QUEMADURAS EN NIÑOS Y ADOLECENTES
La
Sociedad Internacional de Quemaduras define a la quemadura como una lesión en
la piel u otro tejido orgánico causado por trauma térmico. Otros autores
definen a la quemadura por el daño tisular y la etiología; consideran que es la
destrucción de algunas o todas las capas de células de la piel por líquido
caliente (escaldadura), sólido caliente (quemadura de contacto), llama
(quemadura de llama); lesiones por radiación ultravioleta, radioactividad,
electricidad o productos químicos, así como, el daño respiratorio resultante de
la inhalación de humo. El paciente, además del alto riesgo de morbimortalidad,
puede quedar con secuelas tanto físicas como psicológicas, en consecuencia debe
ser intervenido con un enfoque de equipo multidisciplinario que incluya varias
especialidades médicas, quirúrgicas y de profesionales de la salud asociados.
Algunos autores reportan los segmentos corporales afectados como cabeza y el cuello, 27% y 60% respectivamente, en particular este punto es importante debido a que la cara es parte fundamental de nuestra identidad y es el medio de comunicación más expresiva, pero se debe considerar que no solo se trata de estos aspectos, porque otros sentidos y habilidades básicas como audición, olfato y la respiración, pueden verse afectados como resultado directo de una quemadura facial, en la fase aguda o sus secuelas. La función deteriorada y la apariencia distorsionada pueden inducir problemas psicológicos, problemas con la reintegración social y afectar la calidad de vida.
En el
Informe Mundial sobre Prevención de las Lesiones en niños, se analizaron
factores de riesgo de quemaduras, de acuerdo a edad y etapa del desarrollo. Se
encontró que en menores de un año, las lesiones por quemaduras se producen
principalmente en las palmas de las manos, esto se debe al inicio del
desarrollo de la movilidad y la tendencia a querer tocar todo lo que se
encuentre a su de 6 años, observó que las quemaduras son por escaldadura,
producidas alcance. En menores de cuando jalan algún contenedor con líquido
caliente, lo que llega afectar cara, extremidades superiores o tronco. En la
población de niños de 6 a 8 años de edad las quemaduras se producen por la
curiosidad que llegan a presentar al jugar con cerillos, encendedores o con
fuegos artificiales, al igual que los adolescentes.
Las
lesiones por quemaduras son causas importantes de morbilidad y mortalidad;
representan un problema de salud pública y una carga significativa para el
sistema de atención de salud. Cada año, más de 300,000 personas en todo el mundo
mueren por esta causa, la mayoría de ellas (90%) ocurren en países de ingresos
bajos y medios. Sin embargo, las quemaduras también representan una de las
principales causas de muerte en algunos países de altos ingresos, como los
Estados Unidos de América y algunos países europeos.
Las
lesiones por quemaduras ocurren en todos los grupos de edad, por muchas causas
y pueden ir desde las más leves, hasta las más graves, que requieren los
niveles más altos de cuidados intensivos y cirugía. Por lo tanto, los pacientes
que sufren una lesión por quemadura presentan un amplio espectro de gravedad de
la lesión según la profundidad de la herida y el área de la superficie del
cuerpo afectada. Esta variabilidad de la lesión hace que sea difícil describir
con precisión el número de personas que sufren quemaduras cada año: solo los
más graves son ingresados en el hospital y estas son las lesiones de quemaduras
menos comunes. La evaluación precisa de la profundidad de la quemadura es
importante para tomar la decisión correcta sobre el tratamiento. Las quemaduras
más extensas son una mezcla de diferentes profundidades y la profundidad de la
quemadura puede cambiar y profundizarse después de una lesión inicial.
Las
quemaduras de primer grado o superficiales se limitan exclusivamente a la
epidermis o la superficie externa de la piel, y generalmente no son lesiones
significativas, ya que se curan rápida y espontáneamente.
Las
quemaduras de segundo grado, o de espesor parcial, involucran cantidades
variables de la dermis. Estos pueden llegar a ser más profundos y curarse con
cantidades variables de cicatrices, cuyo grado depende en parte de la
profundidad de la quemadura. La quemadura superficial de espesor parcial es una
subcategoría de las quemaduras de espesor parcial. Este tipo de quemadura e
extiende a través de la epidermis hacia la capa papilar (superficial) de la
dermis. Estas heridas se vuelven eritematosas, es decir, la piel se enrojece
porque el tejido dérmico se ha inflamado.
Una
característica de la quemadura superficial de espesor parcial es el escaldado
seguido por un rápido llenado capilar cuando se aplica presión en el área
enrojecida y luego se libera. Las ampollas de paredes delgadas y llenas de
líquido se desarrollan a los pocos minutos de la lesión. Cuando estas ampollas
se rompen, las terminaciones nerviosas expuestas transmiten dolor superficial
al tacto ligero y temperatura, haciendo que estas heridas sean extremadamente
dolorosas. La herida está húmeda porque se ha perdido la característica de impermeabilización
de la epidermis, lo que permite que el líquido corporal se filtre sobre la
superficie de la herida. Además, generalmente existe edema moderado, debido a
la participación de los vasos sanguíneos dérmicos en este tipo de lesión.
Las
quemaduras profundas de espesor parcial se extienden hacia abajo en la capa
reticular (más profunda) e la dermis y se presentan en un color rojo o azul de
vaca mezclado. Las áreas de cuando se aplique presión, pero la recarga de
enrojecimiento continuarán palideciendo capilar puede estar ausente o ser lenta
cuando se libera la presión. Las ampollas suelen estar ausentes; sin embargo,
la superficie expuesta de la herida es húmeda, de manera similar a las
quemaduras superficiales de espesor parcial. El edema está marcado y la
sensación se altera en las áreas de la quemadura profunda de espesor parcial.
Las heridas por quemadura a menudo se
clasifican por profundidad: la evaluación clínica a menudo se basa en las
características de la apariencia de la herida de la quemadura, también, se
pueden utilizar herramientas de evaluación objetivas, como la medición de flujo
con láser Doppler, imágenes por láser Doppler o videoangiografía con
indocianina verde, para medir el flujo de sangre al tejido y. por lo tanto, la
profundidad de la lesión por quemadura (Dumville 1, 2012).
El
tratamiento de las heridas puede tener una influencia considerable en el tiempo
necesario para que cure totalmente, es por ello importante asegurarse de que la
herida se maneje de manera adecuada. También se minimizará el riesgo de
infección por quemadura. Las heridas superficiales y de espesor parcial pueden
progresar a una quemadura más profunda si la herida se seca o se infecta como
consecuencia de un tratamiento inadecuado.
Las
heridas por quemaduras pueden tratarse con trasplantes autólogos de piel
utilizando la piel extraída de otra parte del cuerpo de la víctima de la
quemadura. Los sitios donantes de estos trasplantes pueden ser cosechados más
de una vez. Acortar el tiempo de curación de los sitios donantes puede acelerar
la recuperación de la persona. El tiempo de curación de los sitios de los
donantes depende del estado nutricional de la persona y se prolonga durante el
hipermetabolismo grave.
El
calor causa la lesión más inmediata y evidente. El calor excesivo provoca
rápida desnaturalización de las proteínas y el daño celular, y por lo tanto
inicia una lesión compleja y en evolución, con consecuencias tanto locales como
sistémicas; esta última se manifiesta una vez que el área de la quemadura
supera el 20% del área de la superficie corporal. A nivel local, la herida por
quemadura tiende extenderse durante la fase (primera) aguda de la lesión como
resultado de cambios microvasculares, activación profunda de glóbulos blancos y
plaquetas, y el desarrollo de edema. Muchos vasos pequeños se coagulan mediante
la aplicación de calor, mientras que otros se trombosarán más tarde y
desarrollarán deshidratación del tejido. La respuesta sistémica a la quemadura
se caracteriza por un edema intersticial en órganos distantes, es decir, la
inflamación de cualquier órgano o tejido debido a la acumulación de líquido
linfático en exceso y esto secundario a una combinación de mediadores liberados
por la herida e hipoproteinemia.
Esta
respuesta hipermetabólica se caracteriza por una respuesta circulatoria
hiperdinámica, con un aumento de la temperatura corporal, mayor consumo de
oxígeno y glucosa, aumento de la producción de dióxido de carbono,
hiperglucemia, resistencia a la insulina periférica, glucogenólisis. proteólisis,
lipólisis, pérdida de masa corporal magra, desgaste muscular y óseo. Estos
síntomas pueden durar de uno a dos años después de la lesión por quemadura.
La
gravedad de la lesión por quemadura depende tanto de la profundidad del daño de
la piel como del porcentaje de área de superficie corporal total afectada. En
los casos en los que está involucrado más de 20%, puede producirse un estado
catabólico grave, lo que da como resultado descomposición de las proteínas de
todo el cuerpo, balance negativo de nitrógeno y masa corporal segundo o tercer
grado a más del 10% de su superficie como maduras graves (quemaduras de
nutricional agresivo. La alimentación enteral apoyo es un pilar del tratamiento
para pacientes con quemaduras graves. Este estado metabólico deteriorado puede
llegar a ser mortal ; por lo tanto, el apoyo nutricional comúnmente juega un
papel importante e el manejo de quemaduras graves. en el . Este en forma de
dietas orales fortificadas, bebidas complementarias, apoyo la apoyo se se puede
proporcionar alimentación enteral por sonda o soporte parenteral. La decisión
de comenzar con el nutricional puede depender de los requisitos energéticos
generales o de las barreras alimentación normal, como el apoyo invasivo de las
vías aéreas o la disfagia (dificultades para tragar) y el riesgo de aspiración.
Además
de inducir un estado hipermetabólico, la pérdida de la barrera cutánea efectiva
afecta la capacidad del paciente para controlar la temperatura corporal y
mantener el equilibrio de líquidos, dejando abierto un portal para la
infección. Otros factores, como la inmovilidad debida al dolor o los requisitos
postoperatorios, también contribuyen a un alto riesgo de complicaciones
infecciosas. Por lo tanto, la mejora de la función inmune para disminuir el
riesgo de infección a través de un soporte nutricional específico es digna de
investigación.
En el
paciente gravemente quemado, el hipermetabolismo se correlaciona con el
catabolismo proteico que aparece como debilidad muscular, pérdida de masa
corporal magra, mala cicatrización de la herida en el sitio de la quemadura, de
sitios del donante y depresión del sistema inmunológico. El catabolismo de
proteínas es un desequilibrio entre la sintesis de proteínas y la
descomposición. La descomposición de los músculos produce aminoácidos libres
para construir proteínas en la quemadura.
Las
infecciones son consideradas como una de las complicaciones más importantes y potencialmente
graves en personas con quemaduras.
Las
infecciones generalmente surgen en el período agudo después de la lesión por
quemadura. Las heridas por quemaduras son altamente susceptibles a la infección
debido a la pérdida de la integridad de la piel y la reducción de la inmunidad
mediada por las células. Una vez que la barrera física de la piel se ha visto
comprometida, existe la posibilidad de invasión de microbios en el cuerpo. Un
área de tejido muerto, con pocos o ningún vaso sanguíneo (tejido necrótico
avascular) reemplaza la piel y eventualmente, se colonizará con
microorganismos.
La
proliferación de microorganismos en la herida por quemadura puede ir seguida de
invasión tisular, lo que da lugar a una infección por quemadura e infecciones invasivas
(sistémicas).
Las
infecciones invasivas comunes en personas con quemaduras incluyen infecciones
pulmonares, infección del tracto urinario, bacteriemia y sepsis. La lesión por
quemadura también tiene un impacto severo en el sistema inmunológico del
huésped, lo que resulta en un deterioro general de las defensas del huésped.
Decidir si el quemado está infectado puede ser difícil. En primer lugar, la
inflamación resultante de la lesión puede imitar a la que se observa con la
infección. En segundo lugar, la interpretación de los cultivos de superficie es
a menudo difícil debido a la extensa y rápida colonización microbiana de la
herida, con microorganismos provenientes de la piel de la de fuentes externas.
La naturaleza y el alcance de la herida por quemadura. a persona o cantidad de
microorganismos colonizadores pueden influir en el riesgo de infección
invasiva. El junto el tipo y la espectro de agentes infecciosos que pueden
estar presentes en las quemaduras varia. Hoy en día, las bacterias gram positivas
como Staphylococcus aureus y las bacterias gramnegativas como Pseudomona
aeruginosa son los patógenos predominantes.
No
obstante, también pueden estar implicados otros microorganismos, como hongos,
rickettsias y virus. También se debe tener en cuenta que los microorganismos
resistentes a múltiples fármacos, como el Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, son patógenos identificados con frecuencia. Hoy en día, después de
la reanimación inicial de las víctimas de quemaduras, hasta el 75% de todas las
muertes son consecuencia de una infección.
Las
quemaduras son causa significativa de morbimortalidad, se ha estimado que
mueren alrededor del mundo 322 000 personas por año por lesiones relacionadas
con fuego y que al menos 10 000 000 presentan discapacidad anualmente en alguna
etapa de su vida con un impacto físico. psicológico y social por limitación en
su productividad o por secuelas permanentes o amputaciones.
También
se ha visto que la mayor parte de las fatalidades relacionadas a lesiones por
quemadura ocurren en países con bajo o mediano ingreso y las muertes se
presentan mayormente en poblaciones de pobreza extrema. La mayoría de las
quemaduras son causadas por escaldadura y fuego más comúnmente seguidos de
electricidad y contacto y un pequeño porcentaje por químicos. Se ha visto que
en hombres es más frecuente la lesión por electricidad y en mujeres por fuego
sobre todo en adolescentes y en niños menores de 5 años la escaldadura es la
lesión más frecuente sobretodo en el hogar y principalmente en la cocina en
horas de preparar alimentos.
El
nivel socioeconómico bajo y medio se asocia a un incremento de riesgos de
lesiones por quemaduras sobretodo en familias numerosas. El medio rural es otro
factor de riesgo con una elevada incidencia de lesiones por fuego y
electricidad. La época invernal se asocia a elevada incidencia de lesiones por
fuego y escaldadura.
Las
quemaduras, son lesiones muy dolorosas por lo que requieren un manejo inmediato
del dolor y que pueden dejar secuelas físicas, funcionales y psicológicas
.También se sabe que el 90% de las quemaduras se pueden prevenir.
El diagnóstico y tratamiento sistematizado inicial del niño y adolescente con quemaduras es fundamental para disminuir las posibles complicaciones de las quemaduras tanto a nivel local como sistémico y repercutir en una mejor calidad de vida y funcionalidad así como disminución de secuelas tanto físicas como psicológicas al llevar un tratamiento integral médico, quirúrgico, nutricional, de rehabilitación y psicológico congruente con las necesidades particulares de cada paciente.
Se recomienda que el personal de salud y educativo evalúe los factores de riesgo que pueden ocasionar quemaduras en niños y adolescentes que acuden a cualquier unidad de salud.(Algoritmo 1)
Se
recomienda que el personal de salud y educativo informe a los cuidadores los
factores de riesgo que pueden ocasionar quemaduras en edad pediátrica.
Se recomienda que el personal de salud reciba capacitación en prevención de quemaduras.
Se recomienda informar a pacientes y familiares sobre la prevención de accidentes en el hogar y el riesgo de ciertas prácticas tradicionales inadecuadas. (Algoritmo 1)
Se recomienda hacer énfasis en la vulnerabilidad de los niños menores de 5 años a presentar quemaduras. (Algoritmo 1)
Se sugiere aislar a los niños de actividades de riesgo como cocinar y de aproximación a líquidos calientes, fuego y electricidad. (Algoritmo 1) (Figura 1)
Se sugiere establecer un programa de prevención de quemaduras dirigido a la comunidad. (Figura 2)
Se
recomienda consultar el Modelo para la Prevención de Quemaduras en Grupos
Vulnerables en México de la STCONAPRA.
Se recomienda utilizar escalas de evaluación clínica para valorar la extensión y profundidad de la quemadura.
(Algoritmo
2) (Figura 3 y 4)
Se
recomienda considerar que la incorrecta evaluación de la extensión y
profundidad de las quemaduras podría ocasionar la infusión de volúmenes de
líquidos inadecuados, los cuales se podrían asociar potenciales complicaciones
a (cardiacas, pulmonares, renales, etc.)
Se
recomienda la capacitación del profesional de la salud en contacto con paciente
quemados para la aplicación de escalas de extensión y profundidad de las
quemaduras.
Se
recomienda realizar énfasis en la adecuada evaluación de la extensión y profundidad
de las quemaduras en niños menores de 5 años, los cuales son más vulnerables a
las pérdidas de líquidos.
Se recomienda realizar la evaluación inmediata de prioridades en niños y adolescentes quemados siguiendo los lineamientos del Programa de Soporte Vital avanzado en el Trauma con enfoque al paciente pediátrico quemado.(Algoritmo 3)
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de la valoración clínica del estado de hidratación de niños y adolescentes quemados comparada con el monitoreo invasivo?
Se recomienda la cuantificación de la uresis/Kg/hora para determinar el estado de hidratación de niños y adolescentes quemados. (Algoritmo 3)
Se recomienda considerar que los volúmenes urinarios fuera de rangos establecidos (0.5 a 1.0 ml/kg/hora) se pueden asociar a potenciales complicaciones (cardiacas, pulmonares, renales, etc.)
Se
recomienda considerar el monitoreo invasivo en niños y adolescentes quemados
que presenten quemadura por inhalación, eléctricas 0 comorbilidades o en
condición crítica. con
Se recomienda mantener una uresis en un rango de 1.0 ml/kg/hora en niños quemados con peso menor a 40 kg.
Se
recomienda mantener una uresis en un rango de 0.5 ml/kg/hora en niños quemados
con peso mayor a 40
¿Cuáles es la eficacia y seguridad del
diferentes esquemas de reanimación en niños y adolescentes con quemaduras
mayores del 20% SC?
Se sugiere utilizar una fórmula para el cálculo de la cantidad de líquidos como base de los esquemas de restitución hídrica en los niños y adolescentes con quemaduras. (Algoritmo 3) (Figura 5)
Se sugiere reajustar la cantidad de líquidos administrada tomando como base la uresis horaria del paciente.
Se
recomienda que existan soluciones cristaloides en todos los servicios de
urgencias que atienden niños y adolescentes quemados.
¿Cuáles
es la eficacia y seguridad de la utilización de albumina y cristaloides en la
reanimación hídrica de niños y adolescentes quemados comparada con la
utilización de solo cristaloides?
Se recomienda iniciar restitución hidrica con soluciones cristaloides en niños y adolescentes quemados.
Se recomienda considerar que el uso excesivo de soluciones cristaloides pude asociarse a complicaciones importantes a nivel pulmonar, renal y sindrome compartamental.
Se
recomienda que los centros de quemados unidades de cuidados intensivos
pediátricos cuente con albumina.
Se sugiere considerar que niños y adolescentes con quemaduras extensas y profundas son susceptibles de requerir albúmina como parte del manejo inicial.
Se
sugiere la utilización de soluciones cristaloides con albúmina en niños y
adolescentes que no responden a la restitución hídrica solo con cristaloides
medida por la uresis/kg/hora.
Se
recomienda no considerar los niveles de albúmina sérica bajos como indicador
determinante para el aporte de albúmina en niños y adolescentes quemados.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de la utilización de analgésicos opioides en el tratamiento de niños y adolescentes quemados comparada con su no utilización?
Se recomienda vigilar los eventos adversos por el uso de opioides relacionado con eventos respiratorios.
Se recomienda que las unidades de atención de pacientes quemados cuenten con analgésicos opioides y acetaminofen.
Se sugiere considerar que los pacientes con enfermedades subyacentes o con adicciones pueden requerir ajustes en las dosis de los analgésicos.
Se recomienda iniciar la analgesia de forma temprana.
Se
recomienda evaluar la intensidad del dolor en base a alguna escala pediátrica.
(Algoritmo 3) (Figura 6)
Se
recomienda utilizar para dolor leve paracetamol.(Figura 7)
Se recomienda utilizar para dolor moderado a severo analgésicos opioides.(Figuras 7 y 8)
Se
recomienda evitar la utilización de analgésicos antinflamatorios no esteroides
como tratamiento de primera línea para el control del dolor en pacientes
quemados, por el riesgo de sangrado de tubo digestivo y falla renal.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de la nutrición enteral temprana niños y adolescentes quemados?
Se
recomienda considerar que el ayuno prolongado en pacientes con quemaduras puede
asociarse a importantes complicaciones.
Se
recomienda que los centros hospitalarios que atienden niños y adolescentes
quemados y unidades de cuidados intensivos pediátricos cuenten con
disponibilidad de insumos para la administración de nutrición enteral.
Se recomienda el inicio de la vía enteral dentro de las primeras 24 horas en niños y adolescentes quemados, en los que no exista alguna contraindicación absoluta.
Se recomienda iniciar la alimentación enteral por vía oral en todo paciente en que sea factible.
Se
recomienda iniciar la alimentación enteral mediante sonda de alimentación en
pacientes en los que no sea factible la vía oral.
Se
sugiere considerar que niños y adolescentes con quemaduras de más del 20% de
superficie corporal, son más susceptibles de requerir colocación de sonda
orogástrica para el inicio de la alimentación enteral.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad del uso de la clorhexidina en niños y adolescentes quemados comparados con el uso de otros antisépticos?
Se recomienda realizar aseo de las lesiones en cuanto las condiciones clínicas lo permitan.
(Algoritmo
2 y 4)
Se
recomienda utilizar antisépticos locales.
Se recomienda que la curación se realice en un lugar adecuado donde se puedan implementar técnicas asépticas.
Se recomienda que la curación se realice por personal capacitado.
Se sugiere investigar antecedentes de alergia o sensibilidad a los componentes del antiséptico a utilizar.
Se
recomienda que las unidades de atención a quemados cuenten con soluciones
antisépticas.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de los antimicrobianos tópicos en niños y adolescentes quemados comparados con el uso de apósitos impregnados de antimicrobianos?
Se recomienda la utilización de plata como tratamiento local de la quemadura. (Algoritmo 2 y 4)
Se sugiere la utilización de apósitos con plata nano cristalina cuando exista la disponibilidad de los mismos. (Algoritmo 2 y 4)
Se sugiere la utilización de sulfadiazina de plata cuando no se cuente con apósitos con plata. (Algoritmo 2 y 4)
Se
recomienda que las unidades de quemados y las terapias intensivas pediátricas
cuenten con apósitos de plata y sulfadiazina de plata.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de los apósitos biológicos para niños y adolescentes con quemaduras de espesor parcial comparado con apósitos sintéticos?
Se recomienda que para el tratamiento de las quemaduras de espesor parcial se utilicen apósitos. (Algoritmo 4)
Se
recomienda contar con apósitos en las unidades de atención a niños y
adolescentes quemados.
Se recomienda considerar que en las quemaduras profundas o de tercer grado los apósitos son de utilidad para preparar el lecho de la herida, o temporal cuando no se cuente con una cobertura definitiva.
Se recomienda que en quemaduras de espesor parcial con riesgo de infección se utilicen apósitos impregnados con antibióticos. (Algoritmo 4)
Se recomienda que en quemaduras de espesor parcial limpias se utilicen apósitos biológicos. (Algoritmo 4)
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de
la escisión tangencial e injerto tempranos en niños y adolescentes quemados
comparado con realizarlo de forma tardía?
Se recomienda que se realice valoración de todos los niños y adolescentes con quemaduras extensas y profundas por un cirujano plástico o cirujano general ambos con entrenamiento en quemaduras. (Algoritmo 3)
Se recomienda realizar escisión e injerto de las quemaduras de espesor profundo en las primeras 72 horas. (Algoritmo 5)
Se
recomienda que la toma y aplicación de injertos se realice por cirujanos
plásticos o cirujano general entrenado en quemados, por el riesgo de
complicaciones tales como profundización e infección de áreas donadoras.
Se
sugiere que las unidades hospitalarias que atienden niños y adolescentes
quemados cuenten con los insumos necesarios para su atención tales como
dermatomo, mallador para expansión tisular, etc.
Se
sugiere informar a familiares y pacientes que el realizar escisiones e injertos
de manera tardía en quemaduras profundas, se podría asociar a riesgos
funcionales y estéticos.
Se sugiere informar a familiares y pacientes que algunas quemaduras que en la valoración inicial aparentaron ser superficiales, podrían profundizarse y requerir injertos en una valoración secundaria.
Se
sugiere informar a familiares y pacientes que las áreas donadoras de injerto
requieren cuidados especiales y son susceptibles de presentar complicaciones.
Se recomienda esperar minimo 5 dias para realizar injertos en niños y adolescentes con quemaduras eléctricas, para establecer el tiempo adecuado de necrosis y recuperación de tejidos. Ver algoritmo 6
Se
recomienda dar continuidad a la valoración por un cirujano plástico o cirujano
entrenados en quemaduras por periodos de tiempo máximo de 72 hrs, en pacientes
con quemaduras extensas y profundas, en zonas especiales o posoperados.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad del
uso de queratinocitos cultivados en niños y adolescentes con quemaduras de
espesor parcial comparado con no utilizarlo?
Se sugiere utilizar queratinocitos cultivados en quemaduras de espesor parcial con probabilidad de epitelizar en menos de dos semanas y en áreas donadoras, cuando se cuente con el recurso. (Algoritmo 4)
Se sugiere que los centros de quemados cuenten con queratinocitos cultivados.
Se sugiere informar a familiares y pacientes que el tratamiento con queratinocitos cultivados podría disminuir las molestias en el paciente pediátrico y el número de curaciones.
Se recomienda no utilizar queratinocitos cultivados en quemaduras de espesor total o quemaduras que potencialmente requerirán injertos.
Se
recomienda que los queratinocitos cultivados se manejan con los cuidados de un
injerto, es decir colocar un apósito secundario no adherente para su protección
y mantenerlo en su sitio con grapas o suturas.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad del uso de piel de cadáver en niños y adolescentes con quemaduras mayor al 40% comparado con no utilizarlo?
Se recomienda el uso de piel de cadáver en pacientes con grandes extensiones de quemaduras de espesor total. (Algoritmo 5)
Se sugiere considerar el uso de piel de cadáver en pacientes que requieren una preparación del lecho receptor de injerto con quemaduras de extensión menor. (Algoritmo 5)
Se sugiere informar a paciente y familiar que el manejo con aloinjerto debe seguir los lineamientos de un trasplante de órganos y tejidos.
Se sugiere que las unidades de quemados cuenten con piel de cadáver disponible.
Se
sugiere informar a pacientes y familiares que la utilización de piel de cadáver
es de manera temporal, siendo sustituida en cuanto sea posible por piel
autóloga.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad del uso de injerto mallado en niños y adolescentes con quemaduras >60% de superficie corporal comparado con injerto con técnica de Meek?
Se sugiere utilizar injertos con expansión tisular con técnica de Meek en niños y adolescentes con extensiones de quemaduras de espesor total mayor al 60% de superficie corporal.
(Algoritmo
5)
Se recomienda utilizar injertos con expansión tisular tradicional en pacientes con quemaduras de espesor total de extensiones menores de 60% de superficie corporal. (Algoritmo 5)
Se
sugiere que los centros de quemados cuenten con los insumos necesarios para
realizar injertos con expansión tisular con técnica de Meek, así como personal
capacitado para su aplicación y cuidados posteriores.
Se recomienda informar a familiares y pacientes que los injertos con expansión tisular con técnica de Meek se pueden asociar a mayor riesgo de cicatrices retractiles o hipertróficas aunque su beneficio potencial en sobrevida pudiera ser mayor.
Se sugiere revisión de los microinjertos en forma inicial a los 5 a 7 días de acuerdo a condiciones clínicas del paciente y posteriormente cada 72 horas.
Se
sugiere revisión de injertos con expansión tisular tradicional cada 72 horas.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de la preparación de lecho receptor de injerto "TIME" (tejido, infección, humedad y bordes de la herida) en niños y adolescentes con quemaduras que requerirán injertos comparado con la no preparación?
Se sugiere la preparación del lecho previo a la colocación de injertos.(Algoritmo 5)
Se sugiere seguir protocolo "TIME" (tejido, infección, humedad y bordes de la herida) en niños y adolescentes con quemaduras que requerirán injertos. (Algoritmo 5)
Se sugiere considerar terapia con sistema de presión negativa en quemaduras eléctricas y con tejido desvitalizado importante. (Algoritmo 5)
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de la fasciotomía/escarotomía temprana en niños y adolescentes con quemaduras circunferenciales comparado con la realización tardía?
Se recomienda la evaluación temprana de las quemaduras circunferenciales para descartar sindrome compartamental. (Algoritmo 6)
Se sugiere tener disponible quirófano para la realización de estos procedimientos.
Se recomienda que los centros hospitalarios que atienden pacientes quemados cuenten con cirujanos entrenados en quemaduras.
Se sugiere informar a pacientes y familiares que la realización de fasciotomía/escarotomía no garantiza la preservación del segmento corporal afectado o ausencia de complicaciones.
Se recomienda informar a pacientes y familiares que el retrasar la realización de fasciotomía/escarotomía cuando se sospecha de síndrome compartamental podría ocasionar complicaciones y secuelas permanentes.
Se recomienda tener un alto índice de sospecha de lesión neurológica y vascular en pacientes con quemadura por corriente eléctrica.
Se recomienda realizar fasciotomia/escarotomía lo antes posible en pacientes con quemaduras circunferenciales con sospecha de síndrome compartamental. (Algoritmo 5)
Se recomienda que la realización de fasciotomia/escarotomia por cirujano plástico o cirujano con entrenamiento en quemaduras.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de los diferentes métodos para el control de pérdidas hemáticas en niños y adolescentes con quemaduras que requieren escisión e injerto?
Se sugiere utilizar los diversos métodos para control del sangrado transoperatorio, tales como hidrodisección selectiva, trombina en spray. (Algoritmo 5)
Se recomienda que estos procedimientos sean realizados por un cirujano capacitado y experiencia en su manejo.
Se recomienda contar con insumos y equipamiento biomédico adicionales para su uso.
Se sugiere usar el método más preciso disponible como hidrodisección selectiva para eliminar tejido desvitalizado de acuerdo a la profundidad de l quemadura. (Algoritmo 5)
Se
sugiere utilizar trombina en spray para el contro del sangrado.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de la referencia oportuna a un centro de quemados de niños y adolescentes quemados?
Se recomienda seguir oportunamente los lineamientos de la Sociedad Americana de Quemados para el traslado de pacientes a centros especializados. (Algoritmo 3) (Figura 9)
Se
sugiere realizar el traslado de pacientes quemados con información completa del
manejo realizado en la unidad de origen.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de los diferentes regímenes de posicionamiento, fisioterapia para movilización de articulaciones y presoterapia en niños y adolescentes que presentaron quemaduras profundas?
Se recomienda iniciar rehabilitación física temprana e individualizada en los pacientes quemados. (Algoritmo 4, 5 y 6)
Se recomienda usar el programa de rehabilitación que el profesional de rehabilitación de la institución considere específico para cada paciente.
Se recomienda consultar con el Cirujano el momento oportuno para el inicio de la terapia de rehabilitación en los pacientes posoperados.
Se recomienda que los centros hospitalarios que atienden pacientes quemados cuenten con una unidad de rehabilitación equipada.
Se recomienda sensibilizar y capacitar a la familia sobre la terapia de rehabilitación.
Se
recomienda posterior al egreso continuar con el programa de rehabilitación en
casa.
¿Cuáles es la eficacia y seguridad de los antimicrobianos sistémicos profilácticos en niños y adolescentes quemados?
Se recomienda no usar antimicrobianos profilácticos sistémicos en el manejo inicial del paciente pediátrico quemado.
Se recomienda evitar uso empírico de antimicrobianos por el aumento de morbimortalidad e incremento en la resistencia bacteriana.
Se recomienda contar con manual del uso correcto y específico de antimicrobianos en cada institución, acorde a la flora bacteriana prevaleciente.
Se recomienda documentar periódicamente la flora bacteriana de la unidad de atención de pacientes pediátricos quemados.
Se recomienda instalar terapia antimicrobiana en base a datos clínicos específicos de infección o cultivo positivo.
Se
recomienda reforzar las barreras de protección de infección por parte del
equipo de salud en el manejo de estos pacientes.
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