PERFORACION DE ULCERA PEPTICA

 

Después de la apendicitis perforada la perforación de la úlcera péptica es la segunda perforación abdominal más frecuente, su etiología es multifactorial, incluye infección por Helicobacter pylori, uso de fármacos antiinflamatorios no-esteroides (AINE´s), estrés, tabaquismo, dieta y genética. Helicobacter pylori se encuentra presente en 70% a 90% de casos con úlcera duodenal y en 30% a 60% de pacientes con úlcera gástrica. Los estudios no invasivos para detectar el H. Pylori son la prueba de aliento, prueba de antígeno fecal y serología.  

Debido a la mejor terapia endoscópica, al empleo de antiácidos y bloqueadores de ácido y al reconocimiento y tratamiento de infección por Helicobacter Pylori, el número absoluto de procedimientos quirúrgicos por úlcera péptica, ha disminuido significativamente en las últimas tres décadas.

La perforación se presenta en 2% a 10 % de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10%, variando de 1.3 a 20%; en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30%, debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio. La perforación se presenta principalmente en personas de la tercera edad, entre la 7ª a 8ª década de la vida, con predominio 1.5 veces más en hombres que en mujeres.

Por orden de frecuencia la perforación se localiza en región pre pilórica (40%), duodeno (28%), píloro (13%) y antro (5%). En el Hospital General de México, la úlcera perforada se localizó en la cara anterior de la región prepílórica (56.4%), en la cara anterior de la primera porción del duodeno (30%), en la curvatura menor (10%) y en la cara posterior de estómago (6.6%).  El tratamiento de la úlcera péptica perforada es quirúrgico.

La úlcera péptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 0.5 cm de diámetro (lesiones menores se les denomina erosiones), que penetra la muscularis mucosae. Las úlceras gástricas se dividen en proximales, las que se encuentran en el cuerpo y las distales, que se encuentra en el antro, siendo la localización más frecuente la curvatura menor. Las úlceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior y/o posterior del bulbo, Los pacientes sometidos a cirugía radical tipo Billroth I o II desarrollan frecuentemente úlceras en el sitio de la anastomosis.

 Úlcera péptica es la denominación de la enfermedad ulcerosa confinada al estómago y al duodeno, resultante del daño de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguíneo, secreción de bicarbonato de la mucosa, uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dañinos (infección por H. Pylori, alcohol, tabaco, estado de choque, AINES, esteroides, desnutrición e inmunosupresión).

El tabaquismo, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infección por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforación de ulcera péptica.

Comparado con no fumadores, fumar 15 cigarrillos al día aumenta más del triple, el riesgo de ulcera perforada.

El uso de AINES es el factor más importante para la perforación de ulcera péptica. El riesgo de perforación aumenta con el uso simultáneo de varios AINES, o con el uso de uno solo, a dosis altas. Pacientes con úlcera péptica que sean portadores de Helicobacter Pylori, ameritan tratamiento de erradicación. Utilizar AINES en pacientes adultos mayores, solo si hay una indicación clara.

 

A pacientes con uso prolongado de AINES, dar tratamiento de protección con inhibidores de bomba de protones, o bloqueadores H2.

Ofrecer consejería para evitar y/o abandonar el tabaquismo.

En pacientes que requieran manejo crónico con AINES y/o se encuentran bajo un régimen terapéutico de polifarmacia, se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones.

El síntoma principal es dolor abdominal (70% de los casos), inicialmente epigástrico y posteriormente generalizado tipo transfictivo, intenso, de inicio súbito, se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros, acompañado de distensión abdominal y datos de irritación peritoneal (56.7%), vómito y deshidratación (50%), oliguria (30%) y choque séptico (20%).

 

Los síntomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de haberse presentado la perforación, entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante inferior derecho por la acumulación de fluidos gastroduodenales. Después de 12 horas, además de aumentar el dolor, el paciente presenta fiebre, signos de hipovolemia y distensión abdominal. 

Estadística, biológica y clínicamente, la distensión abdominal indica la cantidad de contaminación peritoneal y es útil como predictor de complicación postoperatoria.

 

A la exploración de abdomen hay datos de irritación peritoneal, rigidez de la pared abdominal y disminución de ruidos intestinales; estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos, en los que toman esteroides y en los que tomen analgésicos narcóticos.

 

Realice el diagnóstico clínico de perforación ante la presencia de uno o más de los datos previamente mencionados, e inicie manejo de estabilización para su tratamiento definitivo posterior.

 

Paciente que se realice el diagnóstico clínico de perforación de úlcera péptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de atención, se debe de canalizar una vía periférica con soluciones cristaloides, administrar un inhibidor de la bomba de protones o en su defecto un bloqueador H2 vía intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugía General.

 

En el servicio de urgencias ante la sospecha clínica de perforación de úlcera péptica, no administrar analgésicos ni antibióticos. 

En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atención ante la sospecha de una úlcera péptica perforada se debe solicitar, biometría hemática química sanguínea, electrolitos séricos, tiempos de coagulación, INR y examen general de orina.

 

La instalación de vías centrales en pacientes geriátricos, pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinámica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca.  

Pacientes mayores de 70 años con co-morbilidad que como hallazgo endoscópico se encuentre úlcera péptica perforada, de más de 24 horas de evolución, se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugía general.

 

Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada, padecimientos concomitantes, uso de AINES o esteroides, presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital, retraso en el tratamiento de más de 24 horas, calificación ASA III-IV y en algunos casos, la localización de la úlcera.

 

Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sistémica que puede evolucionar a sepsis y a choque séptico, la estancia pre quirúrgica del paciente con perforación de úlcera péptica no debe prolongarse más de 12 horas. 

 

La fluidoterapia debe de ser enérgica ante la perforación de una úlcera péptica con cristaloides cuando menos 50 cc/kg, con el objeto de mantener una tensión arterial media de 65 mmHg y una presión venosa central de 10-12 cm H2O. 

La transfusión de hemoderivados sólo se recomienda si la hemoglobina se encuentra debajo de 7 mg/dl., considerando siempre las condiciones clínicas del paciente, tras determinar el grupo sanguíneo, Rh, análisis de VIH, HVB, HVC.

La evaluación radiológica inicial en busca de neumoperitoneo, se efectúa con telerradiografía de tórax y placa simple de abdomen de pie; si las condiciones lo permiten, el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10 minutos. 

Sí existe la sospecha clínica de úlcera péptica perforada el estudio diagnóstico de primera elección es la tomografía axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble, en busca de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste.

 

En caso de no contar con ella, las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente alternativa.

 

Aunque no se compruebe la presencia de aire libre subdiafragmático o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen, ante la sospecha clínica de úlcera perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales, el paciente.

MANEJO INICIAL

El manejo médico inicial de la úlcera perforada incluye ayuno estricto, resucitación hídrica con fluidos intravenosos, inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones, antibióticos de amplio espectro, succión nasogástrica y manejo de la sepsis.

Los analgésicos se pueden indicar, siempre y cuando se tenga el diagnóstico de certeza, el plan terapéutico y valorando su gastrotoxicidad.

MANEJO CONSERVADOR

El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo riesgo, sin enfermedades concomitantes, sin evidencia de fuga en la tomografía con material hidrosoluble; o en su defecto en la serie esófago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro clínico. 

 

La conducta expectante debe ser intrahospitalaria, supervisada y con revaloración frecuente del estado clínico del paciente. Si no hay respuesta en 12 horas, se requerirá tratamiento quirúrgico.

MANEJO QUIRURGICO

El pronóstico de la úlcera péptica perforada mejora si se brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforación, la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo más de 12 horas.

El tratamiento de elección en úlcera péptica perforada, es cirugía con abordaje abierto o laparoscópico.

El objetivo primario y más importante de la úlcera perforada,  es cerrar la perforación.  El cierre primario de la úlcera péptica es un procedimiento seguro, y debe combinarse con tratamiento contra  Helicobacter pylori. 

La técnica más común para manejar la úlcera duodenal perforada, es la reparación con parche de epiplón, comúnmente referida como parche de Graham u omentopexia, mediante abordaje laparoscópico o abierto. 

En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES, no es necesario efectuar cirugía definitiva, ya que frecuentemente la reparación con parche degraham y el manejo médico de erradicación concomitante es suficiente.  

La cirugía radical disminuye la recidiva ulcerosa.

La vagotomía con piloroplastía tiene un índice de recurrencia de 10% a 15% y expone al paciente a complicaciones de Dumping y todos los síndromes postgastrectomía. La vagotomía de células parietales con parche de epiplón aunque evita la mayoría de estas complicaciones, es técnicamente más difícil y se asocia a altos índices de recurrencia. La vagotomía con antrectomía puede emplearse en gran variedad de situaciones con un índice de recurrencia muy bajo, pero en relación a los demás procedimientos, se acompaña de mayor mortalidad quirúrgica.

 

 

La elección del procedimiento definitivo dependerá de la experiencia del cirujano, si existe poca experiencia en el manejo de úlcera péptica, en cirugía de emergencia la vagomotía con piloroplastía parece ser lo más prudente.

 

No existe diferencia estadísticamente significativa entre cirugía abierta o laparoscópica de la úlcera péptica perforada, en relación al tiempo de empleo de sonda nasogátrica, cantidad de líquidos intravenosos, estancia hospitalaria, reinicio de la dieta, escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio, morbilidad, índice de re operación o mortalidad. 

 

En manos experimentadas, la reparación laparoscópica disminuye los requerimientos de líquidos parenterales y analgésicos en el postoperatoria, y el tiempo de empleo de sonda urinaria, nasogástrica y de drenajes abdominales. Con esta técnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilización completa en forma temprana. 

 

El lavado peritoneal (mínimo tres litros de solución salina isotónica) es un método fácil, objetivo y reproducible para evaluar la extensión de la contaminación, además de tener efectos terapéuticos. 

En pacientes con sospecha de perforación de úlcera péptica se sugiere intervención quirúrgica temprana con la técnica quirúrgica disponible en la unidad, en cuanto las condiciones del paciente lo permitan. 

 

La úlcera péptica duodenal perforada debe ser manejada con cierre primario y parche de epiplón, medicamentos anti secretorios y antibióticos para erradicar Helicobacter Pylori. 

 

Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan, se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia.

 

La cirugía abierta se recomienda en:

a) Paciente inestable con perforación y sangrado simultáneo.

b) Paciente con choque a la admisión.

c) Atención tardía, más de 24 horas.

d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria,

que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el pneumoperitoneo.

e) Pacientes con antecedente de cirugía abdominal, que pudiera dificultar el acceso por laparoscopía.

f) Localización poco accesible de la úlcera (conversión de cirugía laparoscópica a abierta).

g) Perforación mayor de 6 mm (conversión de cirugía laparoscópica a abierta).

h) Úlcera con bordes friables o infiltrativos (conversión de cirugía laparoscópica a abierta).

 

Se deben irrigar con solución salina los espacios subfrénicos, correderas parietocólicas y la cavidad pélvica. Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal.  Se recomienda el uso de aspiración nasogástrica por al menos 24 horas.

 

Se puede retirar la sonda nasogástrica en el posquirúrgico, ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado, Distensión abdominal y tolere la vía oral.  

El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc con cristaloides no glucosados e isotónicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peróxido de hidrógeno. 

Pacientes que en el posquirúrgico evolucionen con inestabilidad hemodinámica y compromiso abdominal, se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de la anastomosis, o en busca de úlceras sincrónicas.

MANEJO DE LA ULCERA PEPTICA CON NEOPLASIA

El carcinoma gástrico perforado es una condición poco frecuente, en la mayoría de casos no se sospecha como causa de perforación antes de la laparotomía de urgencia y el diagnóstico de malignidad se hace en el examen patológico postoperatorio.

La perforación por neoplasia primaria es por infiltración tumoral local, reemplazo de la histología normal, diseminación tumoral y/o hipervascularidad seguida de isquemia, necrosis y perforación. 

El índice de malignidad en perforaciones gástricas es de 4% a 14%.

La edad promedio de 65 años o mayor, en presencia de úlcera gástrica, deben hacer sospechar al cirujano la presencia de cáncer gástrico perforado.

Si se tiene el recurso de un patólogo, en toda perforación gástrica se debe tomar biopsia de la úlcera.

En casos de úlcera gástrica perforada, está indicado realizar biopsia o escisión de la úlcera, cuando sea posible y la reparación del defecto con parche de epiplón, mediante abordaje laparoscópico o abierto.

Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el diagnóstico es incierto, efectuar cierre primario, si en el postoperatorio el reporte patológico definitivo es cáncer, re intervenir al paciente.

 

En caso de cáncer gástrico documentado que se perfora, se debe realizar resección gástrica y disección ganglionar, a menos que el paciente este hemodinámicamente inestable o que la lesión sea irresecable.

En primer nivel, ante cualquier dato clínico que sugiera perforación de úlcera péptica, enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno.

ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA

Los pacientes con sospecha clínica de úlcera péptica perforada, generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto.

Actualmente no se recomienda la terapia endoscópica con grapas mecánicas para el manejo de la perforación aguda.

 

HELICOBACTER PYLORI Y ÚLCERA PÉPTICA

Existe una prevalencia de 80% de infección de H. Pylori y úlcera péptica, su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicación. 

El manejo médico para erradicar el Helicobacter Pylori, favorece la resolución permanente de una diátesis ulcerosa futura, sin necesidad de terapia antiácida a largo plazo o de intervención quirúrgica.

 

En el postoperatorio de úlcera péptica perforadas, se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicación.

 

En la mayoría de pacientes, el cierre primario con parche y el manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente.

 

La realización de cirugía inmediata de reducción de ácido no es necesaria, a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstrucción. 

Una vez resuelta la urgencia es necesaria la búsqueda de Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serología y su erradicación si procede.

 

Ante la perforación de úlcera péptica y presencia de Helicobacter Pylori, recomendamos utilizar los esquemas extendidos de 14 días.   

Paciente con cirugía por perforación de úlcera péptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes, a los tres y seis meses.