COLECISTITIS Y COLELITIASIS
La
colecistectomía por colecistitis o cólico recurrente o aguda biliar es el procedimiento más común de cirugía mayor que
realizan los cirujanos generales, resultando en aproximadamente 500.000
operaciones por año.
La
colelitiasis, el principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis,
tiene una mayor prevalencia entre las personas de origen escandinavo, los
indios Pima y la población hispana, mientras que la colelitiasis es menos común
entre las personas de África subsahariana y Asia.
La
mayoría de los pacientes con colecistitis aguda tienen una remisión completa en
1-4 días. Sin embargo, el 25-30% de los pacientes que requieren cirugía o bien
desarrollar alguna complicación. La perforación se produce en el 10-15% de los
casos.
La colecistitis aguda es una de
las principales causas de consulta en el servicio urgencias
y en la consulta
externa de cirugía
general. La colecistectomía electiva
es la intervención
quirúrgica más frecuente en los
centros hospitalarios del
país.
Se presenta
en el 5 - 20% de los
pacientes con colelitiasis. La
colecistitis aguda se presenta con más frecuencia en mayores
de 40 años, tanto en hombres como
en mujeres, siendo más frecuente en
el sexo
femenino en relación
2:1
La
Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente
por cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras
ocasiones ninguna de estas condiciones está presente.
La
Colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar.
El ejercicio físico, una alimentación sana, y el control de la obesidad previenen la aparición de Colecistitis y Colelitiasis.
Promover
la educación nutricional y la práctica de actividad física en la población
general de riesgo para Colecistitis y Colelitiasis.
Promover
un adecuado control del uso de hormonas en mujeres con vida sexual activa y en
aquellas que están en el climaterio con tratamiento sustitutivo.
Los
factores de riesgo más frecuentes son: Mujeres mayores de 40 años, obesidad,
embarazo, fármacos, enfermedades del íleon, dislipidemia, enfermedades
hepáticas y metabólicas.
La
Mujeres tienen el doble de riesgo respecto a los hombres de presentar
Colecistitis y Colelitiasis.
El
médico identificara los siguientes factores de riesgo en la ficha de ingreso y
durante el interrogatorio en los pacientes con sospecha de Colecistitis y
Colelitiasis:
- Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años.
- Sexo femenino.
- Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas
- asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm
- habitualmente desaparecen tras el parto
- Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.
- Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.
- Antecedentes familiares de litiasis biliar.
- Obesidad.
- Pérdida rápida de peso.
- Nutrición parenteral.
- Diabetes Mellitus.
- Cirrosis hepática.
- Enfermedades del íleon
- Enfermedad de Crohn
- Dislipidemia
- Enfermedades hepáticas y metabólicas
Las
manifestaciones clínicas de Colecistitis y Colelitiasis son:
- Signo de Murphy positivo
- Masa en cuadrante superior derecho
- Dolor en cuadrante superior derecho
- Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
- Nausea
- Vomito
Se debe
de considerar el diagnostico de Colecistitis o Colelitiasis aguda cuando el
paciente presente un signo o síntoma local y un signo sistémico, más un estudio
de Imagenología que reporte positivo para esta patología.
La
colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a la afectación a otros
órganos medido por pruebas de laboratorio:
- Grado I. Leve
- Grado II. Moderada
- Grado III. Grave (Cuadro I)
No hay
prueba de laboratorio específicas para colecistitis aguda.
Pruebas
de laboratorio que pueden ser de utilidad:
- Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis
- Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para confirmar proceso inflamatorio.
Para
identificar la gravedad de la Colecistitis y Colelitiasis se solicitara:
- Bilirrubinas
- BUN
- Creatinina
- Tiempo de protrombina
- La amilasa sérica es de utilidad para identificar complicaciones como coledocolitiasis.
Ante la
presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el médico cirujano
solicitara:
- Hemocultivo
- Cultivo
- Con la finalidad se la selección del agente antimicrobiano.
Estudios
de Imagenologia, que ayudan a confirmar el diagnóstico:
- Ultrasonido
- Centellografía hepatobiliar
Ante la
sospecha de Colecistitis o Colelitiasis aguda, la ecografía abdominal
(ultrasonido) es la prueba no invasiva de primera elección.
El
ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de los casos de
colelitiasis.
Los hallazgos que reporta el ultrasonido
ante la presencia de Colecistitis y/o Colelitiasis son:
- Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm
- Liquido perivesicular
- Signo de Murphy ultrasonografico positivo
- Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral
- Lito encarcelado
- Imagen de doble riel
- Sombra acústica
- Ecos intramurales.
La
ecografía es el estudio que se indicara en primer lugar ante la sospecha de
Colecistitis o Colelitiasis.
Gammagrafía
biliar (escintografia) tienen sensibilidad del 97%, se solicitar cuando la
clínica y la ecografía no fueron concluyentes.
La
Tomografía Axial Computada (TAC) reporta:
- Engrosamiento de la pared vesicular
- Colecciones liquidas perivesiculares
- Alargamiento vesicular
- Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular
La Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
reporta:
- Signos de pericolecistitis con imágenes de alta densidad.
- Alargamiento vesicular
- Engrosamiento de la pared vesicular.
La Gammagrafía de vías biliares con Tc-HIDA
reporta:
- Exclusión vesicular
- Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular)
Ante el
reporte negativo de las pruebas diagnósticas para Colecistitis o Colelitiasis
se deberá realizar diagnóstico diferencial con alguna de las siguientes
entidades nosológicas
- Úlcera péptica perforada
- Apendicitis aguda
- Obstrucción intestinal
- Pancreatitis aguda
- Cólico renal o biliar
- Colangitis aguda bacteriana
- Pielonefritis
- Hepatitis aguda
- Hígado congestivo
- Angina de pecho
- Infarto de miocardio
- Rotura de aneurisma aórtico
- Tumores o abscesos hepáticos
- Herpes zoster
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Para la
disolución de los cálculos biliares en pacientes en situaciones especiales
(pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía ) el
tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como:
- Ácido ursodesoxicolico
- Ácido quenodeoxicolico
Por un
periodo de 1 a 2 años
En
presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis
aguda se recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco (intra-múscular).
El
manejo del dolor en pacientes con colecistitis aguda incluye narcóticos como la
meperidina, en presencia de dolor intenso.
La
selección del antibiótico dependerá de:
- La susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma
- La administración previa de antibiótico
- La presencia o no, de disfunción renal o hepática
- La gravedad de la colecistitis aguda
El
tratamiento con antibiótico se indicará usando como premisa la gravedad de la
colecistitis:
- Colecistitis grado I ........ un antibiótico
- Colecistitis grado II......doble antibiótico
- Colecistitis grado III.... doble antibiótico
Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de anaerobios (Cuadro II).
El ácido ursodeoxocicolico se indica como coadyuvante cuando se realiza litotricia, ya que de esta forma se logra mayor efectividad en la destrucción de los litos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Indicaciones
para realizar litotricia:
- Pacientes con litiasis única
- No calcificada
- Con diámetros de 20 a 30 mm.
Contraindicaciones
para realizar litotricia:
- Pancreatitis
- Alteraciones de la coagulación
- Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque
El
grupo que elabora la presente guía considera que la litrotricia es la primera
opción de tratamiento en pacientes que presentan: Pacientes con litiasis única,
No calcificada, con diámetro de 20 a 30 mm, sin contraindicaciones y no hayan
sido tratados previamente con este procedimiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La
Colecistectomía puede ser realizada por laparotomía o laparoscopia.
Se
considera temprana cuando se realiza de 1 a 7 días después del ataque inicial y
tardío si se realiza de 2 a 3 meses después del ataque.
La
Colecistectomía laparoscópica temprana es el tratamiento de elección en la
mayoría de pacientes, porque:
- Recuperación rápida
- Requiere menor estancia hospitalaria
- Reduce costos de tratamiento
- Reincorporación rápida al trabajo.
El
tratamiento médico y quirúrgico de la Colecistitis aguda depende del nivel de
gravedad, se prefiere una colecistectomía temprana y de la selección adecuada
de la técnica con la que se realizará la cirugía.
Grado I
o leve:
Colecistectomía
temprana por laparoscopia, es el procedimiento de primera elección.
Grado
II o moderada:
Colecistectomía
temprana por laparoscopia es de primera elección, sin embargo dependerá de la
experiencia del cirujano en la técnica ya que la vesícula puede presentar una
inflamación grave que haga difícil el abordaje
Si el
paciente presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un drenaje
temprano que puede ser quirúrgico o percutaneo.
Si el paciente se encuentra en la situación previamente mencionada la colecistectomía temprana puede ser difícil, por lo que se recomienda posponer la cirugía hasta que la inflamación disminuya
Grado
III o grave:
Manejo
urgente de la falla orgánica
Tratamiento
de la inflamación local
Drenaje
de vesícula
La
colecistectomía se realizara cuando las condiciones generales del paciente
mejoren.
La
colecistectomía por laparoscopia en este caso también es de primera elección,
sin embargo dependerá de la pericia del cirujano y de si cuenta con el
instrumental necesario para este procedimiento
La
colecistectomía por laparoscopia se prefiere a colecistectomía abierta, porque:
- Tiene menor mortalidad
- Menor incidencia de complicaciones
- Menor tiempo de estancia hospitalaria
- Incorporación rápida a la actividad laboral
Las
complicaciones de la Colecistectomía por laparoscopia son generalmente debidas
al uso de instrumental inapropiado o caduco, ya que con los laparoscopios más
recientes estas se presentan con menor frecuencia y son resultado de falta de
experiencia del cirujano:
- Lesión del conducto biliar
- Lesión del intestino
- Lesión hepática
Las
complicaciones de la colecistectomía abierta, así como de la realizada por
laparoscopia son:
- Infecciones
- Ileo
- Hemorragia intraperitoneal
- Atelectasia
- Trombosis de venas profundas
- Infección del tracto urinario
Algunos
factores que dificultan la realización de colecistectomía por laparoscopia son:
- Sexo masculino
- Cirugía abdominal previa
- Presencia o antecedentes de ictericia
- Colecistitis en fase avanzada
- Infecciones graves
Para
prevenir complicaciones, los cirujanos nunca deben dudar en realizar cirugía
abierta, cuando ellos consideran que es difícil la realización de
colecistectomía por laparoscopia
La
Colecistectomía temprana seguida de CPRE se realizara en el mismo tiempo
intrahospitalario, en pacientes sin complicaciones relacionadas a la extracción
de litos por endoscopia.
Ante
las sospecha de colecistitis aguda enviar al paciente en forma urgente al
segundo nivel de atención, de acuerdo a la gravedad será a la consulta externa
de cirugía general o al servicio de urgencias
La
vigilancia y seguimiento postoperatorio deberá realizarse por el servicio de
cirugía general hasta el egreso hospitalario.
Será
evaluado una semana después del egreso hospitalario en la consulta externa de
cirugía general, donde se valorara el alta del servicio y se realizara la
contrarreferencia en todos los casos a su unidad de primer nivel.
En los
casos de colecistectomía laparoscópica no complicada los días de recuperación
son en promedio de 14 - 21 días. (Cuadro III)
En los
casos de colecistectomía laparoscópica no complicada un día de estancia hospitalaria
es suficiente.
En
Colecistectomía Abierta no complicada los días de estancia hospitalaria
postquirúrgica son de 2 a 3 días.
(Cuadro
III)
En
Colecistectomía Abierta no complicada el tiempo promedio de recuperación es de
21 días. (Cuadro III)
En los
casos de colecistectomía laparoscópica o abierta complicada los días de
recuperación varían de acuerdo a la complicación, y se les otorgara incapacidad
laboral hasta que las complicaciones se resuelvan.
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