ABSCESO HEPATICO

La amebiasis es causada por el protozoario Entamoeba histolytica. Este parásito existe en dos etapas: como quiste, que es la forma infecciosa, y una etapa de trofozoíto, que es la forma que causa la enfermedad invasiva. A nivel mundial, alrededor de 500 millones de personas se infectan anualmente.

Como la mayoría de las infecciones, es frecuente en los países pobres y en vías de desarrollo, debido a las condiciones socioeconómicas y los niveles de saneamiento. La amebiasis en la mayoría de los casos es asintomática, pero puede manifestarse como disentería amebiana, absceso hepático amebiano y en raras ocasiones, pueden afectar los pulmones, el corazón o el cerebro.

La amebiasis es la segunda causa de muerte por enfermedad parasitaria en todo el mundo. El parásito causante es un patógeno potente, posee proteasas secretoras que disuelven los tejidos del huésped, matando por contacto a las células y fagocitando a los eritrocitos. Los trofozoítos de E. histolytica invaden la mucosa colónica, causando inflamación.

En algunos casos las amebas rompen la barrera de la mucosa y viajan a través de la circulación portal al hígado, donde causan abscesos.

Aunque la amebiasis intestinal tiene una distribución mundial, solo algunas personas desarrollaran abscesos hepáticos, esto puede ser secundario a ciertas características como el mediador inmunológico HLA- DR 3 que hace a la población de México más susceptible a ésta enfermedad.

Hay algunas características epidemiológicas de la formación del absceso hepático que son notablemente diferentes de la amebiasis intestinal. El absceso hepático amebiano (AHA) y la otras enfermedades amebianas extraintestinales son 7 a 10 veces más frecuentes en la edad adulta, con un pico entre los 20 y 40 años, predominando en el sexo masculino. Aunque las razones de las diferencias de género no se han explicado del todo, existen reportes en los que se menciona que en el proceso de incubación de trofozoítos en suero de voluntarios de ambos sexos, se observó una lisis mayor hasta en 12 % en las muestras del género femenino.

A pesar de que la amebiasis intestinal no es común en los viajeros de corto plazo, los abscesos amebianos de hígado pueden ocurrir después de las exposiciones por viajes en periodo tan corto como cuatro días.

Algunas condiciones que afectan a la inmunidad mediada por células, tales como extremos de la edad, el embarazo, la terapia con corticosteroides, neoplasias y la desnutrición también pueden aumentar las posibilidades de que la E. histolytica ocasione enfermedad invasiva con afectación hepática.

La OMS recomienda que cuando sea posible, E. histolytica deberá de ser diferenciada de especies morfológicamente similares y dar el tratamiento de manera apropiada, ya que un tratamiento innecesario

podría favorecer el desarrollo de resistencia. Por lo tanto, la profilaxis para la infección por E. histolytica con amebicidas no es recomendada bajo ninguna circunstancia.

Tradicionalmente el tratamiento de los abscesos hepáticos amebianos estaba circunscrito a fármacos imidazoles como metronidazol con 90% de éxito y en las fallas a este tipo de manejo el paciente era sometido a laparotomía; en los últimos años la punción percutánea y la laparoscopia han ganado terreno en la resolución de ésta enfermedad, incluso llegando a considerarse a la punción como el estándar de oro quirúrgico en el tratamiento.

Es una necrosis enzimática de los hepatocitos y múltiples microabscesos que confluyen, formando habitualmente cavidad única, conteniendo líquido homogéneo que puede variar en color, desde la crema blanca hasta el de ”pasta de anchoas”

Los portadores sanos de E. histolytica excretan en las heces quistes que se trasmiten principalmente a través del agua o alimentos contaminados, en casos raros la transmisión se presenta a través de sexo oral y anal o por inoculación directa de colon a través de dispositivos para irrigar.

Los quistes son resistentes al ácido gástrico, los trofozoítos son liberados y colonizan el ciego. La infección se inicia cuando los trofozoítos se adhieren a la mucosa subyacente y la penetran. La afectación hepática se produce tras la invasión de E. histolytica en las vénulas mesentéricas. A continuación, las amebas se introducen en la circulación portal y viajan al hígado, donde se forman los abscesos.

Factores de riesgo:

Sexo masculino (7 a 12 veces más frecuente)
Tercera a quinta década de la vida.
Alcoholismo.
Padecimientos oncológicos.
Prácticas homosexuales.
Inmunosupresión.
Habitar o viajar a zonas endémicas.
Uso de corticosteroides.

Evitar la contaminación fecal de agua y alimentos.

Se requiere examen periódico de las heces de los manejadores de alimentos.

Investigar la presencia de ameba en los episodios diarréicos.

Las verduras se deben limpiar con jabón y sumergirlas en acido acético o vinagre durante 15 minutos para erradicar las formas del quiste.

La única forma de erradicar el quiste en el agua eshirviéndola.

En las prácticas sexuales evitar la contaminación fecal-oral.

Evitar el consumo de alimentos o fruta que no estén desinfectadas debidamente.

Considerar que los hielos y muchos tipos de agua embotellada en los países en vías de desarrollo no están debidamente desinfectados.

Se recomienda educación pública y del paciente en lo que respecta a medidas sanitarias, higiene personal incluyendo lavado de manos e higiene en el manejo y preparación de alimentos.

DIAGNOSTICO CLINICO

El cuadro clínico es de presentación aguda, con una o dos semanas de fiebre (38.5 a 39.5º C) y dolor en hipocondrio derecho. La diarrea, en forma concurrente, está presente en menos de un tercio de los pacientes.

Algunos pacientes refieren haber tenido disentería en los meses anteriores. Para los viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación por lo general ocurre dentro de 8 a 20 semanas (mediana de 12 semanas) y dentro de cinco meses de su regreso en el 95% de los pacientes, aunque, se ha reportado un retraso más largo (a veces años). Ocasionalmente, los pacientes tienen una presentación más crónica con meses de fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal. En estos pacientes generalmente se presenta hepatomegalia.

La fiebre es de inicio abrupto de 38 a 40º C vespertina o nocturna, escalofríos y diaforesis. La hepatomegalia dolorosa, debajo de las costillas o en los espacios intercostales es un hallazgo típico. La participación de la cara diafragmática del hígado puede provocar dolor pleural del lado derecho o referido al hombro.

En su forma invasiva, el trofozoíto es responsable de síndromes clínicos, que van desde la disentería clásica a la enfermedad extraintestinal con énfasis en la amebiasis hepática. Dolor abdominal, sensibilidad y diarrea de heces acuosas, a veces con sangre, son los síntomas predominantes de la colitis amebiana.

Además de la identificación microscópica de Entamoeba histolytica, el diagnóstico se basa en la detección de antígenos específicos en la materia fecal o PCR asociado a la sangre oculta en las heces.

El trofozoíto llega al hígado causando amebiasis hepática. Los síntomas predominantes son dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y hepatomegalia.

El AHA se puede sospechar en todos los grupos de edad, más frecuente entre los 20 y 40 años, en hombres y/o con ingesta de alcohol.

Los pacientes que presentan fiebre alta recurrente,hepatomegalia dolorosa y viaje reciente a zonas endémicas, deben hacer sospechar de AHA.

Los pacientes con absceso hepático amebiano también pueden tener masa(s) ileocecal(es) que con frecuencia son amebomas.

En todo paciente, con cuadro clínico de absceso hepático amebiano y hallazgo de masa ileocecal a la exploración física, se debe sospechar ameboma.

LABORATORIO Y GABINETE

En los pacientes con AHA se presenta leucocitosis moderada en 90%, reacción leucemoide en 5%, anemia 30%, la fosfatasa alcalina en fase aguda se encuentra en limites normales y en fase crónica se eleva, la alaninotransferasa elevada en fase aguda y normal en fase crónica, elevación de las bilirrubinas en 30%.

Solicitar en pacientes con cuadro clínico sugestivo de AHA y factores de riesgo: biometría hemática completa, fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubinas, y de ser posible hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y ELISA.

El ultrasonido es un estudio de bajo costo para detectar abscesos medianos o grandes, es útil para su punción guiada. La tomografía es útil para detectar abscesos pequeños.

Para evaluar la orientación terapéutica, se ha utilizado la clasificación de N’Gbesso:

AHA no coleccionados (tipo I)
AHA coleccionados (tipo II)
AHA cicatrizados (tipo III) (cuadro 1)

En pacientes con cuadro clínico sugestivo, los siguientes signos obtenidos por ultrasonido sugieren la necesidad de otros estudios por imagen:

• Lesión hepática focal discreta.

• Enfermedad en espacio pleural o en el parénquima pulmonar.

• Sombra en cuña con refracción.

• Flujo venoso distorsionado o ausente.

• Patrones anormales del doppler.

• Trombosis venosa.

En la gammagrafía con galio los abscesos amebianos son “fríos“, con un borde brillante, mientras que los abscesos piógenos son “calientes“.

Sin embargo, ninguna de estas pruebas puede diferenciar de manera definitiva entre un absceso piógeno, un absceso amebiano, o enfermedad maligna.

La presencia de factores de riesgo y una lesión sospechosa, son suficientes para pensar que existe una infección amebiana, al menos, a la espera de resultados de otras pruebas.

Las imágenes ecográficas repetidas generalmente no son útiles ya que las lesiones pueden aparecer, aumentar de tamaño o número una vez iniciado el tratamiento, incluso en presencia de mejoría clínica.

Las lesiones tratadas pueden ser anecoicas, calcificadas o pueden persistir como lesiones de aspecto quístico; la resolución radiológica completa puede tardar hasta dos años.

La conducta terapéutica en la evolución del paciente en tratamiento de AHA debe ser guiado por el estado clínico del paciente.

Se debe solicitar en paciente con cuadro clínico sugestivo radiografía de tórax, ultrasonido hepático y de acuerdo con lo encontrado en el ultrasonido solicitar tomografía de abdomen.

PRUEBAS SEROLOGICAS

Se debe realizar examen serológico para confirmar el diagnóstico de absceso hepático amebiano en todo paciente con imagen sugestiva de absceso por ultrasonido o tomografía, no son útiles las pruebas serológicas en caso de reinfección ni para vigilar la evolución por la memoria inmunológica que se desarrolla.

Los falsos negativos pueden resultar al realizar los exámenes dentro de los primeros 7 días del inicio de la enfermedad, los falsos positivos se presentan en zonas endémicas por contacto previo con el agente patógeno.

Aunque las pruebas serológicas son de utilidad, el no contar con ellas no debe retrasar el tratamiento médico, ya que el diagnóstico se establece con:

• Factores epidemiológicos.

• Cuadro clínico.

• Laboratorio y gabinete.

El fármaco más utilizado para tratar el absceso hepático amebiano es el metronidazol 500 a 750 mg por vía oral o intravenosa, tres veces al día durante 7 a 10 días, la misma dosis y duración, usada para la amebiasis intestinal. La tasa de curación es mayor de 90%. La vía endovenosa no ofrece ninguna ventaja significativa, siempre y cuando el paciente pueda tomar medicamentos por vía oral y no tenga deficiencias en la absorción del intestino delgado.

El metronidazol deberá usarse como fármaco de primera línea a una dosis de 30 a 50 mg / Kg/ día si es VO y de 7.5 mg /Kg/dosis si es endovenosa. Si es posible se utilizará VO. El tiempo de administración deberá ser entre 7 y 10 días.

Fármacos como tinidazol u ornidazol pueden ser utilizados como segunda línea en caso de intolerancia al Metronidazol.

En presencia de intolerancia a la ingesta de metronidazol, se deberá utilizar tinidazol u ornidazol a una dosis de 60 mg por kilo/ día, máximo 2 grs. por diez días.

Se puede utilizar nitazoxanida cuando existe intolerancia a los imidazoles.

La enzima alcohol deshidrogenasa 2 que posee la E. histolytica es dependiente de hierro y actúa en la cascada glucolítica del parásito.

Se siguiere la ingesta de alimentos ricos en hierro en conjunto con el tratamiento con imidazoles.

La aspiración terapéutica además del metronidazol para acelerar la resolución clínica o radiológica de los abscesos hepáticos amebianos sin complicaciones no puede apoyarse o refutarse con las evidencias actuales. Los ensayos carecen de rigor metodológico y de tamaño de muestra adecuado para plantear conclusiones sobre la efectividad de la aspiración adyuvante guiada por imágenes más metronidazol comparado con metronidazol sólo.

El metronidazol es el fármaco de primera elección para el tratamiento de los abscesos hepáticos amebianos,seguido de un fármaco luminal para erradicar el estado de portador asintomático. Las tasas de curación son 95% con desaparición de la fiebre, el dolor y la anorexia entre las 72 y 96 horas.

En pacientes que responden lentamente al metronidazol o tienen recaídas, la punción percutánea y/o un tratamiento prolongado de metronidazol debe ser considerado.

Los pacientes con una mala respuesta al tratamiento, deberán ser sometidos a punción percutánea e identificación de la ameba, además se deberá prolongar el tratamiento con metronidazol. (Cuadro 2)

Se deberá iniciar tratamiento ante la sospecha de absceso hepático amebiano y se indicará punción percutánea si el paciente presenta:

• Persistencia de síntomas clínicos como dolor y fiebre.

• Datos de ruptura inminente de absceso.

• Absceso de lóbulo hepático izquierdo.

• Mujeres embarazadas y contraindicación del uso del metronidazol.

• Complicaciones pleuropulmonares.

• Paciente sin mejoría después de 72 horas de haber iniciado el manejo.

Dejando la laparotomía solo para casos en los que se sospeche ruptura del absceso a la cavidad peritoneal o no se cuente con los recursos para punción percutánea o cirugía laparoscópica.

El absceso hepático amebiano no complicado tiene una tasa de mortalidad menor de 1% si se diagnostica y trata a tiempo. Para la enfermedad complicada, las tasas de mortalidad pueden ser tan altas como 20%.

Los factores de mal pronóstico son:

• Abscesos múltiples.

• Volumen de la cavidad del absceso > 500 ml.

• Elevación del hemidiafragma derecho o derrame pleural en la radiografía de tórax.

• Encefalopatía.

• Bilirrubina > 3,5 mg/dl.

• Hemoglobina < 8 g/dl.

• Albúmina < 2 g/dl.

• Diabetes mellitus.

Se recomienda el abordaje interdisciplinario, con base en los factores de riesgo y el cuadro clínico sospechar la entidad ya que esto ha disminuido la mortalidad.

Las manifestaciones más comunes de absceso hepático amebiano son: Fiebre, dolor o resistencia abdominal en cuadrante superior derecho en la fase aguda y fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal difuso en la fase crónica.

La enfermedad se debe sospechar en aquellos que presenten factores de riesgo (que vivan y provengan de un área endémica) y fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, sensibilidad hepática importante. La ictericia es inusual. Generalmente los síntomas son agudos (menos de 10 días de duración) pero pueden ser crónicos, con anorexia y pérdida de peso.

Los hallazgos de laboratorio más comunes son:

leucocitosis sin eosinofilia, anemia moderada, elevadas concentraciones de fosfatasa alcalina y elevación de la sedimentación eritrocitaria.

Se recomienda que sean enviados a segundo nivel los pacientes con sospecha de AHA que cuenten con al menos uno de los siguientes factores de riesgo:

• Haber visitado o incluso provenir de zona endémica.

• Género masculino.

• Edad entre 20 a 40 años.

• Prácticas sexuales de riesgo.

• Deficientes hábitos higiénicos.

• Padecimiento oncológico o uso de corticosteroides.

La referencia de pacientes a segundo nivel de atención hospitalaria deberá de ser acompañada de reporte de biometría hemática completa, de ser posible determinación de fosfatasa alcalina y ecografía abdominal con foco a hígado.

Los pacientes pueden presentar fístulas bronco-pleurales, derrame pericárdico, pericarditis o abscesos cerebrales como complicaciones poco comunes pero con alta mortalidad.

Ante la presencia de una fístula traqueo bronquial, complicaciones cardiacas o cerebrales los pacientes deberán ser enviados a tercer nivel para su valoración y tratamiento.

Por la diversidad de tratamientos que pueden o deben utilizarse, los días de incapacidad que se requieren varían desde 7 hasta 28 días o más, en los casos de complicaciones pleuropulmonares