SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEPTICO

Debido a que la sepsis grave y el choque séptico se consideran como la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es necesario estandarizar los criterios de diagnóstico, tratamiento y referencia en unidades de urgencias, servicios de hospitalización y unidades de medicina crítica, con base en la mejor evidencia científica disponible, para mejorar la calidad de la atención y la sobrevida de estos pacientes.

Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de infección o infección documentada.

Sepsis grave: síndrome de sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión o hipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos.

Choque séptico. Sepsis grave con hipotensión que no responde a la reanimación con líquidos.

La implementación de programas específicos para mejorar la atención y reducir el riesgo de muerte por sepsis grave y choque séptico debe incluir:

a) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad de la atención

b) Establecer un mecanismo de medición y vigilancia de estos pacientes para hacer un análisis integral y evaluar las medidas implementadas

c) Actualizar en forma periódica el protocolo de manejo establecido en la Unidad a satisfacción completa del equipo de manejo

d) Analizar y evaluar mensualmente los éxitos y fracasos, para rediseñar el proceso y evaluar en forma simultánea.

La infección es el resultado de una interrelación compleja entre un huésped potencial y un agente infeccioso, las características de la interacción huésped-agente se relacionan a la patogenicidad, virulencia y antigenicidad, así como a la dosis infecciosa, mecanismos de producción de la enfermedad y rutas de exposición a los agentes infecciosos.

El pronóstico depende de varios factores que incluye la historia de salud del paciente (condición subyacente, comorbilidad crónica, tiempo de inicio e intensidad de la infección, magnitud de la respuesta inflamatoria e impacto sobre las funciones de los órganos, para lo cual se recomienda utilizar el sistema PIRO (P= factores predisponentes, I= grado de agresión de la infección, R=intensidad de la respuesta, y O=número de órganos con disfunción) para la evaluación integral del paciente.

La creación de un sistema de calificación para evaluar el seguimiento de las recomendaciones establecidas en las guías clínicas y entender los factores subyacentes que sean sujetos de mejora sobre los programas educacionales en el manejo del paciente con sepsis grave, lo que facilitará la mejora de la efectividad clínica.

La implementación y el uso de un protocolo estrictamente seguido para el manejo de sepsis grave y choque séptico, da como resultado mejoría sobre la mortalidad, así como la disminución de la estancia hospitalaria y por lo tanto de los costos.

DIAGNOSTICO CLINICO

La presencia de alteraciones generales, inflamatorias asociadas a infección documentada o su sospecha, establecen clínicamente el diagnóstico de sepsis, que para su confirmación requiere de estudios de laboratorio.

La presencia de manifestaciones de disfunciones orgánicas secundarias a hipoperfusión en un paciente séptico, establecen el diagnóstico clínico de sepsis grave, que para su confirmación requiere de estudios de laboratorio

La falla circulatoria aguda caracterizada por hipotensión persistente secundaria no explicable por otras causas, es definitoria de choque séptico.

Se recomienda el monitoreo continuo de:

1) Frecuencia Respiratoria

2) Presión Arterial

3) Presión Arterial Media (la hipotensión se refiere a: PAS <90 mm Hg, PAM <60 mm Hg, o descenso >40 mm Hg de la basal)

4) Frecuencia Cardiaca

5) Temperatura corporal

6) Volúmenes urinarios horarios

7) Alteraciones del estado mental y

8) Velocidad de llenado capilar

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Para confirmar el diagnóstico de SRIS, y los procesos sépticos, además de los datos clínicos se requiere documentar en la citología hemática la presencia de:

- leucocitosis >12,000, o

- leucopenia <4000, o

- bandemia >10%

En un paciente con sepsis grave o choque séptico es necesario investigar los niveles séricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 h de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria, siendo un marcador relacionado con la gravedad y evolución de la infección.

Se recomienda determinar los niveles de procalcitonina plasmática desde la sospecha de sepsis, y cada 24 horas posteriores a su detección.

La determinación de PCR se utiliza como marcador de un estado inflamatorio agudo, y su concentración plasmática se debe reportar en forma paralela al curso clínico de la infección, su descenso indica la resolución de dicho proceso y se recomienda efectuar desde la sospecha de sepsis y durante su seguimiento reportándose diariamente.

La hiperlactacidemia es frecuente en los pacientes con sepsis grave o choque séptico e indica metabolismo anaerobio e hipoperfusión aunque también puede deberse a una reducción de la aclaración de lactato en presencia de insuficiencia hepática o a disfunción metabólica sin hipoperfusión sistémica. La hiperlactacidemia puede ser un indicador de hipoperfusión en pacientes normotensos >1 mmol.

Es indispensable contar con la determinación de lactato, cuando no es posible, se utiliza el déficit de base como medida equivalente. Debe efectuarse la determinación de las concentraciones séricas de lactato a juicio del médico, durante todo el manejo del paciente en estado crítico.

Se recomienda efectuar la determinación de creatinina sérica en forma seriada, cada 24 horas, así como calcular la depuración de creatinina. Para evitar el daño renal se recomienda mantener el flujo sanguíneo renal en límites aceptables por medio de la administración de líquidos así como de vasoconstrictores (noradrenalina).

Es indispensable efectuar la cuantificación y el monitoreo de las pruebas de coagulación, incluyendo el tromboelastograma, durante toda la estancia hospitalaria c/24 horas.

En la sepsis se presenta trombocitopenia <100,000 células/mm3, como dato de disfunción orgánica.

Se recomienda efectuar la determinación de los niveles séricos de plaquetas, cada 24 horas, de acuerdo a su estado clínico.

En la sepsis grave puede presentarse hiperbilirrubinemia como manifestación de falla orgánica o hepatitis reactiva con valores de bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L.

Se recomienda efectuar un monitoreo de los niveles séricos de bilirrubinas cada 24 horas, de acuerdo al estado clínico del paciente.

Se recomienda efectuar la determinación de gases en sangre arterial en forma seriada de acuerdo al estado clínico del paciente, como parámetro estándar durante cada turno mientras el paciente se encuentre en estado crítico.

Se recomienda efectuar la determinación de gases en sangre arterial, y calcular la PaO2/FiO2, por turno durante el estado crítico del paciente.

Se debe realizar toma de hemocultivos en forma obligada previo al inicio de la terapia antimicrobiana y conocer el patrón de resistencia.

Se recomienda realizar la toma de hemocultivos en los sitios de accesos vasculares que tengan >48 horas de instalación, además de uno o dos por punción de vena periférica diferente para identificar la relación con este dispositivo, no se requiere un intervalo de tiempo para aumentar la sensibilidad, ya que se puede retrasar el uso de antimicrobianos con el consiguiente incremento de progresión a choque. Se deben efectuar otros cultivos de acuerdo a la sospecha clínica del origen infeccioso.

Cuando se sospecha infección relacionada a catéter vascular, se recomienda efectuar la toma de hemocultivos central y al menos un periférico por punción venosa y valorar el retiro de este dispositivo de acuerdo a la evolución del paciente o en función del germen identificado, y a su retiro enviar a cultivo la punta del catéter.

Las mejores estrategias para el manejo de las infecciones del torrente sanguíneo son: Apego a las guías para el reconocimiento temprano de sepsis grave, de la investigación de su causa, el manejo oportuno y de la vigilancia de la prescripción y administración de antibióticos adecuados. Se recomienda verificar que se lleven a cabo las prácticas básicas de prevención y monitoreo de los pacientes con catéter vascular previo, durante y posterior a su instalación.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

La reanimación inicial en sepsis grave y choque séptico debe ser intensa en las primeras 24 horas con líquidos, para mantener una presión arterial media y un flujo cardiaco razonables capaces de mejorar la oxigenación tisular y perfusión orgánica.

Las metas de la reanimación en sepsis grave y choque séptico incluyen:

Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg

Presión arterial media (PAM) ≥65 mm Hg

Gasto urinario (GU) 0.5 mL/ kg/ hr.

Saturación de oxigeno de sangre venosa

(SATVO2) ≥70% o Saturación de oxigeno de sangre venosa mezclada (SATV mezclada) ≥65%.

Se recomienda iniciar la reanimación a base de soluciones cristaloides ≥1000 mL, o coloides 300 a 500 mL, en un lapso de 30 min y ajustar de acuerdo a las metas hemodinámicas. En caso de existir falla cardiaca habrá que disminuir la velocidad de administración.

Si en las primeras 6 horas de reanimación del choque séptico con líquidos se observa un valor de Hb <7g/dL se recomienda la transfusión de concentrados eritrocitarios para lograr un hematocrito ≥30% en pacientes con ScvO2 baja.

Una vez resuelta la hipoperfusión cuando no exista isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, enfermedad cardiaca cianótica o acidosis láctica, se recomienda la transfusión de concentrados eritrocitarios cuando la hemoglobina se encuentre por debajo de 7.0 g/dL, el objetivo es mantenerla entre 7 y 9 g/dL.

Cuando no exista hemorragia o no se planee realizar procedimientos invasivos, aunque existan trastornos de la coagulación, NO utilizar plasma fresco congelado.

La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando:

El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente
Exista riesgo significativo de hemorragia y la cuenta sea de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3
Cuando se planee procedimiento quirúrgico o invasivo para mantener un conteo ≥50,000/ mm3

Los agentes vasopresores tienen diferentes efectos sobre la presión y el flujo, dependiendo de su acción sobre los diferentes receptores adrenérgicos:

α-adrenérgico = vasoconstricción,
ß1-adrenérgico = taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica, y
ß2-adrenérgico = vasodilatación.

Se debe implementar una estrategia terapéutica que determine la necesidad y propósitos de la terapéutica y monitorizar los aspectos hemodinámicos del paciente.

Como vasopresor de primera elección se recomienda el uso de dopamina o norepinefrina para corregir el choque séptico.

La dopamina NO debe utilizarse a dosis bajas para mantener la función renal.

Cuando no haya respuesta a la terapia con dopamina o norepinefrina se debe utilizar epinefrina.

Si no hay respuesta a otros vasopresores se puede agregar vasopresina más norepinefrina para obtener un efecto equivalente a dosis altas de norepinefrina en pacientes con choque séSe recomienda usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica manifestada por gasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas.

Se recomienda usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica manifestada por gasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevado.

Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con líquidos y del uso de vasopresores, se recomienda el uso de hidrocortisona de 200 a 300 mg/día por siete días divididas en tres o cuatro dosis, o por infusión continua.

La hidrocortisona NO debe utilizarse a dosis mayores de 300mg diarios con el propósito de tratar la hipotensión en choque séptico o sepsis en ausencia de choque.

Al resolverse la hipotensión la dosis de hidrocortisona puede reducirse en forma progresiva hasta suspenderla; si la hipotensión recurre, considerar reiniciarla a las dosis recomendadas.

La fludrocortisona vía oral (50 μg) es el corticosteroide de elección cuando no se dispone de hidrocortisona.

No se debe usar dexametasona o metilprednisolona para sustituir a la hidrocortisona en el tratamiento de la hipotensión en sepsis grave o choque séptico.

Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en cuanto se tenga una vía permeable útil, dentro de la primera hora de manejo, en lo que se cuenta con los resultados de cultivos tomados antes del inicio de los antibióticos y los estudios de sensibilidad y susceptibilidad

Se debe iniciar la terapia antimicrobiana adecuada empírica con base en la sospecha clínica de su origen dentro de la primera hora para disminuir la mortalidad.

Se debe investigar en todos los pacientes la historia de enfermedades subyacentes, síndromes clínicos que sugieran que se trata de un paciente neutropénico, ya que requeriría un esquema antimicrobiano individualizado.

Se recomienda reevaluar diariamente el tratamiento antimicrobiano para optimizar su efecto, reducir la toxicidad y mejorar la relación costo-beneficio.

Se recomienda el empleo de terapia antimicrobiana combinada en pacientes con confirmación o sospecha de infección por Pseudomonas spp. como causa de sepsis grave, así como en pacientes neutropénicos con sepsis grave; se deberá revalorar entre 3 a 5 días máximo de acuerdo a la evolución clínica del paciente y el ajuste o modificación del esquema dependerá de los hallazgos microbiológicos para establecer un tratamiento específico.

La evolución clínica del paciente aún cuando los cultivos se reportan como negativos, debe ser el indicador de decisión para suspender, modificar o continuar la terapia antimicrobiana razonada para controlar la resistencia antimicrobiana, el riesgo de sobreinfección o de efectos adversos relacionados.

En caso de usar monoterapia como terapia empírica antimicrobiana inicial se recomienda:

el uso de carbapenémicos, o el uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generación, evaluando el riesgo de inducción de resistencia por betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) el uso de carboxipenicilinas de espectro extendido o ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de BLEEs.

Se recomienda el uso de azoles (fluconazol), equinocandinas o anfotericina B, su selección dependerá del sitio de invasión, gravedad de la infección y de las interacciones y efectos adversos medicamentosos.Se recomienda el uso de azoles (fluconazol), equinocandinas o anfotericina B, su selección dependerá del sitio de invasión, gravedad de la infección y de las interacciones y efectos adversos medicamentosos

Se recomienda individualizar el tratamiento en cada paciente y valorar en forma estricta si se requiere el uso de glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) u oxazolidonas (linezolid) de acuerdo al microorganismo identificado o su sospecha

Para la prescripción de antimicrobianos se recomienda basarse en el diagnóstico infectológico, el o los microorganismos identificados o su sospecha y en los patrones de resistencia y sensibilidad propios del hospital y NO utilizar esquemas cíclicos de antimicrobianos.

Tratamiento de Soporte

Se debe utilizar PEEP (presión positiva al final de la espiración) a partir de 5 cm H2O e ir ajustando de 2 a 3 cm H2O cada vez, hasta que se pueda mantener una oxigenación adecuada y no se presenten efectos hemodinámicos adversos.

Los pacientes con ventilación mecánica deben mantenerse con la cabeza elevada de 30º a 45º para disminuir la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica, a menos que exista alguna contraindicación.

Para el retiro de la ventilación mecánica el paciente debe:

Tener respiración espontanea, requerimientos de PEEP <5 cm H2O, bajo nivel de presión soporte o tolera Tubo en T
Mantenerse alerta
Estar hemodinámicamente estable (sin vasopresores)
No tener otras condiciones potencialmente graves
Requerimientos de FiO2 que pueden ser administrados con mascarilla facial o cánula nasal.

NO se recomienda de manera rutinaria el uso de catéter de flotación en pacientes con daño pulmonar.

Los pacientes que cursen con hiperglucemia requieren manejo a base de infusión de insulina intravenosa iniciada a dosis bajas y debe ajustarse de acuerdo a la respuesta de cada paciente, para mantener los niveles de glucosa por debajo de 150 mg/dL.

NO se recomienda el uso de bicarbonato en pacientes con acidosis láctica y pH ≥ 7.15

Los pacientes en choque séptico con:

APACHE II ≥25 o
Falla orgánica múltiple,
Que no tengan contraindicaciones (cirugía reciente, riesgo de hemorragia o hemorragia activa)
Que no hayan respondido al tratamiento establecido.

Pueden ser candidatos a recibir PCArh. Debe tomarse la decisión de forma individualizada e iniciarse inmediatamente al ser identificado que el paciente se encuentra en alto riesgo de muerte.

Los pacientes con contraindicaciones para el uso de heparinas (trombocitopenia, coagulopatía grave, hemorragia activa, hemorragia intracraneal reciente, etc.) deben recibir profilaxis de TVP con:

Medias de compresión graduada, o Mecanismos de compresión intermitente

Los pacientes con sepsis grave, choque séptico que requieren ventilación mecánica deben recibir sedación y analgesia.

Durante el periodo de ventilación mecánica e inestabilidad hemodinámica se debe utilizar sedación continua y valorar de acuerdo a alguna escala de sedación (ej: Ramsay).

El uso de bloqueadores neuromusculares no se recomienda en todos los pacientes. Debe valorarse en forma individual debido a su asociación con el desarrollo de miopatías y neuropatías. El uso de bloqueadores neuromusculares no se recomienda en todos los pacientes.

De ser posible, se recomienda evitar el uso de bloqueadores neuromusculares en pacientes sépticos debido al riesgo de prolongar el bloqueo neuromuscular después de su retiro; si es necesario mantenerlos, se debe establecer un monitoreo estrecho.

Todos los pacientes con sepsis grave o choque séptico deben recibir profilaxis con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.

Para no utilizar DSD, se debe iniciar lo más tempranamente posible la alimentación enteral con el objeto de evitar la traslocación bacteriana.

Cuando se sospeche que puedan ser el foco de infección deben retirarse catéteres urinarios, tubos endotraqueales colonizados o cualquier otro dispositivo.

Pacientes con diagnóstico de :

Sepsis grave con lactato >4 mmol/L
Sepsis grave de alto riesgo
Choque séptico
En pacientes con calificación de la escala APACHE II ≥15 y <30, de acuerdo a la valoración del médico adscrito a la UCI.

Criterios de ingreso a UCI por disfunción aguda de órganos: