TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA DM2 EN ADULTOS CON IMC 30 A 34.9 KG/M2

 

Debido a que la obesidad es el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares (que son las dos principales causas de mortalidad general en adultos mexicanos) y ciertos tipos de cáncer; la obesidad ha sido reconocida como uno de los problemas de salud pública más importantes del país. No obstante, hasta hace poco se ha reconocido que la obesidad es un problema prioritario que requiere de atención y acciones intersectoriales inmediatas para mejorar la prevención, diagnóstico oportuno y control en la población.

 

Las estrategias habituales para el control de peso y metabólico de los pacientes con DM2 han demostrado un desempeño subóptimo, es así que tras el advenimiento de la cirugía bariátrica se ha abierto una nueva modalidad terapéutica, que poco a poco ha mostrado una alternativa importante al tratamiento habitual

 

Como toda nueva modalidad terapéutica, resulta atractiva utilizarla de manera generalizada, por tanto, establecer las pautas que aseguren que este tipo de intervenciones representan una verdadera oportunidad de beneficio con el mayor grado de seguridad es prioritario. Al momento, la cirugía bariátrica parece ser una opción efectiva y segura en el manejo de los pacientes con obesidad y DM2, lo que se traduce en la oportunidad de una mejora sustancial en la calidad de vida

 

A través de múltiples publicaciones se ha demostrado la eficacia de la cirugía bariátrica para la pérdida de peso y el control metabólico en pacientes con obesidad mórbida, sin embargo, está parcialmente definido el beneficio que puede tener en los pacientes con IMC de 30 a 34.9 kg/m, por lo cual se hace mucho más importante una adecuada selección de los candidatos a este tipo de intervenciones, motivo por el cual se planteó la realización de esta guía de práctica clínica, que ayudará a establecer los criterios que orienten a los médicos para elegir a los pacientes con mayor potencial de mejora y a la selección de la técnica quirúrgica más adecuada.

Cirugía bariátrica: cirugía para la pérdida de peso que reduce el tamaño del estómago o conecta el estómago directamente a la parte inferior del intestino delgado, con la finalidad de modificar la absorción de nutrientes, con la intención de controlar la obesidad El termino cirugía metabólica hace referencia a la capacidad de la cirugía bariatrica para mejorar el control de la diabetes a través de modificaciones en los niveles de diversas hormonas gastrointestinales encargadas del metabolismo de los carbohidratos y lípidos.

 

Obesidad: estado en el cual el peso corporal es superior a lo aceptable o deseable y generalmente se debe a una acumulación del exceso de grasas en el cuerpo. El estándar puede variar con la edad, sexo, genética o medio cultural. Se clasifica con base al IMC: un IMC superior a 30 kg/m se considera obeso y un IMC mayor a 40 kg/m se considera obeso mórbido.

 

Diabetes mellitus tipo 2 subclase de diabetes mellitus que no responde a la insulina. Se caracteriza inicialmente por resistencia a la insulina e hiperinsulinemia finalmente por intolerancia a la glucosa, hiperglucemia y los síntomas característicos asociados a esta última. La DM2 ya no se considera una enfermedad que se encuentra exclusivamente en los adultos.

La cirugía bariátrica se sugiere como opción terapéutica en caso de que el tratamiento convencional haya fallado y se pretenda un control más estricto de la DM2. Podemos hablar que de manera general, no se ha logrado un consenso a nivel internacional en cuanto a los criterios para indicar la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad grado I. Por una parte, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de la banda gástrica laparoscópica para pacientes mayores de 18 años con IMC de 30 a 40 kg/m2 y con alguna condición médica relacionada a la obesidad, como la DM2 y que hayan fracasado a las alternativas para bajar de peso y de control metabólico. Por otro lado, la Federación Internacional de la Diabetes propone como criterio de elegibilidad para cirugía bariátrica a los pacientes con DM2 con IMC 30 kg/m2 y un control metabólico subóptimo a pesar de un manejo médico adecuado.

 

En los estándares de la American Diabetes Association (ADA) acerca del cuidado de los pacientes obesos y con DM2 del 2015, se recomienda no generalizar el uso de la cirugía bariátrica para pacientes diabéticos y con IMC 30 a 34.9 kg/m basados en el hecho de que existe poca evidencia proveniente de ensayos clínicos que demuestre la efectividad de esta intervención en esta población

 

La cirugía bariátrica puede ser considerada como una opción terapéutica para personas con DM2 e IMC 34.9 kg/m2, los cuales tengan un control deficiente de sus cifras glucémicas y además tengan un riesgo cardiovascular incrementado, siempre tomando en cuenta las situaciones individuales (Tabla 3).

 

Es indispensable identificar los factores de riesgo cardiovasculares más relevantes en la evaluación de un paciente que será candidato a una cirugía bariátrica. El exceso de grasa abdominal (grasa central y la grasa abdominal) es reconocido como el factor de riesgo más importante e independiente de riesgo cardiovascular que parece influir de manera negativa en los sistemas endocrino y cardiovascular en donde se ven reflejadas las consecuencias más peligrosas y malignas de la obesidad.

 

Como parte de la evaluación de todo paciente con IMC $34.9 kg/m2 candidato a cirugía bariátrica se debe de realizar la medición del indice cintura/altura para evaluar el RCV. Un valor mayor de 0.5 será un criterio a considerar para elegir la cirugía bariátrica como tratamiento para el control metabólico.

 

No hay evidencia robusta que defina los rangos de edad para que un paciente sea candidato a cirugía bariátrica, la mayor parte de los ensayos clínicos incluidos en diversas revisiones sistemáticas incluyen a hombres y mujeres con un rango de edad de 18 a 65 años. Es necesario someter a consenso entre médico y paciente la relación beneficio/riesgo para la realización de este tipo de intervenciones.

 

Se recomienda no utilizar el IMC de manera aislada como criterio único de elegibilidad para la realización de la cirugía bariátrica, es indispensable evaluar otras variables en el control metabólico histórico de cada paciente así como el grado de apego al tratamiento médico.

 

Las recomendaciones que establece la ADA y la EASD (European Association for the Study of Diabetes) para definir los cambios en el régimen terapéutico de la DM2 se basan en las cifras de HbAlc (hemoglobina glucosilada), cuando estás son mayores de 7% es necesario intensificar los esquemas de tratamiento. El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE), sugiere realizar cambios en el manejo médico cuando el paciente presenta una HbAlc 26.5% y se encuentra en tratamiento con un solo agente terapéutico, en este punto recomienda incrementar un agente terapéutico más al tratamiento convencional. Cuando a pesar de esto las cifras de HbA1c son de 7% o mayores, se recomienda establecer una triple terapia con diferentes agentes antidiabéticos e inclusive otras estrategias más allá del ámbito farmacológico. Sin embargo, un punto importante a considerar es que no se toma en cuenta el tiempo necesario para definir una estrategia terapéutica como fallida.

 

Es importante tener en cuenta que por cada punto porcentual de HbA1c arriba del nivel normal se produce un incremento del RCV en un 15-20%.

 

Se recomienda evaluar los resultados del tratamiento médico mediante cuantificaciones periódicas de la HbAlc. Con base a las cifras de HbAlc se deberán tomar las decisiones para intensificar el tratamiento o proponer otro tipo de intervenciones para el control glucémico.

 

Se debe determinar la relación tiempo de tratamiento médico/niveles de HbAlc como un criterio de elegibilidad para las intervenciones quirúrgicas las cuales tienen el potencial de mejorar la calidad de vida, cuando los pacientes son adecuadamente seleccionados

 

Establecer el momento ideal en el cual la cirugía se ofrezca como una opción terapéutica que no represente un riesgo y ofrezca una oportunidad real de mejoría aún no se ha determinado y debe ser un parámetro individualizado.

 

Otros factores importantes que se deben de considerar para ofrecer la cirugía bariátrica como tratamiento de elección son:

 

La preferencia del paciente cuando se exponen de manera amplia los riesgos y beneficios, la importancia del cumplimiento de todas las indicaciones posoperatorias y el cambio de comportamiento sobre los hábitos alimenticios 

Los riesgos a la salud asociados con la morbilidad y mortalidad perioperatoria 

La complejidad y la reversibilidad de un procedimiento 

La duración de la DM2 y el grado de la función residual de las células B 

El régimen de seguimiento para el procedimiento y la capacidad del paciente para que se apegue a este.

 

Se sugiere no indicar la cirugía bariátrica en pacientes con las siguientes condiciones: Abuso de drogas o alcohol en curso

 

Enfermedad psiquiátrica no controlada Falta de capacidad de comprensión de los riesgos-beneficios

 

No haber contemplado las alternativas y los cambios de estilo de vida necesarios que requiere la cirugía bariátrica

 

Intención de embarazo encontrarse embarazada: en este caso las pacientes deben de prevenir el embarazo un año antes y uno después de la cirugía

 

La falta de un equipo multidisciplinario; es necesario evaluar las condiciones específicas y generales que pueden contraindicar la cirugía electiva aumentar considerablemente el riesgo de la cirugía, las complicaciones posteriores o los malos resultados.

Aunque el IMC es una medida de asociación con el grado de obesidad en adultos ampliamente utilizada, no se recomienda considerarlo como elúnico indicador de riesgos para la salud relacionados con la obesidad para ciertos grupos, debido a que no se corresponde con el mismo grado de tejido adiposo en diferentes personas.

 

Todos los pacientes deben ser evaluados en forma multidisciplinaria como mínimo por un equipo conformado de un endocrinólogo, nutriólogo, psiquiatra o psicólogo y cirujano bariatra, para determinar la presencia de comorbilidades asociadas a la diabetes (además de la obesidad) así como especial atención a los factores que pueden afectar la recomendación de la cirugía bariátrica y los factores relacionados al procedimiento anestésico.

 

Historia y examen físico general para excluir causas secundarias de alteraciones metabólicas de los carbohidratos (síndromes endocrinos relacionados con la obesidad y la diabetes)

 

Medir niveles de glucosa e insulina en ayunas, HbA1c, perfil de lípidos, incluyendo el colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL, colesterol HDL y el cálculo de la proporción de colesterol total, péptido C. índice de HOMA Presencia de retinopatía

 

Nefropatía (prueba de la microalbuminuria) Pruebas de función hepática 

Anticuerpos contra las células beta pancreáticas.

 

Realizar una evaluación psicológica: para determinar la disposición de la persona para cambiar las conductas; identificar las barreras para la pérdida de peso y control glucémico; patrones de alimentación y probables trastornos psiquiátricos

 

Existen factores preoperatorios los cuales se sugieren ser evaluados ya que podrían influir en los resultados de un candidato a cirugía bariátrica y que además pueden ayudar a seleccionar el tipo de intervención: 

Edad, género, distribución de grasa corporal Duración de la DM2, niveles preoperatorios 

de HbAlc, múltiples fármacos anti diabéticos, niveles de péptido C, dislipidemia 

Bajo coeficiente intelectual Hernia hiatal con sintomatología importante, reflujo gastroesofágico Expectativas del paciente, presencia de desórdenes alimenticios, y la presencia de una enfermedad coexistente que requiera tratamiento médico a largo plazo, en el cuál la absorción de los medicamentos podría verse afectada

 

Las personas que sean seleccionadas como aptas para las intervenciones quirúrgicas deben ser capaces de dar un consentimiento plenamente informado de lo que es la cirugía bariátrica, por lo que puede estar contraindicada si la persona no es capaz de comprender la naturaleza del procedimiento y la necesidad de compromiso a los planes de cuidado posoperatorio.

Se deben definir adecuadamente los factores preoperatorios tanto del personal médico e infraestructura hospitalaria como también del paciente que podrían influir potencialmente en los resultados esperados, esto mediante la evaluación y toma de decisiones conjuntas del equipo multidisciplinario y paciente.

 

No existe evidencia consistente que ayude a tomar la decisión de como asignar a un paciente a un procedimiento bariátrico específico, sin embargo, la evidencia generada hasta el momento sugiere que en general, este tipo de intervenciones tienen un porcentaje bajo de complicaciones y un grado superior de efectividad a corto plazo comparadas con el tratamiento convencional en cuanto al control metabólico y la pérdida de peso.

 

Se sugiere la utilización de cirugía bariátrica por vía laparoscópica. Las intervenciones realizadas por medios laparoscópicos resultan más seguras cuando se comparan con la cirugía convencional en lo que se refiere a un menor riesgo para presentar infección de la herida y hernias incisionales.

 

Se necesita mayor investigación para probar la superioridad de la laparoscopia en cuanto a la disminución del riesgo para fugas de la anastomosis, el índice de reintervenciones y las muertes secundarias a este tipo de procedimientos.

 

Se recomienda considerar a la cirugía bariátrica como una opción de tratamiento eficaz en la reducción de grasa corporal en los pacientes con obesidad grado I y diabetes tipo 2 e IMC de 30 a 34.9Kg/m?, especialmente en aquellos que presenten depósitos de grasa a nivel abdominal que representen un factor relevante para el mal control metabólico. Sin embargo, la prioridad deber ser siempre el control metabólico.

 

Los procedimientos bariátricos con mayor efectividad para la remisión de la diabetes resultan ser en primer lugar la MG/TI, seguido de la DBP con o sin switch duodenal, sin embargo son cirugías muy complejas, y asociadas con alto riesgo de complicaciones nutricionales a largo plazo.

 

El MBG es aún considerado en Estados Unidos una técnica en fase de experimentación por lo que solo recomendamos la realización de este procedimiento en centros especializados que cuenten con la experiencia quirúrgica para la realización de este tipo de cirugía y con la experiencia adecuada del equipo multidisciplinario para el seguimiento postoperatorio de estos pacientes.

 

Dadas las características sociodemográficas y socioeconómicas de México, no recomendamos la utilización de la MG/TI ni la DBP, ya que los pacientes sometidos a estas intervenciones requieren un seguimiento muy estrecho, además de fácil acceso al uso de suplementos alimenticios y vitamínicos, aunado a la poca experiencia que se tiene en el seguimiento de estos pacientes.

 

El BGYR es el procedimiento quirúrgico que ha demostrado tener la mejor relación riesgo/beneficio en pacientes con DM2. Se recomienda utilizar esta intervención como procedimiento de elección para el tratamiento de la DM2 en pacientes con IMC de 30 a 34.9Kg/m2.

 

Se deben de tener presentes las complicaciones más frecuentes al momento de realizar este tipo de intervenciones para poder evitarlas. La complejidad de la intervención influye directamente en la complejidad severidad de las probables complicaciones, aunadas a las inherentes a una  intervención quirúrgica. La propuesta de las intervenciones bariátricas es inducir una mejoría significativa en los marcadores metabólicos del paciente diabético como un objetivo primario y con el mayor nivel de seguridad para el paciente.

 

No se puede asegurar para ninguno de los procedimientos de cirugía bariátrica, que no se presentarán complicaciones a largo plazo pacientes con IMC de 30 a 34.9Kg/m2

EFECTO METABOLICO DE LA CIRUGIA BARIÁTRICA

Se han observado niveles elevados de GLP-1 y de otras hormonas intestinales que favorecen la saciedad y el metabolismo de la glucosa posterior alas siguientes técnicas de cirugía bariátrica:

Bypass gástrico en Y de Roux

Derivación biliopancreática Manga gástrica laparoscópica

 

Se recomienda realizar los procedimientos bariátricos que involucren un proceso restrictivo y malabsortivo a la vez, ya que ayudan a reducir de manera significativa las complicaciones micro y macrovasculares mediante un control metabólico rápido y efectivo.

 

La disminución de los niveles de HbAlc se relaciona directamente con la disminución de los eventos coronarios, isquémicos y de la mortalidad.

 

Los resultados en diferentes investigaciones en humanos y modelos animales, están demostrando que existen cambios sistémicos complejos posteriores a la cirugía bariatrica, ejemplo de ello son los cambios en la secreción hormonal, en los niveles de moléculas inflamatorias, entre otros proteína C reactiva, interleucina 6 y molécula de adhesión intercelular - 1, GLP 1 (Péptido similar al glucagon 1), PIG (Péptido Inhibidor Gástrico). Sin embargo, en la práctica clínica diaria se sugiere no realizar en forma cotidiana la medición de los valores de alguno de estos marcadores para determinar la mejoría metabólica del paciente con DM2 que fue sometido a cirugía bariátrica.

Se deben cuantificar la HbAlc, glucosa en ayuno y perfil de lípidos de manera inicial para evaluar la respuesta metabólica a la cirugía bariatrica, ya que son los parámetros que se modifican en el periodo postoperatorio temprano (Ver tabla 4). Se deberán evaluar el primer mes postoperatorio posteriormente cada tres meses durante el primer año posterior a la cirugía En el segundo año se recomienda realizar el mismo chequeo cada 6 meses y posteriormente una vez anualmente durante los años subsecuentes.

 

Se debe evaluar adecuadamente el estado nutricional y suplir los déficits observados dependiendo de la modalidad quirúrgica seleccionada

 

Sugerimos que se debe considerar tres parámetros constantes para definir la remisión de la DM2 basados en la reducción de los niveles absolutos de HbAlc (6-7%), los niveles de glucosa sanguínea y la no necesidad de medicamentos.

 

No se debe ofrecer la cirugía bariátrica a los pacientes como una estrategia para la remisión parcial o total de la diabetes, sino como una estrategia que coadyuve a mejorar el control metabólico y a una mejor calidad de vida.

 

Aunque hay algunos datos disponibles, aún es muy escasa la evidencia para poder definir cuáles son las metas a corto, mediano y largo plazo en el control metabólico del paciente sometido a cirugía bariátrica con IMC de 30 a 34.9 Kg/m?; se requiere más investigación y seguimiento a largo plazo con estandarización de las definiciones para poder determinar las metas. Se sugiere establecer metas realistas y de manera individualizada.

 

La cirugía parece ser una modalidad de tratamiento efectiva, que prolonga la vida a través de la reducción de la mortalidad relacionada a la diabetes.

Para asegurar un menor índice de recurrencia de la DM2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica se recomienda que el paciente tenga un diagnóstico de la diabetes al momento de la cirugía menor a 5 años y que la modalidad quirúrgica seleccionada sea el bypass gástrico en Y de Roux.