PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda se considera una enfermedad grave, a pesar de que en la actualidad existen avances considerables en el diagnóstico y tratamiento de esta patología. Su incidencia oscila desde 4.9 a 35 casos por cada 100 000 habitantes y año. En 15% de los casos se presenta como pancreatitis grave (necrosis pancreática) y en 85% se presenta como pancreatitis leve (intersticial), que cursa con buena evolución. La mortalidad promedio, general, es de 5%, con diferencias: en la pancreatitis leve, 3%; en la grave, 17%.

 

Por otro lado, su elevada mortalidad se ha abatido, debido al mejor entendimiento de su historia natural y a los avances en cuidados intensivos. El manejo óptimo de esta enfermedad requiere de un alto índice de sospecha, estratificación de la gravedad del cuadro, reanimación hídrica adecuada y referencia oportuna al segundo o tercer nivel de atención.

La pancreatitis aguda (CIE 10: K-85 Pancreatitis aguda) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con afección variable de otros tejidos regionales u órganos y sistemas a distancia, que cursa con dolor abdominal, elevación de amilasa y lipasa sérica o hallazgos de pancreatitis en la tomografía axial computada o en la resonancia magnética.

 

Definiciones operativas: 

Pancreatitis aguda leve: está asociada con disfunción orgánica mínima y una recuperación sin complicaciones. La falta de mejoría en 48 a 72 horas después de iniciar el tratamiento obliga a investigar complicaciones de la pancreatitis. La característica macroscópica e histológica de la pancreatitis aguda leve es el edema intersticial

 

Pancreatitis aguda grave: está asociada con falla orgánica (respiratoria, renal, hepática, cardiovascular, hematológica y neurológica) y complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste

 

La falla orgánica se define como:

• Estado de choque (TAS <90 mm Hg) Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg)
• Falla renal (creatinina >2 mg% después de la rehidratación)
• Sangrado gastrointestinal (>500 cc en 24 horas)

También pueden presentarse complicaciones sistémicas, como coagulación intravascular diseminada (plaquetas <100 000/mm, fibrinógeno <100 mg/dl, productos de degradación de la fibrina >80 ug/ml), trastornos metabólicos graves (hipocalciemia <7.5 mg/dl)

Promover una alimentación adecuada y evitar el exceso en el consumo de alcohol.

 

En muchas series, la colelitiasis representa la causa de pancreatitis aguda en aproximadamente la mitad de los casos, de los cuales aproximadamente 20% a 25% está relacionado con el abuso de alcohol. Un pequeño número de casos son generados por otras causas, y un grupo residual no tiene una causa obvia, por lo que son etiquetados como "idiopáticos".

Los factores de riesgo identificados para desarrollar pancreatitis aguda son:

 

Mecánicos 

• Colelitiasis
• Ascaris lumbricoides
• Disfunción del esfinter de Oddi
• Diverticulo periampular
• Cáncer periampular
• Estenosis ampular o duodenal

 

Tóxicos 

• Alcohol
• Veneno de escorpión
• Organofosforados

 

Congénitos 

• Pancreas divisum
•  Coledococele
• CFTR y gen del tripsinógeno catiónico
• Cirugia abdominal

 

Fármacos 

• Didanosina
• Pentamidina
• Metronidazol
• Tetraciclina
• Furosemida
• Tiazida
• Sulfasalazina
• 5-ASA
• Azatioprina
• Ácido valproico
• Sulindaco
• Salicilatos
• Calcio
• Estrógenos

 

Infecciones

• Virus: Coxsackie B, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, Varicella-zoster, Herpes simplex, VIH, Epstein-Barr, vaccina, adenovirus y rubéola)
• Bacterias: (Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella)
• Hongos: (Aspergillus) 
• Parásitos: (Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris)

 

Vascular 

• Isquemia
• Ateroembolismo
• Vasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico, sindrome de Sjögren)

 

Miscelánea 

• Embarazo
• Pos-CPRE
• Trasplante renal
• Deficiencia de alfa-1 antitripsina
• Metabólicas
• Hiperlipidemia (1, IV, y V)
• Hipercalciemia

 

La puntuación de APACHE II se basa en 12 parámetros clínicos, más la presencia de complicaciones crónicas y la edad, se considera una herramienta útil en la evaluación de la gravedad en 24 horas. Una puntuación de APACHE II de 6 o más tiene un valor predictivo positivo de 40% sensibilidad de 95% para pancreatitis grave. La evaluación de la gravedad debe realizarse con un sistema de puntuación como APACHE II.

 

Algunos factores de riesgo de gravedad de la pancreatitis aguda al ingreso del paciente son: 

1. Edad mayor de 55 años

2. Obesidad (indice de masa corporal >30) 3. Falla orgánica al ingreso

4. Derrame pleural, o infiltrado

 

Los pacientes con estas características deben trasladarse a una unidad de cuidados intermedios o intensivos. 

Investigar la presencia de los factores de riesgo antes mencionados.

Realizar historia clínica enfocada en identificar factores de riesgo para pancreatitis aguda, incluyendo los antecedentes familiares de colelitiasis pancreatitis, antecedente personal de colelitiasis, alcoholismo, hiperlipidemia, hipercalciemia, uso de medicamentos e infecciones virales. 

Deben investigarse factores de riesgo de gravedad (edad mayor de 55 años, índice de masa corporal >30, entre otros). 

Los pacientes habitualmente refieren dolor abdominal intenso en la región superior del abdomen, transfictivo al dorso, acompañado de anorexia, náusea y vómito.

Los hallazgos en la exploración física del abdomen varían, desde dolor a la palpación profunda en epigastrio hasta abdomen agudo con distensión y disminución de los ruidos intestinales. Los hallazgos exploratorios no correlacionan con la intensidad del dolor manifestado por el paciente. Otros signos asociados pueden ser fiebre, hipertensión, deshidratación e ictericia. taquicardia,

 

Algunas veces la pancreatitis aguda se manifiesta con cambios de coloración en la piel, como el signo de Grey-Turner (en los flancos), el signo de Cullen (periumbilical). y el signo de Fox (inferior al ligamento inguinal). Estos signos aparecen en sólo 3% de los pacientes y también se encuentran en otras patologías, por lo que su valor diagnóstico es bajo.

Las enzimas pancreáticas se liberan al torrente sanguíneo durante el evento agudo. Sus niveles alcanzan su pico máximo tempranamente y disminuyen a los 3 o 4 lo el 4 días. Por lo tanto, el diagnóstico de pancreatitis aguda no debe basarse en niveles arbitrarios de 3 a 4 veces su límite mayor.

 

La vida media de la amilasa es más corta que la lipasa. La lipasa tiene una mayor sensibilidad, especificidad y eficacia global que la amilasa, ya que permanece elevada por más tiempo después del inicio del evento debido a que se produce únicamente en el páncreas.

 

El uso combinado de amilasa y lipasa en sangre no mejora el diagnóstico de pancreatitis aguda. 

El diagnóstico correcto de pancreatitis aguda debe realizarse en todos los pacientes dentro de las primeras 48 horas de la valoración inicial. 

Aunque la amilasa está ampliamente disponible y provee una eficacia diagnóstica aceptable, si se tiene disponible la determinación de lipasa es preferible en el diagnóstico de pancreatitis aguda.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Las radiografias de abdomen pueden mostrar fleo, signo de asa centinela en el cuadrante superior izquierdo, aumento del asa duodenal, signo de colon cortado, gas retroperitoneal, colelitiasis y litiasis pancreática. La radiografia de tórax puede ser normal o bien mostrar derrame pleural izquierdo o bilateral. Ninguno de estos signos es especifico de pancreatitis aguda. Pueden ser diagnóstico. útiles para excluir otro

 

Ante la sospecha de pancreatitis aguda, deben realizarse radiografías de abdomen y tórax para evaluar la presencia de cualquier cambio radiográfico causado por la pancreatitis aguda.

 

El ultrasonido puede mostrar crecimiento pancreático y cambios inflamatorios peripancreáticos, por lo que puede ser útil en el diagnóstico. Sin embargo, en casos graves el páncreas y los tejidos peripancreáticos pueden no ser visualizados por gas intestinal.

 

El ultrasonido es útil para detectar colelitiasis y dilatación del conducto biliar común, así como otras patologías no relacionadas con el páncreas, como aneurismas de aorta.

 

El ultrasonido es uno de los primeros estudios que deben realizarse en los pacientes con duda diagnóstica de pancreatitis aguda. Debe realizarse en el segundo nivel de atención. La guía italiana del 2011 no lo recomienda (recomendación C) en el diagnóstico

 

La tomografía computarizada del páncreas permite diferenciar la pancreatitis aguda de otras enfermedades abdominales. Los hallazgos útiles son crecimiento pancreático, cambios inflamatorios peripancreáticos, colecciones liquidas y densidades heterogéneas del parénquima pancreático. Está indicada ocasionalmente para el diagnóstico, cuando los hallazgos clínicos y de laboratorio no son concluyentes, especialmente cuando los signos abdominales sugieren la posibilidad de otra urgencia abdominal, como perforación o infarto intestinal

 

La tomografía computada de abdomen debe realizarse en el segundo nivel de atención cuando el diagnóstico de pancreatitis aguda no puede establecerse con los datos clínicos y de laboratorio.

 

La resonancia magnética (MRI) muestra crecimiento pancreático y cambios inflamatorios alrededor del páncreas. Puede distinguir entre el tubo digestivo y áreas de necrosis pancreática.

 

La resonancia magnética contrastada puede identificar zonas de necrosis pancreática. La resonancia magnética describe eficazmente el estado de necrosis, el conducto pancreático principal y la extensión de la inflamación

 

Tiene la ventaja de la no exposición a Rayos X. Sin embargo, escanear el páncreas lleva mucho mayor tiempo que la tomografía computada La colangiopancreatorresonancia (MRCP) tiene una alta eficacia para detectar coledocolitiasis. La resonancia magnética es uno de los estudios más importantes en el diagnóstico de la pancreatitis aguda y de sus complicaciones intraabdominales. Debe realizarse en el segundo nivel de atención.

Establecer clínicamente la sospecha de pancreatitis aguda será motivo de envió inmediato a un hospital  con capacidad para proporcionar tratamiento a estos pacientes.

 

La referencia y manejo en una unidad especializada es necesaria en pacientes con pancreatitis aguda grave o en aquellos que requieren de manejo en una unidad de cuidados intensivos, de radiología  o intervencionista, procedimientos endoscópicos o quirúrgicos.