VOLVULO DEL COLON

El vólvulo de colon generalmente es una emergencia obstructiva, y su diagnóstico se establece por los hallazgos clínicos y radiológicos. Los segmentos anatómicos que más frecuentemente presentan vólvulo son el colon sigmoide y ciego. En las naciones desarrolladas el volvulo sigue a las neoplasias y enfermedad diverticular como la tercera causa principal de obstrucción de colon y representa 1% a 7% de todas las obstrucciones intestinales.

 

La epidemiologia de vólvulo de sigmoides varia enormemente en todo el mundo es más común (20% a 54% de las obstrucciones intestinales agudas).

 

Vólvulo es la torsión de un órgano a través de un eje, sobre su pedículo vascular. El vólvulo del colon típicamente resulta en una obstrucción intestinal en asa cerrada La rotación del pedículo vascular y la dilatación del colon contribuyen a compromiso de la perfusión del colon

HISTORIA CLINICA

Los factores de riesgo de vólvulo de sigmoides incluyen: 

• Sexo masculino
• Edad mayor de 60 años
• Pacientes adultos mayores institucionalizados
• Estreñimiento crónico
• Enfermedades neuropsiquiátricas
• Retraso mental
• Desórdenes neurológicos
• Cirugias abdominales previas

 

Los factores de riesgo asociados a vólvulo de ciego son: 

• Sexo femenino
• Cirugías abdominales previas
• Pacientes adultos mayores con inactividad prolongada

 

Se debe realizar historia clínica completa en pacientes con sospecha de vólvulo de colon, con énfasis en los factores de riesgo y teniendo especial atención en pacientes con trastornos neurológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los datos clínicos característicos de vólvulo de colon son: 

• Dolor abdominal
• Distensión abdominal
• Ausencia de canalización de gases
• Ausencia de evacuaciones
• Náusea
• Vómito
• Hipersensibilidad abdominal en 81% Resistencia muscular
• Ruidos peristálticos de tono metálico en 47% de los casos y aumentados en numero en el 31%
• Fosa ilíaca izquierda vacía a la palpación abdominal en 31% 
• Ausencia de materia fecal en la exploración rectal en 53%
• Materia fecal melenica en recto en 19% de los casos

 

Se debe realizar exploración física completa poniendo énfasis en los signos antes mencionados en pacientes con sospecha de vólvulo de colon.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Se recomienda realizar biometría hemática, química sanguínea, determinación de electrolitos séricos y pruebas de coagulación a todos los pacientes con sospecha de vólvulo de sigmoides.

 

ESTUDIOS DE GABINETE

 

RADIOGRAFIA  SIMPLE DE ABDOMEN

La radiografía simple de abdomen permite el diagnóstico de vólvulo sigmoideo en 51.3% a 66% de los casos, mientras que para el vólvulo cecal permite el diagnóstico en 15.4% a 26% de los casos.

 

Los hallazgos radiológicos más frecuentes en vólvulo de sigmoides son; 

• Ausencia de gas rectal (90%)
• Sigmoide distendido en forma de U invertida (86%) 
• Signo del grano de café (76%)
• Ampliación sigmoide desproporcionada (76%)

 

Los hallazgos radiológicos más frecuentes en vólvulo de ciego son: 

• Asa desproporcionadamente dilatada y un patrón de oclusión de intestino delgado distal (91%)
• Nivel hidroaéreo único en el ciego y colapso del colon distal (82%)

 

Se sugiere realizar radiografias simples de abdomen de pie y de decúbito en pacientes con sospecha de vólvulo de colon, o radiografía lateral de abdomen cuando no es posible realizar las anteriores.

 

Se recomienda realizar radiografías de abdomen y tórax si no se cuenta con tomografia computarizada de abdomen de urgencia en pacientes con sospecha de vólvulo de colon.

 

Se recomienda realizar radiografia de tórax de pie en pacientes con sospecha de volvulo de colon en busca de aire libre subdiafragmático sugestivo de perforación

 

ENEMA DE BARIO 

Se sugiere realizar enema de bario sólo en pacientes con sospecha de vólvulo de sigmoides en quienes la radiografía simple de abdomen no sea concluyente, que la tomografía no sea accesible y cuando no exista sospecha de peritonitis.

 

Se recomienda buscar la imagen en "pico de ave o "as de espadas". en el punto del vólvulo de sigmoides, producida por el medio de contraste en el enema de bario para realizar diagnóstico de vólvulo de colon. 

Está contraindicado realizar enema de bario en pacientes con posibilidad de peritonitis. 

La tomografia axial computarizada (TAC) permite el diagnóstico de vólvulo de sigmoides en 89.5% de los pacientes y 71.4% en pacientes con vólvulo de ciego.

 

Los datos tomográficos más sensibles para diagnóstico de vólvulo de ciego son: 

• Signo del grano de café con nivel hidroaéreo unico y colapso de colon izquierdo
• Signo del remolino
• Distensión del ciego de más de 10 cm

 

Se sugiere realizar TAC en pacientes con sospecha de vólvulo de colon.

TRATAMIENTO MEDICO

Se recomienda realizar reanimación temprana de pacientes con sospecha de vólvulo de colon, lo cual incluye alcanzar un balance adecuado de líquidos y electrólitos proveer apoyo ventilatorio en caso necesario y descompresión intestinal mediante succión nasogástrica.

 

Se recomienda administrar antibióticos de amplio espectro con cobertura anaeróbica en pacientes con evidencia de peritonitis, isquemia intestinal o sepsis

 

Se recomienda realizar monitorización urinaria estricta y si es necesario colocar sonda transuretral para el adecuado control de líquidos.

Resolución no quirúrgica del vólvulo de sigmoides

Se pueden utilizar diferentes métodos para tratar el vólvulo de colon, tomando en cuenta las condiciones generales del paciente, enfermedades asociadas y otros factores

 

Posterior a realizar el diagnóstico de vólvulo de colon v de acuerdo con las condiciones del paciente se puede realizar la distorsión y descompresión del vólvulo mediante sigmoidoscopia o colonoscopia de emergencia.

 

El rectosigmoidoscopio o colonoscopio son avanzados en el recto bajo visión directa. El recto se insufla para proporcionar buena visibilidad y facilitar la identificación del apice del vólvulo. Si la destorsión no ocurre, o la mucosa rectal por arriba del ápice se encuentra en espiral, se puede introducir un tubo rectal suave dirigido bajo visión directa. La punta del endoscopio puede tambien ser utilizada con constante presión en el ápice del vólvulo, con la cual puede destorcer y descomprimir.

 

Se recomienda la resolución del vólvulo de sigmoides no complicado bajo visión directa con el uso de sigmoidoscopia o colonoscopia, con o sin inserción de   tubo rectal como tratamiento de primera elección

 

Se recomienda realizar un procedimiento quirúrgico definitivo de manera electiva posterior a la reducción del vólvulo de sigmoides mediante sigmoidoscopia o colonoscopia.

 

Se recomienda que el intento de reducción endoscópica se realice por un endoscopista con experiencia en la resolución no quirúrgica del vólvulo. 

Se recomienda no intentar la resolución del vólvulo de sigmoides mediante el uso de tubo rectal. 

Se recomienda identificar y tratar de manera temprana el vólvulo de sigmoides.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se sugiere realizar resección de sigmoides con anastomosis primaria forma electiva o semielectiva a los pacientes con resolución no  quirúrgica del vólvulo de sigmoides. 

Se sugiere realizar el tratamiento quirúrgico definitivo en los pacientes con distorsión exitosa en el mismo internamiento. 

Se recomienda realizar la resección del asa volvulada con gangrena sin distorsión de la misma, en pacientes con vólvulo del colon sigmoides.

 

Se recomienda realizar cirugía de urgencia en pacientes que presentan vólvulo con evidencia de peritonitis, isquemia o necrosis o cuando el  tratamiento no quirúrgico no es exitoso.

 

Se recomienda realizar resección del colon sigmoides y estoma, en pacientes con necrosis intestinal o peritonitis fecal, dejando la restitución la  continuidad intestinal para un segundo tiempo particularmente en pacientes adultos mayores.

 

Se sugiere realizar resección y anastomosis primaria en pacientes estables con vólvulo de sigmoides no complicado. 

Se sugiere considerar la mesosigmoidoplastia como una opción de tratamiento quirúrgico definitivo. 

Se sugiere realizar colectomía subtotal en pacientes con megacolon a megarrecto asociados al vólvulo de sigmoides.

Resolución del vólvulo de ciego

Se recomienda realizar tratamiento quirúrgico en pacientes con vólvulo de ciego. 

Se recomienda realizar resección del válvulo cecal con hemicolectomia derecha y anastomosis ileocólica primaria o ileostomía con una fistula  mucosa distal en pacientes con vólvulo de ciego.

 

Se sugiere realizar destorsión y cecopexia o ceco colopexia en pacientes con alto riesgo de mortalidad y morbilidad para una resección segmentaria del colon.

 

Se sugiere considerar para la elección del tratamiento del vólvulo de ciego la edad, condición del paciente, presencia de comorbilidad grave v el estado de la pared del ciego

 

Se recomienda realizar resección del ciego volvulado sin destorsión del mismo. 

Se recomienda examinar siempre el colon distal en el transoperatorio en búsqueda de una oclusión distal como posible causa del vólvulo.

Tratamiento del vólvulo en situaciones especiales

 

Pacientes adultos mayores 

Se sugiere tomar en cuenta que en la población geriátrica la presentación clínica subaguda del vólvulo de colon se presenta con mayor frecuencia, la cual se caracteriza por inicio insidioso y progresión lenta

 

Se sugiere evitar la cirugía durante la presentación inicial del vólvulo de colon en pacientes geriátricos.

 

Se sugiere la reducción endoscópica repetida en pacientes geriátricos con comorbilidad grave, sobre la cirugia definitiva.

 

Se recomienda realizar resección y colostomia en pacientes geriátricos con vólvulo de colon con gangrena del segmento volvulado o fracaso de la reducción endoscópica.