INFARTO E ISQUEMIA INTESTINAL

La isquemia intestinal es un padecimiento que afecta principalmente a los pacientes mayores de 60 años, con predominio en el sexo masculino.

La incidencia de la isquemia intestinal ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población. Actualmente se presenta en 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios y algunas series reportan hasta el 5% de mortalidad hospitalaria.

Las claves para un manejo eficiente de este síndrome se sustentan en tres principios:

1. Un elevado índice de sospecha clínica.

2. Una adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para realizar el diagnóstico.

3. Un conocimiento de los factores, que aumenta la eficacia de la cirugía cuando ésta está indicada.

Este enfoque debe prevalecer en los tres niveles para un mejor resultado en la atención de esta patología.

Es un padecimiento que ocurre cuando las arterias intestinales sufren una interrupción o una disminución del aporte sanguíneo. Puede afectar tanto al intestino delgado como al colon, ser segmentaria o difusa y puede ser desde un cuadro leve y transitorio con afección mural parcial, hasta ser un cuadro grave con infarto transmural de la pared intestinal.

La isquemia intestinal es un padecimiento de etiología variable, lo cual ocasiona que las causas, el abordaje, diagnóstico y tratamiento sean diferentes de acuerdo a su causa y localización.

Existen varios factores de riesgo para presentar isquemia intestinal como:

Estados protrombóticos:

Deficiencia de antitrombina III.
Anticuerpos antifosfolípidos.
Uso de anticonceptivos orales y
hormonales.
Embarazo.
Neoplasias.

Trastornos hematológicos:

Policitemia Vera.
Trombocitosis idiopática.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Trastornos inflamatorios:

Pancreatitis.
Peritonitis.
Sepsis intraabdominal.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Diverticulitis.

Estados postquirúrgicos:

Cirugías abdominales.
Esplenectomía.
Escleroterapia de várices esofágicas.
Cateterismo.

Cirrosis e Hipertensión Portal.

Otras:

Trauma contuso de abdomen.
Enfermedad descompresiva.

Las principales alteraciones en los vasos sanguíneos que pueden ocasionar Isquemia Intestinal son:

Ateroesclerosis.
Arteritis.
Aneurismas.
Infecciones.
Disecciones.
Émbolos arteriales.
Trombosis.

Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico o que se encuentren en estados protrombóticos deben recibir anticoagulación profiláctica.

En los pacientes que desarrollan dolor abdominal posterior a un cateterismo, en la aorta visceral o arterias proximales, que padezcan arritmias o un Infarto al Miocardio reciente, se deberá descartar Isquemia Intestinal Aguda.

Isquemia mesentérica aguda

Es ocasionada principalmente por émbolos, trombosis arterial o venosa; o vasoconstricción secundaria a bajo gasto cardiaco.

En aproximadamente 70% de los casos se debe a trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior, en un 20% aproximadamente se debe a causas no oclusivas y en un 10% a trombosis venosa. Su mortalidad es del 71%, con un rango entre el 59 y el 93%.

Isquemia mesentérica crónica

Es el resultado de episodios transitorios repetidos, debido a un flujo sanguíneo intestinal inadecuado.

También se le conoce como angina intestinal, es una forma menos frecuente de isquemia.

La causa más frecuente es ateroesclerosis de los vasos mesentéricos. Su mortalidad es del 10%, con una tasa de recidiva menor a 10%.

Colitis isquémica

Es la forma más común de Isquemia Intestinal, con un 50% de los casos, en la práctica diaria está subdiagnosticada, en la mayoría de los casos se debe a situaciones de bajo flujo como son:

Choque.
Insuficiencia Cardiaca.
Deshidratación.
Fármacos vasoconstrictores.

Abarca los siguientes trastornos:

Colonopatia reversible
Colitis transitoria
Colitis crónica.
Estenosis.
Gangrena.
Colitis fulminante

En 2/3 partes de los pacientes con una lesión reversible, los síntomas se resuelven de 24 a 48 horas, los estudios endoscopicos y radiográficos confirman la resolución del cuadro en dos semanas. En casos severos pero reversibles el colon tardará de 1 a 16 meses en recuperarse, en la otra tercera parte el daño puede ser muy severo, lo que originará colitis segmentaria en 20 a 25% de los pacientes, colitis con gangrena en 15% y estenosis en 10% La pancolitis fulminante ocurre en 1% de los pacientes, con una mortalidad del 75%.subdiagnosticada

En la Isquemia Intestinal Aguda, el principal dato clínico es la presencia de dolor abdominal severo, el cuál puede persistir por hasta dos o tres horas y el estado clínico del paciente no sugiere otra patología abdominal.

Cuando un paciente presenta dolor abdominal agudo, severo, desproporcionado con respecto a los hallazgos clínicos y con factores de riesgo debe sospecharse Isquemia Intestinal Aguda.

Se debe descartar Isquemia Intestinal Aguda del tipo no oclusivo cuando el paciente presenta estados clínicos de bajo gasto cardiaco, en pacientes que consumen sustancias vasoconstrictoras.

Cuando se presentan datos de irritación peritoneal como: distensión abdominal, resistencia muscular y datos sistémicos de inestabilidad hemodinámica es sugestivo de perforación peritoneal.

En la Isquemia Mesentérica Crónica el paciente presenta dolor abdominal postprandial, existe una perdida de peso importante, sobre todo en aquellos pacientes con alteraciones cardiovasculares.

En pacientes con dolor abdominal perdida de peso sin otra explicación especialmente en pacientes con enfermedades cardiovasculares se debe descartar Isquemia Mesentérica Crónica

En el caso de la Colitis Isquémica el dolor abdominal puede ser de leve a moderado, también puede presentarse diarrea, sangrado intestinal bajo con hipersensibilidad abdominal leve a modera.

Cuando un paciente presenta los siguientes datos: dolor abdominal intenso, distensión, resistencia muscular y datos de alteración hemodinámica, acompañado de acidosis metabólica refractaria, se debe descartar abdomen agudo, que es indicativo de Cirugía.

Exámenes de laboratorio

Aproximadamente 75% de los pacientes muestran leucocitosis con desviación izquierda (bandas). La elevación del dimero-D resulta sugestiva del padecimiento

Se presenta elevación de las siguientes enzimas:

Fosfatasa alcalina
LDH.
Amilasa

También se puede presentar acidosis láctica, lo cual indica la presencia de necrosis intestinal

Estudios de Rayos X

La radiografia simple de abdomen puede ser normal o inespecifica. Su principal función es excluir otras causas identificables de dolor abdominal agudo, incluyendo la perforación y la oclusión intestinal. Es importante considerar que una radiografia normal no excluye el diagnóstico de Isquemia Intestinal. El hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumbprinting) en el intestino delgado o el colon se presentan en los casos de infarto intestinal

Ultrasonido Doppler

Ha demostrado gran utilidad para identificar datos de trombosis esplenoportal o mesentérica, sin embargo su utilización para diagnosticar isquemia intestinal de origen arterial se ve limitada por el amplio rango de variabilidad del flujo normal de la arteria mesentérica superior (300-600 ml/min) y por su incapacidad para detectar estenosis más allá de los segmentos proximales de la arteria mesentérica superior y tronco celiaco.

.El ultrasonido doppler no es considerado como herramienta diagnostica en la sospecha de Isquemia Intestinal Aguda

Tomografia computarizada

Es una de las mejores herramientas para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica

En todo paciente con dolor abdominal con antecedente de trombosis venosa profunda o hipercoagulabilidad se sugiere realizar una TAC abdominal

Tomografía helicoidal

Es considerada como el estudio de elección. Tiene una sensibilidad del 96%. Hasta en un 60% de los casos es posible identificar en la arteria o vena implicadas el defecto de repleción correspondiente al trombo o émbolo.

Cuando la etiología del cuadro es la obstrucción arterial, la respuesta inicial es la vasodilatación reversible del lecho esplácnico, que en la tomografía se manifiesta como un aumento de la atenuación de la pared de las asas intestinales, visible tanto en la fase arterial como venosa

Si la obstrucción persiste puede producirse una vasoconstricción, que en la tomografia condicionará una ausencia del realce de las asas engrosamiento, edema mural, disminución de la peristalsis y dilatación de las asas

Si esta ocasionada por una obstrucción venosa se traduce en un engrosamiento más marcado de la pared del asa afectada, que puede presentar aspecto de "diana" por el edema submucoso. El engrosamiento mural es el más común.

Tomografía Helicoidal-angiográfica

El estudio vascular comprende imágenes en los planos axiales, sagitales y coronales. En un estudio completo es importante examinar planos en 3D y realizar reconstrucciones de volumen rendering

Resonancia Magnética-angiográfica

El estudio es similar a la tomografía helicoidal angiográfica, sin embargo presenta algunas ventajas, como el uso de agentes paramagnéticos como el gadolinio comparado con los medios de contraste yodados, la posibilidad de adquirir los planos de imagen en la medida del territorio vascular en estudio Sin embargo existe el riesgo de observar turbulencia en las imágenes, por lo que la severidad de la estenosis puede ser sobreestimado

Angiografía convencional

Para muchos especialistas es considerado como el Estándar de oro ("Gold Standard") o estudio de elección para el diagnóstico de la Isquemia Intestinal. Los motivos para realizar la angiografia son dos: la necesidad de obtener un diagnóstico preciso de una lesión vascular y el manejo terapéutico endovascular de la lesión.

Se debe realizar angiografia en pacientes con sospecha de Isquemia Intestinal no oclusiva en pacientes que no responden al tratamiento de soporte sistémico

En los casos de Isquemia Mesenterica Cronica donde los estudios por imagen no son concluyentes o no son accesibles, se debe realizar angiografia diagnostica

Colonoscopía o colon por enema

Está indicada en los casos de Colitis Isquémica, es el método diagnóstico por excelencia, sin embargo el colon por enema arroja múltiples imágenes que sugieren la presencia de colitis isquémica. La angiografía mesentérica tiene un papel muy pobre en el diagnóstico a menos que la porción de colon afectada sea el colon derecho o el paciente presente más dolor que el habitual, lo que hace sospechar de colitis isquémica.

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

Es esencial, se debe realizar antes de cualquier maniobra invasiva (Cirugía o angiografía). Las medidas básicas incluyen una adecuada reposición hidroelectrolítica y la restauración del equilibrio ácido-base.

Se debe optimizar la función cardiaca y normalizar de ser posible la hipovolemia, dado que los estados de hipotensión exacerban la vasoconstricción del territorio esplácnico.

Con la finalidad de neutralizar los efectos de la translocación bacteriana, se sugiere el uso de antibióticos que cubran gérmenes anaerobios y gram negativos.

Es útil para confirmar el diagnóstico, determinar la estrategia operatoria e iniciar la perfusión de sustancias vasodilatadoras.

La inyección intraarterial de papaverina resulta de utilidad para aliviar el vasoespasmo, se recomienda utilizar una concentración de 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.

El tratamiento no puede administrarse en casos de choque y debe suspenderse de inmediato si aparece una caída repentina de la tensión arterial. Algunas formas de embolia o trombosis mesentérica pueden beneficiarse además del uso de agentes trombolíticos como la uroquinasa en bolos de 2x105 u. intraarterial seguidos de perfusión de 60,000-200,000u. /hr.

Tratamiento invasivo y/o quirúrgico

El objetivo es permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico. La probabilidad de obtener un éxito mayor es; si se respetan los siguientes principios:

Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo.

Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia va acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado.

Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs.

Embolia arterial

En presencia de peritonitis es imprescindible la cirugía (embolectomía y resección del tejido necrótico) en ausencia de peritonitis se puede realizar infusión de drogas vasodilatadoras, la trombosis local con uroquinasa y la descoagulación con heparina.

Trombosis arterial

En presencia de peritonitis debe indicarse laparotomía con la doble finalidad de efectuar revascularización (no es suficiente la simple trombectomía, sino que debe asociarse una derivación mediante reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto) y resección del tejido necrótico. Si el riesgo quirúrgico es elevado y no existe peritonitis puede plantearse la perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent). Los pacientes que han sobrevivido deben ser sometidos a descoagulación sistémica a partir de las 48 horas para evitar la recidiva.

Isquemia arterial no oclusiva

El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante. La piedra angular se basa en la administración intraarterial de drogas vasodilatadoras. La perfusión de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas después de haber obtenido una angiografía normal. La aparición de peritonitis en cualquier momento de la evolución constituye indicación de cirugía.

Trombosis venosa mesentérica

En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1000 UI/hr ajustando la dosis para mantener el

Tiempo de trombina parcialmente activado (TTP) alargado 2-2.5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días iniciando posteriormente la administración de cumarínicos al menos durante seis meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotomía.

Isquemia mesentérica crónica

El método más utilizado es la cirugía de revascularización. Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por vía retrógrada o anterógrada, la reimplantación de la arteria mesentérica superior en la aorta y la endarterectomía

mesentérica transarterial. Los pacientes con un riesgo quirúrgico alto pueden beneficiarse de una angioplastia con o sin colocación de un stent, procedimiento que permite obtener alivio sintomático en el 63-100% de los casos.

Colitis isquémica

Si el paciente en la exploración física presenta datos de gangrena o perforación puede ser manejado de manera conservadora. Soluciones parenterales y reposo intestinal por 48 a 72 hrs. Mejorar el gasto cardiaco y evitar el uso de medicamentos vasopresores. En los casos en los que los pacientes no respondan inmediatamente puede considerarse la nutrición parenteral. En los casos donde se presente sepsis refractaria al manejo médico, signos de irritación peritoneal, diarrea, hemorragia por más de 10 a 14 días, evidencia de neumoperitoneo o evidencia endoscópica de isquemia requiere de laparotomía con resección del segmento de colon afectado.