ESPLENECTOMIA

En la literatura médica, la primera esplenectomía de la que se tiene información fue realizada por Adrian Zacarelli en 1549, en una mujer de 24 años por esplenomegalia.

La esplenectomía abierta fue descrita por Sutherland y Burghard en 1910 como tratamiento de la esferocitosis hereditaria y posteriormente por Kaznelson en 1916 para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática.

 

Sin embargo, a pesar de que el manejo médico es menos efectivo para la PTI y que las consecuencias adversas del uso crónico de los esteroides eran bien conocidas, las solicitudes para la realización de esplenectomias eran minimas, debido a la percepción que se tenía del procedimiento abierto. Con la aparición, el avance y la aceptación de las técnicas minimas invasivas, especialmente, impulsadas por la colecistectomia laparoscópica, el papel de la esplenectomía recobro relevancia. 

La primera esplenectomia laparoscópica fue descrita por Delaitre y Maignien en 1991. Desde entonces, este procedimiento se ha utilizado en el tratamiento de múltiples enfermedades hematológicas y se ha convertido en muchos centros, en el tratamiento de elección para pacientes con este tipo de enfermedades. 

Una esplenectomia se define como la extirpación quirúrgica parcial o total del bazo. Puede ser realizada por abordaje convencional o mediante o un procedimiento laparoscópico.

Purpura Trombocitopénica idiopática (PTI) 

La esplenectomia es un procedimiento quirúrgico efectivo, frecuentemente usado pacientes adultos que padecen PTI que no han respondido a terapia convencional

 

La esplenectomia debe realizarse en pacientes pediátricos con trombocitopenia crónica sintomática con duración mayor a 12 meses v cuenta de plaquetas menor a 10 000 que no han tenido respuesta a los tratamientos convencionales o niños de 8 a 12 años de edad con plaquetas de 10-30 000 con sangrado persistente a pesar de tratamiento primario (glucocorticoides, IV, y/o anti D) parcialmente exitoso que no presente contraindicaciones médicas para la realización de la cirugia.

 

 

Para definir el grado de afectación de la Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) las manifestaciones clínicas y los signos cutáneos son más importantes que la cuenta plaquetaria en si. 

En pacientes pediátricos con PTI crónica las Indicaciones, la experiencia y el seleccionar el momento adecuado para la realización del procedimiento son limitados.

 

La Esplenectomia debe realzarse en niños con trombocitopenia sintomática y afectación a la calidad de vida siempre después de 12 a 24 meses de establecido el diagnóstico. 

La esplenectomia no deberá realizarse como tratamiento inicial en pacientes que no tienen sangrado, o presentan púrpura menor o sangrado de mucosas.

 

En mujeres embarazadas en quienes ha fallado el manejo con glucocorticoides y/o inmunoglobulina intravenosa (lg IV), la esplenectomia es apropiada en el segundo trimestre con cuenta plaquetaria menor a 10 000 quienes están sangrado.

 

La esplenectomia está contraindicada en mujeres embarazadas asintomáticas con cuentas plaquetarias mayores a 10,000. 

Se deberá realizar una biometria hemática 7 dias después de realizada la esplenectomia, con la finalidad de observar la evolución del paciente mediante las cifras plaquetarias.

 

La mayoría de niños con PTI crónica no requieren de tratamiento preoperatorio, en especial si el sangrado está ausente o es mínimo.

 

La decisión para administrar o no tratamiento deberá fundamentarse en diversos factores (manifestaciones clínicas, causa del sangrado, comorbilidades, edad, y estilo de vida del enfermo, la necesidad de protección para evitar trauma, condiciones sociales y culturales); y no únicamente con la cuenta de plaquetas.

 

La mayoría de niños con PTI crónica tiene menores signos de sangrado que los que presentan cuadros agudos con cuentas bajas de plaquetas (< 20 000). Por esta razón, las estrategias preoperatorias deben asegurar una buena función plaquetaria más que una cuanta elevada de plaquetas, considerando que la PTI crónica es diferente de otras condiciones con trombocitopénia, por lo que cuentas plaquetarias de 50 000 se consideran suficientes para poder realizar con seguridad un procedimiento quirúrgico estándar, con excepción de neurocirugía o cirugía con alto riesgo de sangrado.

 

Para pacientes pediátricos asintomáticos con PTI crónica que serán sometidos a cirugía con bajo riesgo de sangrado, no se requiere tratamiento preoperatorio si la cuenta plaquetaria es de por lo menos de 20-30 000.

 

La elección del tratamiento pre operatorio estará basado en la respuesta previa a las modalidades terapéuticas, iniciando preferentemente con Ig IV debido a su respuesta más rápida.

 

Los pacientes que serán sometidos a cirugía con alto riesgo de sangrado no requieren tratamiento especial si la cuenta plaquetaria es mayor a 50 x 10 9/L Deben ser tratados con lg intravenosa, Ig anti D, metilprednisolona o tratamientos combinados si es necesario, para elevar la cuenta plaquetaria aunque esta elevación sea solo temporal.

 

La esplenectomía de emergencia, está raramente indicada en niños con PTI aguda. 

La esplenectomía inmediata no siempre está recomendada en un evento de emergencia por sangrado.

 

El uso de TPO-ra (agonistas de receptores de eritropoyetina) como una tercera línea terapéutica en pacientes con mala respuesta a la esplenectomía han demostrado un mejor perfil terapéutico

 

La guía de la ASH (American Society of Haemtology) recomienda reservar el empleo de TPO-ra y rituximab para pacientes en quienes ha fallado la esplenectomía o está contraindicada. 

Los niños con dos o más eventos de secuestro esplénico agudo deberán ser considerados para esplenectomia

La esferocitosis hereditaria, la talasemia mayor, ciertas formas de anemia hemolítica que no responden al manejo médico, la púrpura trombocitopénica trombótica y leucemia de células peludas que no responde a otras modalidades  terapéuticas son indicaciones para esplenectomía. realizar

 

No hay evidencia en estudios controlados que demuestre que la esplenectomía mejora la sobrevida y disminuye la mortalidad en pacientes con anemia de células falciformes

 

La esplenectomia rara vez se indica en el periodo no agudo de la TTP por factor inmunológico; pero tiene un beneficio limitado probado.

La realización de tomografía computarizada o imágenes de ultrasonido pueden identificar la lesión esplénica en pacientes con trauma cerrado. 

En todos los pacientes con trauma de abdomen y sospechosos de una lesión en el bazo se debe investigar por ultrasonido las condiciones anatómicas del mismo. La TAC helicoidal se debe utilizar si se requiere información más precisa

 

El tratamiento médico, no quirúrgico, mediante observación intrahospitalaria hasta por 5 días está indicado en niños y adultos con estabilidad hemodinámica.

 

Las indicaciones aceptadas para realizar exploración quirúrgica en adultos ante la sospecha de una lesión esplénica se incluyen: inestabilidad hemodinámica, sangrado mayor a 1000 ml, trasfusión de más de más de 2 unidades de sangre o alguna otra evidencia de sangrado persistente.

 

Se insiste en el salvamento esplénico ante el riego de infección pos esplenectomía fulminante (OPSI). 

La lesión traumática del bazo no es una indicación inmediata de esplenectomía. 

Para mantener la función inmunológica del bazo (inmunocompetencia) y que constituye el objetivo del salvamiento, se requiere la preservación del 35 50% de la masa esplénica.

 

La esplenorrafia es un procedimiento aceptado, aunque actualmente se usa menos frecuentemente, es esencial el conocimiento de las técnicas quirúrgicas para salvamento esplénico.

 

La principal consideración técnica para operar de manera segura un bazo sangrante es su completa ovilización, ya que la identificació de las lesiones que se presentan es imposible sin una adecuada movilización; esta se logra mediante la sección de los ligamentos de fijación del bazo.

 

En niños menores de 14 años de edad se justifican plenamente, establecer intentos más agresivos de tipo operatorio para el salvamento esplénico.

 

Los candidatos a esplenectomía parcial, deben ser inmunizados contra neumococo cuando menos una semana antes, de la cirugía, de preferencia por un periodo mayor, en caso de no haber sido vacunado antes de la esplenectomía, la vacuna podrá administrarse hasta dos semanas después de la cirugía El paciente debe estar libre de infección, esto también se aplica a niños.

Existen estudios que han demostrado que la esplenectomía parcial puede tener un factor protector en contra de las infecciones severas cuando comparado con la esplenectomía total.

 

Ya que la esplenorrafia prolonga el tiempo operatorio, en pacientes con coagulopatía, hipotermia, hipotensión severa o comorbilidad preexistente, está indicada la esplenectomía. 

El autotrasplante esplénico (esplenosis quirúrgica) utilizando injertos libres de bazo, no ha probado conservar la función inmunológica. 

Las lesiones esplénicas grado I y Il se controlan con electrocauterio de argón u sutura absorbible continua.

 

También pueden utilizarse los agentes hemostáticos tópicos como esponja de gelatina absorbible, colágena microfibrilar, o celulosa regenerada. 

Las lesiones grado III involucran lesiones más profundas del parénquima por lo que requieren de sutura quirúrgica frecuentemente con parche de epiplón o malla de poliglactina 910.

 

Las Lesiones grado IV requieren de ligadura segmentaria de los vasos, desbridamiento del tejido desvitalizado y puntos totales para hemostasia, Puede requerirse la realización de una hemiesplenectomía cubriendo el área cruenta con una malla de material absorbible fijándola puntos de colchonero con teflón o material absorbible. Puede ser necesario envolver el Bazo en mallas de material absorbible en casos de lesiones de alto grado. 

En las lesiones grado V el tejido esplénico residual o avulsionado debe ser removido.

OTRAS INDICACIONES

Lesiones benignas como quistes y hamartomas son las indicaciones más frecuentes de hemiesplenectomia laparoscópica. Quistes mayores a 5 cm. sufren más frecuentemente ruptura inclusive ante pequeños traumatismos, el sangrado de estos quistes puede simular un infarto agudo del miocardio.

 

 

El bazo puede ser lesionado durante la realización de otros procedimientos quirúrgicos intraperitoneales, especialmente los realizados en el esófago distal, páncreas distal, y ángulo esplénico del colon y por lo tanto requerirse de una esplenectomía.

 

 

Indicaciones menos frecuentes para la realización de una esplenectomía incluyen: abscesos esplénicos, quistes, hipertensión portal grave secundaria a trombosis de la vena esplénica y masas esplénicas sospechosas de neoplasias. Ocasionalmente se realiza esplenectomía en las resecciones en bloque en cáncer de órganos adyacentes, además de la SSA realización de pancreatectomía distal cuando la preservación de la vena esplénica está contraindicada o es técnicamente imposible.

 

El empaquetamiento o la esplenectomía está indicada en sangrado activo o múltiples sitios de sangrado evidenciados o producidos durante un procedimiento de radiología intervencionista en la región esplénica

 

La ruptura esplénica puede ocurrir de manera espontánea en bazos con histología normal (no necesariamente de tamaño normal) estando implicado trauma menor, medicamentos, anormalidades anatómicas, embarazo, procesos infecciosos. tumores hematológicos no

hematológicos, amiloidosis y enfermedades reumáticas. La colonoscopia fue el procedimiento que más frecuentemente se reporta asociado a ruptura esplénica

Hay recomendaciones específicas en relación con la inmunización de los niños que serán sometidos a esplenectomía.

 

Estos pacientes deberán ser vacunados contra H. Influenza B, neumococo y meningococo por lo menos dos semanas antes de realizar la esplenectomía. Estas tres vacunas pueden ser administradas de manera simultánea. 

Los niños que han recibido previamente una dosis de vacuna conjugada antineumococo, deben recibir vacuna con polisacáridos para ampliar su espectro de protección.

 

Los niños en quienes se ha administrado una dosis previa de vacuna con polisacáridos, debe recibir una dosis de formula conjugada para obtener una respuesta inmune T- dependiente prolongada. 

Los adolescentes que nunca han sido vacunados deberán recibir vacuna de polisacáridos de neumococo antes de la esplenectomía y la formulación conjugada 6 meses después de la primera dosis.

 

Candidatos a esplenectomia deben recibir la vacunación antimeningococo. 

Debe considerarse que en enfermos tratados con inmunosupresores (corticoesteroides o rituximab) la vacunación previa a la esplenectomía, puede no montar una respuesta inmunológica apropiada ni generar anticuerpos específicos.

 

Si se planea realizar una esplenectomía de manera electiva el manejo preoperatorio debe incluir administración profiláctica de lg IV en pacientes con cuentas plaquetarias menores a 30 000 plaquetas. Para pacientes con cuentas plaquetarias menores a 10 000 plaquetas está indicada la administración de inmunogloblinas IV, glucocorticoides e lg anti D.

 

No está indicada la administración de glucocorticoides e lg anti Den pacientes con cuentas plaquetarias mayores a 50 000 está indicada la administración de glucocorticoides IV cuando hay más de 30 000 plaquetas o trasfusiones plaquetarias con cuentas plaquetarias mayores a 50 000. Revisar

 

Los pacientes que serán sometidos a cirugía con riesgo de sangrado, con cuentas plaquetarias menores a 50 x 10/ I deben ser tratados con inmunoglobulinas IV, IG anti-D, metilprednisolona o terapia combinada para elevar la cuenta plaquetaria aunque solo sea de manera temporal.

 

La elección del tratamiento se hará con base a la respuesta de los tratamientos previos, en ausencia tratamiento previo se administrará preferentemente Ig IV por la posibilidad de una respuesta más rápida.

 

Si un niño tiene sangrado mucocutáneo y sintomatología cutánea extensa, la administración de prednisolona a dosis altas (4mg/Kg/día) es efectiva, dada en curso corto (máximo 4 d). Si se opta por dosis bajas (1 a 2 mg/kg/día) el tratamiento no se deberá prolongar por más de 14 días, independientemente de la respuesta.

 

La administración de inmunoglobulinas V puede elevar rápidamente la cuenta plaquetaria, pero debe reservarse para el tratamiento de emergencia de sangrado severo o para niños que serán sometidos a procedimientos en los que se espera hemorragia. Se puede administrar en una sola dosis de 0.8g/Kg. Dosis menores también son efectivas produciendo menores efectos colaterales en niños pequeños.

 

La profilaxis preoperatoria con heparina subcutánea debe ser administrada en todos los pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosa portal o esplénica (TVPS). En pacientes con síntomas inespecíficos abdominales debe considerarse el diagnóstico de TVPS.

 

La embolización preoperatoria de rutina de la arteria esplénica no está indicada ya que se asocia con dolor intenso y complicaciones isquémicas. 

En caso de esplenomegalia masiva, se emplea la embolización preoperatoria de la arteria esplénica para reducir el sangrado transoperatorio.

 

La imagen precisa de los vasos hiliares es un prerrequisito para una resección parcial exitosa y exangüe del bazo. Esto se logra mediante una tomografía computada o una angio resonancia magnética El cirujano puede apreciar preoperatoriamente del árbol vascular así como determinar la extensión de las lesiones.

 

Mediante la TAC preoperatoria se pueden identificar la presencia de bazos accesorios con una sensibilidad del 100% cuando corroborado con los hallazgos transoperatorios. 

La tomografía helicoidal se debe realizar si se necesita información adicional acerca de la anatomía y si se necesita descartar la presencia de bazos accesorios o si se sospecha de malignidad

 

Otros hallazgos significativos incluyen la detección de la extravasación del medio de contraste tanto en el parénquima como en el peritoneo, lo que evidencia un pseudoaneurisma o hemorragia activa. 

La profilaxis antibiótica no se recomienda. 

La profilaxis antibiótica solo debe ser considerada en pacientes de alto riesgo (inmunosupresión)

En los pacientes que van ser sometidos a esplenectomía deberán observarse las precauciones estándar (vacunación, antibióticos profilácticos y educación del paciente).

 

Deberá manejarse cuidadosamente la cápsula esplénica ya que se han documentado casos de esplenosis, con recurrencia de la PTI y el Sindrome de Felty años después de la esplenectomía. 

En pacientes con enfermedades autoinmunes el manejo cuidadoso del bazo es muy importante para evitar la ruptura capsular y la esplenosis. 

La mortalidad operatoria reportada para esplenectomía electiva es menor al 1% con excepción de los pacientes con trastornos mielo proliferativos.

 

Las complicaciones postoperatorias de la esplenectomía incluyen: neumonía, trombosis, infección de la herida, formación hernias, abscesos subfrénicos, abscesos o fistulas pancreáticas, pseudoquiste pancreático, fistula / perforación gástrica. 

Estas complicaciones también ocurren en los procedimientos laparoscópicos.

 

Las complicaciones tardías de la esplenectomía ocurren preferentemente en niños especialmente en menores de 6 años de edad, La sepsis fulminante postoperatoria ocurre en menos del 1% pero es una complicación potencialmente fatal.

 

El sellador vascular bipolar electrotérmico, las pinzas ultrasónicas coagulantes y el bisturí armónico, se pueden utilizar para disecar pequeños vasos esplénicos polares y los vasos gástricos cortos e inclusive los vasos hiliares, reduciendo tiempo y sangrado.

 

Se recomienda la utilización equipos de coagulación ultrasónica o aparatos de coagulación bipolar ya que existe una reducción importante en la hemorragia y en el tiempo operatorio. El uso de estos aparatos no tiene una diferencia significativa en costos.

 

Los pacientes con alto riesgo para desarrollar trombosis esplénica o portal deberán recibir + profilaxis anticoagulante por 4 semanas. 

Las indicaciones para la realización de una esplenectomía laparoscópica son las mismas que para la técnica abierta. 

Los resultados a largo plazo son similares en esplenectomía abierta que en esplenectomía laparoscópica.

 

Cuentas plaquetarias menores a 20 000, no es una contraindicación formal para realizar esplenectomía laparoscópica pero el procedimiento laparoscópico en estos pacientes tiene un mayor índice de H complicaciones que el procedimiento abierto.

 

La esplenectomía laparoscópica es segura y está asociada a un menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y una convalecencia más corta. 

La hipertensión portal en el paciente cirrótico es una contraindicación para realizar la esplenectomía por Ha vía laparoscópica. 

Para realizar una esplenectomia laparoscópica los pacientes más adecuados son los que tienen un bazo de dimensiones normales o con crecimiento mínimo, o con un eje craneocaudal menor a 20 cm. Los Bazos más grandes pueden ser removidos mediante esplenectomía mano asistida, utilizando un puerto especial.

 

Los pacientes con bazos mayores a 30 cm requieren una colocación desfavorable de los trocares y la incisión para la extracción es de dimensiones tales que no tiene sentido intentarlo por vía laparoscópica.

 

El hiperesplenismo es la causa del 50% de las esplenectomías mientras la esplenectomía por trauma corresponde del 10% al 30%. 

La realización de una esplenectomía está dirigida a asegurar 3 aspectos terapéuticos:

 

1. Prevención de la destrucción de los elementos corpusculares en la pulpa esplénica en: 

a) las alteraciones congénitas que alteran la plasticidad del Pri eritrocito. 

b) alteraciones en la membrana del Ur eritrocito, 

c) deficiencias enzimáticas de los eritrocitos y hemoglobinopatías. Todas ellas causan hemólisis. 

2. Tratamiento de la esplenomegalia y el hiperesplenismo. 

3. Estadificar alguna enfermedad Ej.. Enfermedad de Hodgkin.

 

Ninguna de las características reportadas en estudios individuales es capaz de predecir la respuesta a la esplenectomía. 

El uso rutinario de drenajes no se recomienda a menos de que exista una circunstancia específica (sangrado. lesión pancreática, etc.).

 

 

El índice de abscesos intrabdominales posterior a esplenectomía va del 3 al 13% siendo más alta en pacientes en quienes se dejó un drenaje o existió contaminación concomitante a consecuencia de lesiones del tracto gastrointestinal. 

En caso de decidir dejar un drenaje, se recomienda el uso de drenajes de silicón, cerrados y activos (con aditamentos para succión).

La cifra plaquetaria a los 7 días del postoperatorio es un factor predictivo de una buena respuesta en pacientes adultos El 50% de los pacientes que no responden a Esplenectomía responderán a manejo farmacológico postoperatorio.

 

La sepsis post esplenectomía tiene una mortalidad del 80% el riesgo es mayo durante los primeros dos años, pero persiste durante toda la vida

 

La profilaxis antibiótica se debe aplicar inmediatamente antes de la cirugía, en el quirófano. El paciente debe ser informado de que después de la esplenectomía, el riesgo de infección se incrementa durante toda la vida.

 

Hay tres áreas clave en la prevención de sepsis en niños asplénicos o hiposplénicos:

1. Profilaxis antibiótica

2. Inmunizaciones

3. Educación

 

Ninguna de ellas puede aplicarse por separado. 

Deben de ofrecerse antibióticos profilácticos permanentemente a pacientes considerados de alto riesgo de infección por neumococo, utilizando penicilinas orales o macrólidos. 

Los esquemas antibióticos deben de ser evaluados periódicamente debido a los patrones locales de resistencia del neumococo.

 

Los niños con asplenia o hipoesplenia deberán ser inmunizados de acuerdo a los esquemas de inmunización vigentes. 

Ni la asplenia ni la hiposplenia son contraindicaciones para recibir vacunas de virus vivos atenuados o muertos. 

 Las vacunas contra S pneumoniae, H influenzae tipo b, y N meningitidis, deberán ser agregados a los esquemas normales de vacunación en estos niños.

 

Las vacunas idealmente deben administrarse 2 semanas antes o 2 semanas después de la esplenectomía. 

El uso de profiláctico de penicilina ha reducido el riesgo de Infección fulminante pos esplenectomía, independientemente que los niños menores de 5 años con anemia de células falciformes tienen un alta frecuencia de presentación.

 

Los pacientes que no tienen alto riesgo, deben ser asesoradas sobre los riesgos y beneficios del consumo de antibióticos para toda la vida y pueden optar por descontinuar su uso. 

Todos los pacientes en quienes se ha realizado esplenectomía no electiva deberán ser inmunizados con vacuna anti neumococo.

 

Todos los pacientes esplenectomizados y aquellos con hipoesplenismo deben recibir la vacuna contra el neumococo, Haemophilus influenzae tipo b conjugada y vacuna antimeningocócica conjugada. La inmunización contra la influenza debe llevarse a cabo anualmente

 

Las fístulas pancreáticas ocurren en el 1.5% de las esplenectomías realizadas. 

La educación del paciente es esencial después de una esplenectomía, ya que del 11% al 50% ignoran los riesgos incrementados para sufrir infecciones. Deben tomarse las precauciones señaladas en esta guía para prevenir dichos riesgos.

Deberá referirse a un enfermo candidato a esplenectomía electiva a un tercer nivel de atención cuando la unidad que brinda la atención médica no cuente con el personal especializado, equipo médico e insumos idóneos para realizar este procedimiento.

 

Se deberá referir a un enfermo candidato a esplenectomía electiva a un tercer nivel de atención médica cuando la unidad que brinda la atención no cuente con Banco de Sangre certificado, unidad de radiodiagnóstico con ultrasonido y tomografía axial computarizada disponible 24 horas del día y unidad de cuidados intensivos, o teniéndolo, no cuente con personal médico especializado en las áreas de hematología, cirugía general, anestesiología, medicina interna, terapia intensiva y radiología.

 

Deberá referirse a un enfermo candidato a esplenectomía electiva cuando la unidad que brinda la atención médica, no cuente con fuentes electroquirúrgicas que utilicen energía ultrasónica para sellar vasos sanguíneos y/o bisturí armónico, así como de equipo suficiente de engrapado quirúrgico, e insumos como selladores de fibrina, mallas de materiales absorbibles y suturas vasculares.

 

En caso de pretender realizar el procedimiento por vía laparoscópica, la unidad médica deberá contar con personal médico capacitado en la realización de procedimientos laparoscópicos avanzados además de contar con Suite endoscópica e instrumental laparoscópico suficiente e idóneo, fuentes electroquirúrgicas que utilicen energía ultrasónica para sellar vasos sanguíneos y/o Bisturí armónico laparoscópicos, así como de equipo suficiente de engrapado quirúrgico laparoscópico, bolsas trilaminares para extracción de la pieza quirúrgica en especial si se trata de enfermos con PTI, morcelador e insumos como selladores de fibrina, mallas de materiales absorbibles y suturas vasculares. De no contar con ellos, deberá referir al enfermo a un centro de atención médico-quirúrgica que si los tenga disponibles

 

Deberá contra referirse al segundo nivel de atención médica a aquel enfermo que habiendo sido operado de esplenectomía, se encuentre clínica y hemodinámicamente estable, no requiera de atención especializada y pueda continuar el seguimiento postoperatorio en un hospital de segundo nivel de atención médica.

 

Deberá realizarse resumen clínico detallado de la atención médica y quirúrgica brindada en el tercer nivel de atención, en arreglo a la NOM 168 SSA 1 1998 del Expediente clínico, resaltando el manejo y seguimiento de deberá llevarse a cabo en este segundo nivel de atención así como los datos de alarma y las condiciones clínicas que ameriten referir al enfermo nuevamente a un tercer nivel de atención médica.