PANCREATITIS AGUDA

 

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes.

 

Su incidencia parece haber incrementado notablemente en los últimos años, en la mayoría de las series se encuentra entre 5 y 11 casos por 100,000 habitantes/año, aunque está es muy variable de un país a otro, influido probablemente por la pobre uniformidad de sus criterios diagnósticos e incidencia de los factores etiológicos en la población de referencia

 

Afecta a población económicamente activa, con una media de edad de presentación de 55 años, en México, al igual que lo informado en la literatura occidental, las causas más comunes de pancreatitis aguda son litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo (37-41%), entre 10 y 30% de los casos no se puede identificar una causa y se clasifica como idiopática, otras causas menos comunes incluyen: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, medicamentos, trauma, post colangio pancreatografia retrograda endoscópica (CPRE), isquemia, infecciosas, autoinmune, iatrogénica, cáncer vasculitis y hereditarias.

 

 El diagnóstico clínico de la pancreatitis aguda se establece con base a las características del dolor abdominal, acompañado de náusea y elevación de los niveles séricos de enzimas pancreáticas, siendo importante destacar que los estudios de imagen son útiles durante la evaluación inicial del paciente ya que permiten ayudar a establecer un diagnóstico etiológico y permiten determinar la gravedad del cuadro clínico, el cual puede ocurrir como un solo evento o de forma recurrente.

 

Cerca del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un curso severo, y 10 a 20% de estos pacientes fallecen, a nivel mundial se reporta una tasa de mortalidad general por pancreatitis que oscila entre el 2 al 9% con una media de 5% incrementándose hasta un 62% en aquellos pacientes con pancreatitis necrosantes e infectadas.

Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes.

La etiología de la pancreatitis aguda debe investigarse en forma temprana y con exactitud, debido al impacto que el factor causal tiene sobre el tratamiento, desenlace y severidad del padecimiento.

 

El diagnóstico de pancreatitis aguda debe ser considerado entre los diagnósticos diferenciales en aquellos pacientes que ingresen con evidencia de falla multiorgánica o sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (anexo 6.3, cuadro 1).

 

Se debe determinar la etiologia de la pancreatitis aguda en al menos 80% de los casos, de forma que no deben clasificarse como idiopática más del 20% de los casos. Los factores etiológicos de la pancreatitis

 

aguda se deben identificar de forma temprana y con exactitud, siendo particularmente importante diferenciar entre pancreatitis aguda asociada a litiasis y secundaria a alcoholismo, debido a que ambas requieren procedimientos de manejo distintos.

 

En caso de que no se identifique una causa durante la realización de estudios bioquímicos y de imagen, se recomienda individualizar cada caso ya que la necesidad de otros análisis dependerá de que existan cuadros recidivantes.

 

El diagnóstico correcto de pancreatitis aguda se debe establecer en todos los pacientes dentro de las 48 horas de admisión hospitalaria.

 

Es esencial realizar en todos los pacientes un interrogatorio y exploración física completa y dirigida.

 

Se debe interrogar antecedentes de litiasis biliar, ingestión de alcohol, colecistectomía, cirugia biliar o pancreática, pancreatitis aguda, toma de fármacos, trauma abdominal reciente e historia familiar de pancreatitis

 

La edad mayor de 55 años, indice de masa corporal (IMC) > 30, falla orgánica en el momento del ingreso y la presencia de derrame pleural y/o infiltrados constituyen factores de riesgo de severidad que deben ser registrado diagnóstico.

 

El número de pacientes con pancreatitis grave con formación de absceso y número de muertes es significativamente mayor entre pacientes con pancreatitis aguda que son obesos particularmente aquellos con indice de masa corporal > 30 kg/m Para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones graves secundarias a pancreatitis, se debe recomendar mantener un peso corporal optimo.

 

La edad avanzada y las enfermedades asociadas en el momento del cuadro agudo grave son factores asociados con una mayor gravedad, por lo que se deben documentar en la evaluación del paciente.

 

Para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda se requieren al menos dos de los siguientes tres criterios: 

1. Cuadro clínico sugerente (dolor abdominal localizado en epigastrio, y con irradiación a la espalda, intensidad progresiva acompañado de náusea y vómito,

2. Alteraciones bioquímicas (elevación de lipasa y/o amilasa al menos tres veces por encima del valor de referencia y.

3. alteraciones estructurales tanto del páncreas como de estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen

 

Las manifestaciones clínicas frecuentes que se presentan en más la pancreatitis aguda son: dolor abdominal, dolor que irradia a espalda, anorexia, fiebre, náusea, vómito y disminución de la peristalsis

 

Se sugiere evaluar semiología del dolor abdominal (intensidad, localización, irradiaciones, curso y duración mayor de 24 horas) así como la presencia de E anorexia, náusea o vómito e ictericia.

 

Debido a que la pancreatitis agua leve en la fase temprana puede progresar rápidamente a pancreatitis grave, necesario mantener una es evaluación continua, principalmente dentro de los tres primeros días de presentación del cuadro clinico.

 

Se debe vigilar y registrar los signos vitales desde el ingreso del paciente. 

Se recomienda investigar signos clínicos de gravedad (De Grey Turner [en flancos], Cullen [en región periumbilical] y Fox [en región inguinal], dolor a la descompresión abdominal, rigidez y distensión abdominal, disminución de ruidos peristálticos y ascitis. 

Se ha reportado la presencia de fiebre (60% durante la primera semana), resistencia muscular abdominal (80%), disminución de la peristalsis (60%) e ileo paralítico (55%).

 

Se debe evaluar estado de conciencia e investigar la presencia de síndromes pleuropulmonares en el paciente con pancreatitis aguda.

 

El diagnóstico de pancreatitis aguda se debe basar en una evaluación razonada de las manifestaciones clínicas, elevación de enzimas extrapancreáticas y estudios de imagen.

 

En el momento de la evaluación clínica del paciente con sospecha de pancreatitis aguda se recomienda solicitar de forma orientada y razonada: determinación de amilasa, lipasa, completa, glucosa creatinina sérica, biometria hemática en gasometría arterial ayuno, urea, nitrógeno ureico, venosa, deshidrogenasa láctica, alanino aminotransferasa, aminotransferasa, aspartato totales, bilirrubinas bilirrubina indirecta, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, proteinas totales, albúmina, sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, colesterol, triglicéridos y proteína C reactiva.

PRUEBAS DE DETECCIÓN ESPECÍFICA Y MARCADORES INFLAMATORIOS.

 

El nivel sérico de lipasa constituye una herramienta diagnóstica de valor, ya que sus altos niveles persisten por mayor tiempo en comparación a los niveles séricos de la amilasa.

 

La sensibilidad (90-100%) y especificidad (99%) de la enzima pancreática lipasa para el diagnóstico de pancreatitis aguda es superior a la de la amilasa total.

El identificar un incremento en el nivel sérico de las enzimas pancreáticas, constituyen un factor esencial en el diagnóstico de pancreatitis aguda.

 

Cuando se sospecha el diagnóstico de pancreatitis aguda o en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades, el mejor parámetro bioquímico para el diagnóstico de pancreatitis aguda lo constituye la determinación del nivel sérico de lipasa.

 

Se recomienda realizar diagnósticos diferenciales con otras causas de amilasemia como obstrucción intestinal, peritonitis, perforación de úlcera duodenal, insuficiencia renal entre otras. Aunque la determinación de amilasa es ampliamente disponible y posee una exactitud diagnóstica aceptable, sin embargo cuando se disponga de lipasa, su determinación debe ser preferida.

 

La proteína C reactiva sigue siendo el estándar de oro en la valoración del pronóstico de la gravedad en pancreatitis aguda y como marcador comparativo para estudios de gravedad.

 

La determinación de proteína C reactiva, después de las primeras 48 horas de evolución, correlaciona con la existencia de necrosis pancreática. Otros mediadores como interleucina 1B, interleucina 6, factor de necrosis tumoral y elastasa de los polimorfonucleares suelen elevarse de manera temprana, sin embargo su vida media es muy corta lo que limita su aplicación en la clinica (anexo 6.3, cuadro 3).

 

La determinación de proteína C reactiva a las 48 horas de evolución es tan buena como la determinación de interleucina 6 y superior a interleucina 1B, interleucina 8 y factor de necrosis tumoral alfa. Es importante señalar que todos estos son marcadores bien cotejados como factores pronósticos de gravedad durante la fase temprana de la pancreatitis aguda.

 

Estos marcadores discriminan adecuadamente las formas graves de las leves en fase temprana. Sin embargo, son necesarios estudios comparativos de marcadores clínicos, pancreáticos e inflamatorios, para determinar su utilidad clínica (anexo 6.3, cuadros 4,5 y 6).

 

La tripsina es una enzima clave en el diagnóstico de pancreatitis aguda, sin embargo su actividad no puede ser medida debido a que es rápidamente inactivada por inhibidores de proteasa. Tiene alta especificidad para el diagnóstico de pancreatitis aguda.

 

La determinación de tripsinógeno urinario refleja severidad de pancreatitis.

 

El nivel sérico de fosfolipasa A2 se eleva de forma considerable durante la pancreatitis aguda y correlaciona con la severidad del cuadro clinico.

 

Los niveles en sangre de elastasa-1, tripsina y fosfolipasa A2 se determinan por métodos inmunológicos, por lo que su medición requiere más tiempo y dificulta su uso como métodos rutinarios. La elastasa-1, tiene la ventaja de que sus valores permanecen altos un tiempo mayor que otras enzimas pancreáticas.

 

El corte discriminante de pancreatitis aguda grave con elastasa polimorfonuclear es 250 ug/dl en el momento del ingreso y > 300 pg/dl al cabo de 24 horas.

 

Los valores en el primer día tras la aparición de síntomas del péptido de activación de tripsinógeno (punto de corte de 50 nmol/l) y del péptido de la activación de la carboxipeptidasa B (punto de corte de 50 nmol/l) en orina reflejan el grado de activación de proenzimas, lo que se considera el fenómeno más precoz en el desarrollo de la pancreatitis aguda. La predicción de gravedad mediante la determinación de estos marcadores en orina han mostrado resultados alentadores.

 

Deben resolverse los problemas técnicos de la determinación del péptido de activación de tripsinógeno y del péptido de la activación de la carboxipeptidasa B para su aplicación a la práctica clínica y necesitan mayor desarrollo para su confirmación definitiva

 

La radiografía de tórax permite visualizar derrame pleural, síndrome de dificultad respiratoria aguda y neumonía. 

La presencia de derrame pleural en uno o ambos lados del pulmón es asociado con un pobre desenlace. 

La radiografía de abdomen permite visualizar ileo, signo de asa centinela, distensión de asa intestinal, colección de gas, signo de colón cortado, litos calcificados en vesícula y páncreas. 

Aunque la sensibilidad y especificidad de la radiografía de tórax y de abdomen (de pie y en decúbito) son bajas, se recomienda solicitar estos estudios ante su utilidad para orientar en el diagnóstico diferencial.

 

El ultrasonido es uno de los procedimientos diagnósticos que debe realizar en primera instancia en todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda El ultrasonido permite evaluar la vesícula biliar y los conductos biliares, reduciendo la posibilidad de litiasis biliar como causa de pancreatitis. Permite revelar alteraciones parenquimatosas sugerentes de pancreatitis aguda como aumento difuso, zonas hipoecoicas o acúmulos de líquidos (anexo 6.3, cuadro 7)

 

La tomografia axial computada dinámica con medio de contraste es útil para diagnosticar con exactitud la presencia y extensión de la necrosis pancreática, de hecho permite diferenciar pancreatitis necrotizante de pancreatitis edematosa.

 

La tomografía axial computada (TAC) en las primeras 24 horas permite hacer una primera clasificación radiológica que detecta las formas leves, e indica los casos potencialmente graves que requieren mayor vigilancia. Para completar la clasificación radiológica y conocer un factor pronóstico como la extensión de la necrosis se debe realizar o repetir una TAC con contraste entre las 72 a 120 horas (anexo 6.3, cuadro 8 y 9)

 

La tomografía computada con medio de contraste es esencial para evaluar la severidad del cuadro clínico y de apoyo en la toma de decisiones sobre la conducta terapéutica. 

La punción percutánea guiada por TAC con tinción de Gram y cultivo es la mejor forma de detectar infección de necrosis pancreática. Los datos clínicos, el empleo de mediadores de la inflamación como pre-procalcitonina o las imágenes obtenidas pro una TAC-D pueden por sí mismos establecer el diagnóstico de infección. La punción debe repetirse al quinto o séptimo día cuando existe la sospecha clínica de sepsis y la punción inicial fue negativa. 

Sí el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la cirugía.

No se recomienda la determinación rutinaria de la procalcitonina como indicador de sepsis pancreática hasta que no exista mayor evidencia.

Se consideran criterios de gravedad radiológica de la pancreatitis aguda la existencia de necrosis pancreática (definida como la falta de realce del tejido pancreático tras la administración de medio de contraste yodado endovenoso en la tomografía computada) y/o la

existencia de colecciones líquidas agudas extrapancreáticas (Grado D y E de la Clasificación por TAC de Balthazar).

 

Las contraindicaciones para la realización de la tomografía computada incluyen:

alergia al medio de contraste e insuficiencia renal (Creatinina sérica > 1.5 mg/dL. 

Ante ictericia obstructiva y pancreatitis aguda debido a sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar se debe realizar colangio pancreatografía retrograda endoscopica dentro de 72 horas de presentación de los síntomas.

 

En ausencia de ictericia obstructiva, pero con pancreatitis aguda grave debido a sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar se debe realizar colangio pancreatografía endoscópica dentro de las 72 horas de presentación de los síntomas. 

El ultrasonido endoscópico tiene gran sensibilidad y especificidad para detectar coledocolitiasis, pancreatitis crónica, tumores pancreáticos y complicaciones locales. Es útil como apoyo en procedimientos terapéuticos.

 

La resonancia magnética visualiza el aumento difuso del páncreas, cambios inflamatorios alrededor del páncreas y permite distinguir el tracto intestinal del tejido necrótico del páncreas. 

La resonancia magnética es uno de los procedimientos de imagen más importantes para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda y la presencia de complicaciones intraabdominales.

 

La resonancia magnética con gadolinio es una alternativa a la TAC-D para estimar la necrosis pancreática o cúmulos líquidos extrapancreáticos en pacientes con alergia al medio de contraste o insuficiencia renal.

Cuando es utilizada con secretina permite identificar en forma adecuada cálculos biliares retenidos y ruptura de los conductos pancreáticos. Es pertinente recordar que ya se han informado casos de alergia a gadolinio.

 

Existen situaciones especiales como el embarazo y la insuficiencia renal crónica, en donde la resonancia magnética puede ser útil para establecer el diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo no debe considerarse un estudio de rutina.

 La realización de resonancia magnética ofrece las siguientes ventajas: menos nefrotoxicidad al medio de contraste, no exposición de rayos X, permite la evaluación de daño al ducto pancreático y provee información sobre el sistema biliar, mientras que una de sus desventajas incluye la imposibilidad de traer en el paciente objetos metálicos (no es posible usar en pacientes que requieren ventilación mecánica).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 

Se debe administrar de forma temprana y adecuada líquidos por vía intravenosa con la finalidad de corregir el déficit de volumen que permita mantener un equilibrio y evite el desarrollo de hipovolemia, choque, falla renal aguda.

 

Los cuidados de soporte, con especial énfasis en las medidas de prevención de la hipoxemia y el adecuado aporte de líquidos para mantener la oxigenación de los tejidos, es un factor fundamental en el cuidado de los pacientes con pancreatitis aguda. El control mediante pulsometría debe mantenerse durante 48-72 horas. Si la saturación de oxígeno es ≤ 95%, deberá realizarse una gasometría arterial.

 

La corrección rápida y correcta del volumen intravascular y de la PaO2 reduce el riesgo de la necrosis pancreática y la aparición de disfunción multiorgánica.

 

Se deben vigilar los signos vitales de la función respiratoria, circulatoria y renal así como la presión intraabdominal (anexo 6.3, cuadro 10)

 

Debido a que el paciente con pancreatitis aguda presenta dolor abdominal severo y  persistente, la administración de analgesia es crucial.

 

La analgesia es fundamental en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave. No existen estudios que demuestren la mayor efectividad de unos respecto de otros. Los fármacos deben elegirse de forma escalonada, en función de la intensidad del dolor, incluyendo desde analgésicos no opiáceos hasta la morfina.

 

La administración de analgesia por vía epidural puede ser aconsejable en pacientes con pancreatitis aguda grave.

En el caso de dolor no controlable con opiáceos la analgesia locorregional puede ser una alternativa.

 

La sedación puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia o de la ventilación mecánica. No existe ningún estudio específico de ninguno de estos en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave. 

Por otra parte, la succión gástrica a través de sonda nasogástrica es innecesaria en pacientes con pancreatitis aguda a menos que la enfermedad este asociada con íleo paralítico y vómito frecuente. 

En el caso de administrar antibiótico profiláctico la duración puede ser hasta de 14 días o más si persisten las complicaciones locales o sistémicas no sépticas p sí los niveles de proteína C reactiva se mantienen > 120 mg/dl.

 

El uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro reduce las tasas de infección en casos de pancreatitis necrotizante demostrada por tomografía, sin embargo no mejora la sobrevida. 

La recomendación de utilizar profilaxis antibiótica para prevenir la infección de la necrosis pancreática no puede establecerse de forma categórica. 

La necrosis pancreática estéril debe ser tratada médicamente, en algunos pacientes que, después de algunas semanas, no toleren la alimentación oral o presenten dolor abdominal persistente, puede plantearse el drenaje, ya sea por vía endoscópica o percutánea, según la experiencia del centro.

 

El método de elección para identificar la necrosis infectada es la punción- aspiración con aguja fina dirigida por ultrasonido o tomografía computada con tinción de Gram y cultivo. El momento de practicarla es cuando empeoran los síntomas y aparece fiebre y leucocitosis.

Si es negativa inicialmente y persisten los signos de toxicidad, se recomienda repetirla a los 7 días. 

En todos los pacientes con síntomas persistentes y necrosis pancreática > 30%, así como en aquellos con áreas pequeñas de necrosis y sospecha clínica de sepsis se deben someter a aspiración con aguja fina guiada por imagen, con la finalidad de obtener material y enviar a cultivo con antibiograma y Tinción Gram, dentro de un período de 7 a 14 días de presentación de la pancreatitis.

 

El uso profiláctico de agentes antimicrobianos es innecesario en casos de pancreatitis leves o moderados.

La administración de antibióticos de amplio espectro con buena penetración al tejido pancreático (carbapenems, quinolonas) puede ser de utilidad en casos de pancreatitis grave para prevenir infección.

 

En el caso de decidir el empleo de antibióticos profilácticos se sugiere administrar los de amplio espectro y con buena penetración al tejido pancreático para prevenir la infección, tales como imipenem, ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacina.

 

Sí se emplea antibiótico profiláctico se recomienda imipenem 500-1,000 mg cada 6-8 horas o meropenem 1,000 mg cada 8 horas durante dos semanas. 

Si se consigue identificar un germen y éste es gram negativo, debe mantenerse el tratamiento. Si por el contrario, se trata de una bacteria gram positiva, una elección razonable es vancomicina.

 

En el caso de desarrollo de microorganismos no sensibles a los fármacos profilácticos de elección debe modificarse el tratamiento en función de la biota hospitalaria y de acuerdo al reporte del antibiograma especifico.

 

El uso de antibiótico profiláctico también es recomendable en pancreatitis necrótica después de los primeros 7 a 10 días de evolución con datos clínicos de sepsis, mientras se investiga la fuente de infección.  

También se recomienda la administración de antibióticos profilácticos antes de realizar una colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) en pacientes con alto riesgo de infección pancreática (proteína C reactiva elevada y tomografía computada con necrosis de más del 50%.

 

Se recomienda administrar antibióticos profilácticos en pacientes con sospecha de infección, con estancia hospitalaria prolongada mientras se investiga la fuente de infección . 

No hay datos concluyentes para recomendar la descontaminación digestiva selectiva rutinaria.

 

Sólo en la fase temprana de la pancreatitis aguda grave la infusión intravenosa continua de una dosis de 2400 mg/día por siete días reduce la incidencia de complicaciones. 

No existe indicación para la utilización de somatostatina u octreótido, antiproteasas (gabextae), anti-TNF alfa y tratamiento inmunomodulador (inflximab,lexipafant) en la pancreatitis aguda grave ni gabexate mesilato a partir del quinto día.

 

El manejo intensivo se completa con la adición de las novedades terapéuticas, como la drotrecogina alfa (rh-APC activada) indicada en pancreatitis aguda grave con sepsis grave, con 2 o más fallas orgánicas, administrada en perfusión intravenosa continua de 24 μg/kg/hora durante un total de 96 horas, siempre asociados al mejor tratamiento estándar de la sepsis grave (reposición de volumen, nutrición entero-yeyunal precoz y dosis bajas de esteroides en el choque dependiente de vasopresores)

 

La proteína C activada humana recombinante debe usarse con precaución por el peligro, no comprobado de hemorragia retroperitoneal.  

La administración de líquidos por vía intravenosa reduce la necrosis pancreática, mejora el aporte sanguíneo intestinal, evita la translocación bacteriana y mejora la sobrevida.

 

Desde la evaluación inicial es prioritario una adecuada hidratación, vigilando los siguientes parámetros: presión arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario mayor a 1 mL/ Kg/h y mantener hematocrito entre 30 a 35%.  

La vigilancia continua con presión venosa central o presión en cuña de la arteria pulmonar dependerá de las características del paciente y comorbilidades.

 

Se ha relacionado a la hipoxemia con la aparición de complicaciones respiratorias tales como: atelectasia, infiltrados pulmonares, derrame pleural y distrés respiratorio. 

Las alteraciones electrolíticas del calcio, potasio y magnesio deberán corregirse de acuerdo a su déficit, así como la hiperglucemia se corregirá con insulina de acuerdo a requerimientos del paciente.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

 

APOYO NUTRICIONAL

 

Los pacientes con pancreatitis leve  pueden ser alimentados por vía oral, posterior a un período de ayuno y a la ausencia de dolor y disminución de los valores de amilasa y lipasa.

 

La nutrición enteral debe iniciarse dentro de las 48 horas desde el ingreso hospitalario.

La nutrición enteral debe ser utilizada con preferencia a la nutrición parenteral, por ello la nutrición enteral es la vía de soporte nutricional de elección en los pacientes con pancreatitis grave.

 

En pacientes con pancreatitis grave la nutrición enteral debe iniciar lo más temprano posible, particularmente cuando el alcoholismo es la causa de pancreatitis.

Se recomienda la nutrición enteral porque las infecciones de catéter central, la sepsis y el costo son menores que con la nutrición parenteral total.

La alimentación por vía nasogástrica puede ser empleada y es efectiva hasta en el 80% de los casos.

 

Es recomendable administrar la nutrición enteral mediante sonda nasoyeyunal o transpilórica y en casos de cirugía puede dejarse una sonda de yeyunostomía para administrar durante el postoperatorio. 

En los pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda el empleo de nutrición enteral debido a una menor incidencia de infecciones, intervenciones quirúrgicas y menor estancia hospitalaria, sin diferencias en cuanto a la mortalidad, comparada con la nutrición parenteral.

Por otra parte, la nutrición enteral se asocia a una recuperación más rápida de la enfermedad, permitiendo la tolerancia oral en un menor plazo de tiempo y con reducción de los costos globales.

Se puede proporcionar alimentación por sonda nasogástrica, si la nutrición oral no es posible debido a dolor consistente por más de 5 días. 

La alimentación por vía oral debe restituirse progresivamente una vez que la obstrucción gástrica se ha resuelto, las complicaciones están controladas y la restitución de la alimentación por esta vía no causa dolor. La alimentación por sonda debe retirarse de forma gradual una vez que la ingesta vía oral mejora.

 

En aquellos pacientes con pancreatitis sometidos a cirugía, como yeyunostomía, la alimentación por sonda es factible. 

Si la alimentación gástrica no es tolerada, la ruta yeyunal debe ser probada. 

En ausencia de peristaltismo intestinal se puede utilizar la nutrición enteral total yeyunal, siempre en pequeñas cantidades, para no perder los beneficios de la nutrición enteral total.

En presencia de íleo se puede utilizar la nutrición enteral yeyunal en pequeñas cantidades y complementar con nutrición  parenteral.

 

En la nutrición parenteral total se recomienda el uso de nutrición elemental, porque los aminoácidos no aumentan la secreción pancreática, pero las proteínas sí. 

La nutrición parenteral total se debe utilizar cuando existan complicaciones locales (hemorragia digestiva, necrosis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, fístulas digestivas) o sistémicas graves (choque, disfunción multiorgánica) que limitan el empleo de la nutrición enteral, cuando la vía gastrointestinal no es permeable, cuando la nutrición enteral no es tolerada, cuando la nutrición enteral aumenta el dolor, la ascitis o la amilasa y cuando no se cubren las necesidades calóricas del paciente, en cuyo caso de complementarán la nutrición enteral y parenteral “nutrición mixta”

 

La nutrición parenteral aislada debe reservarse para casos de intolerancia a la nutrición enteral. Si se utiliza la nutrición parenteral, dado el riesgo de hiperglucemia e infecciones asociadas, se recomienda su inicio al quinto día de ingreso. 

Cuando la nutrición parenteral sea empleada, se recomienda enriquecerla con glutamina, ya que la glutamina reduce la proliferación bacteriana. 

Cuando no se cubran las necesidades calóricas del paciente se complementarán la nutrición enteral y la nutrición parenteral total en “nutrición mixta”

 

No se recomienda el uso rutinario de fórmulas de alimentación enteral enriquecidas con prebióticos o inmunomoduladores. Las fórmulas basadas en péptidos pueden ser empleadas con seguridad en la pancreatitis aguda. 

Los requerimientos nutricionales en el paciente con pancreatitis aguda incluyen:

• Aporte calórico de 25-35 kcal/kg/día
• Aporte proteico 1.2-1.5 g/Kg/día
• Carbohidratos 3-6 g/kg/día (ajustar de acuerdo a glucemia)
• Lípidos hasta 2 g/kg/día (ajustar con el valor de triglicéridos)

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 

Una intervención quirúrgica de urgencia debe realizarse de urgencia en colangitis aguda o ictericia obstructiva, cuando no se cuenta con CPRE, cuando ésta es fallida o no se dispone de otros métodos de descompresión biliar.

 

La pancreatitis aguda leve no constituye una indicación para cirugía.

Se recomienda realizar intervención quirúrgica debido a que la mortalidad en pancreatitis necrótica infectada o colangitis aguda sin cirugía es cercana a

100%.

 

Cuando la indicación de la cirugía es la colangitis aguda, la cirugía debe limitarse

a las vías biliares.

No se recomienda realizar debridamiento o drenaje en pacientes con necrosis estéril.

La cirugía debe realizarse después de la segunda o de la tercera semana de evolución en pancreatitis necrótica estéril sí persiste el dolor abdominal, sí aumenta el íleo o sí el paciente no puede alimentarse.

 

Los pacientes con necrosis pancreática estéril mayor del 50% y con datos de deterioro clínico, deben intervenirse quirúrgicamente.

 

Se recomienda la cirugía en pancreatitis necrótica estéril con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica al quinto día si no hay respuesta al tratamiento y ocurre deterioro a pesar de manejo en la unidad de cuidados intensivos.

 

En aquellos pacientes con necrosis pancreática no infectada, cuya condición

clínica no mejore (infección clínica que no puede ser excluida) son candidatos a

intervención quirúrgica.

 

El tratamiento indicado para la necrosis

infectada es la necrosectomía y el drenaje,

que debe aplicarse lo más tarde posible

(no antes de la tercera semana). El

tratamiento antibiótico adecuado

permite, en ocasiones, retrasar a

indicación quirúrgica o eventualmente

hacerla innecesaria.

 

En pancreatitis necrótica infectada se

recomienda necrosectomía (debridación

del parénquima pancreático y de los

tejidos peri pancreáticos necróticos) y

lavado postoperatorio continuo de la

transcavidad de los epiplones y del

retroperitoneo en las áreas de necrosis.

 

En pacientes y centros seleccionados se

pueden aplicar las técnicas minimamente

invasivas en función de la experiencia de

cada hospital. Tanto el momento como la

técnica de drenaje debe discutirse

conjuntamente por el equipo médico y

quirúrgico

 

Las técnicas de invasión mínima

(necrosectomía retroperitoneal,

necrosectomía laparoscopica, drenaje

endoscópico) no han sido validadas y

deben hacerse por expertos en casos

seleccionados.

 

Las colecciones liquidas deben tratarse sólo si son sintomáticas, con independencia de su tamaño. La técnica más adecuada es el drenaje percutáneo.

 

Una colección posterior a un cuadro de pancreatitis aguda precisa al menos 4 semanas para constituir un pseudoquiste. La decisión de tratamiento viene condicionada por la presencia de síntomas. Sí contiene restos sólidos, el tratamiento adecuado es el quirúrgico.

 

En los pacientes con pancreatitis biliar

 

grave que han desarrollado colecciones abdominales, la colecistectomía debe diferirse hasta comprobar la resolución de las colecciones o cuando éstas tengan indicación de tratamiento quirúrgico. En casos de que las colecciones sean asintomáticas y haya pasado un periodo de 6 semanas, se puede realizar la colecistectomía laparoscópica (colecistectomía retardada) tomando en cuenta las dificultades técnicas por las variaciones anatómicas que producen las colecciones. Se puede realizar el drenaje externo de la colección asintomática siempre y cuando no exista riesgo de fístula pancreática.

 

El absceso pancreático suele aparecer tardíamente en el curso de la pancreatitis aguda. Debe tratarse en cuanto se detecta. La técnica de elección es el drenaje percutáneo endoscópico dirigido, en ocasiones, debe completarse con cirugía.

 

El absceso pancreático debe ser manejo mediante tratamiento quirúrgico drenaje percutáneo.

 

Los abscesos pancreáticos que responden clínicamente percutáneo deben al no drenaje ser tratados inmediatamente con drenaje quirúrgico.

 

Se debe indicar drenaje en casos de pancreatitis aguda con complicaciones, así como ante pseudoquiste pancreático cuyo diámetro se está incrementando. 

Debe seleccionarse tratamiento quirúrgico ante psudoquistes pancreáticos que no muestran respuesta a drenaje percutáneo o endoscópico. 

Los casos de sepsis abdominal en el postoperatorio no susceptibles de manejo intervencionista deben intervenirse quirúrgicamente.  

En pancreatitis biliar no grave la cirugía puede realizarse dentro de los primeros siete días y en la grave se recomienda después de la resolución de las complicaciones.

 

En pancreatitis biliar con acúmulos líquidos agudos se recomienda esperar su resolución y en caso en la formación de un pseudoquiste, esperar seis semanas para realizar colecistectomía y drenaje del pseudoquiste en un solo tiempo. 

La cirugía de las vías biliares dependerá de las condiciones locales de éstas (colecistectomía, extracción de cálculos del colédoco y colocación de sonda en T) y de las condiciones generales del enfermo. En caso de hacer exploración de las vías biliares, no se debe instrumentar la porción transpancreática del colédoco.

 

La cirugía está indicada cuando se presentan complicaciones (pseudoquistes sintomáticos, abscesos, fístulas pancreáticas) no tratables por métodos más conservadores como endoscopia o radiología intervencionista. 

La intervención quirúrgica debe realizarse, de inicio con una laparotomía exploradora para identificar posibles lesiones de otros órganos.  

Debe evitarse la pancreatectomía temprana (en las primeras 48 horas) parcial o total. Solo se indicaría en lesiones necróticas centrales o masivas distales del páncreas, en lesiones necróticas de la cabeza con necrosis del duodeno o del colédoco y en lesiones con hemorragia incontrolable con otros procedimientos.

 

En caso de cirugía de urgencia en que se encuentra una pancreatitis hemorrágica es aconsejable realizar sólo exploración, colocar catéter para lavado retroperitoneal postoperatorio y sonda de yeyunostomía para nutrición enteral postoperatoria. 

La colangio pancreatografía retrogada endoscopica (CPRE) + esfinterotomía endoscópica está indicada ante toda pancreatitis aguda biliar cuando haya obstrucción manifiesta de colédoco o signos de colangitis aguda.

 

La CPRE se debe realizar en las primeras 72 horas en pacientes con pancreatitis aguda biliar grave. 

La CPRE se debe realizar de forma urgente dentro de las primeras 24 horas en los pacientes con colangitis aguda. 

 En los centros donde no se disponga de CPRE en las primeras 48-72 horas y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva, deberá ser sometido a cirugía de liberar la obstrucción biliar en ese plazo de tiempo.

 

 La CPRE se puede realizar cuando hay necesidad de posponer la colecistectomía por la presencia de complicaciones locales o sistémicas de la pancreatitis o por embarazo. 

 Está indicado realizar CPRE cuando el riesgo quirúrgico elevado contraindica la colecistectomía y en pacientes en quienes se plantea colecistectomía y drenaje del pseudoquiste en un tiempo, a las seis semanas. 

 La CPRE está indicada en pacientes con ictericia progresiva, alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático y dilatación del colédoco sugestivos de colecolitiasis.

 

 La CPRE está indicada en el transoperatorio de colecistectomía laparoscopica cuando no se pueda extraer uno o más cálculos del colédoco, en litiasis residual postoperatoria, manejo de fístulas biliares o pancreáticas y pseudoquiste pancreático susceptible de drenaje endoscópico.

 

Debe realizarse CPRE terapéutica de forma urgente en pacientes con pancreatitis aguda debido a litiasis biliar que satisface los criterios de pancreatitis aguda severa. Es ideal llevar a cabo este procedimiento dentro de las 72 horas posteriores a la presentación de dolor.

 

 Los pacientes con signos de colangitis requieren enfinterotomía endoscópica o drenaje del conducto biliar mediante la colocación de stent para aliviar la obstrucción. 

Todos los pacientes con pancreatitis biliar deben recibir un manejo definitivo para la litiasis biliar durante su ingreso hospitalario a menos que un plan de  tratamiento definitivo se vaya a realizar dentro de las siguientes dos semanas.

 

Colecistectomía debe realizarse para evitar recurrencia de pancreatitis biliar.  

 Ante casos de pancreatitis aguda asociada a litiasis vesicular leve, se recomienda realizar colecistectomía tan pronto como el paciente se haya recuperado e idealmente durante la misma estancia hospitalaria.

 

 En casos de pancreatitis aguda asociada a litiasis vesicular grave, la colecistectomía debe retrasarse el tiempo suficiente que permita la resolución de la respuesta inflamatoria y la recuperación clínica. 

La realización de esfinterotomía endoscópica es una alternativa a la colecistectomía como profilaxis de nuevos episodios de pancreatitis aguda biliar en pacientes con riesgo quirúrgico.

 

 La esfinterotomía endoscópica es una alternativa a la colecistectomía en aquellos casos que no son candidatos a cirugía con la finalidad de reducir el riesgo de recurrencia de la pancreatitis biliar. Sin embargo, existe un riesgo teórico de introducir infección en una necrosis pancreática estéril.

 

En pacientes con necrosis pancreática infectada se recomienda la cirugía después de la primera semana de evolución. 

Los pacientes con necrosis pancreática infectada con signos de sepsis tienen indicación de someterse a un procedimiento quirúrgico. 

Sí el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la cirugía. 

 Sí la tinción de Gram o el cultivo del material extraído es negativo, no hay evidencia en contra o en favor del tratamiento quirúrgico, por lo que debe considerarse el estado clínico del paciente, favoreciendo la actitud quirúrgica si el área de necrosis pancreática es superior al 50% de la glándula.

 

La necrosectomía y/o drenaje debe ser retrasado, cuando sea posible, entre 2 y 3 semanas, con la finalidad de permitir la limitación del tejido necrótico, sin embargo, el cuadro clínico (severidad y evolución) deben determinar el momento de la intervención. 

 La elección de la técnica quirúrgica para necrosectomía y el manejo post operatorio subsecuente, depende de las características individuales y experiencia local de la unidad hospitalaria. 

 La cirugía abierta es el procedimiento estándar de oro para realizar el debridamiento de la necrosis pancreática infectada, las técnicas minimamente invasivas incluyendo laparoscopica e intervenciones percutáneas parecen ser efectivas en casos seleccionados.

 

 El drenaje simple debe evitarse como método de manejo postnecrosectomía, debiendo seleccionarse en su caso drenaje abierto y lavado continuo. 

En necrosis infectada, las técnicas quirúrgicas con mejores resultados son la necrosectomía más lavado, la necrosectomía mas laparostomía y necrosectomía más cierre temporal. No hay evidencia de superioridad de ninguna de las tres. Todas estas técnicas presentan mejores resultados que la pancreatectomía aislada o necrosectomía con drenaje por declive.

 

Todos los pacientes con necrosis pancreática infectada requieren intervención quirúrgica con la finalidad de debridar todas las cavidades que contienen el material necrótico.  

 En los casos en que existe compresión de la necrosis estéril manifestada por obstrucción gástrica o duodenal que impida la nutrición enteral, se debe favorecer la descompresión quirúrgica, laparoscópica o endoscópica (en lesiones adyacentes al estómago o duodeno) o percutánea. En todos estos procedimientos se debe hacer lavado y colocación de drenajes y toma de cultivos. Si la necrosis se incrementa en forma rápida (2ª y 3ª semanas) es preferible el abordaje abierto o laparoscópico. 

 No se recomienda realizar drenajes cuando la experiencia del endoscopista o radiólogo intervencionista es limitada o no se cuente con el recurso. En estos casos el abordaje debe ser quirúrgico teniendo dentro como opciones el abordaje laparoscópico o cirugía convencional para la realización de derivaciones internas cistogastro, cistoyeyuno-anastomosis o drenaje.

Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos  (UCI)

 

El ingreso a una unidad de cuidados intensivos lo requieren los enfermos con signos de gravedad: Ranson > 3, APACHE II > 8 e insuficiencia orgánica. Los pacientes con mayor gravedad son los que presentan insuficiencia orgánica múltiple y persistente y que en la clínica son los que cursan con: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente (pulso >90 x´, frecuencia respiratoria >20x´ o PCO2 <32 mmHg, temperatura <36 oC ó > 38oC, leucocitos < 4,000 ó > 12,000 o 10% de bandas).

 

Otros factores útiles en la evaluación de la gravedad son: edad > 55 años, obesidad (índice de masa corporal > 30) y la existencia de comórbidos. Después de las 48 horas todos los sistemas de evaluación proporcionan la misma utilidad y deben utilizarse los más accesibles y con los que se este más familiarizado como son los criterios de Ranson, los de APACHE II, los niveles de proteína C reactiva o los criterios tomográficos de Balthazar (anexo 6.3, cuadros 10,11, 12 y 13).

 

Deben ingresar a la UCI los pacientes con pancreatitis grave y/o necrosis pancreática, aquellos que presenten datos de deterioro clínico y hemodinámico, trastornos metabólicos graves, sospecha o confirmación de sepsis., pacientes con obesidad (índice de masa corporal ≥ 30), o todo aquel paciente que requiera una vigilancia estrecha de parámetros hemodinámicos o presente disfunción respiratoria.

 

Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben remitirse lo antes posible a centros especializados, con equipo multidisciplinario de especialistas (urgencias médico-quirúrgicas, endoscopistas experimentados, cirujanos, internistas, intensivistas) que dispongan de recursos complementarios (CPRE, TAC, técnicas de drenaje y cirugía biliopancreática). 

No deben tratarse pacientes con pancreatitis aguda grave en hospitales que no garanticen un tratamiento integral.

Todos los pacientes con pancreatitis  aguda grave deben ser tratados lo más precozmente posible en UCI que permitan una vigilancia adecuada y la aplicación del soporte sistémico necesario.

 

Los pacientes con pancreatitis aguda grave requieren una reposición de volumen oportuna y adecuada. Los sistemas de puntuación de severidad de la enfermedad pueden ser útiles para identificar a pacientes en riesgo de complicaciones, sin embargo estos sistemas no deben sustituir las evaluaciones clínicas frecuentes del paciente

La evaluación de la severidad es esencial en la selección del tratamiento inicial. La continua evaluación es requerida, particularmente durante los primeros tres días después de la presentación del cuadro clínico.

 

 La determinación sérica de proteína C reactiva es útil para evaluar la gravedad del cuadro clínico, sin embargo no refleja la severidad dentro de las primeras 48 horas.

 

Los factores pronóstico que predicen complicaciones en pancreatitis aguda son:

obesidad, APACHE > 8 en las primeras 24 horas de admisión, proteína C reactiva >

150 mg/L, Escala de Glasgow 3 o más, y falla orgánica persistente después de 48

horas en el hospital.

 

 Cuando la falla orgánica se presenta durante la primera semana, y está se resuelve dentro de las primeras 48 horas, no debe ser considerado un indicador de severidad en pancreatitis aguda.

 

 Los pacientes con falla orgánica persistente, signos de sepsis o deterioro del estado clínico 6 a 10 días posteriores a la admisión, requieren de una tomografía computada.

 

La presencia y extensión de la necrosis pancreática correlaciona con la gravedad.

La combinación de dos o más de los siguientes factores pronóstico son útiles para predecir gravedad: en las primeras 24 horas: impresión clínica, APACHE II >8; a las 48 horas: ≥ 3 criterios de Ranson y Glasgow, proteína C reactiva > 150 mg/dl, hemoconcentración y su modificación con fluidoterapia; al cuarto día falla orgánica.