cardiopatía y embarazo

En los últimos años a nivel mundial hemos sido testigos en observar una disminución en la mortalidad materna; sin embargo, aún es posible distinguir una evidente diferencia en este grave problema de salud pública entre las naciones llamadas “desarrolladas” en comparación con las que se encuentran en vías de desarrollo (del total de muertes maternas, el 99% se encuentran en estas últimas).

Las muertes maternas indirectas son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.

La asociación entre embarazo con cardiopatía preexistente o de inicio durante el embarazo constituye la principal causa de muerte materna indirecta.

En México, en el año 2005 fueron responsables de casi una quinta parte de las muertes maternas.

Durante muchos años entre los diversos padecimientos cardiacos observados en el embarazo, la cardiopatía reumática fue el padecimiento más frecuentemente, presentándose entre 3 a 4 casos por cada uno de cardiopatía congénita; sin embargo, esta razón en los últimos años en países desarrollados se ha invertido.

En países desarrollados, hasta el 75% de las cardiopatías observadas durante el embarazo son las de carácter congénito. Los avances recientes en cardiología pediátrica y cirugía cardiaca han permitido que más del 85% de los niños con cardiopatías congénitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta población está constituida por mujeres que, en su mayoría, han alcanzado la edad reproductiva.

Otras cardiopatías asociadas al embarazo son: arritmias, cardiopatía isquémica, miocardiopatía periparto, Enfermedad de Chagas, Beri-Beri y Sífilis. Se espera que el número de gestantes con enfermedad coronaria se incremente en los próximos años debido a la edad materna concepcional avanzada, el desarrollo de técnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres como la obesidad, diabetes, tabaquismo, sedentarismo etc.

La evaluación de la función cardiaca de la paciente que padece alguna cardiopatía y que se embaraza, ha sido realizada mediante la clasificación descrita por la New York Heart Association (NYHA) (Tabla I) desde 1928.

Esta herramienta utilizada por el clínico para la etapificación, sigue siendo vigente hasta nuestros días y permite predecir el desenlace del embarazo. Recientemente, se ha observado que en el propio paciente con alteración cardiaca y usando la clasificación a través de la auto-evaluación puede predecir la posibilidad de requerir hospitalización, calidad de vida y mortalidad.

En general, las clases funcionales I y II se asocian con un bajo riesgo de mortalidad materna; (Tabla II) sin embargo, sería arriesgado afirmar que estas clases funcionales se encuentran libres de complicación, pues algunas condiciones como la estenosis mitral y aórtica pueden ser potencialmente peligrosas aún en ausencia de síntomas o incluso cuando hayan estado compensadas en la etapa pregestacional.

Las condiciones más peligrosas asociadas al embarazo son: enfermedad vascular pulmonar primaria y secundaria, aortas frágiles como en el Síndrome de Marfan, obstrucciones a los tractos de salida izquierdos, patología congénita cianógena y dilatación ventricular con pobre funcionalidad.

Sin duda, también el riesgo de mortalidad es alto cuando en cualquier mujer clasificada como clase funcional III o IV. (Tabla II).

Las mujeres con una cardiopatía pregestacional muestran una menor capacidad para resistir condiciones agregadas durante la gestación como la cardiomiopatía periparto y además tienen un mayor riesgo de embolismo pulmonar, arritmias e infarto.

Otros aspectos a considerar por el personal de salud que atiende a la embarazada con cardiopatía son:

La posibilidad de daño o muerte en el feto.

Algunas cardiopatías congénitas pueden ser heredadas de los padres (defecto del septo atrioventricular, cardiopatías congénitas cianóticas, Eisenmenger, etc.),

Mayor prevalencia de parto pretérmino (en mayor proporción en las cardiopatías complejas), de ruptura prematura de membranas (transposición de grandes vasos y Fontan), fetos pequeños para la edad gestacional (para todos los tipos de cardiopatías congénitas).

En general, la posibilidad de muerte en los hijos de las madres con alguna cardiopatía se encuentra incrementado cuatro veces.

Debido a que la asociación de embarazo con cardiopatías es bajo y que existen muy pocos centros hospitalarios a nivel mundial capaces de concentrar todos estos casos en un sólo sitio, la mayoría de evidencia científica disponible para su manejo se basa en experiencia generada mediante series de casos, consenso de grupo y revisiones de la literatura. Por otro lado, dado la severidad del padecimiento y el potencial desenlace adverso, resulta de gran dificultad llevar a cabo estudios con diseño controlado y aleatorizado debido a que tanto clínicos como pacientes rechazarían la inclusión a este tipo de estudios.

Estos aspectos explican el motivo por el cual, el manejo de la cardiopatía en el embarazo, suele ser basada en la experiencia generada en cada Centro Hospitalario y pueda exista temor y/o rechazo a adaptar medidas realizadas en otros sitios.

Embarazo: La OMS y la FIGO definen al embarazo como la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con implantación del blastocito a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación) completando el proceso de nidación y que termina con el parto.

Cardiopatía: Es cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazón para funcionar normalmente. Pueden ser congénitas o adquiridas.

ESTILO DE VIDA

Es razonable evitar la exposición ambiental al humo del tabaco (tabaquismo pasivo).

El aumento de peso recomendado durante el embarazo es de 11.4 a 15.6 Kg; siempre y cuando el peso de la paciente antes del embarazo sea normal. Se debe ajustar para casos de gestación múltiple. En casos de mujeres con sobrepeso se recomienda un aumento no mayor a 6 Kg.

Se recomienda al personal de salud alentar a la población a realizar ejercicio dinámico de intensidad moderada por un mínimo de 30 minutos (por ejemplo, caminar a paso ligero todos los días). Esto puede llevarse a cabo en episodios intermitentes de 10 minutos de actividad a lo largo del día.

Se recomienda incorporar rutinas para hacer ejercicio en las actividades diarias (por ejemplo, utilizar las escaleras)

Consejo preconcepcional

El embarazo y el período preconcepcional son momentos óptimos para revisar el estado de la mujer respecto a su estilo de vida y los factores de riesgo que presente para reducir las enfermedades cardiovasculares en el futuro.

El consejo preconcepcional debe informar la estimación de la mortalidad y morbilidad materna en el embarazo, así como estimar el riesgo de alguna complicación fetal (TABLA III).

El riesgo de transmisión de cardiopatía congénita a los hijos en la paciente cardiópata es del 4% mientras que en la población general es del 0.8%.(TABLA IV).

Sin embargo, algunas condiciones se heredan con un patrón autosómico dominante, como el síndrome de DiGeorge, el síndrome de Marfan, la miocardiopatía hipertrófica o el síndrome de Noonan, con un riesgo de transmisión hasta del 50%.

Los trastornos hipertensivos del embarazo y enfermedades cardiovasculares comparten varios factores de riesgo comunes, por ejemplo, la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal. La hipertensión en el embarazo podría modificar el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular mediante la inducción de cambios metabólicos y vasculares a largo plazo.

El consejo preconcepcional debe desalentar el embarazo en las siguientes condiciones:

Las enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas izquierdas.

La caída de las resistencias vasculares periféricas implicará que se tolerará bien las insuficiencias valvulares del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha,

mientras que por la misma razón, no se tolerará bien las condiciones con cortocircuito derecha-izquierda.

Está bien esclarecido que la hipertensión pulmonar primaria y el síndrome de Eisenmenger implican un riesgo prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el 50% durante el embarazo.

La necesidad de anticoagulación.

Síndrome de Marfán.

Antecedente de miocardiopatía periparto.

A las embarazadas con cardiopatía se les debe realizar durante la gestación una monitorización para cardiopatía congénita en sus hijos que incluyan medición del

translucencia nucal entre las 11 y 13.6 semanas.

Las mujeres con antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo deben ser estrechamente vigiladas para enfermedades cardiovasculares y tratadas de acuerdo a las recomendaciones actuales basadas en la evidencia.

Prevalencia de cardiopatía y embarazo

Dentro de las causas de mortalidad materna indirecta, se encuentran principalmente las cardiopatías.

Por muchos años, la cardiopatía más frecuentemente observada en el embarazo fue la reumática; sin embargo, debido los avances alcanzados en el tratamiento de las cardiopatías congénitas, las niñas tratadas logran alcanzar a edad reproductiva. Se calcula que hasta el 75% de las cardiopatías asociadas al embarazo son de tipo congénito.

Las cardiopatías congénitas más frecuentemente asociadas al embarazo se describen en la TABLA V.

La cardiomiopatía periparto se presenta una en cada 3,000 a 4,000 embarazos.

Los reportes que describen la asociación entre embarazo y cardiopatía son variables de acuerdo al país y a su nivel de desarrollo. En general, parece ser que la cardiopatía más frecuentemente asociada al embarazo es la congénita; sin embargo, dada la heterogeneidad en las características de la población mexicana y que los perfiles epidemiológicos han cambiado en los últimos años hacia una mayor prevalencia de obesidad y diabetes, en los próximos años la cardiopatía isquémica podría convertirse en un factor importante que amenace la vida de las madres y sus hijos. Se recomienda que todo el personal de salud inicie medidas dirigidas a mujeres en edad reproductiva que contemplen la adopción de estilos de vida saludables. (Ver sección estilo de vida).

Cambios fisiológicos cardiovasculares en el embarazo

Los cambios cardiovasculares aparecen en fases precoces y se hacen más evidentes a medida que transcurre el embarazo; los cuales son debidos principalmente a:

Cambios hormonales
La presencia de la circulación uteroplacentaria
Incremento del tamaño del útero.

Existe un aumento del gasto cardiaco (GC) de 30 al 50%, que ocurre en paralelo con el incremento del volumen plasmático; al principio del embarazo este incremento es atribuible al volumen sistólico, con el avance de la gestación el incremento en la frecuencia cardiaca es el factor predominante.

La frecuencia cardiaca aumenta del 10 al 15% en comparación con los valores previos al embarazo.

Las presiones pulmonares permanecen normales durante el embarazo (probablemente se produce una reducción de la resistencias vasculares pulmonares que compensa el incremento del flujo sanguíneo).

Existe un estado de hipercoagulabilidad debido a:

Mayor viscosidad plasmática,
Aumento de los factores de coagulación II, VII, VIII IX y X,
Mayores concentraciones de fibrinógeno sérico y
Mayor reemplazo plaquetario y actividad fibrinolítica.

Estos cambios explican en parte, la aparición de signos y síntomas cardiovasculares que no siempre son fáciles de diferenciar de aquellos que ocurren en presencia de una

enfermedad cardiaca y por qué algunas anormalidades cardiacas son poco toleradas durante la gestación. La adaptación cardiovascular suele llevarse a cabo sin contratiempos en las mujeres sin padecimientos cardiacos; sin embargo, exponen a un riesgo importante para la vida en aquellas que tienen alguna cardiopatía preexistente.

Estos cambios fisiológicos deberán ser considerados durante la evaluación de las pacientes embarazadas y con mayor atención a las pacientes en quienes se sospeche una posible enfermedad cardiaca.

Se debe tener en consideración:

El retorno de la presión arterial a los valores previos al embarazo después de la semana 20.
El incremento máximo del volumen plasmático se alcanza entre las 24 a 28 y semanas.

Durante la gestación normal pueden aparecer síntomas y signos sugestivos de enfermedad cardiaca:

disminución de la tolerancia al esfuerzo con disnea, fatiga, edema de extremidades inferiores, sensación de palpitaciones y mareos y cuadros sincopales.

Es frecuente encontrar los siguientes signos en forma fisiológica:

Distensión de las venas del cuello
A la palpación dispersión del choque de la punta debido a la horizontalización del corazón.

A la auscultación:

- 1er ruido más intenso,

- Tercer ruido cardiaco (por la mayor velocidad del llenado ventricular),

- Soplo mesosistólico en el foco pulmonar (por el aumento en el flujo sanguíneo) y

- Soplo mamario (puede auscultarse en ambos senos por la mayor vascularización de las mamas al final del embarazo y lactancia).

Estos signos deben distinguirse de aquellos que son sugestivos de enfermedad cardiaca.

En la radiografía de tórax se aprecia:

Aumento del índice cardiotorácico debido a la horizontalización del corazón.
Prominencia de la arteria pulmonar.

En el electrocardiograma de la embarazada se aprecia:

Horizontalización del corazón,
Eje eléctrico desviado a la izquierda,
Alteraciones de la repolarización ventricular (segmento ST-T),
Extrasístoles supra ventriculares o ventriculares de densidad variable y
Bloqueo auricular del tipo Wenckebach.

Se sugiere hacer una exploración del área cardiaca en cada consulta prenatal ya que algunas cardiopatías pueden dar manifestaciones clínicas por primera vez en el transcurso del embarazo

Los síntomas y signos que sugieren cardiopatía en el embarazo son:

Sincope
Disnea paroxística nocturna
Disnea en reposo
Tos crónica o persistente
Hemoptisis
Clínica de angina infarto
Estertores
Hepatomegalia
Cardiomegalia
Taquicardia sostenida
Arritmia documentada
La aparición de nuevos soplos
Cianosis
Anasarca
Ingurgitación yugular persistente

Efectos de la cardiopatía en el embarazo

En general, no existe una mayor incidencia en la presencia de trastornos hipertensivos del embarazo en cardiópatas, salvo en las siguientes condiciones:

Estenosis aórtica,
Estenosis pulmonar,
Coartación de aorta y
Transposición de grandes vasos.

Existe una mayor frecuencia de preeclampsia en:

Coartación aórtica
Estenosis pulmonar
Transposición de grandes vasos
Atresia pulmonar con defecto del septo
interventricular.

La mayoría de pacientes con cardiopatía pueden llevar a término satisfactoriamente un embarazo, en general son las que están asintomáticas y sin repercusión hemodinámica.

Las pacientes sintomáticas en clase funcional III-IV, síndrome de Marfán, lesiones obstructivas izquierdas (sintomática o asintomáticas), hipertensión arterial pulmonar y daño miocárdico severo tienen alto riesgo de complicaciones y muerte durante el embarazo, parto y postparto.

En las pacientes con alto riesgo de muerte y complicaciones se debe desalentar el embarazo y en caso de producirse se puede recomendar su interrupción.

Cardiomiopatía periparto

La cardiomiopatía periparto es una enfermedad poco frecuente de etiología desconocida, caracterizada por una aparición aguda de insuficiencia cardíaca en la etapa final del embarazo o en los primeros meses después del parto.

Los factores de riesgo pueden incluir la edad, la multiparidad, la raza negra, la preeclampsia o hipertensión, el embarazo múltiple y el uso prolongado de tocólisis. Aunque los extremos de edad, particularmente las mujeres mayores con mayor número de partos, se asocian con un mayor riesgo, hasta un tercio de los casos pueden ocurrir en primigrávidas jóvenes.

Se desconoce la etiología de la miocardiopatía periparto, aunque se han presentado muchas hipótesis, incluidas la miocarditis viral, la lesión mediada inmunológicamente y el estrés hemodinámico del embarazo.

El diagnóstico presenta un reto, ya que muchas mujeres en el último trimestre del embarazo presentan, fatiga, disnea, edema de miembros inferiores, etcétera; síntomas idénticos a los de la insuficiencia cardiaca congestiva temprana.

La cardiomiopatía periparto es definida en base a tres criterios clásicos y un adicional:

1. Desarrollo de falla cardíaca en el último mes del embarazo o en los 5 meses de postparto;

2. Ausencia de una causa identificable de falla cardíaca;

3. Ausencia de enfermedad cardíaca reconocida previo al último mes del embarazo, y

4. Disfunción sistólica ventricular izquierda demostrada por los clásicos criterios ecocardiográficos como una disminución de la fracción de eyección:

Mediciones ecocardiográficas objetivas de la disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección menor que 45%, reducción de la fracción del 30%, o ambas,

Dimensión diastólica final mayor a 2.7 cm/cm2 del área de superficie corporal

El personal a cargo de la vigilancia prenatal debe tener un alto índice de sospecha y fácil acceso para realizar una ecocardiografía en pacientes con estos signos y síntomas.

El diagnóstico diferencial incluye:

Infarto del miocardio,
Sepsis,
Embolia de líquido amniótico,
Embolia pulmonar y
Preeclampsia severa.

Los pacientes habitualmente presentan cardiomegalia en la telerradiografía de tórax, el electrocardiograma registra de manera habitual ritmo sinusal normal o taquicardia sinusal.

El protocolo de estudio de las pacientes con cardiomiopatía periparto incluye:

Biometría hemática completa,
Electrocardiograma,
Tele de tórax,
Gasometría (arterial) y
Ecocardiograma.

Se debe realizar ecocardiograma transtorácico, para realizar el diagnóstico y seguimiento de las pacientes.

El tratamiento debe incluir:

Restricción hidrosalina,
Empleo de diuréticos para disminuir la congestión pulmonar y la sobrecarga hídrica.
En pacientes con disfunción sistólica, la postcarga se reduce con vasodilatadores (hidralacina / nitratos, amlodipino).

Se contraindica el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina durante el embarazo.

Se debe iniciar el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el después del parto en pacientes con cardiopatía postparto.

En pacientes que no mejoren con tratamiento farmacológico habitual para la insuficiencia cardiaca se debe realizar la toma de biopsia endomiocárdica.

En los pacientes que se confirma una etiología inflamatoria en la biopsia endomiocárdica el empleo de tratamiento inmunosupresor ha demostrado utilidad.

Las arritmias atriales deben tratarse con digoxina y/o betabloqueadores en pacientes con miocardiopatía periparto.

No debe administrarse amiodarona ni verapamilo debido a sus efectos secundarios sobre el feto (hipotiroidismo, parto pretérmino, bradicardia, bloqueo atrio ventricular e hipotensión arterial).

El manejo para la finalización del embarazo en pacientes con cardiopatía periparto es obstétrico.

Está contraindicada la anestesia regional en pacientes anticoaguladas.

La recomendaciones para anestesia general en pacientes con cardiopatía periparto son iguales que cualquier paciente con insuficiencia cardiaca.

Debe haber un estricto control hídrico, con monitoreo hemodinámico invasivo periparto.

El tratamiento farmacológico va encaminado en estabilizar a la paciente hasta que el feto sea viable (aproximadamente 32 semanas de gestación).

No se contraindica de manera absoluta un próximo embarazo en pacientes con plena recuperación de la cardiopatía periparto. De conseguirse éste, la mujer debe ser vigilada estrechamente durante toda la gestación.

cardiopatía hipertrófica

La anestesia regional es relativamente contraindicada debido a sus efectos cardiovasculares. Se debe mantener estricta vigilancia hemodinámica, debiendo evitarse fluctuaciones importantes en la postcarga.

El fármaco de elección para el manejo de la hipotensión arterial es la fenilefrina, un vasoconstrictor alfa adrenérgico sin efectos inotrópicos.

Cardiopatías congénitas

El mayor riesgo en mujeres con cardiopatía congénita ocurre en presencia de hipertensión arterial pulmonar o síndrome de Eisenmenger.

En pacientes con cardiopatía congénita compleja o con repercusión hemodinámica de moderada a severa requieren de monitorización estrecha por parte de un equipo multidisciplinario durante el embarazo.

Hipertensión Arterial Pulmonar

Toda paciente embarazada con hipertensión arterial pulmonar debe ser considerada como un paciente críticamente enfermo.

El tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en el embarazo es igual al de la paciente no embarazada (vasodilatadores pulmonares, control de la volemia anticoagulación).

Se debe programar la finalización del embarazo entre las semanas 32 y 34 de la gestación.

Los principios para el manejo del periodo periparto que se deben seguir son:

Evitar incrementos de las resistencias vasculares pulmonares,

Mantener precarga del ventrículo derecho y Mantener postcarga del ventrículo izquierdo.

Las pacientes con hipertensión arterial pulmonar deben ser vigiladas con:

Monitoreo hemodinámico invasivo y Electrocardiográfico durante el parto y puerperio.

Se recomienda parto vaginal con anestesia epidural para reducir el dolor y el consumo de O2 y las modificaciones hemodinámicas del parto.

El empleo de la oxitocina debe vigilarse de manera estrecha dados sus efectos hemodinámicos (disminuye resistencias vasculares periféricas e incrementar resistencias vasculares pulmonares).

El síndrome de Eisenmenger es la etapa final de hipertensión arterial pulmonar a un nivel sistémico, con un cortocircuito reverso o bidireccional.

En pacientes con Síndrome de Eisenmenger el embarazo debe considerarse contraindicado.

Se recomienda interrumpir el embarazo en pacientes con Síndrome de Eisenmenger.

En caso de continuar con el embarazo se recomienda finalizar mediante cesárea, bajo anestesia general con monitoreo hemodinámico invasivo, manteniendo el gasto cardiaco y la resistencias vasculares sistémicas.

Enfermedad Valvular

En general, las insuficiencias valvulares son mejor toleradas durante el embarazo que las estenosis debido a las modificaciones hemodinámicas inherentes al embarazo. Estas últimas pueden potencialmente precipitar insuficiencia cardiaca y arritmias.

El tratamiento prenatal va encaminado a evitar descompensación cardiovascular, con vigilancia de sobrecarga hídrica y congestión pulmonar.

El tratamiento debe incluir:

Reposo en relativo o absoluto (dependiendo de los síntomas),

Oxígeno suplementario,

Empleo de diuréticos,

Control de la frecuencia cardiaca (con betabloqueadores),

Restricción hidrosalina.

La vía para finalizar el embarazo en pacientes con estenosis mitral es obstétrica. El parto vaginal debe realizarse con anestesia epidural, monitoreo hemodinámico invasivo, evitando taquicardia e incremento del flujo a través de la válvula mitral.

La disminución de las resistencias vasculares periféricas puede manejar con bolos pequeños de fenilefrina y expansión de volumen cuando sea necesario.

En pacientes con síntomas severos durante el embarazo que no logren controlarse mediante tratamiento farmacológico debería considerarse una valvuloplastía

mitral.

Se recomienda finalizar el embarazo mediante cesárea bajo anestesia general y con monitoreo hemodinámico invasivo.

Debe evitarse el empleo de oxitocina durante el parto por su potencial de producir hipotensión arterial sistémica severa.

Se puede emplear fenilefrina para aumentar resistencias periféricas y mejorar flujo coronario sin interferir de manera adversa en la función ventricular izquierda.

Toda paciente, en edad fértil y paridad no satisfecha que requiera de reemplazo valvular se debe considerar el implante de prótesis biológicas poniendo a consideración de la paciente el perfil de riesgo beneficio.

Cardiopatía Isquémica

Los criterios diagnósticos son los mismos que para la población sin embarazo; aunque el diagnóstico puede retrasarse debido a que se asume que los síntomas se atribuyen al embarazo. El electrocardiograma de la paciente embarazada sin isquemia cardiaca puede presentar normalmente variaciones electrocardiográfica con alteraciones del ST-T y desviación del eje a la izquierda.

El empleo de la troponina I es un indicador más sensible para definir daño miocárdico, ya que la creatinin-kinasa tiende a elevarse normalmente durante el trabajo de parto normal.

El marcador enzimático de elección para el diagnóstico de infarto miocárdico es la Troponina.

Debe tenerse un alto nivel de sospecha diagnóstica en pacientes embarazadas que presenten síntomas sugestivos de angina/infarto miocárdico.

El tratamiento del infarto en el embarazo es similar al de la paciente no embarazada y debe incluir coronariografía temprana.

La recomendación del método para finalizar el embarazo es obstétrico con monitoreo electrocardiográfico y hemodinámico no invasivo.

El infarto miocárdico no es una indicación para finalizar el embarazo de manera inmediata.

Embarazo, parto y puerperio

El personal involucrado en el manejo de la embarazada con cualquier cardiopatía independientemente de su especialidad debe de contar con la experiencia y entrenamiento adecuado para el manejo del padecimiento.

Las decisiones respecto al manejo suelen ser basadas en el consenso, las principales disciplinas que intervienen de acuerdo a cada caso son:

Ginecología y Obstetricia

Perinatología / Medicina Materno-Fetal

Medicina Interna

Cardiología

Radiología

Neonatología / Pediatría

Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Genética

Endocrinología

Enfermería materno-infantil

Enfermería prenatal de hospital

Enfermería especialista intensivista / pediátrica

Nutrición y Dietética

El manejo de la embarazada con cardiopatía se describen en el ALGORITMO 1.

Medidas generales

Su objetivo es disminuir eventos adversos potenciales como: Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, tromboembolismo, complicaciones de la anticoagulación o consecuencia de enfermedad vascular pulmonar.

Se recomienda:

disminuir la ansiedad.
disminución de ingesta de sodio.
Mayor periodos de descanso y limitar actividad física
en caso de disfunción ventricular.
Limitar ganancia de peso (El aumento de peso recomendado durante el embarazo es de 11.4 a 15.6 kg, si el peso de la paciente antes del embarazo es normal. Se debe ajustar para casos de gestación múltiple. En casos de mujeres con sobrepeso se recomienda un aumento no mayor a 6 kg).
Disminuir la exposición al calor o la humedad.
Controlar situaciones que aumenten el gasto
cardiaco como anemia, hipertiroidismo, hipertensión, infección, etc.

Manejo médico

En caso de presentar arritmias supraventriculares que son las más frecuentes, en la mayoría de los casos no ameritan tratamiento, pero si ponen en peligro la vida de la paciente sobre todo en aquellas que se acompañan de disfunción e hipertrofia ventricular. Estos casos deberán tratarse inmediatamente como se indica en la (TABLA VI) y en caso de no responder al manejo farmacológico se utilizará la cardioversión.

Si la paciente es portadora de prótesis mecánica valvular ameritará una vigilancia muy estrecha y se someterá al protocolo de manejo establecido como se recomienda en el ALGORITMO 2.

Dada la controversia y falta de consenso existente en el manejo de anticoagulación durante el embarazo, se deberá tomar en cuenta la opinión de la propia paciente para optar por uno u otro, pero siempre se explicarán las ventajas y desventajas, de los diferentes esquemas propuestos.

La frecuencia de visitas durante el control prenatal deberá ser individualizada a cada caso y dependerá de la clase funcional asignada acorde a la clasificación de la NYHA (TABLA I).

En general, en los primeros dos trimestres del embarazo se recomienda evaluar a la paciente cada 3 semanas; a partir de la semana 28, momento coincidente con los mayores cambios en el sistema cardiovascular se citarán cada 2 semanas y en el último mes cada semana; de considerarse necesario, se evaluará en el momento en que requiera la posibilidad de hospitalizar a la paciente para observación más estrecha del bienestar tanto materno como fetal.

Es indispensable que se planee cuidadosamente el momento idóneo para la interrupción del embarazo. Esta decisión deberá ser realizada en consenso de todo el grupo multidisciplinario que maneja a la gestante y basada tanto en el riesgo como en los beneficios de la conducta a seguir. Para la interrupción se deberá precisar:

Día y hora,
Vía,
Manejo a seguir antes de la interrupción,
Profilaxis antibiótica (de ser necesaria),
Evaluación preanestésica,
Tipo de anestesia a realizar,
Posibles complicaciones de la madre y neonato,
Equipo de salud que intervendrá y
Manejo del puerperio inmediato, mediato y tardío.

Se sugiere dejar constancia por escrito de lo antes señalado en el expediente clínico de la gestante.

Manejo intraparto

Las medidas se concentrarán en preservar tanto la función ventricular, como la precarga, además de evitar una disminución de la postcarga.

De especial cuidado será no disminuir la resistencia vascular sistémica en el caso de existir cortocircuito derecha-izquierda en presencia de hipertensión pulmonar; además es fundamental evitar taquicardia y ansiedad materna.

La anestesia epidural puede llevarse a cabo en forma segura en la mayoría de las cardiópatas; siempre y cuando el bloqueo se realice en incrementos graduales, con suficiente volumen de precarga y con un uso juicioso de vasopresores para minimizar el riesgo de vasodilatación e hipotensión asociados con el bloqueo simpático.

Las pacientes con lesiones estenóticas pueden no tolerar los cambios hemodinámicas asociados con el trabajo de parto y con el periodo expulsivo, por lo que puede ser difícil su manejo y deberá preverse una adecuada y funcional vía de acceso arterial y/o venosa. En caso de hipertensión arterial pulmonar y cuando el ventrículo sistémico sea el derecho, el monitoreo de la presión venosa central puede ser útil para detectar cambios en la precarga y guiar el reemplazo de líquidos.

En las pacientes que reciben anticoagulación oral deberá hacerse el cambio a heparina de 2 a 3 semanas antes de la finalización; para el caso de HBPM esta se suspenderá 24 horas previas a la interrupción y en caso de HNF es suficiente la interrupción 6 horas previas al evento.

Tras el nacimiento y de no existir evidencia de sangrado activo se reiniciará la heparina entre 6 a 8 horas después del evento.

Se recomienda que el nacimiento sea en un centro de tercer nivel con un equipo multidisciplinario y con experiencia en el manejo de la embarazada con cardiopatía; por ejemplo en aquellas pacientes con enfermedad cardiaca congénita importante y en las portadoras de prótesis mecánica con anticoagulación.

Aquellas con otras condiciones como defectos atriales o ventriculares corregidos o pequeños, tetralogía de Fallot corregida sin enfermedad cardiaca residual, insuficiencia o estenosis valvulares leves se pueden atender en un segundo nivel de atención, siempre y cuando se cuente con los recursos.

En la mayoría de las condiciones cardiacas, el parto vaginal espontáneo con analgesia y una actitud activa hacia la utilización de fórceps es el método más seguro, ya que se relaciona con cambios hemodinámicos menos rápidos como los que suceden con la operación cesárea; además, existe menos riesgo de infección. Las condiciones en las cuales está indicada la cesárea se mencionan en la (TABLA VII).

Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco continuo por un mínimo de 3 días; en casos con síndrome de Eisenmenger se debe prolongar hasta los 7 días por el aumento del gasto cardiaco observado en el postparto inmediato, ya que tarda varios días en regresar a valores pregestacionales. La redistribución de volumen en las primeras semanas ocasiona la mayoría de las muertes maternas en este periodo.

Se debe hacer énfasis en que no se contraindica la lactancia si se reinician los anticoagulantes orales o se continúa el manejo con heparina durante el puerperio.

VIGILANCIA FETAL

Los factores de riesgo para presentar cualquier tipo de complicación se describen en la TABLA III.

Existe una relación entre la clase funcional de la NYHA con el desenlace perinatal:

Clases I y II. El feto se encuentra relativamente seguro.
Clases III y IV. Aumenta la incidencia de aborto, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, fetos pequeños para la edad gestacional, síndrome de dificultad respiratoria y muerte perinatal.

Será indispensable para establecer el riesgo de padecimientos fetales y neonatales, definir la clase funcional de la NYHA. Tras la asignación a algún grupo, se sugiere planear una estrategia de manejo individualizado y acorde al riesgo de complicaciones.

Se han propuesto que la presencia de alguno de los siguientes factores se asocia a un mal pronóstico perinatal:

Clase funcional III y IV durante la consulta prenatal basal.
Obstrucción de cavidades izquierdas (área de la válvula mitral menor a 2 cm2, válvula aórtica menor a 1.5 cm2 o gradiente pico de salida del ventrículo izquierdo mayor a 30 mmHg).
Tabaquismo durante el embarazo.
Gestación múltiple.
Uso de anticoagulantes durante el embarazo.

Independientemente del protocolo utilizado en cada centro hospitalario para la evaluación de la anatomía fetal, todas las gestantes con cardiopatía congénita deberían ser referidas a un centro de atención especializado para la realización de una ecocardiografía fetal e intentar detectar una posible cardiopatía fetal.

Se recomienda realizar una evaluación del crecimiento fetal mediante la estimación de peso fetal evaluado mediante ultrasonido.

Debido al riesgo que presentan los fetos de las cardiópatas embarazadas de presentar trastornos en el crecimiento fetal, se recomienda que en cada visita médica de la paciente se estime el peso fetal para evaluar el crecimiento. De encontrarse por debajo del percentil

10 para la edad gestacional, se recomienda seguir la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la Restricción en el Crecimiento Intrauterino

La decisión de iniciar la vigilancia en fetos prematuros extremos (24 a 28 semanas) mediante cardiotocografía, requiere una discusión entre el obstetra, el pediatra y la paciente. En dicha discusión se deberá abordar la posibilidad de sobrevida, la potencial morbilidad y los aspectos relacionados a la vía de nacimiento.

La cardiotocografía fetal anteparto debe considerarse como una prueba de detección de asfixia fetal; ante hallazgos anormales, se deberá de seguir un protocolo de estudio y manejo de acuerdo a la Guía de Práctica Clínica: Pruebas de Bienestar Fetal.

No existen recomendaciones acerca del momento en el cual debe iniciar la vigilancia fetal mediante cardiotocografía ni acerca de la periodicidad con la que debe realizarse. Se recomienda individualizar cada caso acorde a los factores de riesgo mencionados previamente para mal resultado perinatal. El inicio de la vigilancia con esta prueba debería ser basada en consenso con el equipo de neonatología o pediatría encargado de la atención del recién nacido; de forma general, se recomienda iniciar a las 28 semanas de gestación y repetir en cada visita de la embarazada acorde al esquema de vigilancia prenatal mencionado en el apartado: Manejo de la mujer con cardiopatía durante el embarazo, parto y puerperio (manejo antenatal).

Se recomienda realizar una monitorización continua cardiotocográfica durante todo el trabajo de parto a la paciente con cardiopatía.

Anticoagulación

En embarazadas con válvulas cardiacas mecánicas, la decisión sobre el tratamiento anticoagulante debe incluir la evaluación de los factores adicionales de riesgo de tromboembolismo tales como el tipo y posición de la válvula y antecedente de tromboembolismo; además, debe de estar muy influenciada por la preferencia de la paciente.

En embarazadas con válvulas cardiacas mecánicas , recomendamos uno de los siguientes regímenes anticoagulantes con preferencia al no empleo de anticoagulantes:

a. Dosis ajustadas de HBPM dos veces al día durante el embarazo.

Se sugiere que las dosis se ajusten hasta obtener la concentración anti-Xa máxima recomendada por el fabricante de HBPM 4 horas después de la aplicación SC.

b. Dosis ajustadas de HNF durante el embarazo administradas SC cada 12h en dosis ajustadas para mantener el intervalo medio del TTPa al menos del doble del control u obtener una concentración de anti-Xa de heparina 0.35 a 0.70 U/ml.

c. HNF o HBPM (como se menciona anteriormente) hasta la decimotercera semana con sustitución de warfarina hasta justo antes del parto cuando se reinicia el tratamiento con HNF o HBPM.

En mujeres consideradas de muy alto riesgo de tromboembolismo y en quienes existe inquietud sobre la eficacia y seguridad de HNF o HBPM como se dosificaron anteriormente (es decir, prótesis de generación más antigua en posición mitral o antecedente de tromboembolismo), se sugiere utilizar antagonistas de vitamina K durante el embarazo, con sustitución a HNF o HBPM (como se indicó anteriormente) antes del nacimiento; en lugar de uno de los regímenes anteriores, y después de una amplia discusión sobre los riesgos y beneficios potenciales de este abordaje.

En embarazadas con válvulas protésicas con riesgo alto para tromboembolismo, se recomienda agregar dosis bajas de ácido acetilsalicílico, 75-100 mg/día.

Profilaxis y endocarditis infecciosa

Se recomienda que la indicación de profilaxis de forma rutinaria para procedimientos dentales y quirúrgicos se abandone; excepto para aquellos casos con o sospecha de algún proceso infeccioso (ejemplo: infecciones urinarias recurrentes).

Se recomienda indicar terapia profiláctica en los casos con alto riesgo para desarrollar endocarditis:

Endocarditis previa
Enfermedad cardiaca cianógena compleja
Prótesis mecánicas
Antecedente de construcción quirúrgica de derivación sistémica-pulmonar
Con implantes valvulares u otros materiales realizados en los últimos de 6 meses.

No se recomienda la profilaxis antibiótica ante cualquier procedimiento ginecológico u obstétrico; excepto los casos de alto riesgo ya mencionados previamente. Los esquemas de antibióticos profilácticos son muy variables y cada país o centro nosocomial cuenta con los propios. El régimen debe tener un espectro amplio y tomar en cuenta la flora múltiple que se asienta en vagina y órganos pélvicos.

Se recomienda utilizar el esquema profiláctico de antimicrobianos descrito en la TABLA VIII en caso de realizar procedimientos genitales o urinarios, en pacientes de riesgo elevado de endocarditis.

Tradicionalmente se ha utilizado la terapia profiláctica en embarazadas cardiópatas que inician trabajo de parto o a las cuales se les efectuará algún procedimiento invasivo.

Esta conducta debería de ser aplicada en las situaciones de riesgo mencionadas con anterioridad; sin embargo, se deberá de individualizar cada caso tomando en consideración aquellas situaciones de riesgo que potencialmente pueden incrementar el riesgo de una endocarditis como lo son la ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, realización de múltiples exploraciones vaginales, etc.

Vía de nacimiento

Sensibilizar a la paciente cardiópata embarazada sobre la vía de resolución haciendo hincapié en los beneficios de un parto vaginal sobre cesárea.

Explicando que la cardiopatía por sí misma no es indicación de cesárea.

Los fármacos oxitócicos como la ergonovina y la oxitocina tienen efectos cardiovasculares.

En la mayoría de los pacientes, está indicado:

El parto, de inicio espontáneo,
Utilizando anestesia epidural con el fin de evitar el stress causado por el dolor durante el parto,
La utilización de fórceps para abreviar el periodo expulsivo
La vigilancia estrecha en la administración de líquidos

En caso de considerar el parto como vía de interrupción vigilar adecuadamente la administración de oxitócicos.

En algunas pacientes está indicada la realización de cesárea (TABLA VII). Esto permite que los diversos parámetros hemodinámicos se mantengan más estables.

Los parámetros hemodinámicos y los gases en sangre deben ser monitoreados durante el procedimiento.

Evaluar adecuadamente cada caso para valorar, la necesidad de monitorización continua o invasiva.

Debe tenerse un alto índice de sospecha para el diagnóstico de cardiopatía en el embarazo, ya que los síntomas habituales del embarazo (disnea, fatiga, edemamiembros inferiores sensación de palpitaciones y taquicardia sinusal leve) se confunden con sintomatología incipiente de la mayoría de las cardiopatías.

Toda paciente embarazada con sospecha clínica razonada (presencia de signos y síntomas no habituales del embarazo o significativamente severos) de cardiopatía debe ser referida para su evaluación por medicina interna/cardiología de 2° nivel con radiografía de tórax,

electrocardiograma y exámenes de laboratorios básicos que incluyan: biometría hemática, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico y examen general de orina.

Toda paciente embarazada con diagnóstico establecido de cardiopatía congénita o adquirida debe ser referida al nivel que corresponda, para su evaluación por cardiología

para estratificación de riesgo, establecer plan de seguimiento e individualización de tratamiento.