ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.
Aunque puede parecer obvio, conviene
recordar algunas definiciones relacionadas con la enfermedad.
La
diverticulosis es la
sola presencia de los divertículos en el colon, mientras que la enfermedad diverticular nos muestra un
amplio espectro de signos y sintomas asociados con la diverticulosis,
extendiéndose desde el discreto malestar en el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen, hasta las complicaciones de la diverticulitis.
Hablamos de diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e infección. La diverticulitis complicada se define
como la acompañada de un absceso, fistula, obstrucción o perforación libre
intrabdominal.
La etiología de la enfermedad
diverticular es multifactorial, Los diverticulos del colon se forman por una
combinación de aumento de la presión intraluminal en el colon y debilidad de la
pared muscular. Esta hiperpresión localizada seria la consecuencia de una
contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides "tabicados".
En el interior de estos segmentos se desarrollan fuerzas de pulsión muy
elevadas favoreciendo una hernia de mucosa y submucosa en los puntos débiles de
la pared. En las zonas más débiles de la pared del colon es donde entran los
vasos sanguíneos. Las comunicaciones epidemiológicas han establecido el aumento
de la prevalencia de la enfermedad diverticular en las poblaciones
occidentales; esto constituye la base de la teoría de la fibra, desarrollada
por Painter y Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminución del
bolo fecal.
El aumento de la actividad neuronal
colinérgica y una disminución de la actividad no colinérgica se ha demostrado
en la diverticulosis. Esta alteración podría conducir a un aumento de la
tonicidad; sin embargo, no está claro si este hallazgo tiene una relación
casual con la formación de los divertículos.
Al examinar las piezas operatorias del colon con enfermedad diverticular se encuentra un engrosamiento de las capas musculares de la pared intestinal. El análisis microscópico ultraestructural de las células musculares ha demostrado que la anomalía no reside en ellas. La única diferencia con la población promedio está en el aumento considerable de la tasa de elastina de las bandeletas longitudinales. Este engrosamiento de las taeniae coli podría inducir una contracción exagerada de la musculatura circular, incrementando la distensibilidad de la pared cólica. Este defecto inicial se acentúa con la edad, lo que explica el aumento en la incidencia de la enfermedad en las poblaciones mayor edad.
La complicación más frecuente es la
inflamatoria, conocida como diverticulitis. La diverticulitis se manifiesta
clínicamente como obstrucción, perforación, o fistulización a una víscera
vecina, como desarrollo evolutivo "per se" del fenómeno inflamatorio
parietal intestinal. También por continuidad a la pared vascular, en forma de
hemorragia.
El factor inicial responsable de un
episodio inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un coprolito
intradiverticular, lo que lleva a edema y a una erosión parietal, con aumento
paralelo de la presión intradiverticular, disminución del flujo sanguíneo
parietal y aumento de la población bacteriana. La debilidad del saco
diverticular hace que aparezcan microperforaciones, con la contaminación de los
tejidos circundantes que, en su evolución, pueden dar lugar a las demás
complicaciones mencionadas.
La diverticulosis es la simple
presencia de divertículos en el colon, sin haber una manifestación clínica en
el paciente.
La enfermedad diverticular tiene
sintomatologia variada, como el dolor crónico o el sangrado de los
diverticulos.
La diverticulitis se presenta cuando
existe inflamación de los divertículos, que involucra la pared del colon. La
diverticulitis del colon se clasifica dentro de los trastornos del sistema
digestivo, y se clasifica con perforación y absceso, Y sin perforación ni
absceso.
Entre 10% y 25% de los pacientes con
diverticulosis presentarán diverticulitis a la edad promedio de 62 años.
El bajo consumo de fibra y el
estreñimiento crónico no son factores de riesgo para desarrollar
diverticulosis; sin embargo, una dieta alta en fibra puede proteger contra el
desarrollo de enfermedad diverticular.
Los pacientes con enfermedad
diverticular presentan síntomas crónicos caracterizados por dolor en el
cuadrante inferior izquierdo sin antecedentes documentados de fiebre o
leucocitosis. Tienen evidencia radiológica o endoscópica de divertículos, pero
no hay datos de estenosis, absceso, perforación u obstrucción.
La colitis asociada a divertículos es
una entidad que además de presentar síntomas de enfermedad diverticular se
acompaña, la mayoría de las veces, de H sangrado transrectal y diarrea.
Si existe sospecha de colitis asociada
a divertículos, neoplasias o enfermedad inflamatoria intestinal se deberá
realizar una colonoscopia.
La utilización de mesalazina con
rifaximina es más efectiva para prevenir la enfermedad recurrente, en
comparación con la rifaximina como monoterapia.
La utilización de mesalazina con
probióticos para la enfermedad diverticular no complicada logra mantener a los
pacientes sin síntomas con buenos resultados.
El sangrado afecta a 3%-15% de las
personas con enfermedad diverticular. Su diagnóstico se realiza con base en los
criterios de Zuckerman, Prakash y Jensen de evidencia endoscópica: sangrado
activo, vaso visible, coágulo adherido y erosiones diverticulares.
La aspirina y el resto de los AINE se
asocian a un riesgo alto y persistente de sangrado diverticular.
La obesidad aumenta el riesgo de
sangrado y complicaciones inflamatorias de la enfermedad diverticular.
La mayoría de los pacientes con
sangrado de origen diverticular puede ser tratada de manera conservadora, sin
requerir tratamiento quirúrgico, ya que
70% a 90% remite de manera espontánea; la colectomía subtotal se reserva para
aquéllos con sangrado masivo.
El diagnóstico de diverticulitis se
puede establecer fácilmente con la historia clínica y con la exploración física
cuando existe el antecedente confirmado de un cuadro previo.
Los diagnósticos diferenciales son:
síndrome de intestino irritable, gastroenteritis, obstrucción intestinal,
apendicitis, colitis isquémica, cáncer de colon, infección de vías urinarias,
litiasis renal y enfermedades ginecológicas.
Un episodio de diverticulitis debe
estar documentado necesariamente con ciertos hallazgos por tomografía computada
(TC): imágenes compatibles en cortes axiales con divertículos, inflamación de
la grasa pericólica, engrosamiento de la pared del colon y absceso pericolónico
o a distancia.
La proteína C reactiva con un nivel
>50 mg/l ha demostrado mejorar el diagnóstico clínico de la diverticulitis
aguda.
La edad, uno o más episodios previos,
síntomas localizados en el cuadrante inferior izquierdo, aumento del dolor con
el movimiento, ausencia de vómito, resistencia localizada en el cuadrante
inferior izquierdo y proteína C reactiva >50 mg/l son predictores independientes
de diverticulitis de colon izquierdo.
Se debe realizar una historia clínica y
exploración física dirigida para establecer el diagnóstico. Son útiles una
biometría hemática completa, examen general de orina y placas simples de
abdomen.
No se debe realizar estudios
endoscópicos inferiores hasta después de 6 semanas del cuadro de
diverticulitis, o su sospecha diagnóstica, por riesgo de perforación.
La estadificación de la gravedad
mediante TC permite seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento no
quirúrgico. Permite predecir también el
riesgo de complicaciones posteriores al tratamiento conservador.
La TC de abdomen y pelvis es el estudio
más apropiado para el diagnóstico de la diverticulitis aguda. Su precisión
aumenta con la utilización de medio de contraste oral, intravenoso y rectal.
Para clasificar los hallazgos por TC,
la utilización de la escala modificada de Hinchey por Kaiser es una buena
opción ya que permite establecer la extensión A de la enfermedad y su impacto
para la terapéutica que se utilizará.
Estadio 0- Diverticulitis leve
Estadio la - Inflamación pericólica y flemón
Estadio Ib Absceso menor de 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario
Estadio II Absceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio inflamatorio primario
Estadio III - Peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV - Peritonitis fecal
El tratamiento conservador de la
diverticulitis no complicada (Hinchey 0 o la) tiene un éxito de resolución de
93% al 100% en los pacientes que la presentan.
El tratamiento ambulatorio de la
diverticulitis no complicada es factible siempre y cuando el paciente se
encuentre sin vómito y pueda citarse para seguimiento; debe tolerar la dieta
líquida y los antibióticos por vía oral.
Si el paciente no cumple con los
criterios para el tratamiento ambulatorio, o no hay mejoría, deberá
hospitalizarse. Iniciar antibióticos intravenosos dirigidos contra gram
negativos y anaerobios. Modificar su dieta.
Los antibióticos utilizados deben
cubrir bacterias anaerobias y gram negativos. Se puede utilizar una combinación
de ciprofloxacino o ceftriaxona con metronidazol. Se puede utilizar un solo
antibiótico, como el imipenem o el meropenem.
El tiempo necesario de tratamiento con antibióticos en el paciente hospitalizado no ha sido definido con evidencia.
Se recomienda la utilización de antibióticos en el paciente hospitalizado, y para su posterior egreso por 7 a 10 días.
El tratamiento conservador con antibióticos tiene éxito hasta de 73% en los pacientes con un absceso menor de 4 a 5 cm de diámetro.
El tratamiento no quirúrgico puede ser
apropiado en una población seleccionada si la edad o las comorbilidades médicas
impiden una cirugía segura.
Habitualmente se realiza un
procedimiento de Hartmann en diverticulitis complicada (Hinchey IV y Hinchey
III seleccionados); sin embargo, se debe considerar la morbilidad y mortalidad
asociada a una segunda cirugía (cierre de Hartmann).
La resección con anastomosis primaria tiene una ventaja significativa en términos de menor morbilidad, mortalidad y menor estancia hospitalaria en comparación con el procedimiento de Hartmann.
En cuanto a resultados de la primera cirugía, la resección con anastomosis primaria у el procedimiento de Hartmann son comparables en pacientes con peritonitis generalizada.
El riesgo de una considerablemente
ileostomía permanente es menor y complicaciones que el de un procedimiento de
Hartmann.
Es preferible en casos de diverticulitis peritonitis generalizada con perforación realizar una anastomosis primaria con una ileostomía derivativa, en lugar de un procedimiento de Hartmann.
Es recomendable realizar una ileostomía
en asa en lugar de una colostomía en asa de colon transverso, para derivar una
anastomosis colorrectal.
Se recomienda efectuar sigmoidectomía de urgencia en pacientes con peritonitis difusa, o cuando no hay mejoría de la sepsis en pacientes hospitalizados con tratamiento médico.
En pacientes sin mejoría después del drenaje percutáneo o del tratamiento médico, se debe considerar tratamiento quirúrgico.
La cirugía laparoscópica en pacientes con diverticulitis aguda complicada con peritonitis puede ser realizada por cirujanos expertos en la técnica. No se cuenta con evidencia suficiente para generalizar la recomendación, pero se han llevado a cabo de manera segura resecciones y anastomosis procedimientos de Hartmann con una baja tasa de complicaciones y conversiones.
En pacientes con diverticulitis Hinchey II el lavado peritoneal muestra resultados promisorios con una alta eficacia y baja morbilidad y mortalidad y una mínima necesidad de estoma.
En los pacientes con diverticulitis
Hinchey III, la seguridad y la eficacia del tratamiento con lavado peritoneal
laparoscópico es incierto y lo seguirá siendo hasta que los resultados del
primer ensayo aleatorizado sobre el tema estén disponibles.
Hay una recurrencia baja de la
diverticulitis en pacientes a quienes no se les realiza una resección de forma
electiva, posterior a un lavado peritoneal y drenaje, en seguimientos hasta por
48 meses.
En la actualidad son pocos los casos
con diverticulitis aguda Hinchey IV tratados con lavado y drenaje
laparoscópicos de la cavidad abdominal como para emitir recomendaciones de este
abordaje de tratamiento.
Está demostrado, con alto nivel de evidencia, que la PMC debería evitarse antes de una cirugía de colon.
Hasta 23% de los pacientes con un
cuadro de diverticulitis presenta recurrencia. La mayoría presenta una sola
recurrencia, incluso después de un cuadro de diverticulitis complicada.
El número de episodios previos de
diverticulitis aguda no es determinante para realizar la sigmoidectomía. La
gravedad por TC del primer episodio es un factor de predicción para inferir una
evolución poco favorable.
El riesgo de necesitar una cirugía de
urgencia no deberá utilizarse como justificación para una colectomía electiva,
después de un cuadro de diverticulitis manejada de forma conservadora. La
mayoría de los episodios de diverticulitis con peritonitis ocurre en la
presentación inicial de la enfermedad.
En pacientes cuyo segmento colónico se
mantiene in situ, es esencial descartar la presencia de carcinoma de colon.
La indicación de sigmoidectomía
posterior a un cuadro de diverticulitis aguda deberá realizarse de manera
individualizada.
Pacientes con presencia de fístula o estenosis requieren de cirugía electiva.
No existe evidencia que justifique la utilización de drenajes posteriores a una anastomosis colorrectal para prevenir complicaciones de la anastomosis u Ka otras.
El borde distal de la pieza resecada
debe ser el recto proximal y el borde proximal deber ser colon sin datos de
inflamación o engrosamiento. No es
necesario extirpar todos los segmentos del colon con divertículos.
Se debe abandonar el concepto de realizar sigmoidectomía después de un segundo episodio de diverticulitis no complicada.
La sigmoidectomía laparoscópica electiva en diverticulitis no complicada es factible y con un bajo porcentaje de complicaciones, menos dolor, aumento en la calidad de vida y menor tiempo de hospitalización.
Desde el punto de vista técnico, el
realizar una anastomosis manual, con sutura mecánica mediante compresión, tiene
las mismas tasas de fuga anastomótica.
Los pacientes que han recibido o tienen
trasplante de órganos, quimioterapia, o consumen medicamentos inmunosupresores
están en mayor riesgo de perforación y formación de absceso en su primer cuadro
de enfermedad diverticular. Además, en este grupo de pacientes se requiere un
mayor número de cirugía de urgencia, con una mayor mortalidad.
El uso de antibióticos en
diverticulitis aguda no complicada está justificado en caso de septicemia, mal
estado general, embarazo e inmunosupresión.
La colectomía electiva posterior a un
cuadro de diverticulitis en pacientes inmunosuprimidos se debe basar en las
mismas recomendaciones que en los pacientes inmunocompetentes.
Es importante identificar alteraciones
sutiles en los pacientes inmunosuprimidos para realizar una cirugía de urgencia
o electiva.
Se debe tener precaución en la cirugía
de los pacientes inmunocomprometidos, ya que tienen una mayor mortalidad
perioperatoria
Los pacientes <50 años de edad deben
ser tratados bajo los mismos criterios que los >50 años, ya que no existen
diferencias clínicamente significativas para v. modificar el manejo entre
ambos.
Dependiendo de la experiencia del
coloproctólogo o cirujano general, referir pacientes por:
- Recurrencia de la diverticulitis
- Falta de recursos o experiencia para tratar diverticulitis complicada
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