ALOPECIA AREATA

La alopecia areata es una enfermedad inflamatoria autoinmune que afecta al folículo piloso y láminas ungueales. Su incidencia en México es de 20.2 casos por 100 000 habitantes al año. 

Es una enfermedad común encontrada en la consulta de dermatología, con un rango de frecuencia de 0.7 a 3.8 %. Este padecimiento afecta por igual a hombres y a mujeres. Algunos estudios muestran una preponderancia masculina significativa en la edad adulta.  Aproximadamente 20 % de pacientes presentan historia familiar de alopecia areata.

 

Muchos estudios epidemiológicos han encontrado que la alopecia areata se asocia a otras enfermedades como asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica y varias enfermedades autoinmunes, particularmente enfermedades tiroideas y vitiligo.

 

Tipicamente las lesiones de la alopecia areata se manifiestan por áreas limitadas y en parches circunscritos, redondos u ovalados, con pérdida de cabello, con bordes definidos entre lo normal y la piel cabelluda afectada.

 

Clínicamente por el patrón de presentación se clasifica en: clásica o típica: Alopecia areata en placa única, simple o focal, alopecia areata en placas múltiples o multifocal, alopecia areata total, alopecia areata universal, alopecia areata ofiasica.

 

Y las formas clínicas atípicas: Alopecia areata sisaifo o ofiasis inversa, alopecia areata reticular, alopecia areata difusa, alopecia areata enrocada, alopecia areata tipo maga, alopecia areata tipo faga alopecia areata tipo Maria Antonieta .

 

Es un enfermedad que puede provocar problemas psicosociales significativos, en una sociedad que valora la imagen, la alopecia puede ser psicologicamente devastadora para las personas afectadas y su familia. El cabello define la individualidad y la apariencia; por lo tanto, la alopecia puede originar una disminución de la autoestima y afectar significativamente la calidad de vida. La naturaleza imprevisible de la enfermedad y la posibilidad de un tratamiento a largo plazo aumentan la ansiedad.

 

Enfermedad inflamatoria, autoinmune que afecta al foliculo piloso en la fase anágena (estadios 3 a 6) que puede afectar las láminas ungueales. El componente inflamatorio principalmente está compuesto por linfocitos T CD 8, mastocitos y células dendriticas. Es una enfermedad de evolución crónica y curso impredecible.

CORTICOSTEROIDES INTRALESIONALES.

 

ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA.

Para la administración del medicamento se recomienda la aplicación previa de anestésico tópico en crema (lidocaina al 2.5%) el anestésico debe ser aplicado en forma oclusiva 2 horas antes de la aplicación del esteroide intralesional. La triamcinolona debe aplicarse en pequeños volúmenes (0.1 ml) por sitio con un cm entre un sitio de aplicación y otro, con una aguja calibre 30 directamente en la piel cabelluda afectada 0.1 mL por inyección distribuidas sobre las zonas afectadas. La dosis máxima por tratamiento se realiza con base en la tolerancia del paciente y puede ser hasta 20 mg. El repoblamiento se observa de 4-6 semanas y este tratamiento no debe emplearse durante más de 6 meses.

 

Como efectos adversos se puede observar atrofia local, telangiectasias y discromia. 

La inyección en zonas afectadas debe realizarse con precaución, particularmente en pacientes con piel pigmentada, en los que la hipopigmentación puede ser marcada.

 

Los médicos no dermatólogos deben considerar referir, a pacientes que requieran tratamiento en cara, con un dermatólogo. Existe un riesgo de cataratas y aumento de la presión intraocular si se utilizan los corticosteroides intralesionales cerca del ojo.

 

Es recomendado que un médico dermatólogo aplique tratamientos intralesionales en cara. No se recomienda en casos de alopecia areata progresiva rápida ni en la enfermedad extensa.

 

Se recomienda no utilizar esteroides intralesionales por un periodo mayor de 3 meses. Debido a los efectos  adversos. 

La revisión de estos autores refiere en dos opciones de tratamiento para pacientes con alopecia areata :

 1. Uso de esteroides Intralesionales e inmunoterapia de contacto con ditranol. 

2- Uso de inmunosupresores (en pacientes con rápida progresión) o modificación de la respuesta inflamatoria en el entorno intracutáneo (en pacientes de evolución crónica, remitente).

Al momento solo dos estudios alcanzan el nivel de evidencia necesario, uso de esteroides intralesionales e inmunoterapia de contacto.

 

Dado que en México no se cuenta con Triamcinolona, puede emplearse como opción terapéutica 21- isonicotinato de Dexametasona

ESTEROIDES TÓPICOS POTENTES

Los corticoesteroides tópicos potentes son usados frecuentemente para tratar la alopecia areata, sin embargo la evidencia de su eficacia es limitada. Normalmente se reserva para el tratamiento de alopecia areata en adultos que no toleran los corticoesteroides intralesionales.

 

Los corticosteroides tópicos son ampliamente utilizados, aunque los informes de su eficacia son contradictorios cuando ha sido empleado en formulación de espuma oclusivo, parece ser beneficioso en algunos pacientes, incluso cuando la enfermedad es muy extensa.

 

No hay evidencia de absorción sistémica observada en adultos que trataron todo el cuero cabelludo con esteroides super-potentes en forma oclusiva durante seis meses. 

El valerato de betametasona espuma mostró ser efectivo y bien tolerado en el tratamiento de AA de leve a moderada. 

En México no se cuenta con la presentación en espuma del valerato de betametasona por lo que recomendamos loción capilar.

 

Puede considerarse como una alternativa de tratamiento el uso de valerato de betametasona combinado con ácido garlico. 

Esta modalidad de tratamiento puede ser considerada en paciente con Alopecia Areata Total / Universal, que no han tenido respuesta a tratamientos previos.

INMUNOTERAPIA TÓPICA

Actualmente se considera el tratamiento más efectivo en pacientes con alopecia areata total, sin embargo debido a que su disponibilidad está restringida y a que no está aprobada por la FDA, se considera su uso bajo  protocolo de estudio.

 

Los autores lo proponen como una modalidad de tratamiento con base en su experiencia clínica. Pero debe considerarse el tipo de alopecia, el tiempo de evolución y la presencia de cambios ungueales en la respuesta al tratamiento.

 

La aplicación de corticosteroides tópicos potentes comparados con placebo, no han mostrado mayor eficacia. 

La foliculitis dolorosa fue el efecto secundario presentado con mayor frecuencia.

 

La reacción adversa más frecuente con la inmunoterapia tópica es la dermatitis por contacto severa transitoria. En caso de presentar ampollas se debe lavar el área afectada inmediatamente y se debe aplicar un esteroide tópico. Otros efectos adversos son linfadenopatía occipital o cervical que persiste durante el tratamiento y remite al finalizarlo; urticaria, vitiligo y discromía

No se recomienda su uso en mujeres embarazadas. 

Se ha utilizado la inmunoterapia de contacto por más de 20 años y no se han reportado efectos adversos a largo plazo.

Minoxidil

El tratamiento tópico con minoxidil no es efectivo en alopecia areata total ni en alopecia areata universal. 

La FDA no ha autorizado el uso de minoxidil en pacientes con Alopecia areata. 

El minoxidil tópico en solución se ha utilizado para el tratamiento de alopecia areata.

 

Los estudios actuales no son concluyentes en el uso de minoxidil, se puede considerar su uso en alopecia areata de placa única y bajo protocolo de estudio.

 

Antralina

Es utilizado en crema como tratamiento de segunda línea, y su eficacia está basada en evidencia de reporte de casos por lo que la tasa de respuesta es difícil de evaluar. Produce repoblación de las áreas tratadas en los primeros de 3- 6 meses de inicio de tratamiento.

Los efectos adversos reportados son eritema, prurito, foliculitis y linfadenopatía. Se debe evitar el contacto con los ojos y la exposición al sol.

La antralina puede pigmentar la piel, el cabello y la ropa de color oscuro por lo que se deben lavar las manos inmediatamente después de la aplicación.

 

Se puede aplicar Antralina en crema como terapia de contacto iniciando con 20-30 minutos diariamente, incrementando gradualmente 10 minutos cada 2 semanas hasta alcanzar una hora o hasta que se produzca un cuadro de dermatitis leve y esta es la dosis que se utilizará durante 3 meses

 Para que sea efectiva la antralina debe producir una reacción leve de dermatitis, en caso de no producirse esta reacción en un lapso de tres meses la terapia se debe suspender. 

El uso de antralina tiene eficacia limitada por lo que en general no se recomienda su uso y no está indicado en niños.

 

La antralina en combinación con esteroides tópicos y/o minoxidil es una buena opción de tratamiento en niños y en aquellos pacientes con enfermedad extensa debido a su fácil aplicación y debido a que no requiere causar irritación para ser eficaz

 

Los estudios realizados no son concluyentes, algunos autores recomiendan usarlo en combinación con minoxidil o glucocorticoides tópicos cuando la respuesta no ha sido favorable utilizando la antralina sola.

Es una opción de tratamiento para alopecia areata. El psoraleno puede ser administrado de forma oral, tópico o en turbante.

Se han reportado series de casos de alopecia areata tratados con PUVA con tasa de mejoría de 60-65%.

Se puede utilizar la fotoquimioterapia en pacientes con alopecia areata extensa (más del 75%) alopecia total o alopecia universal cuando está contraindicado el uso de inmunoterapia. El periodo de tratamiento es por 4-6 meses.

 

La fotoquimioterapia es una modalidad de tratamiento útil en pacientes con alopecia areata de grandes áreas que no ha respondido a tratamientos conservadores.

Es bien tolerado y se observan pocos efectos secundarios.

La limitante más importante para su uso, es el costo y mantenimiento del equipo de fototerapia.

Glucocorticoides Orales

La terapia sistémica en el tratamiento de alopecia areata es utilizada con poca frecuencia debido a sus efectos adversos y la elevada tasa de recaída por lo que solo se utiliza en casos refractarios a tratamiento

Se han reportado casos de terapia oral e intravenosa en pulsos con altas dosis de corticoesteroides :

• Prednisolona IV 2 gr
• Metilprednisolona 250 mgs dos veces al día por 3 días
• Prednisolona VO 300 mgs al día una vez al mes
• Dexametasona 5 mgs dos veces por semana

Los diferentes tipos de tratamiento, las dosis y la selección de pacientes hacen que los resultados sean difíciles de comparar e interpretar.

 

La mayoría de los expertos reservan el uso de corticoesteroides para pacientes con alopecia areata extensa o rápidamente progresiva debido a los efectos adversos que estos presentan y debido a la alta incidencia de recaídas al suspender el tratamiento Los efectos adversos reportados incluyen: hiperglucemia, osteoporosis, catarata, inmunosupresión , obesidad,dismenorrea, acné y síndrome de Cushing

Sulfazalasina

La sulfasalazina puede ser un tratamiento adyuvante en pacientes con alopecia areata persistente o severa con especial atención de los efectos adversos

 

METROTEXATE

Dada la escasa evidencia el uso de metotrexate se debe dejar a casos refractarios de alopecia , y con seguimiento estrecho por los efectos adversos que presentan

 

CICLOSPORINA

Los estudios realizados son limitados, no controlados por lo que no se puede sugerir o recomendar el uso de ciclosporina, sin embargo pudiera utilizarse en casos severos.

 

AZATIOPRINA

La evidencia aún no es suficiente para recomendar la azatioprina principalmente por sus efectos adversos

PSICOTERAPIA

Siempre es importante considerar los trastornos psicoafectivos en pacientes con alopecia areata. A pesar de que fue una muestra pequeña, los resultados indican que si hay mejoría en la respuesta con el uso de paroxetina, por lo que podría considerarse una opción complementaria en el tratamiento

 

No existe suficiente evidencia en éste estudio para concluir que los factores psicosociales influyen en el inicio o evolución de la alopecia areata