ENFERMEDAD DE MENIERE
La
Enfermedad de Ménière fue descrita por Prospero Ménière en 1861, es provocado
por un hidrops endolinfático, se le ha considerado como una enfermedad crónica
de origen idiopático, la presentación clínica clásica incluye la presencia se
episodios de vértigo recurrente y espontáneo, hipoacusia, acúfeno y/o sensación
de plenitud aural, aunque la clinica puede ser atipica donde los sintomas
vestibulares y cocleares predominan.
La característica fundamental de la Enfermedad de Ménière es la clinica y el diagnóstico se basa en datos indirectos como la clinica, estudios audiológicos, pruebas especiales
El
Síndrome de Ménière es una patología del oído interno caracterizada por ataques
espontáneos de vértigo, hipoacusia neurosensorial fluctuante a bajas
frecuencias, plenitud ótica y acúfeno.
Cuando
el síndrome es idiopático o no puede ser atribuido a otra causa (por ejemplo:
sifilis, enfermedad autoinmune, trauma quirúrgico), es llamado enfermedad de
Ménière.
La
enfermedad de Ménière se define como una entidad idiopática de hidrops
endolinfático definida clínicamente por episodios espontáneos de vértigo
recurrente, hipoacusia, plenitud ótica y acúfeno.
Las 2
características específicas de la enfermedad de Ménière que nos permiten el
diagnóstico son la inestabilidad y el involucro de la audición y el balance.
Los pacientes con solo hipoacusia o solo con síntomas vestibulares no cuentan
con criterios para diagnosticar enfermedad de Ménière.
Los
pacientes con enfermedad de Ménière tienen una gama muy amplia de síntomas que
varían de paciente a paciente. Los síntomas pueden ser en racimos o esporádicos
Los
paciente pueden presentar fluctuación de la audición o pedida rápida de la
audición con episodios poco frecuentes de vértigo: patrón auditivo, ataques de
vértigo frecuentes y severos pero con poco fluctuaciones mínimas de la
audición: patrón vestibular o, síntomas auditivos y vestibulares que ocurren al
mismo tiempo o con la misma frecuencia: patrón mixto.
La edad
de presentación de los síntomas varían entre los 28 y 72 años, con un promedio
de edad de 42.9 años.
La
característica fundamental de la enfermedad de Ménière es la clínica
constituida por: vértigo episódico, hipoacusia perceptiva endococlear fluctuante,
acúfenos y sensación de plenitud ótica.
Las
crisis de vértigo se pueden repetir con intervalos de días, semanas, o aún
meses. Aunque los ataques son discontinuos, estos síntomas aparecen de forma
sincrónica.
Se
aplica el término enfermedad de Ménière cuando no se identifica ninguna causa
conocida. Cuando los síntomas son secundarios a una enfermedad conocida por
ejemplo meningitis se usa el término síndrome de Ménière.
Las 2
características específicas de la enfermedad de Meniere que nos permiten el
diagnóstico son la inestabilidad y el involucro de la audición y el balance.
Los pacientes con sólo hipoacusia o sólo con síntomas vestibulares no cuentan
con criterios para diagnosticar enfermedad de Ménière.
Los
pacientes pueden presentar fluctuación o pérdida rápida de la audición, con
episodios poco frecuentes de vértigo. Cuando hay presencia ataques de vértigo
frecuentes y severos, pero sólo con minimas fluctuaciones de la audición se le
llama patrón vestibular, y cuando hay síntomas auditivos y vestibulares que
ocurren al mismo tiempo o con la misma frecuencia se le llama patrón mixto.
La
característica fundamental de la enfermedad de Ménière es la clínica
constituida por: vértigo episódico, hipoacusia perceptiva endococlear
fluctuante, acúfenos y sensación de plenitud ótica.
Las
crisis de vértigo se pueden repetir con intervalos de días, semanas, o aún
meses. Aunque los ataques son discontinuos, estos síntomas aparecen de forma
sincrónica.
Se
aplica el término enfermedad de Ménière cuando no se identifica ninguna causa
conocida. Cuando los síntomas son secundarios a una enfermedad conocida por
ejemplo meningitis se usa el término síndrome de Ménière.
Las 2
características específicas de la enfermedad de Meniere que nos permiten el
diagnóstico son la inestabilidad y el involucro de la audición y el balance.
Los pacientes con sólo hipoacusia o sólo con síntomas vestibulares no cuentan
con criterios para diagnosticar enfermedad de Ménière.
Los
pacientes pueden presentar fluctuación o pérdida rápida de la audición, con
episodios poco frecuentes de vértigo. Cuando hay presencia ataques de vértigo
frecuentes y severos, pero sólo con minimas fluctuaciones de la audición se le
llama patrón vestibular, y cuando hay síntomas auditivos y vestibulares que
ocurren al mismo tiempo o con la misma frecuencia se le llama patrón mixto.
Sando e
Ikeda, describieron la relación entre la pobre neumatización del hueso temporal
en la enfermedad de Ménière.
Gibson
y Aremberg, establecieron una relación entre los pacientes con enfermedad de
Ménière, los cuales presentaban un acueducto vestibular estrecho que causaba un
flujo endolinfático disminuido hacia el saco endolinfático.
Se ha
descrito que en los pacientes con enfermedad de Ménière, existe una ausencia de
neumatización periacueductal, una ausencia de neumatización medial a la
eminencia arcuata, Pap un acueducto vestibular corto, una estrechez en la
apertura externa del acueducto vestibular y una mastoides poco neumatizada,
todo lo anterior han sido mencionadas como factores de riesgo.
Tanto
un trauma físico como un trauma acústico, juegan un rol importante en el
desarrollo de algunos casos de enfermedad de Pap Ménière.
El
trauma acústico ocasiona una disfunción bioquímica en las células que producen
o absorben la endolinfa, lo que ocasiona hidrops endolinfático.
El paciente tiene que haber padecido al menos dos episodios típicos de vértigo de al menos 20 minutos de duración, que se acompañan de desequilibrio y frecuentemente de cortejo vegetativo, obligan a descansar, y siempre presentan nistagmus horizontal u horizontal-rotatorio.
La hipoacusia, de tipo neurosensorial, debe estar constatada audiométricamente al menos en una ocasión. Aunque lo habitual es que la audición fluctúe este fenómeno no es esencial Pérez para el diagnóstico, siempre que se haya constatado la hipoacusia coclear.
Los acúfenos, la plenitud ótica o ambos deben estar presentes en el oído afectado para poder realizar el diagnóstico.
La
evaluación de sintomatología, relacionada con la edad, mostró que en los
pacientes con afectación bilateral la edad de presentación es menor (33.7%)
comparado con los pacientes con
afectación unilateral (47.5%).
La
hipoacusia se puede observar en uno o en los dos oídos. La prevalencia de
enfermedad bilateral es del 25-40%, y el riesgo de desarrollar enfermedad de
Ménière bilateral en pacientes ya diagnosticados con enfermedad unilateral es
del 14%.
La
hipoacusia neurosensorial, comúnmente inicia en un solo oído y esta puede
aparecer y puede aparecer en el segundo oído en un intervalo de 7 años, y esto
ocasiona un impacto significativo en la
calidad de vida del paciente con diagnóstico
de enfermedad de Ménière.
CRISIS
DE TUMARKIN
Son
crisis otolíticas en las que se presenta una sensación súbita de vértigo con
caída al suelo en ocasiones. Frecuente sensación de desequilibrio con dificultad
para movimientos rápidos y para caminar en sitios oscuros. Ocurre en cualquier
momento de la enfermedad. El origen de este trastorno parece ser una
estimulación lesiva para los órganos otolíticos.
FENÓMENO
DE LERMOYEZ
Consiste
en la mejoría de la audición en el momento de iniciarse el vértigo. Ocurre muy
pocas veces y en tales ocasiones este tipo de crisis domina el cuadro del
paciente de tal manera que la recuperación auditiva se mantiene durante semanas
o meses para posteriormente comenzar un declive gradual hasta que una nueva
crisis lleva a la mejoría auditiva.
La
causa más probable es la rotura del laberinto membranoso y una disparidad de
recuperación de la función coclear y vestibular debido a diferentes fenómenos
tensiónales y anatómicos en el oído interno.
La etiología se clasifica en tres grupos embriopática, adquirida e idiopática..
Embriopáticas están
representadas por hipoplasia del oído interno tipo Mondini, asociada a
sordomudez
- El hidrops autoinmune de Yoo Zazama
- El hidrops familiar y hereditario (13%) puede estar asociado a glaucoma
- Ausencia de cruz común
- Hipoplasia del acueducto del vestíbulo.
ADQUIRIDAS
Secundarias a procesos de naturaleza diversa como son (inflamatoria, infecciosa, alérgica o traumática) que alterarían la resorción de la endolinfa.
El
hidrops endolinfático ha sido una característica histopatológica muy común en
las investigaciones, el primer Sando, reporte que se realizo fue por
Hallpike,Cairns y Yamakawa
Schuknecht
y col, reportaron la presencia de rupturas (fístulas) en el laberinto
membranoso entre el espacio endolinfático y peri linfático.
La
ruptura de la membrana en el oído interno, causa un desequilibrio electrolítico
y se piensa que es la causa de los ataques agudos de la enfermedad de Ménière
con vértigo agudo y pérdida de la audición.
Si la
ruptura de la membrana ha ocurrido, y la subsecuente reparación ha ocurrido,
esto produce una extensión hacia el espacio per linfático.
Se ha
reportado en huesos temporales de pacientes con enfermedad de Ménière e
hipoacusia severa neurosensorial, la presencia de pérdida de la células
ciliadas cocleares y de células del ganglio espiral, principalmente de la
porción apical de la cóclea.
El
problema fundamental en la enfermedad de Ménière, se piensa que es debido a la
mal absorción del líquido endolinfático, ya sea en el conducto endolinfático o
en el saco endolinfático.
Se ha
demostrado en puercos de Guinea, que la composición de la endolinfa se mantiene
gracias a la striavascularis, ésta se encarga de controlar la entrada de
líquido y modifica su contenido iónico.
El
drenaje de la endolinfa hacia el saco endolinfático es un proceso activo,
existen gradientes osmóticos dentro del saco que crean un flujo longitudinal
hacia el mismo.
Si el
saco no se recibe suficiente endolinfa debido a una obstrucción (por ejemplo,
como en la enfermedad de Ménière), entonces se puede producir hormonas como saccina
que aumentan la producción de endolinfa.
El saco
también puede producir glicoproteínas que osmóticamente atraen a la endolinfa
hacia el saco endolinfático.
Cuando
se acumula suficiente endolinfa detrás de la obstrucción, puede haber flujo de
salida repentina a través de la obstrucción hacia la salida, provocando
vértigo.
Por lo tanto, hidrops endolinfático en la enfermedad de Ménière es una disfunción primaria de flujo longitudinal. Si se produce un exceso de endolinfa, esta se reabsorbe a la striavascularis (flujo radial).
Solo en
circunstancias excepcionales, cuando se produce una gran cantidad de volumen,
la endolinfa se mueve de manera longitudinal al saco endolinfático.
Las personas pueden mantener el balance de la endolinfa por el mecanismo radial únicamente y raramente será necesario que se produzca un flujo longitudinal.
El
exceso de volumen tiende a acumularse en la región apical de la cóclea, donde
las membranas son más laxas que en otros lugares, a pesar que la presión
endolinfática es igual en todos los lugares de la cóclea.
En
circunstancias normales, pequeñas cantidades del exceso de endolinfa puede ser
retirada a través del flujo radial, pero volúmenes grandes de endolinfa
requieren un drenaje de tipo longitudinal.
Cuando
el exceso de endolinfa se desplaza hacia el conducto endolinfático, el seno del
conducto endolinfático puede acomodar temporalmente cualquier exceso que el
saco endolinfático no está listo para recibir.
Por lo
general, se elimina este exceso de líquido sin ninguna alteración vestibular,
ya que la válvula endolinfática de Bast ayuda a aislar la pars superior y evita
la endolinfa drene fuera del utrículo.
Si hay
un conducto endolinfático óseo estrecho limitando el tamaño del conducto
endolinfático, o si los residuos se ocluye parcialmente el conducto, endolinfa
puede acumularse excesivamente en el seno del conducto endolinfático durante el
flujo longitudinal, y el desbordamiento se produce la apertura de la válvula
por lo endolinfa entra en la pars superior.
Inicialmente el incremento de la endolinfa en el utrículo se distorsiona las crestas hacia una dirección produciendo un ataque de vértigo. Mientras el exceso de endolinfa es drenado, y las crestas vuelven a su posición original, alterando la dirección del nistagmus.
Para considerar que un enfermo tiene una Enfermedad de Ménière debe presentar:
1. Vértigo espontáneo episódico y recurrente. Debe haber presentado al menos 2 episodios de 20 minutos o más largos para su definición.
2. Hipoacusia perceptiva, documentada audiométricamente en al menos una ocasión.
3. La audiometría del paciente presenta suficientes criterios a juicio del médico como para considerarla una hipoacusia, la fluctuación en la audición no se considera como estrictamente necesaria para el diagnóstico de Ménière.
4. Acúfeno o presión auditiva: debe estar
presente al menos uno de los dos para el diagnóstico.
De acuerdo con los preceptos anteriores, se establece una escala con cuatro categorías:
1.- EM Segura o Cierta: Cumple todos los requisitos clínicos y además se ha podido comprobar histológicamente (casos excepcionales).
2.- EM Definitiva: Cumple todos los requisitos clínicos y se han excluido otras etiologías que puedan provocarlos, pero no se ha efectuado estudio histológico.
3.- EM Probable: Padece acúfenos e hipoacusia pero solo ha tenido una crisis de vértigo. Se han excluido otras etiologías.
4.- EM Posible: Ha
presentado varios episodios de vértigo sin poder documentar la hipoacusia o la
hipoacusia esta documentada pero no tiene los típicos episodios de vértigo.
Serían las formas equivalentes a las definiciones más antiguas de EM vestibular
y EM coclear.
A pesar
de existir diversas clasificaciones, ninguna de ellas se encuentra totalmente
aceptada
Audiometría
Para considerar una hipoacusia como tipo Ménière, debe presentarse al menos una de estas situaciones:
•La
media de 250, 500, 1000 c/s es 15 dB. Peor que la media de 1000, 2000 y 3000
c/s.
• En
enfermedades unilaterales, la media de 500, 1000, 2000 y 3000 c/s. es al menos
20 dB peor que la media del lado contrario.
• En
casos bilaterales, la media del umbral de 500, 1000, 2000 y 3000 c/s en cada
oído estudiado es peor de 25 dB.
Electrococleografía
Estudio
el cual registra los eventos que se producen en la cóclea incluyendo
potenciales evocados en respuesta a un estímulo el cual es captado por un
electrodo intra o extra timpánico.
La
electrococleografía puede ser útil en el diagnóstico en casos difíciles si se
realiza en las primeras 48 horas del ataque. Sin embargo, la sensibilidad del
exámenes sólo de 70%.
Las características que se encuentran característicamente en una enfermedad de Ménière son las siguientes:
- relación de potencial sumatorio/potencial de acción, mayor de 0.4
- Amplitud del potencial de acción mayor de 3 milisegundos.
- Puede haber resultados negativos en etapas tempranas o finales de la enfermedad.
La
electrococleografía no es fácil de utilizar, ni es una técnica muy difundida en
el estudio de estos pacientes por lo que ha dejado de practicarse en muchos
centros hospitalarios
Prueba
de glicerol
La
prueba de glicerol (ingesta en ayunas de glicerol a dosis de 1.5 g/kg de peso)
provoca una expansión del líquido extracelular por salida del agua intracelular
con hiperosmolaridad e hiponatremia. Consideramos que el resultado es valorable
cuando se obtiene una adecuada deshidratación medida por un incremento de la
osmolaridad plasmática superior a 10 mOsm/kg.
Si a
las dos horas se produce una mejoría en el umbral tonal al menos 10dB en tres
frecuencias consecutivas o cuando el porcentaje de discriminación presenta un
aumento del 10% respecto de los valores pre-ingesta consideramos que el
resultado de la prueba de glicerol es positiva.
Pruebas
vestibulares
Crisis: nistagmus espontáneo
de tipo irritativo en un principio para después pasar a un nistagmus
destructivo con la fase rápida dirigiéndose hacia el oído sano. Prueba
calórica, resultados dispares, por lo que lo más concluyente y representativo
es una disminución de la excitabilidad vestibular en el lado afectado.
Potenciales
miogénicos
Evalúan
el sistema vestibular registrando la actividad eléctrica del músculo
esternocleidomastoideo (reflejo vestíbulo espinal) trasmitida a través del
nervio vestibular a partir de los receptores laberínticos del sáculo.
En los
oídos de pacientes afectados con enfermedad de Ménière se encuentran aumentados
el umbral, la amplitud y la latencia de dichos potenciales.
La
cantidad de estudios diagnósticos es amplia, sin embargo los mas utilizados en
el CMN 20 de Noviembre del ISSSTE son la audiometría y las pruebas vestibulares
TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento con gentamicina intratimpánica ha demostrado tener una tasa global de éxito para la recuperación total del 80% y una tasa de recuperación total o sustancial del 92,7%.
La
reducción global de la audición observada con el uso de gentamicina
intratimpánica fue de 1,5 dB.
El uso de gentamicina intratimpánica ha demostrado una reducción del 2% del reconocimiento de palabras en la logoaudiometría posterior al tratamiento.
El uso
de gentamicina intratimpánica para manejo de la enfermedad de Ménière
intratable parece eficaz en el alivio del vértigo, la cocleotoxicidad y
ototoxicidad no son efectos secundarios sustanciales del tratamiento.
No se ha demostrado beneficio en el control de los episodios de vértigo, la hipoacusia, acufenos o plenitud aural con el uso de diuréticos.
La
Academia Americana de Otorrinolaringología (AAO), propone comparar la situación
auditiva y la frecuencia de los vértigos los 6 meses previos al tratamiento con
un periodo distante del mismo y de la misma duración (meses 12 a 18 tras
instauración del tratamiento)
A pesar de que existen ensayos individuales con resultados positivos, no existe evidencia en estudios controlados aleatorizados que demuestren que la betahistina sea efectiva o inefectiva en el tratamiento de la enfermedad de Ménière.
No
existe evidencia significativa que apoye la función de la restricción de sal en
la dieta como monoterapia para la reducción de frecuencia y gravedad de los síntomas
de la EM.
Los niveles recomendables de restricción de sal en la dieta varían pero el intervalo a menudo es de 2 g cada 24 horas hasta 1 g cada 24 horas.
Las ventajas potenciales del uso de esteroides intratimpánico incluyen el bajo riesgo de complicaciones y beneficio en la conservación de la audición.
- Medidas Higiénicas
- Dieta hiposódica
- Evitar tabaquismo
- Evitar alcoholismo
- Evitar grasas, picantes, dulces
- Ejercicio moderado diario
- Evitar situaciones de estrés
Evitar la adición de sal a la comida, poner atención a la información nutrimental de la comida así como evitar alimentos procesados.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
REQUISITOS IMPRESCINDIBLES PARA EL CAMBIO DE TRATAMIENTO
1.- Haber seguido tratamiento médico controlado durante al menos un año.
2.- Control periódico por especialista donde deberá valorar estado funcional de acuerdo a la escala de afectación funcional y su estado auditivo.
3.- Vértigo incapacitante a pesar de tratamiento médico.
4.-Explicación clara a paciente, familiares, expectativas, efectos secundarios, secuelas de los procedimientos y de otras opciones de tratamiento.
5.-Firma
de consentimiento informado.
Pruebas complementarias antes de plantear un tratamiento quirúrgico
1.- Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral
2.- Electronistagmografia para valorar el estado de la función laberintica
3.- Resonancia magnética nuclear para descartar patología retrococlear
4.-
Tomografía computarizada si se propone cirugía.
La
gentamicina intratimpánica a dosis bajas constituye un método eficaz de bajo
costo y con bajo riesgo de hipoacusia y debe considerarse en el tratamiento en
el manejo de enfermedad de Ménière resistente a tratamiento médico.
Protocolo del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ménière
Para la
elección quirúrgica se debe valorar factores internos propios de la enfermedad
y factores externos ajenos a la misma.
Factores internos propios de la enfermedad:
•
Afectación de la audición medida con audiometria tonal como con audiometría
verbal.
• Grado
de incapacitación por la enfermedad (severidad de la enfermedad de Ménière).
Factores externos ajenos a la enfermedad:
• Medio hospitalario en el que se desenvuelve el servicio y su organización en el área otoneurológica. Tener una estrecha colaboración con el servicio de neurocirugía.
• Habilidad y entrenamiento en los diferentes tipos de cirugía de cada unidad hospitalaria.
PROTOCOLO VÁLIDO
1.- Pacientes con nivel auditivo útil (audiometria tonal, con media de 500, 1000, 2000 y 3000 mejor de 80 dB, y/o audiometria verbal útil)
a) Procedimiento no destructivo:
-
Laberintectomía química con gentamicina en una o varias dosis (preferiblemente
3-4 dosis separadas por una semana, con comprobación previa del nivel
auditivo). Normalmente se utilizan 40 mg de gentamicina (1cc) tamponada con
bicarbonato 1/6 molar (0,5cc), a través de pequeña punción sobre cuadrante
postero-inferior.
-
Descompresión de saco endolinfático.
b) Si no
acepta los anteriores o si han fallado en el control del vértigo:
-
Neurectomia Vestibular (se puede utilizar la via de fosa media, en colaboración
con el servicio de neurocirugía), se recomienda la técnica que mejor se domine.
2.- Pacientes con nivel auditivo no útil (audiometria tonal con media de 500, 1000, 2000 y 3000 peor de 80 dB y/o audiometría verbal no útil)
a)
Laberintectomía química con gentamicina.
b) Si
falla o no acepta la anterior: Laberintectomia quirúrgica.
PROCEDIMIENTOS
DESTRUCTIVOS
Laberintectomia farmacológica
El agente utilizado es la gentamicina, en dosis de 20 a 40 mg. (1/4 de ampolleta) con bicarbonato de sódico 1/6 M para evitar la irritación del oído medio, previa anestesia local del conducto auditivo externo se puede administrar de formas variadas.
- A través de un drenaje transtimpánico
- Paracentesis en el cuadrante posteroinferior
- A través de cánula en el oído medio
Es indispensable mantener al paciente en reposo con la cabeza lateralizada para evitar que el medicamento salga al exterior en un lapso mínimo de media hora.
La gentamicina intratimpánica puede ser un tratamiento eficaz para las quejas de vértigo incapacitante en la enfermedad de Ménière, pero con lleva el riesgo de aumento de pérdida de la audición.
La
gentamicina intratimpánica a dosis bajas constituye un método seguro, eficaz,
de bajo costo y con bajo riesgo de hipoacusia y debe considerarse el
tratamiento de elección en el manejo de la enfermedad de Ménière resistente al
tratamiento médico.
PROCEDIMIENTOS CONSERVADORES
Procedimientos conservadores
La
cirugía descompresiva del saco endolinfático es la única que es verdaderamente
conservadora en el sentido de que no invade el espacio laberíntico y, por
tanto, minimiza el riesgo de afectación de la audición.
Descompresión del saco endolinfático
En la
actualidad la cirugía del saco endolinfático es el procedimiento quirúrgico más
frecuente realizado en la Enfermedad de Ménière.
La
enfermedad se fundamenta en la pérdida de las capacidades del saco
endolinfático de distenderse y su capacidad de absorber la endolinfa producto
de la fibrosis producida por la enfermedad, por lo que este procedimiento
consiste en retirar la cubierta ósea de la cara mastoidea del saco y producir
un puente para el drenaje de endolinfa entre este y la cavidad mastoidea o al
espacio subaracnoideo.
En
general la calidad de vida de los pacientes luego de la cirugía de
descompresión del saco endolinfático mejora en un 87%, de los casos. Su éxito
temprano en la eliminación y/o control del vértigo varía entre un 80% y un 90%,
no así para el acufeno que se logra eliminar en el 25% al 30%, mientras que la
audición se logra preservar en el 99 % e incluso existen reportes de mejoría
hasta en el 30% de los casos.
Los
resultados son muy discutidos. Podemos tener según Paparella un 70% de
eliminación de los sintomas vestibulares y un 90% de mejoría de la
sintomatología con preservación de la audición en el 90% de los pacientes.
Con la
descompresión del saco endolinfático, los resultados en el control de vértigo
es mejoría en el 85 % de los casos. La audición se preserva y no se demostró
efecto del procedimiento sobre el acúfeno.
La
cirugía sobre el saco se practica tras realizar una mastoidectomía amplia,
abriendo la duramadre de fosa posterior por detrás del conducto semicircular
posterior y por debajo de una línea que prolongue el conducto semicircular
externo.
Después
se puede practicar desde la simple descompresión del saco hasta una apertura
del saco con colocación o no de un drenaje hacia la mastoides o hacia la
meninge.
El
procedimiento más extendido es la colocación de un drenaje en la zona más
inferior del saco, pero no dirigido directamente hacia la mastoides. Es
fundamental la asepsia e incluso la colocación de un drenaje transtimpánico
para favorecer el drenaje de las secreciones del oído medio.
Saculotomia
El
procedimiento consiste en colocar una punta sobre la platina del estribo,
abriendo el sáculo para que drene en caso de existir una hiperpresión
(procedimiento de la "tachuela"). Según Cody se obtienen unos buenos
resultados en cuanto al vértigo en el 79% de los pacientes, pero con la
consecuencia de provocar hipoacusia neurosensorial profunda en el 40% de ellos.
Descompresión
del nervio vestibular El Abordaje retrosigmoideo para la descompresión del
nervio vestibular puede ser considerado u método seguro y efectivo utilizado en
pacientes refractarios a tratamiento médico de enfermedad de Ménière porque
permite preservar la audición.
REHABILITACION
VESTIBULAR
El
tratamiento rehabilitador del Paciente debe planearse de acuerdo a la fase en
la que se encuentra la enfermedad, no se recomienda cuando está en fase activa
el proceso en que la perdida de la función GO es fluctuante.
Es útil
cuando la pérdida funcional es definitiva. Está totalmente indicada posterior
al tratamiento médico y/o quirúrgico, se ha de realizar a base de ejercicios
específicos destinados a acelerar la adaptación en los casos de perdida
funcional unilateral, y en caso de
déficit bilateral aprovechar el remanente de la función.
MEDIDA DE LA INCAPACIDAD FUNCIONAL EN
LA ENFERMEDAD DE MÉNIERIE
Debido a que la cuantificación del vértigo es difícil por su naturaleza subjetiva, se han introducido posibilidades de medida del estado del paciente en cuanto al vértigo:
Una escala de afectación funcional que trata de medir el efectodel vértigo en la actividad diaria, dividiendo la situación en 6 grados.
Es el paciente el que marca su situación según la considera subjetivamente él mismo.
El modelo recomendado debe fijarse en la situación entre las crisis, no durante una crisis aguda:
Grado
1: Mi vértigo no afecta a mis actividades en absfunción
Grado
2: Cuando me mareo tengo que parar en mi actividad por un tiempo, pero
enseguida que pasa puedo continuar con ella. Puedo continuar trabajando,
conduciendo y efectuando mi actividad sin ninguna restricción. No he cambiado
mis planes o actividades a causa del vértigo.
Grado 3: Cuando me mareo tengo que parar en mi actividad.
por un
tiempo, pero enseguida que pasa puedo continuar con ella. Puedo continuar
trabajando, conduciendo y efectuando mi actividad, pero he tenido que cambiar
algunos planes y hacer alguna restricción a causa de mil mareo.
Grado
4: Puedo trabajar, conducir, viajar, convivir normalmente con mi familia o
efectuar la mayoría de mis actividades, pero me exige un gran esfuerzo. Debo
hacer constantes cambios en mis planes.
Grado
5: Soy incapaz de trabajar, conducir o convivir normalmente con mi familia. Soy
incapaz de ejecutar la mayoría de las actividades que yo solía practicar,
Incluso actividades esenciales deben ser limitadas. Me encuentro incapacitado.
Grado 6: He estado incapacitado por un año o más y/o recibo compensación económica a causa de mi mareo o problema de equilibrio.
Valoración
de la frecuencia de las crisis vertiginosas: número de crisis en un
mes.
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