SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
El abuso del alcohol y el alcoholismo han cobrado gran importancia en las últimas décadas debido a sus consecuencias sociales y sanitarias. A nivel mundial el consumo de alcohol (OMS, 2011):
- Provoca 2 millones 500 mil muertes cada año en todo el mundo Se relaciona con las causas de muerte de 320 mil jóvenes de entre 15 y 29 años de edad, lo que representa 9% de las defunciones en ese grupo de edad
- Ocupa el tercer lugar entre los factores de riesgo de la carga mundial de morbilidad Está relacionado con problemas de índole social y del desarrollo, en particular la violencia, el descuido y maltrato de menores y el ausentismo laboral
No
obstante la demanda de servicios para la atención del alcoholismo, éste ha sido
tratado principalmente por instituciones de la sociedad civil y los grupos de
ayuda mutua, así como por algunas instituciones del Sistema Nacional de Salud y
de los Servicios Estatales de Salud, lo que revela la necesidad de generar redes
para la referencia y contrareferencia de casos. Ante esta situación, la mayoría
de las personas con síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) actualmente son
atendidas con base en modelos no médicos (casas de recuperación, anexos, entre
otros), poniendo en riesgo la salud del usuario dada la poca o nula
capacitación del personal que labora en estos lugares sobre las complicaciones
médicas asociadas al proceso de desintoxicación.
El
síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) se caracteriza por la presencia de
hiperactividad vegetativa (temblor, sudoración, taquicardia, hipertensión
arterial, náusea, vómito), síntomas de ansiedad, irritabilidad, inquietud,
insomnio y deseo imperioso o "necesidad" (craving) de ingerir
alcohol, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades
de alcohol (DSM IV-TR, CIE- 10).
La
mayoría de los pacientes presenta estos síntomas a las 6 u 8 horas después de
una abrupta reducción en la ingesta de alcohol, con un pico entre las 10 y 30
horas, hasta desaparecer 50 horas después.
Cuando
la abstinencia es grave, el paciente puede presentar crisis convulsivas
generalizadas y alteraciones perceptivas (alucinaciones) en el contexto de un
estado confusional (delirium), que cursa con agitación psicomotora y que si no
es correctamente tratado puede conducir incluso a la muerte, sobre todo cuando
el paciente presenta otros trastornos orgánicos concomitantes, como traumatismo
craneoencefálico, hemorragia cerebral, neumonia, hidroelectroliticas, entre otros.
Los
signos y síntomas comienzan pocas horas o días después de interrumpir o
disminuir la ingesta alcohólica, con la aparición de: sudoración, taquicardia,
hipertensión, temblor de manos, insomnio, alucinaciones transitorias (táctiles,
auditivas o visuales), náusea o vómito, agitación psicomotriz, ansiedad o
crisis convulsivas.
Según
la temporalidad, se distinguen dos cuadros clínicos diferenciados: tempranos o
tardíos.
El
síndrome de abstinencia precoz hace referencia a las manifestaciones clínicas
que aparecen en las primeras 24 a 48 horas de abstinencia. Este cuadro clínico
puede evolucionar en un pequeño porcentaje de pacientes a formas más graves
caracterizadas por la presencia de alteración de la conciencia y delirium,
habitualmente acompañado de un mayor grado de hiperactividad autonómica, en lo
que se reconoce como síndrome tardío, o mayor, de abstinencia.
La Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale for Alcohol revisada (CIWA-Ar) permite evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica, pero conviene repetir su aplicación cada hora, tras la retirada del alcohol, ya que la abstinencia puede agravarse progresivamente.
La puntuación total es la suma simple de cada item; la puntuación máxima es de 67 puntos.
- CIWA <10: SAA leve
- CIWA 10 a 20: SAA moderado
- CIWA >20: SAA grave
•SAA leve: generalmente consiste en ansiedad, irritabilidad, dificultad para dormir y disminución del apetito
SAA moderado: se define con menor claridad, pero presenta algunas características del síndrome de abstinencia moderado y severo
•SAA
severo: usualmente se caracteriza por temblor obvio de manos y brazos,
sudoración, elevación del pulso (>100/min) y de la presión arterial
(>140/90 mm Hg), náusea (algunas veces vómito) e hipersensibilidad al ruido
(que aparenta ser más fuerte que el usual) y a la luz (aparenta ser más intensa
que lo usual)
La
escala de abstinencia alcohólica (CIWA-Ar) se debe usar para evaluar la
gravedad del síndrome, determinar el tratamiento y facilitar la comunicación
objetiva entre el personal, pero no debe utilizarse como herramienta
diagnóstica.
La
entrevista clínica semiestructurada debe ser utilizada como herramienta
diagnóstica de los problemas relacionados con el consumo de alcohol y en todos
los ámbitos clínicos, siempre que se disponga de al menos 15 minutos para
realizarla.
Se debe plantear la posibilidad de que una persona tenga problemas en el consumo de alcohol cuando presenta:
- Una condición o diagnóstico previo de enfermedad relacionada (pancreatitis)
- Datos de enfermedad hepática crónica (eritema, capilaridad excesiva en cara)
- Niveles altos de gamma-glutamato
- Ansiedad, agitación o confusión
Las mediciones directas de alcohol en sangre o aliento son marcadores útiles para determinar el uso reciente o nivel de intoxicación en el individuo.
La evaluación del paciente debe incluir: la entrevista al paciente, aplicación de cuestionarios estructurados, examen físico e historial clínico.
La realización del tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica en un contexto ambulatorio u hospitalario dependerá de factores médicos del paciente y de su accesibilidad a recursos sociales o familiares.
La medicación puede no ser necesaria si:
- El paciente reporta un consumo menor a 15 unidades/día en hombres y 10 unidades/día en mujeres, y no reporta síntomas de abstinencia reciente, ni consumo reciente para prevenir los síntomas de abstinencia.
- El paciente no tiene aliento alcohólico y no presenta signos o síntomas de abstinencia
El
riesgo de que un síndrome de abstinencia evolucione a severo depende de varios
factores, como: patrón de consumo actual, períodos de abstinencia anteriores,
uso de sustancias concomitantes y condiciones médicas y psiquiátricas.
Hay
datos procedentes de estudios de cohorte bien realizados que muestran que la
existencia de enfermedad aguda médica concomitante y alteración hepática se
asocian a mayor riesgo de desarrollar delirium y complicaciones durante el
ingreso, así como a mayor severidad y duración de los síntomas de abstinencia.
La
evolución desfavorable del SAA es el delirium tremens; se produce en menos de
5% de los pacientes. Este síndrome, en general, comienza 48 a 72 horas después
de la cesación del consumo de alcohol.
Individuos jóvenes, con buena salud, sin historial de abstinencia previa, pueden ser bien manejados sin medicación.
Los
pacientes y cuidadores deben recibir información acerca de la naturaleza y el
probable curso del SAA, así como de las estrategias para hacer frente a los
síntomas más comunes, como la necesidad de consumir.
Se debe proporcionar apoyo psicológico para mantener la motivación; así como proporcionar estrategias para hacer frente a los síntomas y reducir las situaciones de alto riesgo.
El
tratamiento debe darse en un ambiente tranquilo, no estimulante, no amenazante
y donde el alcohol y otras drogas no estén disponibles.
En bebedores crónicos y con una ingesta dietética deficiente se recomienda:
Tiamina (vitamina B1) 300 mg por 3 a 5 días, vía intravenosa o intramuscular
Posteriormente, mantener 300 mg de tiamina vía oral, por varias semanas
En pacientes sanos con una ingesta dietética adecuada se recomienda:
• Tiamina 300 mg por 3 a 5 días
Posteriormente,
mantener 100 mg de tiamina vía oral por 4 a 9 días (total 1 o 2 semanas)
Se debe proporcionar tiamina a todos los pacientes con síndrome de abstinencia, para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
Se debe asegurar rehidratación adecuada, y en quienes no toleren la vía oral será necesaria hidratación intravenosa.
Metoclopramida 10 mg cada 4 a 6 horas, para el control de náusea o vómito.
Reducir
la dosis cada 8 horas, hasta que los síntomas desaparezcan
Los
medicamentos que a continuación se describen deben ser administrados sólo bajo
vigilancia, en pacientes que así lo requieran y no se puedan referir a segundo
nivel por situaciones sociodemográficas, como las zonas rurales.
En el
tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia alcohólica se utilizan
fármacos hipno sedativos: benzodiacepinas, anticomiciales, simpaticoliticos y
antidopaminérgicos. Además, vitaminoterapia (especialmente tiamina) para
prevenir el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Los barbitúricos, los bloqueadores beta-adrenérgicos, los antipsicóticos, la clonidina y el clorodiazepóxido, no se encuentran dentro de la rutina de tratamiento.
Las
benzodiacepinas son los medicamentos recomendados en el manejo del SAA; el
diacepam es el medicamento de primera opción.
Las benzodiacepinas no deben prescribirse más de 7 dias para el manejo del SAA, debido al fenómeno de rebote y la dependencia.
No se
ha demostrado ningún beneficio al añadir anticonvulsivos al tratamiento de
benzodiacepinas para tratar la abstinencia de alcohol.
Los medicamentos antipsicóticos sólo deben utilizarse como complemento a la terapia de benzodiacepina para tratar las alucinaciones o delirio. No se deben utilizar como medicamentos por sí solos durante el síndrome de abstinencia.
Diacepam
20 mg
cada 2 horas hasta llegar a la dosis máxima de 60 a 80 mg, o hasta obtener una
sedación leve
Se recomienda en pacientes con antecedente de convulsiones y delirios secundarios a la abstinencia
Los
agentes antihipertensivos sólo se deben utilizar para controlar la hipertensión
extrema que no ha respondido favorablemente al tratamiento con diacepam.
Carbamazepina
600 a 800 mg al día por 7 a 12 días, para evitar posibilidad de crisis convulsivas, con posterior descenso gradual
Loracepam
2 mg
cada 2 horas hasta obtener respuesta
Alprazolam
1 a 2 mg cada 6 horas, según respuesta
Dosis adicionales de 2 mg cada 6 horas, si es preciso
Previa valoración clínica del paciente antes de cada dosis
Descenso
de dosis de 25% diario
Los
pacientes que están en abstinencia y que demuestran síntomas moderados
requieren medicación inmediata.
Las
benzodiacepinas de acción corta (lorazepam, alprazolam), pueden ser indicadas
cuando el médico esté preocupado por la acumulación y la sedación,
especialmente pacientes ancianos, con en enfermedad hepática grave,
insuficiencia respiratoria, pacientes obesos o con diagnósticos no específicos.
Benzodiacepinas
• Elija la mejor opción para el caso clínico a atender
• Valore si necesario agregar es anticonvulsivo
Multivitamínico para infusión (M.V.I) 5 ml contiene:
- Ácido ascórbico
- Ácido fólico
- Biotina
- Cianocobalamina
- Dexpantenol
- Riboflavina
- Nicotinamida
- Clorhidrato de piridoxina
- Clorhidrato de tiamina
- Retinol
- Colecalciferol
- Fitomenadiona
Este
esquema se administra durante 12 horas continuas en solución fisiológica de
1000 cc.
Soluciones intravenosas
La
reposición hídrica debe ser mayor que lo habitual, ya que el paciente se
encuentra deshidratado y con déficit de vitaminas, minerales y electrolitos;
suele requerir 2 a 4 litros de suero al día
• Inicialmente, emplear solución fisiológica al 0.9% 1 000 cc, agregándole 10 a 20 mg de diacepam+ multivitaminico
Se
administra cada 12 horas y se intercala con 1000 cc de solución con dextrosa 5%
En
general, el paciente que presenta síndrome de abstinencia menor no presenta
estado de deshidratación, por lo que el tratamiento por vía oral es el más
recomendado.
La
conclusión favorable del SAA no previene el consumo recurrente de alcohol. Por
lo tanto, son necesarias intervenciones adicionales para lograr la reducción
del consumo de alcohol a largo plazo.
El
curso del SAA es impredecible, y las técnicas actuales disponibles de tamizaje
y evaluación no permiten predecir si habrá, o no, complicaciones que pongan en
riesgo la vida.
Los
factores asociados a un pronóstico desfavorable incluyen: inestabilidad social
(no tener trabajo, familia o vivienda), antecedentes familiares de dependencia
al alcohol, comorbilidad psiquiátrica, historia de deserción en tratamientos
anteriores e intentos fallidos para abandonar o detener el consumo de alcohol.
En los
pacientes con síntomas leves o moderados de SAA, siempre que no presenten una
grave comorbilidad médica, psiquiátrica o adictiva, el tratamiento de
desintoxicación ambulatorio es igual de efectivo y seguro que el tratamiento
hospitalario, con menor costo y mayor accesibilidad.
El
ingreso hospitalario de una persona con síndrome de abstinencia alcohólica
depende de la gravedad del cuadro, el cual puede ser evaluado por el personal
clínico con experiencia, con ayuda del CIWA-Ar.
Se debe
considerar para el internamiento de un paciente con SAA, la eficacia de la
asistencia médica durante el proceso de desintoxicación y los riesgos que
conlleva éste, debido a que los síntomas de abstinencia se incrementan después
de episodios repetidos de no consumo.
En
pacientes con síntomas graves de abstinencia como convulsiones, delirium
tremens y comorbilidad con problemas médicos, quirúrgicos o psiquiátricos
(ideas de suicidio o abuso de polisustancias), embarazo, o si el paciente no es
capaz de tomar la medicación por vía oral, es necesaria la hospitalización.
La
persistencia del síndrome debido al fracaso en la asistencia ambulatoria
sugiere la necesidad de derivación del paciente a un nivel de hospitalización.
Las
intervenciones para la prevención de recaídas, deben incluir acciones dirigidas
principalmente al patrón de consumo de alcohol, mediante estrategias
psicológicas, farmacológicas y sociales.
La
participación a largo plazo en Alcohólicos Anónimos puede ser una estrategia
efectiva para mantener la abstinencia al alcohol, para algunos pacientes.
Los
estudios que analizan la eficiencia de los tratamientos contra consumo de
alcohol reportan que 70% a 80% de los pacientes recaen al año siguiente de
terminarlo; los 3 primeros meses presentan una tasa de recaída mayor.
Los
médicos deben orientar sobre tratamientos para la dependencia del alcohol
durante el tratamiento de abstinencia.
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