INTOXICACION POR PICADURA DE ALACRAN

Los estados en la República Mexicana con mayor morbilidad por picadura de alacrán son: Guerrero, Jalisco, Michoacán, Guanajuato y Morelos. Respecto de la mortalidad por intoxicación con veneno de alacrán, se estima que en México ocurren un promedio de 49 defunciones anuales (2000 a 2013), sobre todo en menores de 5 años de edad, seguido del grupo de mayores de 60 años de edad. Las entidades federativas con mayor mortalidad son Guerrero, Nayarit, Jalisco, Michoacán y Morelos.

Existen factores de riesgo como: vivir en zonas endémicas de alacranismo, viviendas que favorecen la formación de escondrijos de alacranes, mantener material en desuso dentro o fuera de la vivienda, ladrillos apilados, tejas, cartón, madera, basura en general, no deshierbar en derredor del domicilio, falta de resanado y aplanado de techos, pisos y paredes, no colocar zoclo interior y exterior con azulejo, cemento pulido o lámina de metal galvanizado alrededor de la vivienda.

Hay formas de evitar riesgos por falta de prevención primaria: colocación de mosquiteros en puertas y ventanas, mantas de cielo en techos de materiales naturales o pabellones sobre camas y cunas para evitar la precipitación de alacranes, revisar y sacudir la ropa antes de ponérsela y no depositarla en el piso luego de usarla, no caminar descalzo, sumergir las patas de las camas dentro de recipientes con agua y colocar las camas 10 centímetros separadas de la pared, usar guantes preferentemente de carnaza para realizar trabajos que representen riesgo de picadura de alacrán.

Se establece como estrategia el entrenamiento de los médicos, paramédicos y profesionales de la salud en información, educación e identificación de necesidades para el cuidado de la salud, para reconocer las complicaciones y disminuir la letalidad y la hospitalización.

Ya que los alacranes son artrópodos con hábitos nocturnos (cuando los alacranes salen para alimentarse) la incidencia del accidente aumenta en ese horario y en tiempo de calor. El alacrán usa su veneno para cazar y para su defensa. De día permanecen ocultos en lugares oscuros.

Existe una gran variedad de especies en México, el género más frecuente es Centruroides, que se localiza en 30.3% del territorio nacional, en donde radica 36.8% del total de la población mexicana. El veneno está contenido en el telson y es inoculado a través del aguijón.

De aproximadamente 260 especies de alacranes registradas para México, se reduce a 16 las que considerando todo el país pudieran ubicarse en el rango de problema de importancia médica. En el territorio nacional se encuentran el C. noxius en Nayarit (considerado como el más tóxico en nuestro país), el C. limpidus en Guerrero, Morelos y Michoacán el C. infamatus en Guanajuato y Estado de México, el C. elegans en Jalisco, el C. tecomanus en Colima, el C. suffusus en Durango, y el C. sculpturatus en Sonora.

La intoxicación por veneno de alacrán es una urgencia médica desencadenada por la picadura de este artrópodo y la inoculación de sus toxinas en el espacio tisular (punto de luego de su diseminación vía circulación sanguínea, causa un cuadro tóxico sindromático muy variado, ya que afecta diversos órganos y sistemas, produce estimulación simpática y parasimpática, y puede llegar a terminar en la muerte del paciente.

Las manifestaciones son los elementos fundamentales de clasificación de la intoxicación por veneno de alacrán. En el cuadro leve hay signos y locales, como dolor intenso o prurito inmediato el sitio de la picadura y parestesias locales. Los casos moderado y grave son altamente las principales manifestaciones clínicas son irritabilidad, hipertermia, dolor y parestesia de todo el prurito nasal, sensación de cuerpo extraño faringeo, sialorrea, estornudos, fasciculaciones dislalia, cianosis peribucal, fotofobia, nistagmus, amaurosis diplopia, alteraciones de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, dificultad respiratoria, distensión y dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, priapismo y molestia vaginal. En embarazadas se puede desencadenar motilidad uterina, y los pacientes pediátricos suelen tener llanto inconsolable.

Los sitios más frecuentes afectados son los miembros superiores e inferiores, aunque también puede ser en cualquier parte del cuerpo. Es importante la rápida instauración del tratamiento, ya que influye sobre el pronóstico del paciente. Los comienzan dentro de los primeros 20 a 40 minutos después de la picadura.

Existen factores del artrópodo y de la que intervienen en la aparición de la como: la zona geográfica y la época del año, el género y la especie del artrópodo, la edad, el tamaño del alacrán y la cantidad de la toxina inoculada. Son importantes el peso, la edad, el sitio de la picadura y el estado general de la víctima.

El veneno de los alacranes está compuesto principalmente por polipéptidos, enzimas proteínas de bajo peso molecular, serotonina y aminoácidos de acción neurotóxica (escorpaminas de bajo peso molecular de cadena corta, mediana y larga, con puentes disufuro, que afectan los canales de Na y Ca). Es inoculado directamente a la víctima por vía subcutánea, se disemina por via hematógena. Es eliminado por la orina y la secreción biliar. El veneno de los Centruroides contiene tres tipos de péptidos: cadena corta, mediana y larga, que actúan respectivamente interfiriendo en la funcionalidad de los canales de potasio, sodio y calcio, los de cadena mediana se encuentran en la mayor parte de los alacranes tóxicos para el los de cadena corta intervienen bloqueando los canales de potasio de las membranas celulares, principalmente del sistema nervioso y músculo esquelético.

El manejo óptimo incluye detección oportuna, diagnóstico temprano y la pronta aplicación del antidoto antialacrán, así como referencia oportuna a una unidad médica de segundo o tercer nivel de atención cuando esté indicado. La eficacia del tratamiento depende de la potencia del antidoto, su espectro de actividad, del tiempo que transcurre desde la picadura al inicio del tratamiento y de la farmacocinética del antídoto.

En área endémica, insista a las familias sobre extremar precauciones en casa y acudir a recibir atención médica inmediata en caso de picadura de alacrán.

Colocar mosquiteros o sobre las camas mantas de cielo (pabellones), para evitar que caigan del techo los alacranes mientras duermen las personas.

Revisar y sacudir la ropa antes de ponérsela. Revisar ángulos de las paredes, puertas y ventanas. Resanado y aplanado de techos, pisos y paredes. Colocar protección en puertas, ventanas y techos de materiales naturales, zoclo interior y exterior con azulejo, cemento pulido o lámina de metal galvanizado alrededor de la vivienda.

Utilizar pabellones en las cunas y camas de los niños y sumergir las patas de las camas dentro de recipientes con agua. La cama debe estar 10 cm separada de la pared.

Eliminar cúmulos de basura, piedras y madera alrededor y dentro de la casa. Cortar la hierba alrededor de la casa.

Usar guantes de carnaza para realizar trabajos del campo que representen riesgo de picadura de alacrán.

Usar guantes como factor protector contra picaduras de alacrán durante la pizca de maíz en México.

No caminar descalzo, dejar ropa en el piso, levantar piedras, tabiques o bultos sin precaución.

Las especies de escorpiones que resultan peligrosas para el hombre pertenecen a familia Buthidae, la cual comprende los géneros Androctonus, Buthus, Centruroides, Leiurus y Tityus.

De aproximadamente 260 especies de alacranes registradas para México, se reduce a 16 las que considerando todo el país pudieran ubicarse en el rango de problema de importancia médica.

En alacranes, sólo el género Centruroides de la familia Buthidae es de importancia médica en México. Es importante mantenernos actualizados en las nuevas clasificaciones taxonómicas de los alacranes.

El veneno del alacrán aparece en menos de 2 minutos en el plasma; el antídoto también aparece muy rápidamente en el plasma, pero éste permanece en él aproximadamente durante 5 días.

La vida media del veneno de alacran es de 36 horas, la vida media del faboterápico es de 124 horas.

Los venenos actúan sobre receptores de dolor (histamina) en el sitio de la picadura, aumentando la sensibilidad a éste; también se producen parestesias, por este mismo mecanismo. Se irritan nervios, el glosofaríngeo,como neumogástrico, motor ocular común y el motor ocular externo, lo cual explica fácilmente el cuadro que presentan los pacientes.

El veneno afecta el sistema neurovegetativo, tanto simpático como parasimpático.

Conociendo el tiempo de aparición del veneno en el organismo, así como la vida media del mismo, se indica usar a la brevedad posible el faboterápico específico.

Leve: dolor local, parestesias locales, cambios de la temperatura (disminución) local.

Moderado: dolor local, parestesias locales, parestesias en trayecto de la metámera, cambios de la temperatura del sitio afectado y del miembro afectado, prurito nasal, prurito faringeo, inquietud, lagrimeo, sialorrea.

Severo: sialorrea, sensación de cuerpo extraño en la faringe, fasciculaciones linguales, nistagmus, distensión abdominal, disartria tos, dificultad para enfocar imágenes, pérdida de la tercera dimensión lejana, dolor retroesternal disnea, hipertensión arterial hipotensión arterial, marcha vacilante, priapismo, molestia vaginal, convulsiones tónico-clónicas, edema pulmonar, alteraciones electrocardiográficas.

Cualquier paciente que presente datos compatibles con el cuadro clínico por picadura de alacrán debe ser considerado como paciente picado por éste.

Se consideran síntomas de alarma o señales de alerta, los que se mencionan a continuación:

Sialorrea
Sensación de cuerpo extraño en la faringe
Fasciculaciones linguales
Nistagmus
Distensión abdominal

Todo paciente que presente síntomas de alarma o señales de alerta debe ser tratado como intoxicado por veneno de alacrán.

Entre más pronto se identifiquen las señales de alerta por picadura de alacrán y se aplique el tratamiento, mejor evolucionará el paciente.

El tiempo que transcurre entre la picadura de alacrán y la aplicación del antiveneno faboterápico (antídoto neutralizante) es fundamental para salvar la vida de los individuos picados e intoxicados.

En una intoxicación por picadura de alacrán ténganse en cuenta los siguientes factores de riesgo:

Del alacrán:

Especie
Si inyecta veneno o no

Del huésped:

Estado previo de salud y en el momento de la picadura
Peso
Edad

Deben tomarse en cuenta los factores de riesgo del paciente y las características del alacrán, para la valoración integral del paciente y para ofrecer el abordaje y tratamiento adecuados.

La fisiopatología del envenenamiento por veneno de alacrán es muy complejo, las respuestas inmunes de éste desencadenan principalmente estimulación simpática y parasimpática, así como manifestaciones Is centrales; también desencadenan liberación de mediadores de inflamación sistémica grave mediadas por producción de citoquinas proinflamatorias.

Conociendo las causas de complicaciones por picadura de alacrán y los mecanismos de las mismas, se entenderá mejor el cuadro clínico y el manejo será el más adecuado e integral.

En pacientes menores de 5 años de edad, mayores de 60 años, desnutridos, diabéticos, hipertensos, nefrópatas y embarazadas se debe actuar con mayor cuidado y rapidez en la aplicación del faboterápico específico.

En los pacientes con un cuadro clínico de intoxicación por picadura de alacrán grave se ha observado: inducción de pancreatitis, síndrome de dificultad respiratoria, edema pulmonar, alteraciones de la hemostasia y falla orgánica múltiple.

Algunos autores han propuesto que el daño a tejidos, la pancreatitis, el síndrome de dificultad respiratoria y la falla múltiple de órganos están asociados con una producción incontrolada de citoquinas y otros productos de la activación de macrófagos y linfocitos. Entre los hallazgos paraclínicos comunes se encuentran: hiperglucemia, hiperamilasemia, leucocitosis, aumento de las transaminasas (ALT/AST), elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK) sérica, de la fracción creatinfosfoquinasa de miocardio y cerebro (CPK-MB) y cambios en la actividad de la colinesterasa.

Es importante conocer los datos inespecíficos de intoxicación por veneno de alacrán para actuar en consecuencia con la medicación que requiera cada una de las complicaciones.

El veneno de los alacranes del género Centruroides contiene cientos de componentes distintos. Entre éstos, los más importantes para los efectos de intoxicación en humanos son polipéptidos de bajo peso molecular que suelen reconocer y modificar el funcionamiento de proteínas de membranas llamadas canales iónicos (Na, K, Ca2+, CH) y perturbar la buena comunicación celular, lo que en ciertos casos, si no se atiende a tiempo, puede llevar al individuo picado a la muerte.

Pero los venenos también contienen sales inorgánicas, lípidos, aminoácidos, mucopolisacáridos y proteínas de mayor peso molecular, como las enzimas hialuronidasa, fosfolipasa, lisozima y otras de funciones no bien conocidas.

Los venenos de los alacranes despolarización anómala causan una de las células, principalmente de las células excitables, como las nerviosas y musculares.

Los alacranes que no poseen estos péptidos en su veneno no son peligrosos para el humano.

Se considera fundamental conocer los mecanismos de acción de los venenos para entender la fisiopatología del envenenamiento y de esa manera dar el mejor tratamiento a los pacientes, cuya piedra angular es la aplicación del faboterápico específico.

El veneno de alacrán causa lesión renal por la interacción de la isquemia renal debido a la vasoconstricción intensa y reacciones inflamatorias debidas a las citocinas proinflamatorias y mediadores

La vasoconstricción renal no sólo es inducida por la tormenta de catecolaminas, sino también por la angiotensina Il y la acción directa del veneno sobre los canales iónicos vasculares.

El aumento de la aldosterona también contribuye a la hipertensión. El bloqueo de los canales de K tubulares renales disminuye la excreción renal de K y aumenta el nivel de K sérico que aumenta la liberación de aldosterona.

El hiperaldosteronismo aumenta la excreción de K, en su mayoría a través los canales ROMK2 y ROMK3, desbloqueado por el veneno. La presencia del inhibidor de enzima convertidora de angiotensina en algunas especies de alacranes puede aumentar el K en el suero. Por lo tanto, hay tanto aumento sérico como disminución de la excreción renal de K.

Es muy importante aplicar rápidamente el tratamiento específico (faboterápico) para evitar las complicaciones renales

El tiempo que transcurre entre el piquete del escorpión y la aplicación del antiveneno (antídoto neutralizante) es fundamental para salvar la vida de los individuos picados.

En general, el pronóstico de sobrevida es de 100% si los individuos son atendidos dentro de las 2 primeras horas después del accidente.

Entre más tiempo pase el veneno en contacto con el organismo las posibilidades de generar complicaciones aumentan, proporcionalmente.

Identificar en forma temprana la intoxicación por veneno de alacrán por medio de datos obtenidos del interrogatorio y de la exploración física detallada is para que los pacientes tengan un mejor pronóstico.

Ante manifestaciones clínicas de intoxicación por veneno de alacrán debe aplicarse el antídoto específico.

En todo paciente con datos de envenenamiento hay que aplicar el faboterápico específico.

La vulnerabilidad a la intoxicación por veneno de alacrán en las edades tempranas (menores de 5 años) se debe a que los niños tienen menor indice de masa corporal y. por lo tanto, la cantidad de veneno inoculado resulta letal en una mayor proporción.

Ante llanto súbito de un menor de 5 años de edad en entidades endémicas de alacranismo es válido instituir el tratamiento con base en el cuadro clínico. Aunque no esté clara la picadura, estos pacientes deben ser considerados de alto riesgo para actuar rápidamente con la aplicación del faboterápico.

FARMACOLÓGICO

El tratamiento de la intoxicación por picadura de alacrán (IPPA) debe ser con antiveneno anti alacrán (faboterápico polivalente), aplicándolo en todos los grupos de edad y pacientes embarazadas, en el transcurso de los primeros 30 minutos posteriores a la picadura, o en el momento en que el paciente llegue a solicitar la atención, evitando esperar a que el cuadro evolucione y se presenten manifestaciones graves.

El antiveneno debe administrarse preferentemente por vía intravenosa y lo más pronto posible después del momento en que ocurrió el accidente.

El tiempo que transcurre entre el accidente y su administración es determinante para la efectividad del mismo.

El uso de antiveneno en el ámbito de la atención primaria es seguro y eficaz; evita la necesidad de cuidados intensivos o el traslado del paciente a un centro de segundo nivel de atención.

El antiveneno antialacrán se aplicará por vía intravenosa y, en aquellos pacientes en los que no se pueda utilizar esta vía, se usará por vía intramuscular.

En los niños con efectos neurotóxicos severos del veneno de alacrán la administración intravenosa del antiveneno específico (Fab 2) resuelve el síndrome clínico dentro de las primeras 4 horas.

Recomendamos la pronta aplicación del faboterápico por la vía a la que se tenga acceso para contrarrestar a la brevedad los efectos del veneno.

Sabemos que la picadura de un alacrán venenoso produce una intoxicación en el ser humano y que ésta puede ser fatal, debido a las grandes alteraciones fisiológicas que desencadena.

Por lo tanto, es fundamental actuar de inmediato, siguiendo los cánones que indican que en toda intoxicación se debe actuar rápido, primero: para preservar la vida, con medidas iniciales tendientes a evitar la muerte y, segundo: aplicar de inmediato el antídoto específico (faboterápico).

En caso de no contar con el antidoto se debe referir al paciente al segundo nivel de atención y, si es posible, enviarlo con una vía venosa abierta con solución salina.

En niños menores de 5 años de edad, administrar inicialmente dos frascos ámpula, vía intravenosa, con observación durante 20 minutos, si no hay mejoría, aplicar otra dosis igual.

En adultos, un frasco ámpula, vía intravenosa, con observación durante 20 minutos, si no hay mejoría, aplicar otro frasco.

Aunque no existe un límite para el número de antivenenos a emplear, se recomienda utilizar hasta un máximo de cinco frascos por paciente por dosis, cantidad suficiente para neutralizar una dosis importante de veneno. Máximo esperar 20 minutos de observación, si no hay respuesta al tratamiento aplicar una nueva dosis y, en su caso, enviar al siguiente nivel de atención, con una vena permeable preferentemente con soluciones salinas, con cálculo adecuado de líquidos para la edad y condición del paciente atendido.

La experiencia nacional indica que la aplicación del faboterápico debe ser inversamente proporcional a la superficie corporal, ya que no sabemos qué cantidad de veneno le fue inyectado al paciente, en el niño es primordial controlar la intoxicación a la brevedad, ya D'S que la experiencia dicta que si se deja evolucionar el cuadro clínico las posibilidades de complicaciones y muerte son altas.

El uso de antiveneno con proteínas digeridas (faboterápicos) prácticamente ha abolido el riesgo de complicaciones graves inmediatas.

Se recomienda que en caso de alguna reacción adversa al medicamento de elección (faboterápico):

• Primero, tratar la complicación con la medicación que el médico considere (como cualquier efecto secundario o adverso de cualquier medicamento)

• Segundo, hacer el reporte pertinente a su institución, para que ésta tome las medidas adecuadas con la empresa elaboradora del antidoto.

Disponer del faboterápico polivalente antialacrán y usarlo en caso necesario para atender intoxicaciones por veneno de alacrán.

En caso de no contar con faboterápico polivalente antialacrán en el primer nivel de atención refiera inmediatamente al paciente a donde exista este insumo, de preferencia con acceso venoso permeable, en caso no lograr acceso venoso, aplicar la dosis intramuscular.

Todo paciente con datos de IPPA, incluyendo embarazadas y mujeres en lactancia, se debe aplicar el faboterápico y monitorizar los signos vitales cada 20 minutos: en los pacientes diabéticos, hacer el monitoreo adecuado de la glucemia capilar; y en los pacientes hipertensos monitorizar las cifras de tensión arterial para tomar las medidas terapéuticas necesarias.

Se debe mantener en monitorización estrecha a pacientes embarazadas, diabéticos e hipertensos con el tratamiento específico necesario para mantener un adecuado control, por lo cual se debe valorar su traslado a un segundo nivel.

No existe evidencia de que el uso de bloqueadores H2, prasozin o esteroides tengan utilidad en el tratamiento de la intoxicación por veneno de alacrán.

El uso de los bloqueadores H2, prasozin o esteroides tiene su fundamento en la complicación, pero no tiene ninguna acción contra el veneno circulante o ya fijo en los tejidos: para eliminar el veneno el único medicamento de elección es el faboterápico.

Los medicamentos contraindicados son meperidina, atropina, codeina, morfina, diacepam, fenobarbital y opiáceos (inhibidores del centro respiratorio).

No se recomienda el gluconato de calcio, por carecer de indicación médica, ya que el calcio está elevado; corticoesteroides, por producir múltiples efectos colaterales y los antihistaminicos (cloroimipramina, clorfeniramina y difenhidramina) por sumarse al efecto propio del veneno y favorecer el ileo paralítico, así como la posibilidad de enmascarar el cuadro clínico.

No administrar medicamentos que no estén recomendados o contraindicados para el manejo de la intoxicación por veneno de alacrán.

Enviar al paciente a segundo nivel de atención médica ante la dificultad para mantener acceso venoso, estado de somnolencia, crisis convulsivas, insuficiencia cardíaca, dificultad respiratoria, fiebre y taquicardia.

Se recomienda trasladar oportunamente a segundo o tercer nivel a:

-Menores de 5 años de edad y mayores de 65 años que presenten manifestaciones leves que persistan a pesar del tratamiento

-Pacientes con manifestaciones moderadas y severas secundarias a la intoxicación por el veneno de alacrán