TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD MORBIDA EN LA POBLACION ADOLESCENTE

 

El tratamiento quirúrgico de la obesidad, también conocido como cirugía bariátrica es el procedimiento que se realiza sobre el estómago y/o intestinos, con la finalidad de modificar su anatomía y en consecuencia el metabolismo digestivo, con la finalidad de favorecer la pérdida de peso.

 Los criterios para considerar obesidad mórbida en el adolescente son los mismos que en el adulto, con base en el Índice de Masa Corporal (IMC) existen dos condiciones: IMC ≥ 35 con una o más comorbilidades o IMC ≥ 40 con y sin comorbilidad o por arriba del percentil 90 de IMC.

 

Desde hace 40 años la prevalencia de la obesidad ha incrementado de forma alarmante tanto en adultos como en niños. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó a la obesidad como una enfermedad epidémica, considerándola un problema grave de salud pública desde las dos últimas décadas del siglo pasado.

El número de niños y adolescentes de edades comprendidas entre los cinco y los 19 años que presentan obesidad se ha multiplicado por 10 en el mundo en los cuatro últimos decenios.

 

Se estima que entre el 4% y 7% de los adolescentes tienen obesidad mórbida (Índice de Masa Corporal [IMC] >percentil 99), hasta el 75 % de los niños y adolescentes obesos se mantendrán obesos en la edad adulta. La Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) estima que dos de cada tres personas tendrán sobrepeso u obesidad en el año 2020.

Se recomienda que el médico general, familiar,pediatra o nutriólogo realice intencionadamente la antropometría en los adolescentes durante la consulta médica, con el propósito de identificar aquéllos con obesidad mórbida, que podrían ser candidatos a cirugía bariátrica.

Por principio se considerarán candidatos a cirugía bariátrica los adolescentes que presenten IMC ≥ 35 con una o más comorbilidades o IMC ≥ 40 con y sin comorbilidad o IMC por arriba del percentil 99.

La evaluación inicial la realiza el profesional de salud (médico pediatra o cirujano) al que fue referido el paciente y tiene como objetivos: clasificar el caso e identificar las comorbilidades existentes así como, evaluar la participación de otras especialidades.

 

Los profesionales de salud que deben evaluar al adolescente con obesidad mórbida son: médicos endocrinólogos, gastroenterólogos, nutriólogos, cardiólogos, neumólogos y cirujanos pediatras con formación en cirugía bariátrica o cirujano bariátra de adultos con asesoría pediátrica, así como personal de salud mental.

 

En la fase de evaluación se recomienda que el caso del paciente, candidato a cirugía bariátrica, se presente en sesión conjunta con los servicios de anestesiología, cardiología, cirugía, cirugía reconstructiva, endocrinología, gastroenterología, nutrición, psiquiatría y trabajo social con el propósito de seleccionar el manejo integral.

 

Durante la exploración física, se recomienda:

• Evaluar la madurez genital por medio de la clasificación de Tanner, tomando en cuenta el volumen testicular y mamario. El Tanner púbico está determinado por la raza.
• Valorar la edad ósea utilizando el método de TW2, Greulich-Pyle o ambos
• Realizar la densitometría mineral ósea con el propósito de detectar oportunamente posibles complicaciones en el metabolismo óseo.
• Realizar evaluación del estado de Nutrición completa (Evaluación antropométrica, bioquímica, clínica, dietética)

 

Para determinar sobrepeso y obesidad se calculará el IMC en niños y adolescentes. Las percentilas 85 y 95 del IMC se usan para clasificar los niños con “sobrepeso” y “obesidad”, respectivamente.

Una vez calculado el IMC, se debe ajustar de acuerdo a la edad y el sexo, con base en las tablas de la OMS (Cuadros 1 y 2)

 

Se recomienda usar las tablas de percentilas propuestas por la OMS emitidas en el 2007 para estimar el IMC, ajustado según edad y sexo del adolescente.

 

Durante la evaluación inicial se recomienda considerar el riesgo y beneficio de la cirugía bariátrica en los adolescentes cuyo IMC sea inferior a 40 que presenten factores heredo-familiares de riesgo cardiovascular y depresión grave asociadas a su fenotipo.

 

Realizar la evaluación por lo menos 6 meses previos a la programación quirúrgica por el grupo interdisciplinario y continuar con vigilancia periódica por los servicios implicados en el manejo.

Durante este periodo se indicara un programa formal de reducción de peso supervisado por el nutriólogo del equipo multidisciplinario, si se obtiene reducción de peso adecuada se continua con el programa y el manejo quirúrgico se suspende por el momento.

ENDOCRINÓLOGIA

Se recomienda realizar los siguientes estudios como parte de la evaluación preoperatoria en el adolescente con obesidad (candidato a procedimiento quirúrgico):

• Glucosa plasmática en ayuno
• Carga oral de glucosa (en aquéllos que presenten niveles séricos de glucosa en ayuno igual o mayor a 100 mg/dL)
•  Hemoglobina glucosilada
•  Pruebas de función hepática
•  Prueba de embarazo
•  Perfil de lípidos
•  Perfil tiroideo

En las pacientes que presentan irregularidades menstruales, datos de hiperandrogenismo, e hirsutismo, se recomienda efectuar:

 Perfil hormonal ginecológico y androgénico así como, ultrasonografía pélvico.

 

En el adolescente diabético candidato a cirugía bariátrica las cifras de glucosa preoperatorias deberá encontrarse preferentemente en los siguientes parámetros:

•  Hemoglobina glucosilada de 7% ó menos
•  Glucosa en ayuno de 110 mg/dL ó menos
•  Concentración de glucosa postprandial a las 2 horas de 140 mg/dL o menos; durante el período de seguimiento previo a la intervención quirúrgica.

 

En los adolescentes con diabetes mellitus de difícil control consideramos que los parámetros que indican el estado de control de la glucosa arriba mencionados, pueden no estar dentro de los limites ahí marcados, antes del procedimiento quirúrgico ya que precisamente una de las indicaciones para realízalo es que no se logra el control con el manejo convencional.

 

En pacientes con síntomas de apnea obstructiva del sueño se sugiere solicitar polisomnografía.

 

En mujeres con diagnóstico de Síndrome de ovarios poliquísticos después de la cirugía bariátrica puede mejorar su condición sin necesidad de tratamiento específico.

 

Se recomienda suspender la terapia estrogénica un mes antes del procedimiento quirúrgico como parte de las acciones para reducir el riesgo de fenómenos tromboembólicos.

 

En el adolescente diabético candidato a cirugía bariátrica se recomienda manejar y controlar su nivel de glucosa.

 

Para el control del paciente diabético candidato a cirugía bariátrica se recomienda usar los lineamientos establecidos en la GPC correspondiente.

 

En el adolescente candidato a tratamiento quirúrgico se recomienda vigilar el aspecto metabólico por un periodo de seis meses antes de realizar la cirugía.

 

Ante cualquier condición o enfermedad concomitante en el adolescente candidato a cirugía bariátrica se recomienda dar siempre el tratamiento específico.

Gastroenterología Pediátrica

En pacientes con sospecha de enfermedad gastrointestinal o hepática se recomienda investigar la presencia de cirrosis o hipertensión portal por medio de estudios de laboratorio clínico y gabinete, con el propósito de identificar la causa y ofrecer tratamiento específico antes del procedimiento.

Nutrición

Proporcionar al paciente, previo a la cirugía, una dieta adecuada y balanceada que le permita una pérdida de peso entre 5 y 10% del peso corporal. Con esto se reduce el tiempo de la cirugía y el riesgo quirúrgico.

 

El equipo médico debe informar al paciente que la obesidad es una enfermedad crónica que requiere de un tratamiento individual a largo plazo.

 

Es de vital importancia realizar la evaluación del estado nutricional completa que incluya evaluación antropométrica a través de análisis de impedancia bioeléctrica, evaluación bioquímica con marcadores relacionados directamente al estado de nutrición (albúmina, prealbúmina, cuenta total de linfocitos, hemoglobina), evaluación clínica dirigida a identificar carencias nutrimentales especifica de micronutrimentos, evaluación dietética para determinar el plan de alimentación especifico e individualizado.

Psicología y Psiquiatría

En la consulta de psicología investigar en el núcleo familiar:

•  La dinámica familiar
•  Existencia de redes de apoyo por parte de colaterales
•  Compromiso en modificación de patrones conductuales y convicción para sostenerlos como un nuevo estilo de vida
•  Posibilidad de boicot por el mantenimiento de conductas aprendidas

 

Fomentar programas de apoyo escolar, sociales y deportivos que ayuden a mejorar la calidad de vida futura del paciente adolescente

 

Evaluar el estilo de vida del paciente y de la familia por medio de escalas de la calidad de vida, poniendo especial énfasis en :

•  Calidad de la alimentación
•  Vida sedentaria
•  Hábitos y costumbres

 

Determinar la capacidad intelectual (procesos cognitivos) por medio de la valoración del coeficiente intelectual, en el caso de sospecha de de retraso mental superficial o leve. 

Investigar rasgos de personalidad que pudieran favorecer una falta de apego al tratamiento médico. 

Evaluar los mecanismos psicológicos de adaptación y conocer las habilidades con las que cuenta el paciente para responder a situaciones de estrés o de cambio permanente a su entorno.

 

Evaluar la capacidad de compromiso, responsabilidad y adherencia a los tratamientos, por ejemplo compromiso en modificación de patrones conductuales y convicción para sostenerlos como un nuevo estilo de vida, en el caso del adolescente, así como del establecimiento de las recomendaciones de una o más modificaciones de conducta.

 

Conocer las expectativas (fantasías) del procedimiento quirúrgico. Además, eliminar las fantasías negativas que el paciente pudiera esperar del resultado de la cirugía. Por ejemplo: la ingesta de toda clase de alimentos en la cantidad que él desee.

 

Investigar el uso o dependencia de drogas así como la presencia de anorexia y bulimia para proporcionar el apoyo adecuado. 

Se recomienda seguimiento a mediano y largo plazo por todo el equipo interdisciplinario que participó en la decisión terapéutica. 

Evaluar en forma conjunta con trabajo social el contexto familiar y social del adolescente que será sometido a cirugía bariátrica.

 

Establecer reforzadores psicológicos positivos de en el nuevo estilo de vida del paciente. 

Brindar información suficiente y adecuada al paciente y sus padres de la condición mórbida actual (por cada uno de los especialistas implicados en el manejo del adolescente), de las opciones de tratamiento quirúrgico, del procedimiento quirúrgico, la evolución postoperatoria a corto y mediano plazo.

Así como de la evolución que se tendría de no elegirse un tratamiento quirúrgico. Hacer énfasis en en los riesgos y beneficios del procedimiento elegido.

 

Obtener consentimiento bajo información por parte del padre o tutor en conjunto con el paciente con el fin de formalizar su compromiso en el tratamiento y condicionamiento adaptativo.

 

En el consentimiento bajo información deberá hacerse explicito que:

•  La frecuencia de complicaciones y la mortalidad relacionada con la intervención varía de acuerdo al tipo de procedimiento que se realice
•  La pérdida promedio de peso varía en relación al tipo de procedimiento quirúrgico que se realice
•  La frecuencia de complicaciones y la muerte está asociada con la comorbilidad que presente el paciente

Para obtener los mejores resultados y prevenir la aparición de complicaciones potenciales, es importante que todos los pacientes sean vigilados después de la operación por un grupo multidisciplinario de especialistas, constituido por:

Cirujano Pediatra, Cirujano Bariátra, Pediatra, Endocrinólogo, Psicólogo, Gastroenterólogo y Licenciado en Nutrición.

 

Se recomienda utilizar el modelo cognitivo conductual para incrementar la percepción de auto eficacia (expectativa de que los propios esfuerzos tendrán éxito). 

Se debe valorar el grado de apoyo social y las estrategias de afrontamiento. 

Conocer los antecedentes de episodios psicóticos, o la existencia en la actualidad de este.

Antecedente o condición actual de trastorno de la conducta alimentaria: Anorexia y/bulimia principalmente.

Se estima que en aproximadamente entre el 20% y el 60% de las personas que requieren cirugía bariátrica cumplen con criterios de trastornos psiquiátricos o trastornos del estado de ánimo.

 

En caso de ser necesario el uso de psicofármacos a mediano o largo plazo en el postoperatorio. Elegir aquellos con menos probabilidades de efectos ansiogénicos, síntomas extrapiramidales o que provoquen incremento de peso.

Indicaciones

Los principales criterios para realizar cirugía bariátrica en un paciente adolescente son:

•  Índice de Masa Corporal
•  Grado de desarrollo y madurez esquelética
•  Capacidad de decisión
•  Red de apoyo familiar
•  Evaluación médica multidisciplinaria
•  Estado nutricional
•  Condición psicológica
•  Respuesta a los programas no quirúrgicos de reducción
•  Accesibilidad a los servicios médicos.

 

Identificar como candidato para cirugía bariátrica al adolescente que cumpla los siguientes criterios:

•  IMC ≥ a 35 más una o más comorbilidades o IMC ≥ a 40 con y sincomorbilidad
•  Ha tenido fracaso en el manejo para la pérdida de peso durante un período mayor o igual a 6 meses con un programa de reducción de peso realizado en un centro especializado
•  Ha alcanzado un desarrollo y madurez esquelética (estadio IV a V de Tanner mamario y testicular)
•  Tiene la capacidad de someterse y comprender una evaluación médica, nutricional y psicológica antes y después de la cirugía
•  Está dispuesto a participar y adherirse a un programa de tratamiento transdisciplinario postoperatorio con énfasis en nutrición
•  Está de acuerdo en evitar el embarazo durante al menos un año posterior a la cirugía
•  Tiene el compromiso de integrarse a un programa de seguimiento
•  Firma consentimiento bajo información para ser integrado al programa de cirugía bariátrica y otra donde acepta la realización del procedimiento quirúrgico.
•  Demostrar capacidad de decisión y tener red de apoyo familiar

 Tiene acceso a cirugía en una unidad con un equipo interdisciplinario (cirujanos pediatras con formación en cirugía bariátrica o cirujano bariátra de adultos con asesoría pediátrica, anestesiólogo, endocrinólogo pediatra, cardiólogo pediatra, neumólogo pediatra, psicólogo, licenciado en nutrición y enfermerasespecializadas en pacientes pediátricos)

 

Las siguientes son las comorbilidades que se asocian con más frecuencia a obesidad:

•  Diabetes tipo 2
•  Hipertensión
•  Dislipidemia
•  Enfermedad vesicular
•  Resistencia a la insulina
•  Esteatosis hepática no alcohólica (hígado graso)

Para detalles ver (Cuadro 3)

 

Se recomienda que el profesional de salud involucrado en el manejo de estos pacientes proporcione el tratamiento que considere pertinente para la enfermedad concomitante y a su vez, determine la periodicidad con la que evaluará la respuesta al mismo

 

Cada uno de los profesionales de salud informará cuándo la enfermedad asociada o condición se encuentre controlada; será importante además en la decisión del manejo quirúrgico, vigilar el comportamiento del adolescente para alcanzar el control de la comorbilidad

CONTRAINDICACIONES

No se deberá realizar tratamiento quirúrgico en las siguientes situaciones:

•  Adolescentes con IMC menor a 35 con una o más comorbilidades
•  Que el adolescente no desee someterse al tratamiento quirúrgico y no firme el consentimiento bajo información
•  Adolescentes que no han completado la madurez esquelética y desarrollo sexual con Tanner menor a III
•  Enfermedades psiquiatritas sin tratamiento o sin respuesta al tratamiento
•  No tener la capacidad de someterse y comprender una evaluación médica, nutricional y psicológica antes y después de la cirugía
•  Adolescente que si acepta la cirugía pero no acepta el régimen dietético, psicológico y físico
•  Mujeres adolescentes que no aceptan evitar el embarazo al menos 1 año posterior a la cirugía
•  Adolescente que después de la evaluación por el equipo multidisciplinario se llegue a la conclusión de que no tienen la capacidad de adherirse a un programa de seguimiento nutricional y de cambio en el estilo de vida
•  Ausencia de redes de apoyo familiar
•  No se recomienda realizar cirugía bariátrica en pacientes con anormalidades congénitas del tracto gastrointestinal
•  En presencia de cáncer
•  Si usa regularmente antinflamatorios no esteroides y esteroides.
•  Consumo de alcohol y droga
• Las contraindicaciones se dividen en mayores y relativas (Cuadro 4)

En todos los casos se recomienda discutir con el adolescente y sus padres los riesgos y beneficios de los diferentes procedimientos quirúrgicos.

 

Las técnicas quirúrgicas para el control de la obesidad mórbida se dividen en tres:

 Restrictivas: aquéllas que reducen la capacidad Gástrica

 Malabsortivas: son las que reducen la absorción de nutrientes al aislar grandes segmentos de intestino delgado

 Mixtas: las que combinan las anteriores.

 

Los procedimientos restrictivos son:

•  Banda gástrica ajustable
•  Gastrectomía vertical en manga por laparoscopia) este procedimiento limita el volumen de alimento sólido
• *Estos métodos pueden ser temporales o definitivos.

El procedimiento restrictivo/malabsortivo considerado el estándar de oro es el bypass gástrico en Y de Roux, que restringe principalmente, pero también reduce la absorción.

 

 

La Banda Gástrica Ajustable

Es el procedimiento que inicialmente se usó en los adolescentes, seguramente porque es un procedimiento relativamente fácil, pero sobre todo porque no es mutilante y es potencialmente reversible, punto muy defendido por diversos autores especialmente tratándose de individuos en fase final del crecimiento.

 

Bypass Gástrico en Y de Roux laparoscópico

Este método quirúrgico se ha aplicado desde la década de los cincuenta inicialmente con técnica tradicional o abierta, lo que se asociaba con un índice

alto de morbilidades, mucho dolor, complicaciones de las grandes y profundas heridas, estancias hospitalarias prolongadas y complicaciones pulmonares.

El primer reporte laparoscópico del bypass gástrico apareció publicado en 1994 y generó desde entonces un enorme interés de los cirujanos involucrados con la obesidad.

Se demostró rápida y ampliamente sus ventajas sobre la cirugía abierta particularmente en lo relacionado con complicaciones pulmonares, de las heridas, así como menor estancia hospitalaria y dolor postoperatorio. Es aceptada universalmente por sus resultados, tanto en la pérdida del peso como por la notable curación o mejoría de las comorbilidades asociadas.

Requiere de amplia experiencia técnica.

 

Gastrectomía Laparoscópica en Manga

La gastrectomía laparoscópica en manga se planteó como un primer tiempo quirúrgico para aplicar en obesidades extremas; con el objeto de conseguir una reducción parcial del exceso de peso y así posteriormente con más seguridad “completar” la cirugía en un segundo tiempo. Sin embargo, la reducción del peso fue tan exitosa que muchos pacientes no aceptaron otra cirugía y numerosos grupos quirúrgicos optaron por no aplicarla.

Actualmente es reconocida como procedimiento quirúrgico único, sin embargo, se ha criticado que es mutilante y no reversible.

Tiene la enorme ventaja de que es menos compleja, los sitios de riesgo son menores Es la cirugía que más reduce el apetito ya que se reseca la parte del estómago que produce la grelina hormona que favorece el apetito.

 

Los tres procedimientos conducen a una pérdida de peso significativa en adolescentes con obesidad mórbida.

 Los efectos adversos son complicaciones relativamente leves y a largo plazo

las tasas son aceptables, aunque son más frecuentes y más seriasdespués de RYGB que después de LAGB.

 Los eventos adversos entre la LSG y la LAGB parecen ser similares

 Se presentan más deficiencias graves después de RYGB que después de LAGB. Aunque se deberá hacer un seguimiento más puntual en todas las técnicas

 La reducción de las comorbilidades es impresionante en todas las técnicas

 La calidad de vida demostró constantemente mejora, aunque el seguimiento de hasta 24 meses puede no ser suficiente para capturar los efectos negativos a largo plazo en la vida después de la cirugía bariátrica.

 

La indicación de tratamiento quirúrgico de la obesidad, deberá ser resultado de la decisión de un equipo de salud multidisciplinario, conformado, en su caso, por; cirujano, anestesiólogo, nutriólogo, endocrinólogo, cardiólogo y psicólogo, está indicación deberá estar asentada en una nota médica.

 

Todo adolescente con obesidad mórbida candidato a cirugía bariátrica, no podrá ser intervenido quirúrgicamente, sin antes haber sido estudiado en forma completa: historia clínica, análisis de laboratorio y gabinete, valoración nutricional, cardiovascular, anestesiología y cualquier otra necesaria.

 

La técnica quirúrgica deberá ser definida por el equipo multidisciplinario, ya que depende de los recursos materiales disponibles en la unidad de atención y de la capacidad técnico-quirúrgica del cirujano bariátra

 

Considerar la posibilidad de segundos procedimientos quirúrgicos en la planeación quirúrgica de cualquier procedimiento definitivo, debido a las posibles complicaciones (Cuadro 10)

El cirujano bariátra determinara el momento del inicio de la vía oral.

La vía oral se debe iniciar con un programa de dieta líquida.

 

Se deben implementar diferentes protocolos para la progresión de los alimentos considerando la etapa y tipo de procedimiento quirúrgico. Es por ello, que la participación del especialista en nutrición es fundamental en el posoperatorio (Cuadro 6 y 7).

 

El plan de alimentación y la planificación de la progresión de los alimentos deben ser proporcionados al paciente y a su familia antes de la cirugía bariátrica, durante su estancia hospitalaria y reforzada durante las visitas consecutivas.

 

Los pacientes deben adherirse a un plan de alimentación que incluye múltiples y pequeñas comidas al día, con adecuada masticación de sus alimentos y sin ingesta de bebidas en el mismo tiempo de comida, con un intervalo mínimo de 30 minutos.

 

Los pacientes deben orientados a consumir en su plan de alimentación al menos 5 porciones de frutas y verdura al día para un óptimo consumo de fibra y el consumo de fitoquímicos mejorará la función de colon

 

La ingesta de proteína recomendada debe ser de 40 a 100 g diarios. 

Minimizar la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono para evitar síntomas de síndrome de dumping, en pacientes tratados con la técnica de bypass gástrico. 

Evitar la ingesta de hidratos de carbono simple después de cualquier procedimiento de cirugía bariátrica para disminuir el aporte energético.

 

La administración nutricional mínima incluye suplementos nutricionales de l ó 2 multivitamínicos que contengan minerales como el hierro, calcio de 1200 a 1500 mg/d y complejo B.

 

En pacientes con bypass no es recomendable el uso de medicamentos con capa entérica. 

La substitución de nutriente y vitaminas debe efectuarse por vía enteral, y de no lograrse en los niveles adecuados deberá complementarse con vía parenteral.

 

Los líquidos deben ser consumidos lentamente y en suficiente cantidad, para mantener una hidratación adecuada, mínimo 1.5 litros al día).

 

La nutrición parenteral (PN) debe indicarse en pacientes con alto riesgo nutricio, tales como:

•  Pacientes críticamente enfermos que no logran cubrir su requerimiento energético a través de nutrición enteral por más de 5 a 7 días
•  Pacientes no críticamente enfermos pero que tampoco logran cubrir su requerimiento energético a través de nutrición enteral durante 7 a 10 días.

 

Las recomendaciones nutricionales y la frecuencia de vigilancia, para pacientes que han sido sometidos a un procedimiento de cirugía bariátrica y cursan con malabsorción se describen en cuadro anexo (Cuadro 8)

 

La indicación de vitaminas y minerales para pacientes que presentan malabsorción después de la cirugía bariátrica se describen en cuadro anexo (Cuadro 8). 

Se recomienda la administración de suplementos en el bypass gástrico, estos pacientes deben tomar 1200 a 1500 mg de calcio por día dividido en varias dosis.

 

El citrato de calcio más vitamina D es la preparación más recomendable al ser más soluble que el carbonato de calcio en ausencia o disminución de la producción de ácido gástrico, como se observa en pacientes bypass gástrico.  

La ingesta de proteínas debe ser cuantificada periódicamente. 

Idealmente, la ingesta de proteínas con las comidas y la administración de suplementos, debe estar en el rango de 60 a 80 g / d para los pacientes con un bypass gástrico. 

En los casos graves de malabsorción de vitamina D, oral dosis de vitamina D2 o D3 puede ser necesario tan 50000-150000 U diariamente, y los casos más recalcitrantes puede requerir la administración oral concurrente de calcitriol como (1,25-dihidroxivitamina D).

 

No hay datos suficientes para recomendar la administración empírica de suplementos de magnesio después de la cirugía bariátrica más allá de lo que contienen un multivitamínico que proporciona la ingesta diaria recomendada de magnesio (> 300 mg en mujeres adolescentes y > 400 mg en hombres adolescentes)

 

La administración de suplementos de fosfato oral está indicada en hipofosfatemia de leve a moderada (1,5 a 2,5 mg /dL), que es generalmente secundario a la deficiencia de vitamina D. 

El manejo de la oxalosis y los litos de oxalato de calcio incluye evitar la deshidratación, un plan de alimentación bajo en oxalatos y terapia de citrato de potasio y calcio por vía oral. 

La administración rutinaria de suplementos de vitamina A es habitualmente innecesaria después de los procedimientos restrictivos como el bypass gástrico.

 

El valor de la detección rutinaria de deficiencia de vitamina E o QUE no se ha documentado en ningún procedimiento de cirugía bariátrica.

 

La monitorización de los niveles de hierro sérico debe ser evaluada en todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica y para establecer su manejo como en cualquier paciente quirúrgico.

 

La administración sulfato ferroso, fumarato, o gluconato (320 mg dos veces al día) por vía oral, es recomendable para prevenir la deficiencia de hierro en pacientes que han sido sometidos a un intervención quirúrgica bariátrica malabsortiva, como el bypass gástrico. 

La administración de suplementos de vitamina C debe ser considerado en pacientes con deficiencia de hierro recalcitrantes porque la vitamina C puede aumentar la absorción de hierro y ferritina.

 

Se recomiendan multivitaminicos que contienen vitamina C para promover la absorción de hierro y puede tomarse como dosis única diaria de 100 a 200 mg de hierro elemental. Ocasionalmente, los pacientes que son refractarios a la administración de suplementos de hierro oral requieren infusiones de hierro parenteral.

 

La infusión intravenosa con hierro dextran o gluconato ferrico puede ser necesaria si la corrección con suplemento oral es ineficaz. 

Evaluación de la deficiencia de vitamina B12, se recomienda en todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. 

Se recomienda la suplementación oral con vitamina B12 a dosis de 350 g por día o semanal de 500 g para mantener los niveles de vitamina B12.

 

La suplementación parenteral de vitamina B12 con 1,000 g de vitamina B12 mensual o 1,000 a 3,000 g cada 6 a 12 meses es necesaria si la deficiencia de vitamina B12 no puede ser corregida con la suplementación oral. 

Se debe realizar una evaluación anual del nivel de vitamina B12 en los pacientes sometidos a bypass gástrico. 

La suplementación de ácido fólico a dosis de 400 mg/d, se otorga a través de un multivitamínico.

 

La suplementación de ácido fólico debe proporcionarse principalmente a las mujeres debido al riesgo de defectos del tubo neural como resultado en la deficiencia de ácido fólico. 

Las anemias nutricionales derivados de procedimientos quirúrgicos bariátricos que cursan con malabsorción también están relacionadas con deficiencias en proteínas, cobre y selenio, lo que exige evaluación de estos nutrientes cuando la evaluación rutinaria de hierro, vitamina B12, y ácido fólico son normales.

 

No se recomienda la evaluación rutinaria de deficiencia de selenio o suplementación empírica en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. 

No existe evidencia clínica que recomiende la suplementación empírica de de zinc después de una cirugía bariátrica.

 

En pacientes que presentan vómito persistente después de cualquier procedimiento quirúrgico bariátrico, es imperativo se les proporcionen multivitamínicos por vía oral que contengan tiamina

 

En aquellos pacientes que presentan síntomas neurológicos sugestivos de deficiencia de tiamina (encefalopatía de Wernicke y neuropatía periférica) debe administrase suplementación parenteral con tiamina 100 mg/día durante 7 a 14 días, debiendo continuar la suplementación oral 100 mg/día hasta la resolución de los síntomas neurológicos.

 

Un suplemento multivitamínico por lo general es adecuado en la prevención de la deficiencia de tiamina. Si la deficiencia ocurre, debe ser tratadas con tiamina parenteral de 50 a 200 mg por día hasta que los síntomas desaparezcan o de 10 a 100 mg por vía oral diariamente.

 

Antes y después del procedimiento quirúrgico se requiere de un programa integral de apoyo que incluya el plan de alimentación, actividad física apropiada, educación, terapia cognitivo conductual y apoyo social

 

La adherencia a:

• La dieta de restricción 
• Actividad física 
• Cambios al estilo de vida

 

Son esenciales para el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso posterior a la cirugía.

ENDOCRINOLOGIA

Las comorbilidades que pueden mejorar con la cirugía bariátrica van desde la diabetes mellitus hasta el estrés psicosocial (Cuadro 9)

 

Cuando el adolescente tiene trastornos endocrinológicos, el médico determinará el programa de control y evaluación, así como la periodicidad de la vigilancia

 

PSICOLOGIA Y PSIQUIATRIA

 

Se recomienda que el adolescente posterior al evento quirúrgico continué con apoyo por parte de psicología y de un grupo de apoyo, para reforzar los cambios de conducta en torno a su alimentación y el medio ambiente

 

 

Se recomienda el apoyo de trabajo social para acudir a la casa del adolescente, en caso de abandono del tratamiento, ya sea parcial o total (no es necesario asistir con alguno de los profesionales que integraron el equipo interdisciplinario)