ENEFEMEDAD PILONIDAL

 

La enfermedad pilonidal es una patología de índole proctológico, infecciosa, que afecta a personas jóvenes, laboralmente activas y que condiciona una morbilidad elevada si no se diagnostica a tiempo y se trata de manera adecuada.

La enfermedad pilonidal es un desorden crónico e intermitente de la región sacrococcigea que comúnmente se presenta en los folículos pilosos del surco natal afectando de manera predominante adultos jóvenes en edad laboral.

 

Es una enfermedad común y una entidad bien definida. En 1833 Herbert Mayo describió un seno que contenía pelos, pero fue hasta 1880 que Hodge sugiere el termino pilonidal del latin pilus pelo y nidus-nido haciendo referencia a una enfermedad que consiste en un seno que contiene pelos en la región sacrococcígea.

La edad en la que se presenta más frecuentemente es 21 y 19 años en el género masculino y femenino respectivamente. 

La incidencia estimada es de 26 por cada 100,000 afecta al género masculino con mayor frecuencia con una relación de 2 a 1.

 

Surco natal profundo, historia familiar de enfermedad pilonidal, sedestación prolongada, viajar o conducir, exceso de vello corporal, foliculitis en otros sitios, obesidad y la pobre higiene local.

 

Uno o más de los siguientes criterios son necesarios para la formación de un seno pilonidal: 

1. Pelos duros y semi-curveados. 

2. La profundidad de la hendidura natal. 

3. El efecto de roce que hay entre la superficie de una nalga sobre otra. 

4. La vulnerabilidad de la piel para la inserción de pelo en la profundidad de la hendidura natal con la ayuda de las fuerzas de estiramiento que se produce durante la sedestación.

 

Algunas ocupaciones predisponen al desarrollo de enfermedad pilonidal, como en las manos de los peluqueros o quienes trasquilan ovejas. 

Aunque existen dos teorías: la de origen congénito y la de origen adquirido, ésta última es la más aceptada.

 

En algunos pacientes observamos una depresión en la línea media de la región sacro-coccigea llamada foseta glabelar, que pudiera apoyar el origen congénito.

Dolor y edema alrededor del área de las nalgas, que puede estar acompañado de un absceso con, o sin salida de material purulento sanguinolento del seno abierto. Pueden presentarse con una secreción crónica, y dolorosa del tracto sinusal. 

La descarga purulenta se presenta en el 66%, edema en el 50% y dolor en el 35% de los pacientes con enfermedad pilonidal.

 

El dolor que causa la enfermedad condiciona morbilidad significativa y aunque la mayoría de los pacientes tolera dichos síntomas hasta un año antes de buscar tratamiento, hay a menudo una pérdida prolongada de la actividad normal. 

La transformación maligna es rara pero casos de carcinoma de células escamosas verrucoso han sido reportados. y carcinoma.

 

Organismos anaerobios (bacteroides y COCOS anaerobios) han sido cultivados en el 77% de los abscesos. Organismos aerobios en 4%, y una combinación de ambos en 17%. Se debe de realizar diagnóstico diferencial con absceso anorectal con extensión al surco natal, hidradenitis fistulas anorectales como las que se presentan en la enfermedad de Crohn.

 

Se debe de realizar tacto rectal y rectosigmoidoscopía rígida previo a someter al paciente con enfermedad pilonidal a intervención quirúrgica. Generalmente el absceso secundario a enfermedad pilonidal se localiza en un sitio cefálico al seno que lo origina y en muchas ocasiones por fuera de la línea media.

 

Debe diferenciarse de otras patologías como la actinomicosis incluso quistes presacros con e fistulización a la piel, sobre todo en pacientes con enfermedad recurrente.

El tracto sinusal, las ramas y los bordes del seno pilonidal pueden ser identificados con precisión por medio del ultrasonido y este método puede ser utilizado para la planeación del tratamiento quirúrgico. 

En la resonancia magnética, en ausencia de sepsis interesfinterica o comunicación entérica sugieren la presencia de enfermedad pilonidal realizando diagnóstico diferencial con absceso y fistula perianal.

 

La resonancia magnética tiene una sensibilidad del 86%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del 93% para el diagnóstico de la enfermedad pilonidal. 

Se deben de realizar estudios de gabinete, únicamente cuando exista la duda diagnóstica. En caso de duda diagnóstica, el USG endoanal y endorrectal es un estudio recomendado. Al tener la sospecha diagnóstica y enviar a realización de examenes de gabinete, se deberá de referir al siguiente nivel de atención.

El tratamiento de un absceso agudo relacionado a un seno pilonidal está bien establecido y consiste en el drenaje inmediato del absceso. El principio del tratamiento consiste en la erradicación del seno, la cicatrización completa de la piel suprayacente y la prevención de la recurrencia.

 

Las técnicas quirúrgicas se basan ya sea en una incisión, por lo general de un absceso agudo, o la excisión de un tracto sinusal crónico. No hay ningún beneficio del cierre por segunda intención sobre el cierre primario de la herida quirúrgica.

 

Existe un beneficio marcado en favor del cierre de la herida fuera de la línea media, por lo que cuando el cierre quirúrgico es el procedimiento indicado, el cierre fuera de la línea media debe ser el manejo de elección. 

Los métodos pueden ser técnicas de cierre de la línea media (con la herida situada en la hendidura natal), ó técnicas en donde la herida se realiza fuera de la línea Al media, o mediante el uso de injertos de piel o colgajos de tejido.

 

Se cierra la herida (cicatrización por primera intención), ya sea inmediatamente después del tratamiento quirúrgico (cierre primario de la herida), o después de Al un tiempo.  La herida quirúrgica se puede dejar para cierre por segunda intención, cubriendo con gasas estériles.

 

Existen numerosas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del seno pilonidal, está debe de ser sencilla, para evitar estancia hospitalaria prolongada, y disminución de la sintomatología para el paciente y tiempo de cuidado de la herida para disminuir el tiempo fuera del trabajo. 

Una incisión pequeña representa una de las mejores opciones terapéuticas en comparación con los métodos en los cuales se realizan excisiciones agresivas, con la ventaja de tener una convalecencia menor y mejor satisfacción para el paciente y una cavidad residual menor y por lo tanto un cierre menos dificultoso.

 

En caso de absceso pilonidal, debe realizarse la incisión en huso, drenaje y legrado del fondo de la herida, permitiendo el cierre por segunda intención. En la cirugía planeada, deben resecarse todos los senos para evitar recidivas. El cierre primario, siempre que sea posible, es la mejor opción porque acorta el tiempo de cicatrización. 

Los colgajos se reservan para la enfermedad pilonidal compleja o complicada.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

La inyección con fenol da resultados similares a la cirugía con una estancia hospitalaria de 1-2 días, con regreso a las labores en 2 semanas. Con la inyección de fenol el 60% de los senos pilonidales mostró curación completa con un tiempo promedio de curación de 6días a 2 semanas.

 

La aspiración y el uso de antibioticoterapia empírica puede resolver de manera satisfactoria un absceso pilonidal agudo en el 95% de los casos en los que esta indicado y permitir un procedimiento electivo subsecuente. 

Los criterios de indusión para realizar el tratamiento por aspiración y posteriormente el tratamiento electivo son pacientes con absceso pilonidal agudo, sin datos de sepsis, no diabéticos o inmunocomprometidos y sin cambios necróticos en la piel. 

La simple aspiración del material purulento no es un tratamiento adecuado, se requiere una incisión de drenaje suficientemente amplia y la administración de antibióticos de forma individualizada.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PILONIDAL LEVE Y MODERADA

Se realiza una incisión pequeña fuera de la línea media combinada con la excisión de una pequeña elipse de la piel suprayacente para promover el drenaje. 

En el destechamiento y cierre por segunda intención la excisión de los tractos sinusales en línea media seguido del cierre por segunda intención conduce a una curación prolongada.

 

En presencia de un absceso concomitante, el destechamiento de los tractos sinusales minimiza la herida en línea media y favorece consecuentemente su curación con una recidiva reportada menor al 13%. 

Incision con marsupialización: El objetivo de esta técnica es reducir el área efectiva de cicatrización lo que reduce el tiempo de curación, con una recidiva del 6%.

 

 

En el procedimiento de Bascom I, el uso de trépanos e instrumentos dermatológicos para biopsia un excelente método para realizar la excisión del seno epitelizado e infectado sin requerir extensión de la incisión hacia línea media. 

En la mayoría de los casos la resección en huso del tejido afectado y los senos presentes permite el cierre primario y la resolución de la patología.

 

No es necesario disecar hasta la fascia presacra, basta resecar solo el tejido afectado por la inflamación, lo que permite una cicatriz más móvil con menor molestia postoperatoria.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD SEVERA Y RECIDIVANTE

La enfermedad severa y recidivante a menudo se tratan mediantes excisión y cierre con colgajos. El cierre mediante colgajos conlleva un mayor tiempo operatorio, mayor pérdida sanguínea e infección potencial con pérdida del colgajo.

 

Las metas del procedimiento "colgajo de Karydakis" es aplanar el surco natal y llevar la herida fuera de la línea media. Menos del 1% de más de 500 pacientes, con un seguimiento a 20 años, desarrolla recidiva. La tasa de complicación de la herida es del 9%.

 

En el procedimiento de Bascom II la meta es eliminar completamente el surco natal en el área enferma.  Cuando se compara con el colgajo de Karydakis, el procedimiento de BASCOM II tiene diferencias en cuanto a la falta de excisión y la movilización de los tejidos subcutáneos adiposos y la dependencia de los colgajos de piel.

 

La excisión romboide con colgajo de Limberg y Limberg modificado es de espesor completo, generalmente se cierra y se coloca un drenaje a succión en el postquirúrgico.  La Z plastia no muestra superioridad en comparación a la incisión y curetaje en cuanto a sangrado, hematoma, infección, o recidiva.

 

Las indicaciones incluyen evitar sedestación por tiempos prolongados, la utilización de bicicletas, hasta 6 semanas posteriores a la cirugía para prevenir un daño a la herida, así como mejorar la higiene local y la depilación ya sea mediante el rasurado o cremas depiladoras.

 

El drenaje del absceso con curetaje de la cavidad tiene como ventajas el alivio rápido de los sintomas y el retorno temprano al trabajo en todos los casos. No se recomienda el uso de drenajes cerrados a succión posterior a la excisión y cierre primario en la cirugía del seno pilonidal.

 

El manejo postquirúrgico debe incluir vendaje compresivo. Seguimiento recomendado revisión en una semana, 1 mes y cada 3 meses hasta cumplir un año.  Antes de embarcarse en una reintervención es necesario corroborar el diagnóstico, descartando otras patologías.

 

Generalmente se requiere de un colgajo para su tratamiento y el de Limberg es una buena opción.  Aunque controversial, la depilación o tricotomía postoperatoria hasta alcanzar la cicatrización es una medida que puede disminuir la recurrencia.

Factores como la calidad de vida, el retorno a las actividades laborales y el dolor son favorecidos en el destechamiento y la marsupialización cuando se  comparan con la terapia exsicional seguida de cierre con colgajo. 

La mayoría de los pacientes regresan al trabajo en 3 a 4 semanas independientemente del tratamiento empleado.

 

En casos en los cuales se realizó el cierre primario, si se sospecha o confirma la formación de hematoma, es necesario retirar algunos puntos, lavar la herida y permitir el cierre por segunda intención. 

La mayoría de las recurrencias son secundarias a una técnica deficiente, en la cual no se resecan todos los senos afectados.