FISTULA ANAL

 

La fistula anal es el proceso crónico secundario al drenaje de un absceso anal, en el cual se establece un trayecto epitelizado entre el conducto anal o el recto (orificio primario) y la piel perianal (orificio secundario).

Una mayor incidencia en hombres, con un pico de edad de presentación entre los 30 a 50 años, con una incidencia global de 2 por 10 000.

 

El paciente acude al médico por la salida de pus a través del orificio secundario, de manera intermitente, presentando en ocasiones dolor y fiebre por exacerbaciones de un absceso cuando el orificio secundario se ocluye. El paciente se coloca gasas u otros protectores por el drenaje purulento, el cual es maloliente. Todo esto genera alteraciones importantes en la calidad de vida del portador del padecimiento.

 

La teoría criptoglandular propone como etiología del absceso y la fistula anal la infección de las glándulas del conducto anal, localizadas a nivel de la linea anorrectal o dentada dentro del espacio interesfintérico. Este origen se menciona como inespecífico y es la causante en 95% de los pacientes con fistula anal. El origen específico de las fístulas es: secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn); infecciosas (tuberculosis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo); secundarias a traumatismos (empalamiento, introducción de cuerpos extraños); posteriores a cirugías (episiotomia, hemorroidectomia, prostatectomia); a enfermedad neoplásica (cáncer de recto, cáncer de ano, leucemia y linfomas), y posterior a radioterapia.

 

La clasificación clínica actual de las fistulas anales fue propuesta por Sir Allan Parks del Hospital St. Marks en 1967, basada en su estudio de 400 pacientes, en el que concluye que hay cuatro tipos básicos: interesfintéricas, transesfintéricas, extraesfintéricas y supraesfintéricas.

 

Éstas se pueden subclasificar de acuerdo con extensiones o trayectos secundarios. El 45% de las fistulas son interesfintéricas 29%, transesfintéricas 20%, supraesfintéricas, y 5%, extraesfintéricas. A éstas agregamos algunas variantes, como los trayectos superficiales o submucosos y las fistulas en herradura.

 

Por otra parte, una fistula puede ser llamada compleja cuando su trayecto compromete por más de 30% a 50% del esfinter externo (transesfintérica alta, supraesfintérica o extraesfintérica), es de localización anterior en mujeres, el paciente se encuentra con algún grado de incontinencia, existe enfermedad inflamatoria intestinal (eg. Enfermedad de Crohn) o tiene el antecedente de cirugias previas de la región anorrectal (e.g. fistulas recurrentes). El tener múltiples trayectos no necesariamente implica complejidad, ya que los mismos pueden ser superficiales y no comprometer el complejo esfinteriano; sin embargo, éstas fistulas deben contar con algún estudio de gabinete.

 

Las fistulas se tratan quirúrgicamente de acuerdo con la clasificación del trayecto principal (clasificación de Parks), y según su complejidad. El término de "complejo" prevalecerá para un correcto tratamiento sobre la localización del trayecto principal.

 

La fistulotomia es el procedimiento más utilizado, ya que la mayor parte de las fistulas anales son interesfintéricas o transesfintéricas bajas. Debemos considerar que una fistula interesfintérica en un paciente con algún grado de incontinencia debe tratarse como si fuera compleja, sin importar la localización del trayecto principal. Sin embargo, la fistulotomía no está exenta de ocasionar en algunos pacientes trastornos menores de la continencia fecal (soiling). El tratamiento de las fistulas complejas requiere un amplio conocimiento anatómico y fisiológico de la región anorrectal, para evitar complicaciones como la incontinencia y la recurrencia.

 

Los objetivos del tratamiento de la fistula anal son eliminarla, prevenir la recurrencia y preservar la función del esfinter anal. Los objetivos secundarios son minimizar los defectos de cicatrización y ofrecer al paciente una recuperación rápida, los cuales, con algunas técnicas recientes, se pueden ofrecer al paciente.

 

Las técnicas utilizadas para el tratamiento de la fistula anal se clasifican en preservadoras y no preservadoras de la continencia fecal. Dentro de las preservadoras de la continencia fecal las más utilizadas son la fistulotomía, fistulectomía y setón de corte. Estas son empleadas en fistulas simples, generalmente. Las técnicas preservadoras de la continencia fecal son: la fistulectomia con reparación de esfinteres, setón de drenaje, avance de colgajo de mucosa rectal, aplicación de fibrina, tapón de colágeno biodegradable, termo obliteración, tratamiento de la fistula anal video asistido, entre otras. Es de especial interés en las fistulas complejas tener en mente el balance entre la curación y recurrencia contra preservación de una mejor función del complejo esfinteriano.

 

En el contexto anterior, se debe informar al paciente las opciones y su preferencia en cuanto a una cirugia preservadora de la continencia con menores posibilidades de curación y una mayor recurrencia en contraparte con una cirugia no preservadora de la continencia, la cual tiene mayor éxito para curación y menor posibilidad de recurrencia, pero el trastorno de la continencia fecal puede ser importante.

 

Posterior al tratamiento de la fistula anal, la utilización de terapia con antibióticos no es necesaria en todos los pacientes, se limita a una población seleccionada, generalmente aquéllos con inmunocompromiso. Los trastornos posoperatorios de la continencia fecal pueden ser menores o constituir una incontinencia marcada. Se debe recordar que no sólo la continencia fecal es dependiente de la estructura del complejo esfinteriano, también se encuentra involucrada la sensibilidad rectal y las caracteristicas de las heces. Habitualmente con el tiempo llega a mejorar este trastorno y sólo eventualmente se emplea la electroestimulación, bioretroalimentación o una reparación del esfinter anal para corregirlo.

La fistula anal es una enfermedad caracterizada por la presencia de un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal o el lumen del recto con la piel. El orificio localizado en la cripta anal se denomina primario o interno, y el cutáneo, secundario o externo.

 

Las fistulas simples son generalmente interesfintéricas o transesfintéricas bajas, generalmente con un trayecto único entre el orificio primario y el secundario. La fistula compleja tiene un trayecto que compromete más de 30% a 50% del esfinter externo (transesfintérica alta, supraesfintérica o extraesfintérica), es de localización anterior en mujeres, la padece un paciente con incontinencia, existe enfermedad inflamatoria intestinal o el antecedente de cirugias previas anorrectales.

Las fistulas anales son más comunes en hombres que en mujeres y la frecuencia de presentación es mayor entre los 30 y 50 años de edad. 

Las fistulas anales no específicas tiene su origen en la infección de las glándulas que se encuentran en el espacio interesfintérico. A la fecha no hay un factor claro por el cual se inicia este proceso. 

La extensión de la infección a partir de la glándula anal puede tener tres direcciones: 

1) distal para formar un absceso perianal en la etapa aguda y una fistula interesfintérica en la fase crónica.

2) lateral, penetrando el esfinter externo para crear un absceso isquio-rectal en la fase aguda y una fistula transesfintérica en la crónica.

3) próxima, lo cual es poco frecuente, para establecer un absceso pélvico en el espacio supraelevador o un absceso intramuscular alto, dependiendo de la relación que guarde la glándula infectada con el músculo longitudinal.

 

En una pequeña proporción de pacientes, la sepsis es resultado de enfermedades especificas, como la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, el VIH, la hidradenitis supurativa, entre otras. Diversas condiciones que pueden manifestarse como fistulas son el linfogranuloma venéreo, el teratoma sacrococcigeo, la duplicación rectal, la actinomicosis perianal, el trauma por cuerpos extraños y el cáncer rectal y anal perforado

 

Existe evidencia no concluyente sobre los factores de riesgo para el desarrollo de la fistula posterior al drenaje de un absceso, como el tabaquismo, la diabetes mellitus, la edad y el VIH.

 

La utilización de antibióticos para prevenir el desarrollo de una fistula anal posterior al drenaje de un absceso no está justificada.

El tratamiento quirúrgico de la fistula anal requiere del conocimiento detallado de la anatomía, tomando como referencias el piso pélvico y el esfínter anal. 

La historia clínica debe identificar síntomas que sugieran una asociación con patología intestinal y eventos previos que puedan comprometer la función del esfínter, como cirugía anorrectal o trauma obstétrico.

 

Se deben investigar antecedentes de enfermedades intestinales y descartar enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo enfermedad de Crohn, además de procesos infecciosos, como tuberculosis y VIH y antecedentes de hidradenitis supurativa.

El orificio secundario (externo) frecuentemente se identifica en la piel perianal o perineal como un área pequeña invaginada de tejido de granulación con salida de material purulento o sangre a la compresión digital.

 

El trayecto fistuloso puede en ocasiones palparse como un cordón del orificio secundario hacia el conducto anal; cuando se puede palpar generalmente se trata de un trayecto superficial. La exploración digital puede identificar el orificio primario (interno) y la presencia de trayectos fistulosos secundarios. La identificación correcta del orificio fistuloso primario es la clave para el tratamiento correcto de la enfermedad. El orificio primario se palpa como una induración en el tercio medio del conducto anal.

 

La anoscopia y la proctoscopia son complementos importantes en la exploración física de los pacientes con fistula anal, dado que documentan la localización del orificio primario y la presencia de otras condiciones patológicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal

 

La regla de Goodsall es correcta en 90% de los casos cuando se aplica a los orificios secundarios posteriores a la linea anal transversal; sin embargo, solamente es cierta en 49% de las ocasiones cuando se encuentran por delante de ella (ver Figura 2).

 

El orificio primario en las fistulas de origen criptoglandular frecuentemente se encuentra en la linea anorrectal en el origen de la glándula anal Para facilitar su localización, en el quirófano y bajo anestesia, se puede aplicar un poco de peróxido de hidrógeno diluido y pasarlo a través de un catéter que se introduce por el orificio fistuloso secundario mientras se realiza la anoscopia. El burbujeo del peróxido a través del orificio fistuloso primario muestra su localización y la presencia de un trayecto.

 

Parks realizó un estudio de 400 pacientes con fistulas de origen criptoglandular clasificándolas en un trayecto en medio de ambos esfinteres y son las más comunes; 2) transesfintéricas, el trayecto atraviesa el esfinter externo a diferentes niveles. En este tipo la clasificación habitual es: un compromiso mayor de 30%, se considera alta, y menor, baja; 3) supraesfintéricas, pasan proximal a través del espacio interesfintérico antes de hacer un giro en U sobre el músculo puborrectal y penetrar al elevador del ano, entrando a la fosa isquiorrectal para salir por la piel perianal; 4) extraesfintérica, la más rara de todas las fistulas, pasa directamente del recto a la piel perianal pasando por fuera del complejo esfinteriano. Actualmente, se considera que este último tipo de fistulas no necesariamente es de origen criptoglandular, y que tienen una etiologia intraabdominal o por trauma.

  

Las fistulas anales se deben clasificar con base en la relación entre el trayecto fistuloso y los músculos del complejo esfinteriano.

La continencia en pacientes operados por fistulas transesfintéricas y supraesfintéricas a los cuales se les realizó manometría preoperatoria fue mejor, en comparación con aquéllos en los cuales no se realizó. Es probable que la manometría anorrectal preoperatoria pueda influenciar el resultado funcional posterior a la cirugía guiando la utilización apropiado de una técnica preservadora de esfínter.

 

La manometria debe ser utilizada en casos seleccionados cuando el paciente tiene antecedentes de incontinencia previa. 

La fistulografía, el ultrasonido endoanal, la resonancia magnética y la tomografía computada son estudios que permiten definir la anatomía de la fistula anal. 

La fistulografía no está recomendada como estudio de primera elección para el estudio del paciente con fistula anal.

 

La fistulografia tiene un rol limitado en el diagnóstico de la fistula anal, pero tiene su utilidad en las fistulas extraesfintéricas, particularmente cuando se sospecha su origen en un órgano intraabdominal o pélvico, así como un trayecto o extensión extraperineal (e.g. pared abdominal). 

La tomografia computada puede ser útil cuando la resonancia magnética no está disponible o está contraindicada para detección de patología abdominal asociada,

 

El ultrasonido, por su costo y beneficio, es el primer examen de diagnóstico para el estudio de una fistula anal. 

La ultrasonografia anal es el estudio de primera linea en el paciente en quien se sospecha una fistula compleja.

 

La sensibilidad y especificidad combinada de la resonancia magnética para la detección de la fistula anal es de 87% y 69%, respectivamente, la cual se compara y es muy similar a la del ultrasonido endoanal.

TRATAMIENTO DE FISTULAS ANALES SIMPLES 

La sección quirúrgica del esfínter anal externo e interno puede alterar la continencia fecal; esta alteración generalmente se presenta posterior al tratamiento de las fistulas complejas. 

La fistulectomia se asocia con mayor tiempo de curación, heridas más amplias, mayor riesgo de incontinencia y la recurrencia es comparable con la fistulotomia.

 

La fistulotomía es el tratamiento de elección para las fistulas simples, con una recurrencia de entre 2% y 9%, y con alteración en la continencia de 0% a 17%. 

La marsupialización acorta el tiempo de cicatrización y el sangrado posoperatorio. 

Se debe marsupializar los bordes de la fistulotomia, 

Los factores de riesgo identificados para alterar la continencia posterior a una fistulotomía por una fistula interesfintérica son: pacientes con antecedentes de cirugias de drenaje y la disminución de la presión de contracción en una manometría.

 

En todos los pacientes programados para fistulotomía deberá realizarse un interrogatorio dirigido para detectar trastornos de "soiling". En aquellos que resulten con presencia de esta alteración, es necesario realizar una manometría. 

En todos los pacientes programados para fistulotomia deberá calcularse la escala de Jorge Wexner (Cleveland Clinic) para valorar la continencia fecal. En aquellos con puntaje diferente a 0, es necesario realizar una manometría.

 

Los pacientes con disminución de la presión de contracción deberán ser tratados con alguna técnica preservadora de esfínter. 

La aplicación de colágena tiene una tasa baja de éxito en fístulas simples. 

El drenaje de un absceso perianal con fistulotomía primaria reduce el riesgo de recurrencia de un absceso y persistencia de una fistula, y la necesidad de una cirugía subsecuente.

 

Un número reducido de pacientes presenta incontinencia transitoria posterior al drenaje de un absceso con fistulotomía primaria, y la evidencia a largo plazo de persistir con incontinencia es débil. 

La fistulotomía primaria no se debe realizar en pacientes con abscesos con fistulas altas o supraesfintéricas, o en los considerados como fistulas complejas.

TRATAMIENTO DE FÍSTULAS ANALES COMPLEJAS

Los colgajos de avance endoanal pueden ser utilizados para el tratamiento de la fístula compleja.

 

El setón es un tubo que puede estar hecho de sutura de seda, látex, silastic, entre otros, el cual se pasa a través del trayecto fistuloso primario para convertir un proceso inflamatorio en una reacción a cuerpo extraño, con el fin de provocar fibrosis periesfintérica. Los setones pueden clasificarse en: de corte o de drenaje. Los setones de corte se ajustan en el consultorio a intervalos de tiempo y los setones de drenaje se mantienen colocados por intervalos variables de tiempo.

 

En las fistulas anales complejas se puede utilizar el setón de drenaje como un puente para realizar un procedimiento resolutivo posterior (e.g. avance de colgajo, colocación de tapón, etc.), o convertirlo a un setón de corte. Las alteraciones en la continencia se presentan en 0% a 54% de los casos cuando se utiliza setón de corte.

 

En las fístulas anales complejas el tratamiento con setón es una opción. 

La utilización de tapón de colágeno o algún otro biomaterial para las fistulas y el pegamento de fibrina son terapias para pacientes muy seleccionados se les debe informar sobre la alta posibilidad de recidiva.

 

No hay evidencia científica suficiente para recomendar el uso rutinario de la técnica de LIFT, se utiliza en pacientes seleccionados. 

El tratamiento VAAFT sólo debe emplearse en casos muy seleccionados y realizados por coloproctólogos calificados, ya que aún no hay evidencia de su eficacia a largo plazo.

TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS ANALES SECUNDARIAS A ENFERMEDAD DE CROHN 

Los pacientes con fistulas anales y enfermedad de Crohn que se encuentran asintomáticos no requieren de tratamiento quirúrgico.

 

La fistulotomia en pacientes con enfermedad de Crohn muy seleccionados es segura y efectiva siempre y cuando no involucre una porción muy importante del esfinter. Previamente, en estos pacientes se deberá valorar la actividad de la enfermedad anorrectal, la función del esfinter anal y la continencia, la complianza rectal, la presencia de proctitis activa, cirugías anorrectales previas y la consistencia de las evacuaciones. Posterior a la fistulotomía el rango de cicatrización es de 56% a 100%, en un promedio de 3 a 6 meses.

 

Los pacientes con enfermedad de Crohn y fistulas sintomática muy bajas y simples pueden ser tratados con fistulotomia. 

Las fistulas en enfermedad de Crohn deberán ser tratadas con setón de drenaje a largo plazo. 

La utilización de setón de drenaje con infliximab es otra opción de tratamiento.

 

En pacientes en quienes no es posible controlar los síntomas ni la enfermedad anorrectal fistulosa puede ser necesario un estoma permanente, o realizar una proctectomía.

TRATAMIENTO DE LAS FISTULAS ANALES EN SITUACIONES ESPECIALES 

Las fístulas en herradura o hemiherradura son poco frecuentes y se definen como aquéllas con una extensión circunferencial o hemicircunferencial que conectan ambos lados o un solo lado de la región anorrectal a través del espacio perianal, interesfintérico o, más común, isquiorrrectal. La cripta de origen es habitualmente en línea media posterior y en 60% de los casos tienen extensión al espacio postanal profundo.

 

La fistula en herradura se debe tratar drenando el trayecto principal con un setón de drenaje y simultáneamente una desbridación amplia de la fosa (s) isquiorrectal(es) involucrada (s) con destechamiento de la colección principal que habitualmente se localiza en el espacio post-anal profundo, dejando las heridas abiertas.

 

En los pacientes con VIH y fistula anal se deben descartar infecciones de transmisión sexual asociadas, y considerar tomar biopsias bajo anestesia.

 

Los pacientes con VIH en fase temprana, sobre todo quienes tienen adecuado tratamiento antiviral, pueden ser tratados con fistulotomía convencional; aquéllos con enfermedad avanzada, se deben tratar mínimamente con drenaje de los abscesos con pequeñas incisiones o colocación de setón de drenaje.

 

La cirugía de la fistula anal ha pasado por diferentes períodos históricos: habilidades manuales, bases científicas y nuevas terapias biológicas en desarrollo La experiencia del cirujano sigue siendo esencial para el tratamiento de una fistula anal compleja.

 

Las fistulas simples pueden ser tratadas por el cirujano general, dependiendo de su experiencia, y de preferencia contando con el apoyo de un coloproctólogo, por el especialista en coloproctología.

 

Todas las fistulas complejas y recurrentes deberán ser tratadas por el cirujano coloproctólogo.

 

Se deberán referir a tercer nivel todas las fistulas específicas por Enfermedad de Crohn o aquellos pacientes con fistulas complejas, si en su hospital de segundo nivel no cuentan con los recursos diagnósticos o terapéuticos para su atención.

Las guías más recientes de la Asociación Americana de Cardiología recomiendan la utilización preoperatoria de antibióticos previos a la incisión y drenaje de tejidos infectados en pacientes con válvulas protésicas, endocarditis bacteriana previa, enfermedades cardíacas congénitas y trasplantados de corazón con enfermedad cardiovascular.

 

No existen ensayos clínicos controlados sobre la utilidad de los enemas o preparación mecánica completa y antibióticos preoperatorios para mejorar la recuperación o evitar complicaciones por el tratamiento de una fístula anal.

 

La utilización de enemas y preparación mecánica preoperatoria, así como antibióticos profilácticos y posoperatorios queda a consideración del cirujano, de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada. Se sugiere su utilización en caso de planear una colocación de tapón de colágeno o una esfinteroplastia concomitante al procedimiento de la fistula.