ANERURISMA AORTICO ABDOMINAL INFRARRENAL

El Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA) representa un proceso degenerativo de la aorta abdominal que es a menudo atribuido a ateroesclerosis. La mayoría de los aneurismas de aorta y periféricos son una manifestación de la degeneración de la capa media lo cual tiene base en mecanismos biológicos complejos. La característica histológica más destacada de los AAA es la destrucción de la capa media y la elástica, una excesiva actividad enzimática proteolítica en la pared de la aorta condiciona un deterioro en la estructura de la matriz proteica afectando la elastina y el colágeno, también existe aumento en la migración de la células musculares lisas muy seguramente relacionada con la sobre producción de metaloproteinasa lo que conduce a una remodelación y disrupción de la capa media que a su vez provoca la formación y expansión del AAA.

Los AAA inflamatorios descritos por primera vez en 1972 por Walker et al representan una entidad clínica única cuya triada consiste en dolor abdominal crónico, pérdida de peso y elevación de la velocidad de sedimentación globular, se asocia a un engrosamiento inusual de la pared del aneurisma, con un tejido fibroso perianeurismal fuertemente adherido a los tejidos adyacentes; en una serie de

355 pacientes con AAA operados 5.6%-11% presentaron datos compatibles con AAA inflamatorio.

 

La infección primaria de la pared aórtica es una causa rara de aneurismas los cuales suelen ser más frecuentemente saculares que fusiformes, los AAA infecciosos o micóticos pueden surgir secundariamente por una infección en un aneurisma preexistente, siendo el Staphylococcus y la Salmonella los patógenos más frecuentes. Anticuerpos contra la Chlamydia pneumoniae se han detectado en la pared de los AAA de origen ateroescleroso los cuales han sido considerados como un fenómeno concomitante mas que un factor causante de ateroesclerosis y su presencia se ha asociado a un incremento en la expansión o crecimiento del aneurisma, el uso de roxitromicina se ha asociado a una disminución de este crecimiento durante el primer año.

 

La historia natural de los aneurismas arteriales consiste en un crecimiento gradual o esporádico de su diámetro y la formación de trombos murales causados por alteraciones en la hemodinamia que condiciona flujo turbulento en la pared del saco aneurismático. Estas características contribuyen a la presencia de las complicaciones más frecuentes en los aneurismas: ruptura, erosión de estructuras adyacentes, eventos isquémicos y tromboembólicos.

 

La reparación electiva del AAA es una cirugía profiláctica que conlleva riesgo de complicaciones y muerte por lo que se debe realizar una cuidadosa selección de los pacientes y de la técnica que se utilizará, de tal manera que el balance entre la morbilidad y mortalidad por la cirugía comparada con la historia natural de la enfermedad debe ser positivo.

Con el avance de la tecnología y la fabricación de nuevos dispositivos que brindan mayor seguridad para el paciente y menor morbilidad y mortalidad perioperatoria esta técnica ha ido tomando importancia en el manejo electivo y urgente de los AAA. La decisión del manejo quirúrgico de un AAA ya sea por cirugía abierta o con la terapia endovascular depende de tres variables básicas: el tamaño del aneurisma lo cual se relaciona directamente con el riesgo de ruptura, la morfología del aneurisma visto desde el punto de vista anatómico para la colocación de una endoprótesis y el riesgo de morbilidad y mortalidad que presenta el paciente.

 

Las revisiones sistemáticas que comparan la reparación de los AAA por vía abierta o endovascular reportan para esta última menor pérdida sanguínea, reducción en los días que el paciente permanece en la unidad de cuidados intensivos y en la estancia hospitalaria total, disminución en la mortalidad a los 30 días de la cirugía y es la técnica de elección para pacientes que presentan una anatomía adecuada para el uso de estos dispositivos y/o que presentan un riesgo de morbilidad y mortalidad alto.

 

Un Aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se presenta cuando el diámetro anteroposterior de la aorta mide 3cm o más, aunque en las mujeres el diámetro normal de aorta es ligeramente menor esto no influye en el punto de corte de 3 cm para diagnosticar que una aorta presenta AAA.

Con fines de estandarización se ha definido como toda dilatación permanente y localizada de una arteria, que implique un incremento de su diámetro normal al menos en 50 %.

La historia clínica es necesaria para identificar los factores de riesgo de presentar Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA), tales como, edad avanzada, sobrepeso, coronariopatía, ateroesclerosis, dislipidemia, hipertensión arterial y principalmente tabaquismo.

 

En los hermanos hombres de pacientes conocidos con AAA tienen mayor riesgo de presentar aneurisma, probablemente por un efecto de gen único dominante.

Los parientes en primer grado masculinos tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de tener un AAA.

 

Un AAA es siete veces mas frecuente en pacientes fumadores que en no fumadores y se relaciona directamente con la duración del hábito más que con el número de cigarros.

 

Los pacientes con AAA o con antecedente familiar de aneurisma deben ser informados del riesgo e indicar que suspendan el tabaquismo, incluso se les puede apoyar con intervenciones como terapias de reemplazo de nicotina o bupropión. (ver GPC de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo).

 

En pacientes jóvenes es más probable que sean sintomáticos, y el dolor es el síntoma frecuentemente referido, usualmente localizado en hipogastrio o partebaja de la espalda. Este dolor es de tipo tenebrante, fijo y que puede permanecer sin modificarse en horas a días en el tiempo, además que no afecta la movilidad de la persona, aunque algunos pacientes refieren confort en posición de flexión. Otra forma de presentación es con cuadros de embolismo distal de extremidades inferiores. Cuando existe expansión, inminencia de ruptura empeora el dolor, es intenso y se localiza en la parte baja de la espalda y abdomen con irradiación a la región inguinal, nalgas y piernas.

 

En los pacientes con sospecha de AAA, el examen físico debe incluir una exploración del diámetro de las arterias femoral y poplítea.

 

La mayoría de los AAA produce pocos o ningún síntoma, frecuentemente son detectados en forma incidental por hallazgos de ultrasonido, tomografía abdominal, o resonancia magnética realizados por otros propósitos.

 

El dolor abdominal o de espalda o presencia de masa abdominal pulsátil palpable, pueden ser datos de expansión. 

Se recomienda la búsqueda intencionada de AAA por parte de los radiólogos y clínicos en todo paciente en que se realice ultrasonido, TC o resonancia  magnética abdominal.

 

Muchos AAA permanecen silentes hasta su ruptura, aunque algunos son descubiertos durante el curso de la evaluación de dolor abdominal crónico o agudo. El aneurisma que produce síntomas tiene mayor probabilidad de ruptura. El dolor abdominal o de espalda y la sensibilidad a la palpación son datos de expansión reciente. Se puede manifestar con trombosis o embolismos.

El examen físico puede revelar una masa pulsátil en mesogastrio (por encima o a nivel de cicatriz umbilical). 

El examen vascular del abdomen debe incluir la palpación en búsqueda de masas abdominales y auscultación, ya que la presencia de un soplo puede indicar enfermedad arterial.

 

La exploración física, para el estudio de pacientes con sospecha de AAA, debe comprender un examen físico completo, el cual incluye la palpación del abdomen y los pulsos en las arteriales de las extremidades inferiores, siempre pensando en la identificación de masas aneurismáticas. La palpación del abdomen en pacientes con AAA no precipita su ruptura.

 

En pacientes con la triada clínica de dolor abdominal y/o de espalda baja, una masa pulsátil abdominal e hipotensión, es indicación de una inmediata valoración quirúrgica.

Los estudios de imagen son los que ponen al descubierto la presencia de AAA asintomáticos, cuando son realizados por otras causas, principalmente de orden urológico. Estos estudios comprenden la placa simple de abdomen, la ultrasonografía (USG) abdominal en rastreo, tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN).

 

La placa simple de abdomen puede presentar una imagen curvilínea en proyección aórtica abdominal, que corresponde a la pared calcificada del vaso.

 

La USG en tiempo real y modo B, es el estudio de elección para tamiz y para evaluar el seguimiento de los AAA alcanzando una sensibilidad de 100% y una especificidad de 92 a 99%.

 

La evaluación de rutina de un AAA con USG debe incluir el diámetro antero posterior y transversal de la aorta y una descripción precisa de las arterias iliacas.

En aproximadamente 1 a 2% de los casos la aorta puede no visualizarse por el gas intestinal u obesidad. La alternativa es la TC.

 

Se debe indicar USG abdominal en busca de AAA en población de riesgo o en quien se sospecha AAA. El ultrasonido debe incluir el diámetro anteroposterior en toda la longitud de la aorta y una descripción precisa de las arterias iliacas.

 

En la ultrasonografía se debe determinar el diámetro antero-posterior y transversal de la aorta, la longitud de la lesión aneurismática aórtica y las características de las arterias iliacas. Reportar también algunos  detalles en la pared aneurismática como las calcificaciones o presencia de trombos.

 

Se recomienda realizar USG de aorta abdominal en todos los pacientes varones mayores de 55 años de edad e incluso en los menores de 65 años, en el grupo de edad de 55 a 65 años, cuando estos pacientes  tengan antecedentes familiares de AAA.  

Se recomienda realizar un USG en mujeres mayores de 65 años de edad con una historia familiar de AAA, con antecedente de tabaquismo.

 

No se recomienda re-examinar a los pacientes mayores de 65 años de edad cuando un USG inicial ha demostrado un diámetro aórtico menor de 2.6cm.

 

La USG puede ser es un estudio sub-óptimo para dar información de segmentos de arteria iliaca en el contexto de la enfermedad aneurismática, su combinación con un rastreo Duplex solo da información adecuada en la mitad de los casos. En estos casos una tomografía axial computada de abdomen y pelvis con reconstrucción en 3D es superior que el USG. 

Las ventajas de la USG son el costo bajo y por lo tanto la accesibilidad del recurso; los pocos riesgos que implica realizarlo, debido a que no existe radiación y no requiere del uso de medio de contraste como en la TAC y la RMN.

 

Las diferencias entre la TAC con la USG son el costo alto, el uso del medio de contraste y exposición a la radiación.

 

La arteriografía por sustracción digital a través de un catéter fue por mucho tiempo el estudio ideal para la planeación preoperatoria en el manejo de AAA.

Actualmente no está considerada como recurso primario para el manejo y menos para su diagnóstico debido a que no permite informar sobre las características de la pared, el trombo mural y el tamaño del aneurisma con solo la visualización de la columna intraluminal del medio de contraste.

 

La Tomografía Axial Computada Helicoidal (TAC), requiere de menos radiación, permite dar más información de la patología a nivel abdominal como lo son tejidos blandos, la relación con los elementos venosos. Su limitante es su costo y accesibilidad.

 

La TC tiene la ventaja de evaluar el abdomen con más detalle, permite definir mejor la forma del aneurisma.

Además la angiografía por tomografía computarizada permite una mejor evaluación de la anatomía del aneurisma y de las arterias renales, mesentérica e ilíaca.

 

La TAC de cortes finos proporciona las mediciones preoperatorias para la reparación abierta o cerrada de los AAA, que incluye medición de diámetro máximo transverso del aneurisma, su relación a otras estructuras, la implantación de las arterias renales, el calibre de la aorta y la longitud del cuello aórtico del aneurisma considerando la implantación de las arterial renales.

 

En conclusión la angiotomografía permite tener mayor información de características y medidas anatómicas de los aneurismas, y su relación con las arterias renales, mesentéricas e iliacas.

 

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es probablemente un estudio más exacto, pero su acceso es limitado. Cuando existe una marcada calcificación de la pared aneurismática la TAC no puede aportar adecuadas imágenes para delimitar las lesiones y si requiere un mayor suministro de medio de contraste.

La angiografía por RMN es probablemente más exacta que la TAC pero cara y menos disponible.

La RMN no es apropiada para pacientes con claustrofobia o que cuentan con algunos implantes metálicos.

 

Se recomienda sean revisados todos los estudios de imagen en abdomen y pelvis que se realicen buscando enfermedad aneurismática de aorta intencionadamente, tanto por quien los realiza como quien los interpreta.

 

En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal sintomáticos, está indicada la reparación independientemente del diámetro del aneurisma. 

En general se sugiere que el paciente suspenda el tabaquismo pero de no lograrlo se debe indicar que por lo menos dos semanas antes del procedimiento quirúrgico para la reparación del AAA lo suspenda. En los pacientes con EPOC sintomático se recomienda el uso de broncodilatadores pulmonares por lo menos dos semanas antes del procedimiento.

 

La enfermedad coronaria es frecuente en pacientes con AAA y es una causa importante de mortalidad temprana y tardía posterior a la reparación de un AAA.

 

Los pacientes con cardiopatías activas como angina inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad valvular severa o arritmia, deberán ser valorados y recibir tratamiento antes de ser sometidos a reparación abierta o cerrada de un AAA.

 

Una proporción sustancial de pacientes con AAA tiene una enfermedad coronaria silente y presentan infarto al miocardio en el postoperatorio que condiciona un incremento en la mortalidad. Es importante reducir los riesgos de morbilidad cardiaca durante el curso de una reparación convencional o endovascular de un AAA. En ausencia de una enfermedad coronaria activa (angina inestable, infarto reciente menor de un mes, falla cardiaca, arritmia significativa o daño valvular severo) someter al paciente a pruebas no invasivas está indicado solo si existe la probabilidad de que su resultado pueda modificar el tratamiento. Pacientes asintomáticos con capacidad de realizar una actividad moderada o alta MET> 4 (Unidad metabolica equivalente; metabolic equivalent unit) como subir escaleras, o carreras cortas en general no se benefician con estudios posteriores. Sin embargo aquellos pacientes que presentan con tres o más factores de riesgo (antecedente de enfermedad coronaria, falla cardiaca, enfermedad cerebrovascular, DM2, Creatinina sérica > 2mg/dl) y tienen un nivel de actividad bajo (MET <4) se pueden beneficiar de una prueba de stress.

 

Pruebas de estrés no invasivas deben ser consideradas para pacientes con historia de tres o más factores de riesgo (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebrovascular, DM2, insuficiencia renal crónica) y que además presentan un nivel de actividad bajo.

 

La enfermedad coronaria es la principal causa de mortalidad temprana y tardía después de una reparación de aorta. 

La ecocardiografía preoperatoria es recomendada para pacientes que serán sometidos a reparación abierta o endovascular de un aneurisma y que presentan disnea o falla renal

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Se recomienda la vigilancia de los pacientes con aneurismas fusiformes asintomáticos de 4.0 a 5.4 cm de diámetro anteroposterior.

 

El riesgo de ruptura de un AAA se relaciona con el diámetro anteroposterior por lo que un objetivo en el manejo médico es reducir la tasa de crecimiento de 2.6 mm/año a 1.3 mm/año. Considerando la etiología por aterosclerosis del AAA es importante enfocarse en la reducción de factores de riesgo cardiovascular lo que tiene además efectos benéficos adicionales.

 

Aunque faltan estudios de buena calidad, realizar ejercicio parece conferir cierta protección en términos de sobrevida en pacientes con AAA.

 

Informar al paciente con AAA que, aunque no existe evidencia suficiente, parece ser que el ejercicio puede ser benéfico, sin embargo, es importante considerar que idealmente deberá realizarse en áreas especialmente adaptadas en unidades médicas.

 

Los pacientes con AAA, están asociados a una alta prevalencia de factores de riesgo para aterosclerosis generalizada y enfermedad cardiovascular.  

El tabaquismo y la hipercolesterolemia son factores de riesgo en el desarrollo de AAA, inclusive en pacientes sin historial previo de enfermedad isquémica cardiaca.

 

Es recomendable la suspensión del tabaquismo para evitar el riesgo de crecimiento y ruptura de AAA.

Los pacientes con AAA o antecedentes familiares de AAA deben ser advertidos sobre evitar el uso de tabaco. Se debe ofrecer ayuda para lograr la suspensión de su utilización incluyendo intervenciones para modificación de hábitos, reemplazo de nicotina o bupropión.

 

En todos los pacientes con AAA la presión arterial, los niveles de lípidos séricos deberán ser controlados y monitorizados como lo recomiendan para los pacientes con enfermedad ateroesclerosa. 

Todos los pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática deberán mantener sus niveles de, LDL por debajo de 100mg/dL.

 

La modificación de la dieta deberá ser la intervención inicial para el control de la dislipidemia. Fibras o niacina para elevar el HDL y disminuir los niveles de triglicéridos, deberán ser considerados en los pacientes con anormalidades en esta fracción lipídica.

 

La niacina es un medicamento utilizado para incrementar los niveles de HDL, con bajo riesgo de reacciones cutáneas y daño hepático. En pacientes con enfermedad vascular periférica, el uso de niacina se ha asociado con la regresión de la ateroesclerosis femoral y reducción de la progresión de la ateroesclerosis coronaria.

 

El tratamiento con estatinas reduce la progresión de la aterosclerosis y mejora los resultados clínicos en las enfermedades cardiovasculares. La evidencia sugiere que las estatinas pueden influir en el crecimiento de los aneurismas, presumiblemente a través de sus efectos pleiotrópicos.

 

El efecto pleiotrópico de las estatinas esta mediado por su capacidad para bloquear la síntesis de intermediarios isoprenoides, lo que incluye inhibición de la proliferación y migración de células lisas musculares e inhibición de la secreción de un amplio espectro de metaloproteinasas de matriz (MMPs) por células musculares lisas y macrófagos.

 

Se puede considerar el uso de estatinas en pacientes con AAA.

No se recomienda el uso de β bloqueadores para reducir el riesgo de expansión o ruptura de AAA. 

Se ha considerado la infección secundaria por Chlamydia pneumoniae en la pared del AAA como causa probable de progresión.

 

El uso de antibióticos en ciclos cortos como doxiciclina y roxitromicina tienen un beneficio dudoso sobre la reducción del riesgo de expansión y ruptura de AAA. 

El uso de roxitromicina en ciclos anuales parece reducir la progresión de AAA pequeños, sin embargo falta evidencia para poder recomendar su uso.

 

La utilización de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de receptores de angiotensina tiene beneficio dudoso sobre la reducción del riesgo de expansión y ruptura de AAA. Se requieren ensayos clínicos aleatorizados para concluir su utilidad.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Con base en el mayor riesgo de tener o presentar un evento cardiovascular, se debe realizar evaluación cardiovascular minuciosa en todo paciente con AAA y en especial durante la evaluación preoperatoria

 

Se recomienda realizar un electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones para todos los pacientes que son considerados candidatos a tratamiento quirúrgico convencional o endovascular de un aneurisma de aorta abdominal; el electrocardiograma no debe de tener una antigüedad mayor a 30 días

 

Los pacientes que presentan tres o más factores de riesgo cardiológico (antecedentes de enfermedad cardiaca, presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus, creatinina sérica mayor de 2 mg/dl o tienen un nivel de actividad menor de 4 METS) se benefician de pruebas de esfuerzo (dipiridamol con talio).

 

Se recomienda que la evaluación cardiológica incluya un ecocardiograma en pacientes que vayan a se sometidos a tratamiento quirúrgico o endovascular para reparar un aneurisma de aorta abdominal y que presenten disnea o insuficiencia cardiaca. 

No se recomienda someter al paciente programado para reparación electiva de un aneurisma de aorta abdominal a una revascularización coronaria abierta o percutánea de “manera rutinaria”

 

 En pacientes con infarto al miocardio agudo con elevación del ST, angina inestable, o angina estable con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda o enfermedad de tres vasos programados para reparación de un aneurisma de aorta abdominal se recomienda revascularización coronaria previa.

 

En pacientes programados para reparación de un aneurisma de aorta abdominal se recomienda revascularización coronaria previa en pacientes con angina estable con enfermedad de dos vasos que incluye la región proximal de la arteria descendente anterior e isquemia evidenciada por pruebas no invasivas o con una fracción de eyección menor de 0.5.

 

 

Se recomienda diferir la reparación de un aneurisma de aorta abdominal electivo de cuatro a seis semanas después de derivación aortocoronaria o después de angioplastia y colocación de stent coronario cuandoeste no esté medicado y esperar hasta 12 meses cuando se haya utilizado un stent medicado

 

Los pacientes portadores de aneurisma de aorta abdominal que presentan dolor abdominal o de la espalda, se encuentran con un alto riesgo de ruptura, cuando ocurre la ruptura del aneurisma más de la mitad de los pacientes fallece antes de llegar al hospital

 

 

Se recomienda la reparación de un aneurisma de aorta abdominal que se presentan con dolor abdominal o de espalda. 

Basados en la evidencia actual disponible, el diámetro de 5.5 cm parece ser el adecuado para ofrecer tratamiento quirúrgico en el paciente “promedio”.

 

Se recomienda la reparación electiva en los pacientes portadores de un aneurisma de aorta abdominal fusiforme mayores de 5.5 cm, en su diámetro máximo en ausencia de morbilidad significativa asociada. 

 

 Siempre y cuando la anatomía sea adecuada, la vía endovascular puede ser el tratamiento de elección en pacientes de alto riesgo, mayores de edad, pacientes con “abdomen hostil” o con severa morbilidad asociada y sin las restricciones anatómicas y ateroesclerosas determinadas.

 

 

La expansión continua, es un parámetro para realizar reparación. En pacientes que rechazan la intervención quirúrgica o en los que esta contraindicada es conveniente, si no tienen contraindicaciones, dar manejo médico (β bloqueadores), y considerar la EVAR

En todos se debe desalentar el consumo de tabaco. Es necesario comunicar al paciente y sus familiares los beneficios y riesgos de la demora en la intervención quirúrgica; ya que en el transcurso de esta espera, aunque poco probable, puede presentarse ruptura del aneurisma.

 

En los pacientes sintomáticos o con alto riesgo de ruptura, si el caso lo permite, es prudente demorar la intervención quirúrgica hasta asegurar que esta se desarrollará en un ambiente similar al de aquellos pacientes operados de manera electiva. Si se elige esta última alternativa se sugiere asegurarse de que se cuente con sangre y el paciente sea atendido en una unidad de cuidados intensivos.

 

 

Los pacientes con un aneurisma de aorta abdominal roto deben someterse a tratamiento de manera inmediata. 

La técnica quirúrgica que fue desarrollada en los años cincuenta del siglo pasado ha tenido una serie de modificaciones que han permitido disminuir la morbilidad y la mortalidad desde sus inicios hasta nuestros días.

Los avances que han permitido esta disminución de la morbi-mortalidad no son solo de aspecto técnico sino que involucran a todo el manejo peri-operatorio, la detección oportuna del aneurisma y la selección de los pacientes, así como a una postura agresiva de disminución de riesgos asociados.

Sin embargo y a pesar de estos esfuerzos la posibilidad de complicaciones y muerte sigue siendo elevada por lo que es necesario considerar de manera minuciosa las expectativa de vida del enfermo y sus factores de riesgo quirúrgico. A fin de contar con una adecuado marco de toma de decisiones en donde el balance entre la posibilidad de muerte por ruptura sea mayor que el riesgo de complicaciones y muerte asociado al evento quirúrgico

 

Una vez determinado que el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico debe considerarse el tipo de reparación. En la actualidad se cuenta con dos vertientes, una, la reparación mediante cirugía abierta o convencional y otra la reparación con técnicas endovasculares encontrándose en desarrollo e investigación una tercera que es la de mínima invasión o endoscópica.

 

Aunque las complicaciones técnicas de la cirugía electiva convencional han disminuido considerablemente, se han reportado insuficiencia renal aguda, embolización distal, isquemia de colon, formación de falso aneurisma, fístula aortoduodenal, infección del injerto y hemorragia perioperatoria.

Las personas que fuman, que padecen enfermedad obstructiva crónica y/o enfermedad coronaria son más propensas a presentar complicaciones perioperatorias como atelectasia neumonía, arritmias o isquemia coronaria.

 

Considerar un abordaje retroperitoneal en pacientes con aneurismas yuxtarrenales, con compromiso de la arteria iliaca derecha, en paciente con riñón en herradura, aneurismas inflamatorios o en presencia de un paciente con abdomen hostil. 

En caso de abordaje transperitoneal se puede ligar la vena renal izquierda para obtener una mayor exposición del cuello aórtico.

 

Uno de los aspectos fundamentales en la cirugía de aorta es el pinzamiento en la aorta proximal esta acción debe de realizarse en tejido aórtico sano o cuello del aneurisma, si existe calcificación o placas de ateroma en el cuello o éste se encuentra cerca de las arterias renales puede considerarse un pinzamiento más alto para minimizar las posibilidades de embolización a las arterias renales o lesión a la pared de la arteria. Aunque el pinzamiento suprarrenal se asocia a un riesgo más elevado de disfunción renal postoperatoria y eventos adversos la mortalidad a los 30 días es comparable a la de los pacientes que fueron tratados mediante un pinzamiento infrarrenal, dependiendo del tiempo de pinzamiento.

 

El pinzamiento aórtico proximal debe de hacerse sobre tejido arterial sano, si no existe una distancia de cuello aórtico adecuada o este se encuentra calcificado debe considerarse realizar un pinzamiento suprarrenal.

 

Se recomienda utilizar anticoagulación sistémica con heparina no fraccionada a dosis de 75 a 100 UI/Kg al momento del pinzamiento aórtico en pacientes sometidos a reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal.

 

Se han conseguido resultados excelentes con permeabilidad a largo plazo con una gran variedad de injertos sintéticos, siendo los construidos con Dacron, ya sea tejido o entretejido y precoagulados y los de politetrafluoretileno expandido (PTFEe) los más utilizados.

El principal factor determinante en la elección del material con que está construido el injerto es la preferencia del cirujano.

Los injertos tienen una configuración ya sea recto o bifurcados, se prefiere utilizar un injerto recto cuando existe un cuello distal, y las arterias iliacas cuentan con un diámetro menor de 2 centímetros. Ya que se asocian a un menor tiempo quirúrgico, pérdidas sanguíneas menores, y menor riesgo de lesiones de órganos adyacentes como uréteres, venas iliacas y plexos autonómicos porque conllevan una menor disección de tejidos adyacentes al aneurisma. En presencia de aneurismas que se extienden hasta la bifurcación o hacia las arterias iliacas, o enfermedad ateroesclerosa del eje aortoiliaco se prefiere la utilización de un injerto bifurcado con anastomosis en la arteria iliaca externa o femoral común.

 

Se recomienda la utilización de injertos tubulares rectos en pacientes sometidos a reparación electiva de AAA cuando las arterias iliacas se encuentran libres de enfermedad, dependiendo de la edad del paciente.

 

La anastomosis proximal debe realizarse en un cuello sano ni tan proximal ni distal de las arterias renales buscando un buen punto de fijación. 

Una de las complicaciones asociadas a la cirugía deaorta es la presentación de isquemia de colon aunque se considera que el origen de esta isquemia es multifactorial, el factor de riesgo con mayor impacto para el desarrollo de esta complicación es la ligadura de la arteria mesentérica inferior.

 

Existe controversia acerca de la necesidad de reimplantar la arteria mesentérica en el curso de la cirugía sin embargo no se ha alcanzado un consenso en cuanto a la necesidad de esta maniobra.

Es razonable sugerir que se considere el reimplante de la arteria mesentérica en pacientes con enfermedad oclusiva que afecte el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior, una arteria mesentérica inferior larga y redundante, antecedente de resección de colon, reflujo escaso en el muñón de la arteria mesentérica inferior, o en caso de sangrado profuso o hipotensión durante el transoperatorio.

 

En la cirugía de aorta el preservar el flujo hacia al menos una de las arterias iliacas internas, parece útil para prevenir disfunción eréctil, claudicación de cadera o isquemia de la medula espinal. Aunque los reportes de oclusión de ambas arterias iliacas internas en el transcurso de los procedimientos endovasculares refieren una baja incidencia de las complicaciones antes mencionadas.

 

Es prudente hacer el mayor esfuerzo para preservar la perfusión de la arteria iliaca interna, en al menos un lado, durante la cirugía, para reparar un aneurisma de aorta abdominal.

 

Se recomienda la administración de una cefalosporina de primera generación o en caso de alergia a la penicilina, vancomicina, 30 minutos antes de la incisión en pacientes sometidos a reparación de aneurismas de aorta abdominal, y por no más de 24 horas. 

 

La auto transfusión de sangre donada previamente puede ser benéfica para los pacientes que se someten a reparación de un aneurisma de aorta abdominal.

 

 Se recomienda el uso de un recuperador celular o undispositivo de ultrafiltración si se anticipa la probabilidad de un sangrado importante o cuando se considere que el riesgo de transmisión de enfermedades por la sangre almacenada sea alto.

 

La reparación de AAA de preferencia deberá ser realizada por cirujanos vasculares, y en los hospitales en que se realicen mayor número de procedimientos por año, los cuales deberán ofrecer una capacitación continua a los que tienen menor oportunidad.

 

 La reparación quirúrgica tradicional, de los aneurismas de aorta abdominal infrarrenal debe de llevarse a cabo en centros hospitalarios con una mortalidad documentada de 5% o menos en la reparación de los aneurismas de aorta abdominal

 

 Se recomienda que en todos los centros hospitalarios donde se realiza cirugía de reparación de AAA ya sea endovascular o convencional se lleve un registro de la mortalidad y morbilidad de las intervenciones, por cirujano.

 

La endoprotesis de aorta abdominal se encuentra recomendada como una opción de tratamiento en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto o no, en pacientes candidatos en quienes se considere apropiado el tratamiento endovascular.

 

Las complicaciones más frecuentes en el procedimiento endovascular son las endofugas. Éstas se clasifican en endofugas tipo I,II,III,IV y V. Las endofugas tipo I y III se asocian a eventos adversos como en crecimiento continuo del aneurisma y el incremento en la posibilidad de ruptura.

Comparación de la reparación abierta contra injertos de stent para AAA

Aunque la evidencia sugiere que la reparación endovascular de AAA pequeños comparada con la  reparación endovascular de AAA grandes, se asocia con menor mortalidad operatoria, menor mortalidad relacionada con el aneurisma y menor ruptura del aneurisma, la evidencia procede de estudios con limitaciones metodológicas y de diseño por lo cual no se puede recomendar el tratamiento endovascular de AAA pequeños.

 

No existe evidencia suficiente para recomendar la técnica de Preclose en lugar de la exposición abierta quirúrgica femoral como en la colocación endovascular de una endoprotesis abdominal o torácica (EVAR-1, endovascular aneurym repair trial-1, TEVAR, Reparación endovascular de aorta torácica, de sus siglas en inglés Thoracic endovascular aortic repair).

 

La evidencia es insuficiente y con deficiencias metodólogicas para recomendar el abordaje retroperitoneal en lugar del transperitoneal. 

A la espera de resultados a largo plazo, la reparación endovascular es más segura a corto plazo y al menostan efectiva como la cirugía en prevenir la ruptura del AAA, por lo que si el paciente es candidato a ambas técnicas, deberían ofrecérsele las dos.

 

En pacientes con alto riesgo quirúrgico se sugiere reparación endovascular. 

La decisión acerca de someterse a un tratamiento quirúrgico abierto o endovascular debe hacerse de manera conjunta por el paciente y el cirujano, atendiendo a factores como el tamaño y forma del aneurisma, la edad del paciente, su expectativa de sobrevida, su condición física y conociendo los riesgos y beneficios a corto y largo plazo de los procedimientos ofrecidos .

 

El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal debe de ser realizado en centros hospitalarios con una mortalidad perioperatoria documentada de 3 a 6% y una tasa de conversión a tratamiento convencional menor de 2%.

 

Se han descrito cuatro tipos de endofuga:

• Endofuga tipo I: ocurre, cuando entre la endoprótesis y el vaso sanguíneo, no se sello o el sellado es incompleto. A su vez se sudivide en 1a cuando ésta falta de sellado es proximal y 1b cuando es en la porción distal. Este tipo de endofuga se asocia a una presión intrasaco elevada y, por lo tanto, tiene riesgo persistente de ruptura. La incidencia de la endofuga aumenta cuando el cuello es corto, (menor de 1.5 cm) se encuentra muy angulado (mayor de 60°) o zonas de aterrizaje calcificadas, o irregulares. Al identificar una endofuga tipo I debe hacerse todo esfuerzo para resolverla antes de que el paciente salga de la sala de intervención.

• Endofuga tipo II, son las endofugas más comunes, y emergen de un llenado del saco aneurismático retrogrado por las arterias lumbares o mesentérica inferior. Si se identifica al momento de la intervención no esta indicado el tratamiento, ya que es posible la resolución espontanea, por otro lado las que son detectadas durante el seguimiento postoperatorio, en caso de que no se resuelvan espontáneamente y si se asocia a aumento en el tamaño del saco y/o que exista evidencia de aumento de la presión al interior del mismo debe tratarse.

• Endofuga Tipo III, son las que se originan por desconexión o separación de los componentes de la endoprótesis. o por erosión y/o desgarro del material, en estos casos la presión dentro del saco es mayor que la sistémica por lo que toda endofuga tipo III debe de ser tratada.

• Endofuga tipo IV es la fuga hemática debido a la porosidad del material de la endoprótesis, no requieren tratamiento.

• Endofuga tipo V: (Endotencion), es la fuga indeterminada.

 

 Las endofugas tipo I deben ser tratadas en la cirugía, de preferencia.

Se recomienda el tratamiento de las endofugas tipo II si se asocian a expansión del aneurisma

El manejo de las endofugas tipo II se pueden vigilar, cuando no están asociadas a crecimiento del aneurisma

Las endofugas tipo III deben ser tratadas

Las endofugas tipo IV no requieren manejo.

 

Se recomienda la conversión a cirugía abierta de un aneurisma de aorta abdominal para las endofugas tipo III que no se resuelven con manejo endovascular.

 

Se recomienda la conversión a cirugía abierta de un aneurisma de aorta abdominal para las endofugas tipo II asociadas a un aneurisma grande o expansivo que no se resuelve por vía endovascular o laparoscópica.

 

Hacen falta un mayor número de estudios antes de poder definir el sitio de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal.

 

Es importante que el paciente tenga la información a su disposición para ayudar a decidir sobre el tipo de procedimiento (endovascular o abierto). 

Se recomienda realizar seguimiento con una tomografía a intervalos de 5 años tras la reparación convencional. 

Se sugiere realizar una tomografía contrastada al mes y al año al paciente que ha sido sometido a reparación endovascular de aorta abdominal

 

Si en la tomografía contrastada de abdomen realizada al mes del procedimiento se detecta una endofuga tipo II u otra anormalidad se recomienda realizar control a los tres meses.

 

Si durante el seguimiento del primer año no se detecta crecimiento del saco del aneurisma o endofuga, se puede hacer vigilancia anual con ultrasonido doppler dúplex como alternativa a la tomografía contrastada. 

La detección de una nueva endofuga en los estudios de seguimiento anual debe estimular nuevos estudios para descartar una endofuga tipo I o III.

El diagnóstico de AAA es frecuentemente un hallazgo incidental al estudiar al paciente por otros motivos.

Este hallazgo inicia el proceso de envío al tercer nivel de atención.

 

Paciente asintomático con sospecha clínica de AAA que reúna por lo menos uno de los siguientes datos:

Tumor pulsátil abdominal sustentado con:

• Estudio ultrasonográfico

• Estudio tomográfico

• Hallazgo transquirúrgico

• Radiografía simple de abdomen con imagen calcificada del aneurisma

 

Es aconsejable que el paciente sea referido al tercer nivel de atención con los siguientes estudios de laboratorio y gabinete:

• Biometría hemática completa

• Tiempos de coagulación

• Química sanguínea

• Depuración de creatinina en orina de 24 horas

• Perfil de lípidos

• Grupo y Rh

• Electrolitos séricos (Na, K, Cl)

• Telerradiografía de Tórax y radiografía de abdomen.

• Electrocardiograma

• En caso de disponer del recurso, enviar placas de tomografía contrastada y/o Doppler duplex.

• Valoración preoperatorio por Medicina Interna

 

Todo paciente que sea enviado a tercer nivel de atención deberá cumplir con los siguientes requisitos:

• Hoja de referencia del hospital de procedencia

• Resumen clínico de los antecedentes personales del paciente y su tratamiento.

• Descripción de todo lo relacionado con el AAA motivo de interconsulta.

• Sello de vigencia de derechos.

• El paciente que según el criterio de su médico, clínica familiar o del médico de su HGZ, requiera incapacidad, deberá acudir a valoración con incapacidad que cubra hasta el día en que sea valorado por el servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

• Requisitos de referencia especificados

 

 Aneurismas de aorta abdominal que no cumplan con los criterios para intervención quirúrgica (endovascular o convencional) se deberá realizar vigilancia periódica con TC. Una alternativa es proponerle una derivación extraanatómica. En caso que existan modificaciones en el AAA que cumplan con los criterios de intervención,

se debe enviar a un servicio quirúrgico especializado (Angiología y Cirugía Vascular).

 

 

 Pacientes ya intervenidos en los que se debe dar seguimiento periódico. En caso de cirugía endovascular se sugiere realizar una TC cada seis meses. En caso de cirugía convencional, se sugiere control cada 3 meses para vigilancia de posibles complicaciones de la cirugía abdominal.

 

Pacientes con múltiples enfermedades y que estas impliquen un riesgo elevado de maniobras diagnósticas y/o terapéuticas, con alto riesgo quirúrgico