ALOPECIA ANDROGENICA

 

La alopecia androgénica es un padecimiento que afecta al 50% de los hombres, se puede presentar desde la adolescencia y su prevalencia va aumentando con la edad.  En los caucásicos, a los 30 años se presenta en el 30% de los hombres, a los 50 años en el 50% y a los 70 años en el 80%.

  

Más que un problema cosmético es una enfermedad médica con repercusiones psicosociales en los pacientes. La pérdida de pelo afecta el autoestima y puede ocasionar depresión así como otros efectos negativos en la calidad de vida.

La alopecia androgénica masculina es una enfermedad con una importante prevalencia en la población con repercusiones psicosociales relevantes.

La alopecia androgenética es la pérdida de pelo crono-evolutiva con predisposición genética, dihidrotestosterona dependiente caracterizada por una miniaturización progresiva, no cicatrizal, del folículo piloso de la piel cabelluda. Esta alopecia tiene un patrón de distribución característico que  afecta el área frontotemporal y el vértex como está descrito en la escala de Hamilton-Norwood. Sin embargo, hay ocasiones en las que los hombres pueden presentar un patrón femenino con alopecia difusa de la región parietal manteniendo la línea de implantación frontal como se describe en la escala de Ludwig.

INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA

La edad de inicio de la alopecia androgenética masculina varía, pero inicia en la mayoría de los casos en la tercera década de la vida. 

Los pacientes con alopecia androgenética refieren pérdida de pelo lenta, intermitente y de larga evolución que puede aumentar en otoño e invierno. 

Se sugiere interrogar la edad del paciente y la edad de inicio de la pérdida del cabello.

La alopecia androgenética es hereditaria, el patrón de herencia no está bien definido. Las hipótesis incluyen un gen autosómico dominante, un par único de factores ligados al sexo, un gen dominante con penetrancia variable en el sexo masculino y herencia poligénica

 

La ausencia de historia familiar no descarta el diagnóstico de alopecia androgenética. 

Se recomienda realizar una historia clínica detallada de la historia familiar de alopecia androgenética del paciente. 

La pérdida de pelo puede ser precedida en ocasiones por prurito de piel cabelluda y tricodinia

 

La pérdida de pelo en la alopecia androgenética masculina se presenta inicialmente con una recesión de la línea frontal de implantación y pérdida de pelo en el vértex para posteriormente perder la totalidad del pelo de la región frontal y el vértex. En las formas más severas de alopecia androgenética masculina, puede observarse únicamente un anillo de pelo en las regiones temporales, parietal y occipital de la piel cabelluda.

Esta progresión está descrita en las 7 categorías de la escala de Hamilton-Norwood. No necesariamente todos los individuos siguen este patrón de pérdida de pelo.

 

La alopecia androgenética tiene un patrón de distribución característico que afecta el área frontotemporal y el vértex como está descrito en la escala de Hamilton-Norwood. Sin embargo, hay ocasiones en las que los hombres pueden presentar un patrón femenino con alopecia difusa de la región parietal manteniendo la línea de implantación frontal como se describe en la escala de Ludwig.

 

Se sugiere clasificar la alopecia androgenética masculina de acuerdo a una de las siguientes escalas: Hamilton-Norwood o Ludwig. (Figura 1, 2)

 

La exploración física incluye la textura, color, largo y puntas del pelo, es más fácil si se contrasta un mechón de pelo contra una hoja blanca.

Factores agravantes de AGA

Los rayos ultravioleta provocan la producción de porfirinas por Propinebacterium sp en el conducto  pilosebáceo con fotoactivación de las mismas y microinflamación folicular. Así mismo, los queratinocitos estimulados por los rayos ultravioleta, producen radicales libres de oxígeno y óxido nítrico liberando a su vez citocinas proinflamatorias que dañan las células madre del folículo piloso. Por lo anterior se concluye que la alopecia androgenética es una dermatosis que se agrava con la fotoexposición por lo que requiere de protección solar.

 

Se puede considerar interrogar la fotoexposición del paciente y considerar la disminución de la exposición intensa. Aunque existe controversia entre las evidencias científicas, se puede considerar el interrogar el hábito tabáquico y en caso de existir, recomendar su suspensión.

 

Se puede considerar el interrogar el consumo de alcohol y en caso de existir, recomendar su suspensión. 

La dermatitis seborreica de la piel cabelluda se caracteriza clínicamente por eritema, escama amarillenta grasosa, pérdida de pelo aumentada y prurito. 

Se sugiere explorar piel cabelluda, considerando que pueden encontrarse datos sugestivos de dermatitis seborreica como factor agravante de la AGA.

Para realizar la maniobra de arrancamiento o de Sabouraud se toman de 50-60 pelos entre el primero, segundo y tercer dedos de la mano, y mientras se jalan en dirección contraria a la piel cabelluda con la mano contralateral, los dedos mencionados se deslizan sobre el mechón de pelo en dirección de la piel cabelluda. Debe de realizarse en el área frontal, el área parietal derecha e izquierda y en el área occipital, así como en las áreas visiblemente afectadas. Se considera positiva, cuando se desprende más del 10% del pelo traccionado. En la alopecia androgenética, generalmente es negativa, con excepción de la fase activa en la que hay numerosos pelos en telógeno en el área afectada.

 

Signo de la tracción de un mechón (Pull test):

consiste en aislar un mechón de cabellos pinzando entre el pulgar y el índice por su base, haciendo tracciones firmes con la otra mano. Puede repetirse en varios sitios de la piel cabelluda. Normalmente se obtendrán después de 5 ó 6 pases entre 2 y 5 pelos en telogeno, ya que los pelos normales en anageno están firmemente anclados al piel cabelluda

 

La prueba de arrancamiento debe realizarse después de 24 horas lavado de cabello. (Recomendar que no utilice shampoo 24 horas previas a la prueba) 

Se sugiere realizar la maniobra de Sabouraud en todos los pacientes teniendo en cuenta que generalmente es negativa. Cuando hay positividad difusa, deben realizarse más estudios para descartar un efluvio telógeno o una alopecia areata difusa.

 

En la dermatoscopía, en etapas tempranas, se puede observar una depresión marrón en forma de halo periférico al folículo piloso conocida como “signo peripilar”. 

En la dermatoscopía, en etapas tardías, se pueden observar puntos amarillos en piel cabelluda fotoexpuesta mostrando un patrón de pigmento “en enjambre”. 

Se sugiere observar la piel cabelluda con un dermatoscopio cuando se dispone del equipo.

 

El fototricograma mide la densidad de pelo y la relación anágeno/telógeno en un área específica que debe tatuarse. En la alopecia androgenética masculina, la densidad frontal está disminuida con respecto a la occipital y el radio anágeno/telógeno está normal o disminuido.

 

No se recomienda el uso de fototricograma en la práctica clínica habitual. 

El tricograma es un estudio que consiste en extraer manualmente 50-100 pelos de distintas partes de la piel cabelluda. Los pelos luego son examinados mediante un microscopio para determinar el porcentaje en cada una de las tres fases del ciclo del folículo piloso: telógeno, anágeno, catágeno. Los porcentajes normales son de 85% en anágeno y 15% en telógeno. En general se utiliza el tricograma diferencial que consiste en dos muestras: una correspondiente a la piel cabelluda normal y otra una zona de piel cabelluda de menor densidad.

 

El tricograma está indicado únicamente cuando se sospecha de un síndrome de anágeno suelto o un efluvio anágeno displásico. 

No se recomienda el uso de tricograma en la práctica clínica habitual.

 

La biopsia por punch se recomienda únicamente cuando el diagnóstico es incierto. Se aconseja tomar dos biopsias del centro de una lesión representativa, de preferencia en la línea paramedial y se sugiere que abarque hasta tejido celular subcutáneo. El corte de las biopsias, después de procesarlas debe ser vertical y horizontal y se prefiere su interpretación por un dermatopatólogo con experiencia en piel cabelluda.

La pérdida súbita de pelo sugiere un estrés físico generalizado, una enfermedad sistémica, deprivación nutricional o farmacotoxicidad. La pérdida crónica de pelo puede ser secundaria a un síndrome genético o un desorden hormonal.

 

Se sugiere interrogar la edad del paciente y la evolución de la pérdida de cabello a través del tiempo. 

El uso de turbantes en los pacientes asiáticos “Sikh” se asocia con alopecia traccional.

 

Se sugiere incluir el tipo de peinado, utilización de bandas u otros accesorios que ocasionen tracción en el pelo ya que pueden relacionarse con alopecia traccional, misma que debe descartarse. 

Algunos fármacos pueden causar un aumento de pérdida de pelo, siendo la forma más común el efluvio telógeno. Entre los fármacos más frecuentemente asociados con pérdida reversible de pelo se encuentran: anticoagulantes como la heparina, antineoplásicos, antiretrovirales como el inidavir, ritonavir y lopinavir, el inicio o la interrupción de anticonceptivos orales, implantes liberadores de progestinas, agonistas de liberadores de gonadotropinas como goserelina, antiestrógenos e inhibidores de la aromatosa como tamoxifeno, terapia de remplazo hormonal con estrógenos esterificados y metiltestosterona, oxigenación a través de membrana extracorpórea, inmunosupresores como mofetilmicofenoto o leflunomide, interferones, interrupción de minoxidil, psicotrópicos como litio, ácido valproico, bromocriptina, cabergolina, fluoxetina, fluoroscopía y vitamina A.

 

Se sugiere interrogar en forma dirigida la medicación actual para descartar un efluvio telógeno farmacoinducido.  

La dermatitis seborreica de la piel cabelluda se caracteriza clínicamente por eritema, escama amarillenta grasosa, pérdida de pelo aumentada y prurito.

 

Se sugiere explorar piel cabelluda, considerando que pueden encontrarse datos sugestivos de dermatitis seborreica como factor agravante de la AGA y que es necesario buscar datos relacionados con otras enfermedades como alopecia areata o alopecia cicatrizal como diagnósticos diferenciales.

 

El hallazgo de cejas, pestañas o pelo corporal ausente puede sugerir alopecia areata. 

Un exceso de pelo corporal terminal sugiere hipertricosis étnica o hipertricosis secundaria a medicamentos o hirsutismo. 

Se sugiere explorar el pelo facial y corporal para descartar otras enfermedades como la alopecia areata o hipetricosis.

 

Las anormalidades ungueales no son características de la alopecia androgenética, pero sí pueden estar presentes en la alopecia areata, el liquen plano y algunas deficiencias nutricionales.

 

El efluvio telógeno se asocia a enfermedades sistémicas, fármacos, fiebre, estrés emocional, pérdida de peso, deficiencia de vitamina D o hierro. 

Se sugiere solicitar TSH o niveles de ferritina cuando se sospecha de efluvio telógeno.

TRATAMIENTO TOPICO

El minoxidil convierte pelo intermedio en terminal y normaliza al menos de forma parcial, la morfología del folículo pilo. 

Aunque el mecanismo de acción es incierto, se sabe que su metabolito activo, el sulfato de minoxidil:

1 abre canales de potasio sensibles a ATP en la membranas celulares provocando vasodilatación

2 aumenta la expresión del RNA-m del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) en las papilas dérmicas que a su vez induce angiogénesis, activando la sintetasa-1 de prostaglandina que estimula el crecimiento del pelo

3 aumenta la expresión del RNA-m del factor de crecimiento del hepatocito (HGF) que a su vez promueve el crecimiento del pelo.

 

La eficacia debe evaluarse a los 6 meses y debe de usarse durante el tiempo que el paciente desee conservar los resultados.

 

Un aumento en la pérdida de cabello se observa después de tres meses de suspender el minoxidil tópico. Por lo anterior la terapia debe ser continua no debe suspenderse pero en caso de que esto ocurra deberá ser menor de 6 semanas para que no se produzca un aumento en la caída.

 

Se ha observado un efluvio telógeno después de 2-3 meses de suspender el minoxidil tópico. La pérdida de pelo es severa y es el resultado de la entrada a fase telógena de todos los folículos pilosos que habían prolongado su fase anágena por la estimulación del minoxidil. El tratamiento simultáneo con finasteride 1mg diario vía oral no previene el efluvio telógeno por la suspensión del minoxidil tópico

 

La presentación habitual del minoxidil es una solución que contiene propilenglicol. 

El minoxidil tópico en solución con aplicación de 1 mL cada 12 horas debe dejarse actuar al menos 4 horas en cada aplicación. Por lo anterior, la segunda aplicación debe de ser 2 horas antes de dormir preferentemente

 

La aplicación de la solución de minoxidil debe de ser menor a 2 mL diarios directamente sobre piel cabelluda. El aplicador en spray distribuye la mayoría del fármaco en el pelo y no en la piel cabelluda.

 

Durante las primeras 8 semanas del tratamiento, los pacientes pueden percibir un aumento transitorio en la caída de cabello. Ésta es secundaria al cambio de fase de los folículos pilosos de telógeno a anágeno inducida por el minoxidil tópico

 

El principal efecto adverso del minoxidil tópico es la hipertricosis y se observa con mayor frecuencia con el minoxidil tópico al 5%. Se debe a una aplicación incorrecta o en raras ocasiones a la absorción sistémica.

 

Se ha documentado como dermatitis por contacto irritativa por el propilenglicol en la solución de minoxidil. 

Se recomienda advertir a los pacientes sobre una posible irritación por el medicamento tópico al 5%.

En caso de presentarse se recomienda la suspensión del mismo hasta remisión del cuadro clínico y reiniciar. Si se vuelven a presentar los síntomas, recomendamos disminuir la concentración del medicamento en solución al 2%.

TRATAMIENTOS COMBINADOS

Con la evidencia disponible sobre minoxidil tópico y  finasteride vía oral, no se puede sugerir el uso de un fármaco sobre otro de acuerdo al área de afección de la alopecia androgenética masculina.

 

La evidencia muestra que el minoxidil produce un mayor aumento en el radio de pelo grueso-delgado en los primeros tres meses, por lo cual se ha iniciado la terapia con minoxidil tópico. Aunque a largo plazo, el finasteride vía oral aumenta más el crecimiento del pelo que el minoxidil tópico

 

No se sugiere el uso de un shampoo con piritionato de zinc en combinación con minoxidil tópico debido a que no aumenta la efectividad del tratamiento.

 

No se sugiere el uso de retinoides tópicos en combinación con minoxidil tópico debido a que no aumenta la efectividad del tratamiento. Tampoco se recomienda su uso en lugar del minoxidil tópico  como tratamiento de primera línea debido a que su eficacia es menor.

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa

La alopecia androgenética se presenta después de la pubertad en hombres que tienen una sensibilidad heredada a los efectos de los andrógenos en la piel cabelluda, por lo anterior se dice que es un proceso dihidrotestosterona dependiente.

 

La 5-alfa-reductasa es una enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona disminuyendo los niveles de la primera y aumentando los de la segunda. Los seres humanos tienen dos tipos: el tipo I se encuentra principalmente en piel cabelluda, en la piel y el hígado; mientras que el tipo II predomina en el aparato genitourinario, en la próstata y en los folículos pilosos.

 

En el mercado existen dos inhibidores de la 5-alfa reductasa: el finasteride y el dutasteride. Fueron desarrollados originalmente para tratar la hiperplasia prostática benigna.

 

Se recomienda la administración de finasteride 1mg vía oral cada 24 horas como medicamento de primera línea en la prevención de la progresión de la pérdida de pelo y aumento en el número total de pelo a partir de la cuenta basal en pacientes mayores de 18 años con alopecia androgenética masculina leve a moderada (escala de Hamilton-Norwood II-V).

 

Se recomienda la evaluación de su efecto hasta los 6 meses de tratamiento debido a que es después de este periodo se observa una disminución en la pérdida de pelo. El aumento en la densidad del pelo se observa hasta los 12 meses. 

En caso de obtener resultados favorables, se recomienda continuar la terapia por tiempo indefinido. 

Se recomienda interrogar dirigidamente a los pacientes para detectar alteraciones sexuales

 

Se recomienda explicar que el riesgo absoluto de presentar disfunción eréctil es de 1.5% y no hay evidencia de efectos adversos en cuanto a la libido y alteraciones de la eyaculación. 

En caso de presentarse alteraciones sexuales, con base en el estudio de Kawashima et al se recomienda una dosis de 0.2mg vía oral cada 24 horas.

 

Se recomienda la monitorización del APE previa a la administración de finasteride vía oral en hombres mayores de 45 años. Durante el tratamiento, el APE debe ajustarse duplicándolo durante el tamizaje para cáncer de próstata.

 

El dutasteride inhibe la 5-alfa-reductasa tipo I y II, disminuyendo la dihidrostestosterona sérica hasta en un 90% y aunque ya hay estudios que reportan su uso para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina desde el 2005, esta indicación no se ha registrado.

 

No se sugiere el uso de dutasteride para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina debido a que no se ha registrado esta indicación del medicamento.

ANTIESTROGENOS

Los estrógenos inhiben el crecimiento del pelo en mamíferos distintos a los seres humanos. 

En los estudios con fulvestrant tópico 70mg/mL cada 12 horas no se observó absorción sistémica.

 

No se sugiere la aplicación tópica de antiestrógenos como parte del tratamiento de la alopecia androgenética masculina.

CIRUGIA

Es necesario estabilizar la alopecia androgenética masculina con tratamiento médico antes de considerar la cirugía como una opción de tratamiento para la misma. 

La cirugía como tratamiento para la alopecia androgenética masculina sólo está indicada en pacientes con una reserva de pelo suficiente.

 

Las técnicas quirúrgicas aceptadas para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina son el trasplante de unidades foliculares y la reducción de piel cabelluda. 

La cirugía como tratamiento para la alopecia androgenética masculina se recomienda en pacientes en los que la alopecia ya se haya estabilizada con terapia médica y que tengan una reserva suficiente de pelo.

 

El trasplante de unidades foliculares logra cubrir con pelo áreas alopécicas, así como una mejoría en la densidad de pelo en áreas con alopecia difusa. Se obtienen folículos pilosos del área donadora tomando una tira de pelo con una incisión. En esta utilizan distintas técnicas para evitar la transección de folículos pilosos y la formación de cicatrices, entre ellas el uso de un microscopio estereoscópico ya que permite una disección exacta con el mínimo trauma. El área receptora se prepara con ranuras creadas con micronavajas adaptadas al tamaño del injerto. La eficacia de esta técnica depende de la ausencia de sensibilidad androgénica de los folículos pilosos del área donadora. 

El resultado cosmético depende de la habilidad del equipo quirúrgico así como de las características del paciente. La evaluación de los resultados debe de realizarse a los 9-12 meses del trasplante.

 

El trasplante de unidades foliculares ha mostrado una mejoría de hasta 3 estadios de la escala de Hamilton-Norwood. 

Se sugiere como técnica quirúrgica de elección el trasplante unidades foliculares. 

Se sugiere advertir al paciente sobre la posibilidad de una cirugía subsecuente y sobre la necesidad de continuar el tratamiento médico.

 

Se recomienda preparar a los pacientes con finasteride 1mg VO desde un mes antes de la cirugía y continuarlo al menos 48 meses después.

 

La cirugía de reducción de piel cabelluda es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se retira la piel cabelluda con alopecia en pacientes con buena densidad de cabello en las regiones temporales y occipital. 

La cirugía de reducción de piel cabelluda no se sugiere como tratamiento de primera línea.

MISCELANEOS

Las semillas de mijo son un producto natural que contiene ácido silícico, aminoácidos, vitaminas y minerales. Existe un suplemento alimenticio registrado bajo el nombre de Priorin® que contiene extracto de semilla de mijo, cisteína y pantotenato de calcio; existe otro suplemento registrado como Viviscal® que contiene extractos marinos y sílice.

Sin embargo no hay estudios que comparen dichos suplementos vs un placebo en hombres con alopecia androgenética.

 

No hay estudios que analicen la efectividad del ginko biloba, el aloe vera, el ginsén, la bergamota, el hibisco o la sorphora. Tampoco hay estudios que sustenten el uso de la cafeína.

 

No hay estudios aleatorizados que evalúen el uso de la melatonina como tratamiento para la alopecia androgenética masculina.

 

El aminexil es un vasodilatador muy parecido al minoxidil, sin embargo no hay estudios que prueben su eficacia.

 

El vasoprostol es un análogo de prostaglandina que aplicado tópicamente que no demostró un aumento significativo en la cuenta total de pelo al compararse con la cuenta basal vs placebo en un estudio realizado por 24 semanas en pacientes masculinos.

 

La mesoterapia es la inyección intracutánea de distintos agentes incluyendo vitaminas, sin embargo no hay evidencia que reporte su eficacia. 

No hay suficiente evidencia científica para considerar el uso de los productos bajo el subtítulo de “misceláneos” para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina.