REFLUJO GASTROESOFAGICO Y DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
El
reflujo gastroesofágico ocurre en más de dos tercios de los lactantes menores
de 1 año de edad, pero el reflujo patológico sólo se presenta en 1 de cada 300
lactantes. Es una entidad que se autolimita y que generalmente se resuelve
entre los 6 y 12 meses de edad; sin embargo, 1% de los lactantes mayores de 1
año de edad continúa con regurgitaciones.
La
prevalencia del reflujo gastroesofágico depende de la edad, cerca de 50% de los
lactantes menores de 3 meses de edad presenta un episodio de regurgitación al
día, a los 4 meses de edad la prevalencia es de 67% y de 5% entre los 10 y 12
meses de edad. Sólo una pequeña cantidad de lactantes menores desarrolla
enfermedad por reflujo gastroesofágico con síntomas como disfagia,odinofagia,
anorexia, irritabilidad, hematemesis, anemia y falta en la ganancia de peso.
El
reflujo gastroesofágico ha sido asociado al síndrome de muerte súbita del
lactante y al “casi ahogamiento”, así como a enfermedades respiratorias
crónicas, como hiperactividad bronquial, tos crónica, estridor y neumonía
recurrentes. Los niños mayores pueden manifestar el reflujo gastroesofágico
como los adultos, con regurgitaciones, pirosis y rumiación.
Se
conoce muy poco acerca de la prevalencia e historia natural del reflujo
gastroesofágico en escolares y adolescentes. El diagnóstico, el tratamiento y
la referencia oportuna contribuyen a mejorar la situación clínica en los
pacientes pediátricos.
El
reflujo gastroesofágico (RGE), se define como el paso del contenido gástrico
hacia el esófago.
La
regurgitación se define como el paso del contenido gástrico hacia el esófago o
hacia la boca “sin esfuerzo alguno” o “arcada” es decir, no hay contracción del
diafragma; es el regreso involuntario hacia la boca, de comida o secreciones
previamente deglutidas.
La
regurgitación infantil funcional, se presenta en lactantes sanos de 3 a 12
meses de edad, con dos o más regurgitaciones al día, en al menos 3 semanas; sin
falla para crecer, hematemesis, apnea, anormalidades posturales, dificultad
para la alimentación, alteración de mecánica de la deglución o aspiraciones
pulmonares.
Cuando
la regurgitación del contenido gástrico ocasiona inflamación o lesiones
tisulares se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
La
enfermedad por reflujo gastroesofágico (CIE-10: K21 Enfermedad por reflujo
gastroesofágico) se define como el proceso manifestado por:
Síntomas digestivos (o típicos)
- - Regurgitaciones
- - Vómito
- - Disfagia
- - Pirosis
- - Hematemesis
- - Dispepsia
Síntomas extradigestivos
- - Apnea
- - Irritabilidad
- - Cianosis
- - Aspiración pulmonar
- - Estridor
- - Tos crónica
- - Falla para crecer
- - Dificultad para la alimentación o deglución
Los
pacientes con mayor riesgo de ERGE son aquéllos con:
- • Antecedente de reparación de fístulas traqueoesofágicas
- • Atresia esofágica
- • Pacientes con daño o retraso mental
- • Hernia hiatal
- • Displasia broncopulmonar
- • Asma
- • Fibrosis quística
- • Escoliosis
- • Parálisis cerebral espástica
- • Laringomalasia
- • Obesidad
- • Antecedente de prematurez
La
presencia de vómito en niños sugiere que el reflujo puede estar relacionado con
una enfermedad subyacente (Tablas 1 y 2).
En lactantes y niños menores de 2 años y medio de edad, no hay síntomas o un complejo sintomático para diagnosticar ERGE o predecir la respuesta al tratamiento.
En
preescolares y adolescentes, como en los adultos, la historia clínica y el
examen físico generalmente son suficientes, si los síntomas son típicos, para
diagnosticar ERGE e iniciar tratamiento.
En lactantes,
los síntomas frecuentes de reflujo funcional son:
- • Regurgitación
- • Irritabilidad
- • Vómito
Son
indistinguibles de los causados por:
- • Alergia a la leche de vaca
- • Cólico
- • Otras alteraciones (Tabla 2)
El reto
de los médicos es distinguir si el vómito y la regurgitación son causados por
reflujo o por ERGE, ya que el vómito es causado por varios trastornos.(Tabla 3)
La regurgitación recurrente generalmente disminuye durante el 1er año de vida y se resuelve entre los 12 a 18 meses de edad
La presentación
clínica en RGE no complicado (llamados vomitadores felices) es:
- • Reflujo gastroesofágico sin esfuerzo
- • Regurgitación sin dolor, en niños aparentemente sanos
- • Crecimiento normal
El uso
de fórmulas espesadas se asoció con mayor aumento de peso, pudiendo ser
clínicamente importante, particularmente si estas fórmulas se utilizan durante
un largo período.
Con
frecuencia, los síntomas gastrointestinales de la APLV son los siguientes:
- • Náusea
- • Vómito
- • Dolor abdominal
- • Diarrea
- • Retraso en el crecimiento
- • Pérdida de peso
Los
neonatos sensibilizados contra las proteínas de la leche de vaca inducen
disritmia gástrica severa y vaciado gástrico retardado, lo que produce el
reflejo del vómito o exacerba la ERGE.
En infantes con regurgitación recurrente, el examen físico y una adecuada historia clínica generalmente son suficientes para hacer el diagnóstico de reflujo gastroesofágico no complicado. (Tabla 2).
En niños con regurgitación recurrente no complicada se recomienda:
- • Educación a los padres
- • Aumentar la frecuencia de la alimentación
- • Disminuir el volumen de los alimentos
- • Modificar la composición de los alimentos
Puede
ser considerado el espesamiento de la fórmula, ya que hay una moderada
reducción de la regurgitación.
En
lactantes con vómito se recomienda el uso de fórmulas de proteínas hidrolizadas
durante 2 a 4 semanas, como prueba ante la sospecha de alergia a la proteína de
leche de vaca.
En
general, en niños con regurgitación recurrente no complicada no se utiliza otra
intervención; por lo tanto, no se recomienda el uso de IBP ni ARH2.
Los niños con regurgitación recurrente y poca ganancia de peso, no deben ser confundidos con los “vomitadores felices”, aunque la historia clínica y el examen físico pueden ser idénticos, la poca ganancia de peso no es típica de los lactantes con RGE y es un signo de alarma para iniciar abordaje y manejo (Figura 2, Tabla 2 y 3).
Se
recomienda incluir en la historia clínica, lo siguiente:
- • Historia alimentaria para estimar la ingesta calórica por día y estimar la pérdida de energía por la regurgitación
- • Preguntar sobre la preparación de la fórmula
- • Preguntar si hay suficiente leche materna y cómo succiona el niño (Tabla 2)
Se recomienda identificar el problema en la historia clínica y explicar los síntomas a los padres del paciente; en las consultas subsecuentes hay que vigilar el peso del lactante.
Se recomienda administrar una nueva toma de fórmula cada vez que el infante vomita o regurgita, sin sobrealimentar al lactante.
Si la
regurgitación persiste y hay poca ganancia de peso, después de observar y
adecuar la ingesta calórica, es obligatorio evaluar otras causas de falla de
medro.
Se
recomienda descartar las siguientes posibles etiologías:
- • Infecciones, especialmente de vías urinarias
- • Alergia a los alimentos
- • Anormalidades anatómicas
- • Desórdenes neurológicos
- • Enfermedades metabólicas
- • Negligencia y abuso (Tabla 4, Figura 2)
Puede considerarse el espesamiento de la fórmula, ya que se observa una moderada reducción de la regurgitación.
Se recomienda el uso de fórmulas de proteínas hidrolizadas o a base de aminoácidos en lactantes durante 2 a 4 semanas, como prueba para descartar alergia a proteína de leche de vaca.
Se
recomienda realizar
- • EGO
- • Electrólitos séricos, creatinina
- • Abordaje de enfermedad celíaca
- • SEGD
En lactantes con llanto o comportamiento inexplicable, la irritabilidad y la regurgitación son síntomas no específicos que se producen en niños sanos y se asocian con una amplia gama de condiciones patológicas y fisiológicas, como:
- • Alergia a la proteína de la leche
- • Infecciones del tracto urinario
- • Estreñimiento
- • Desórdenes neurológicos
- • Anomalías neurológicas congénitas o adquiridas
- • Enfermedades metabólicas
- • Emergencias quirúrgicas
- • Exposición al tabaco
En niños mayores de 18 meses, la regurgitación y el vómito son menos comunes, por lo que requieren evaluarse para determinar otras causas. (Tabla 4).
No se recomienda la terapia de supresión ácida, ya que no existe evidencia que soporte su efectividad en niños con irritabilidad, llanto y comportamiento inexplicable.
La
acidez o dolor subesternal es un síntoma de ERGE con o sin esofagitis.
No se recomienda realizar diagnóstico clínico basado en la historia de acidez o dolor retroesternal en lactantes, preescolares o adolescentes que no se expresen verbalmente.
En
niños y adolescentes con acidez crónica serecomiendan:
- • Cambios en el estilo de vida
- • Evitar el factor precipitante
- • Administrar IBP durante 2 a 4 semanas
Si los síntomas desaparecen con el uso de IBP y el cambio de estilo de vida, se debe continuar con el tratamiento por 3 meses.
Si los síntomas recurren después de haber disminuido o suspendido la terapia, se recomienda enviar al niño con el pediatra gastroenterólogo.
La complicación más grave de la esofagitis por ERGE es el esófago de Barrett.
Se recomienda iniciar tratamiento con IBP en niños con esofagitis erosiva.
Se recomienda hacer cambios en el estilo de vida en pacientes con esofagitis por reflujo.
Se recomienda monitorizar la eficacia del tratamiento por el grado de alivio de los síntomas.
En la literatura, los RN que presentan apnea y pausas respiratorias o ALTE (Apparent Life Threatening Event, eventos que amenazan la vida) se caracterizan por:
- • Apnea
- • Cambio de coloración
- - Cianosis
- - Palidez
- - Plétora
- • Tono muscular anormal
- - Flacidez
- - Rigidez
- • Ahogo
- • Náusea
- • Atención de reanimación
En
pacientes con ALTE, en quienes se sospecha ERGE, la terapia médica no se
recomienda, debido a que no ha sido estudiada su efectividad.
La
serie esofagogastroduodenal (SEGD) tiene sensibilidad y especificidad muy baja
para el diagnóstico de ERGE, pero es útil para describir la anatomía del
individuo.
La
serie gastrointestinal superior es útil para detectar anormalidades anatómicas,
que pueden ser consideradas para el diagnóstico diferencial en niños que
sugieren ERGE, tales como:
- • Estenosis esofágica
- • Malrotación intestinal
- • Estenosis pilórica
- • Páncreas anular
No se
recomienda la realización de la serie gastrointestinal superior para demostrar
la presencia o ausencia de reflujo gastroesofágico.
Se recomienda la realización de la serie gastrointestinal superior ante la sospecha de una alteración anatómica del tubo digestivo alto.
La pHmetría esofágica de 24 horas es una herramienta válida y confiable para el monitoreo del reflujo gastroesofágico.
Se
recomienda el monitoreo del pH esofágico en pacientes
- • Para correlacionar los síntomas con los episodios de reflujo ácido
- • Con síntomas atípicos (sibilancias)
- • Donde el reflujo ácido puede ser un factor agravante.
Impedancia intraluminal múltiple combinada con el monitoreo del pH (IIM/pH) es un procedimiento para medir el movimiento de fluidos, sólidos y aire dentro del esófago.
La
IIM/pH es superior a la monitorización única del pH, para la evaluación de los
síntomas relacionados con RGE.
La
endoscopia alta del tracto gastrointestinal visualiza:
- • La mucosa esofágica
- • Las lesiones macroscópicas asociadas a ERGE
- - Esofagitis
- - Erosión
- - Exudado
- - Úlcera
- - Áreas de posible metaplasia
- - Pólipos
La biopsia endoscópica no puede determinar si la esofagitis es causada por el reflujo.
El daño esofágico inducido por reflujo es definido endoscópicamente como lesiones visibles de la mucosa esofágica distal; en pediatría es gradado por escalas como la de Hetzel-Dent.
La
ausencia de cambios histológicos no descarta la enfermedad por reflujo.
Cuando
se realiza endoscopia, se recomienda realizar la biopsia esofágica para
descartar, entre otras enfermedades:
- • Esofagitis eosinofílica
- • Enfermedad de Crohn
- • Esófago de Barret
- • Infección por CMV
El gamagrama gastroesofágico evalúa únicamente el reflujo posprandial y demuestra reflujo independientemente del pH gástrico.
El gamagrama gastroesofágico evalúa la broncoaspiración en pacientes con enfermedad pulmonar crónica refractaria a tratamiento.
El gamagrama gastroesofágico no es un estudio de rutina para pacientes con sospecha de ERGE, pero puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de retención gástrica.
No se recomienda la utilización del gamagrama para diagnóstico o manejo de niños con ERGE.
La
gamagrafía está indicada ante la sospecha de vaciamiento gástrico retrasado.
No Farmacológico
La posición en semisupina, como la que se logra con los asientos de carro para niños, exacerba el RGE.
La posición prona en menores de 12 meses de edad aumenta el riesgo de muerte súbita infantil.
La posición prona no se recomienda en menores de 12 meses durante el sueño. Solamente puede utilizarse en forma eventual mientras está despierto y bajo observación.
Se recomienda la posición en decúbito supino en menores de 12 meses.
En menores de 12 meses de edad no se recomienda mantener con almohadas una posición en decúbito lateral.
No se
recomienda la posición semisupina o sentada, ya que exacerba los eventos de
ERGE.
El espesamiento de la fórmula puede fomentar la aparición de reflujo oculto y alterar los mecanismos de aclaración esofágica, permitiendo que el material ácido regurgitado permanezca más tiempo de lo normal en el esófago, promoviendo la lesión de la mucosa esofágica.
El espesamiento de la fórmula puede disminuir el número de episodios de vómito o regurgitaciones, pero no la frecuencia de episodios de reflujo.
El cereal más frecuentemente usado para espesar las fórmulas es el arroz, el cual puede aumentar los eventos de tos durante la alimentación.
El espesamiento de la fórmula se recomienda como parte de los cambios de estilo de vida, específicamente en pacientes con vómito o regurgitación como síntoma principal, o bien en quienes tengan pobre ganancia ponderal, junto con la educación y apoyo a los padres, así como el seguimiento del paciente.
El espesamiento de la fórmula disminuye los eventos de regurgitación.
Se
recomienda el uso de fórmulas de proteínas hidrolizadas durante 2 a 4 semanas
de prueba para descartar alergia a proteína de leche de vaca, en lactantes
alimentados con fórmula y que presentan vómito.
El
cambio de estilo de vida en niños y adolescentes con RGE y ERGE incluye:
- • Modificación de la dieta
- • Reducción de peso
- • Cambios en la posición al dormir
- • Evitar fumar
- • Evitar la ingesta de alcohol
En niños y adolescentes no hay evidencia que soporte que la restricción de ciertos alimentos disminuya los síntomas de RGE. Se recomienda comidas menos copiosas, al igual que en los lactantes.
En adolescentes con ERGE, dormir en decúbito lateral izquierdo y la elevación de la cabecera de la cama puede disminuir los síntomas y el RGE.
En pacientes con
sobrepeso y obesidad, la pérdida de peso disminuye los eventos de reflujo.
Tratamiento
Farmacológico
Los antagonistas de los receptores H2 producen mejoría clínica y la histopatología de la mucosa esofágica.
En
algunos lactantes, los ARH2 provocan irritabilidad, cefalea y somnolencia que a
veces se interpretan como síntomas persistentes de ERGE, esto puede tener como
resultado el aumento inapropiado de la dosis.
La taquifilaxia temprana que se desarrolla con el uso de los ARH2 es un inconveniente para su uso crónico.
El uso
de ARH2 produce alivio de los síntomas y curación de la mucosa.
No se recomienda la utilización de ARH2 para uso crónico, por desarrollar taquifilaxia después de 6 semanas.
En
niños, los IBP son más eficaces para el tratamiento de los síntomas por ERGE y
en enfermedad erosiva, comparados con los ARH2.
La mayor eficacia de los IBP se debe a su capacidad para mantener el pH intragástrico >4 por períodos más largos e inhibir la secreción ácida con la comida, característica no compartida con los ARH2.
Los IBP deben tener capa entérica y administrarse antes del desayuno. La biodisponibilidad disminuye si se toma con alimentos.
El efecto supresor ácido máximo puede verse hasta después de 4 días.
Los IBP
aprobados para uso en pediatría son:
- • En lactantes
- • Omeprazol
- • Lansoprazole
- • Esomeprazol
- • En niños y adolescentes agregar,además:
- • Pantoprazol
- • Rabeprazol
Los lactantes parecen requerir dosis mayores por kg de peso para algunos IBP, de 0.3 mg a 3.5 mg/kg/día, máximo 80 mg/día.
Existen
riesgos potenciales asociados con la supresión ácida con el uso de IBP:
- • Reacciones de idiosincrasia
- • Interacciones medicamentosas
- • Hipoclorhidria
- • Hipergastrinemia inducida por fármacos
- • Gastritis atrófica
- • Infección y malabsorción por hipoclorhidria
Los
efectos de idiosincrasia en niños que toman IBP ocurren por arriba de 14%,
éstos son:
- • Cefalea
- • Diarrea
- • Constipación
- • Náusea
El uso de IBP ha demostrado su eficacia en niños con esofagitis grado 3 y 4, aun cuando en algunos la esofagitis había sido refractaria al tratamiento con ARH2, agentes procinéticos y cirugía antirreflujo.
En pacientes con ERGE o dispepsia se debe considerar la suspensión de los IBP después de estar asintomáticos durante 3 meses.
Los IBP son superiores a los IH2BA en el alivio de los síntomas y en la curación de la esofagitis.
Se
recomienda el uso del omeprazol en pacientes con acidez moderada a severa,
durante 2 a 4 semanas.
Se recomienda iniciar la terapia con IBP en niños con esofagitis documentada durante 4 a 8 semanas. En esofagitis severa (erosiva) el tratamiento deberá ser de 3 a 6 meses.
No
interrumpir súbitamente los IBP, ya que el rebote de la secreción ácida puede
ocasionar recurrencia de los síntomas.
Se recomienda tomar una vez al día, antes del desayuno, que tengan cubierta entérica y ser de liberación prolongada.
En pacientes con dosis moderadas y altas de IBP (por ejemplo, omeprazol 40 mg 1 o 2 veces al día), puede reducirse la dosis a 50% cada semana, hasta suspender los IBP.
Los procinéticos tienen un rol limitado en el manejo de ERGE por razones de seguridad y eficacia limitada.
La
domperidona y la metoclopramida facilitan el vaciamiento gástrico.
Aunque la cisaprida es segura y bien tolerada, se ha asociado con arritmias cardíacas y muerte súbita, motivo por el que ha sido discontinuada en algunos países, como Estados Unidos de América y Canadá,desde el año 2000.
Los
efectos adversos más frecuentes observados
son:
- • Letargia
- • Irritabilidad
- • Ginecomastia
- • Galactorrea
- • Síntomas extrapiramidales
- • Discinesia
La
domperidona ocasionalmente causa síntomas extrapiramidales en el sistema
nervioso central.
Debido a los efectos secundarios y a la insuficiente evidencia que soporte o justifique el uso de cisaprida, metoclopramina, eritromicina, betanecol o domperidona, en el tratamiento del ERGE, no se recomienda su uso rutinario.
La
prescripción de la cisaprida deberá restringirse a un programa de vigilancia
estrecha por el gastroenterólogo pediatra, ya que su uso rutinario para RGE y
ERGE no se justifica.
Ninguno de estos agentes se recomienda como único tratamiento para los síntomas de ERGE, principalmente en lactantes.
Debido
a que las alternativas más eficaces (IBP y ARH2) están disponibles, la terapia
crónica con amortiguadores, alginatos o sucralfato no se recomienda para el
tratamiento del ERGE.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
Las
complicaciones de la cirugía antirreflujo ocurren en 2% a 45% de los casos, las
más comunes incluyen:
•
Ruptura de la envoltura (1% a 13%)
• Obstrucción del intestino delgado (1% a 11%)
•
Síndrome de “hinchazón por gas” (2% a 8%)
•
Infección (1% a 9%)
•
Atelectasia o neumonía (4% a 13%)
•
Perforación (2% a 4%)
•
Estenosis esofágica persistente (1% a 9%)
•
Obstrucción esofágica (1% a 9%)
Se
recomienda cirugía antirreflujo en niños con ERGE confirmada en los siguientes
casos:
• Falla
de tratamiento médico
•
Dependencia a largo plazo del tratamiento médico
• Poco
apego al tratamiento
•
Complicaciones que amenacen la vida
• Pacientes con daño pulmonar asociado a aspiraciones por RGE
Si los
síntomas se resuelven, continuar con los IBP durante 3 meses.
Si persiste la acidez o recurre después del tratamiento, es recomendable que los pacientes sean referidos a tercer nivel de atención.
Si los síntomas empeoran o no se resuelven de los 12 a los 18 meses edad o tienen signos de alarma, se recomienda referir a tercer nivel de atención.
En
niños con regurgitación, vómito y poca ganancia de peso, si el manejo dietético
falla o los estudios no revelan anomalías, se recomienda referir a tercer nivel
de atención.
Se
recomienda referir al niño si se sospecha de alguna complicación, tal como:
• Falla
de medro
•
Disfagia
•
Odinofagia
•
Anorexia
•
Anemia
• Asma
•
Eventos de casi ahogamiento
•
Esofagitis severa
•
Esófago de Barret
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