INFECCIONES ODONTOGENICAS

Las infecciones odontogénicas son la principal causa de consulta en la práctica dental y una de las principales causas de consulta en el primer nivel de atención

 

Es el tipo de infección más frecuente en la cavidad oral y su tratamiento supone hasta el 10% del total de prescripciones de antibióticos en la comunidad.

 

Además, tanto la caries como las enfermedades periodontales presentan un carácter acumulativo que se incrementa con la edad, hecho que justifica la importancia de prevenir estas enfermedades y evitar sus consecuencias.

 

A pesar de la era de los antibióticos y de las técnicas quirúrgicas más avanzadas existen factores que complican de sobremanera el manejo de esta patología como son; el retardo en el inicio del tratamiento, la presencia de enfermedades sistémicas en el paciente y la naturaleza de los microorganismos responsables. Tales factores no sólo dificultan el control y tratamiento de los pacientes sino que en casos extremos ponen en peligro su vida.

Las infecciones de origen odontogénico son procesos infecciosos en estado de celulitis o absceso que ha evolucionado desde un órgano dentario, ya sea pulpar o periodontal hasta los tejidos adyacentes , donde el pus ocupa los espacios del sistema muscular aponeurótico pudiendo llegar a comprometer la vida del paciente. 

INFECCIONES ODONTOGENICAS

Las infecciones Odontogénicas, afectan estructuras que forman el diente y el periodonto; incluyen caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis y pericoronitis. 

Las infecciones de la cavidad oral están conformadas por microorganismos tanto aerobios como anaerobios, los cuales en determinadas circunstancias pueden comportarse de manera oportunista.

 

Pacientes de cualquier edad sin preferencia de sexo pueden ser susceptibles a este tipo de infecciones. 

Los pacientes más frecuentemente afectados son aquéllos con una condición sistémica comprometida.

 

Estas afecciones pueden desencadenar procesos infecciosos que se pueden extender más allá de las barreras naturales del organismo, dando como resultado abscesos bien localizados

(periapical o periodontal), hasta abscesos en los espacios aponeuróticos de cabeza y cuello que pueden comprometer la vida del paciente.

 

Las infecciones odontogénicas no tratadas tiene una rápida propagación, son potencialmente amenazadoras para la vida, comprometen la vía aérea, crean septicemia y propician la muerte.

 

Factores condicionantes

La alta prevalencia de esta patología, se debe principalmente a las malas condiciones bucales de la población, (presencia de caries, enfermedad paeriodontal), lo que en algunos casos se ve agravado por factores de órden sistémico.

 

La diabetes mellitus es la principal comorbilidad asociada a las infecciones odontogénicas, por lo que es imperativo eliminar focos de infección y control metabólico. Son factores predisponentes el alcoholismo, obesidad, ancianidad, embarazo, ignorancia.

 

Retenciones dentales, sinusitis maxilar, heridas traumáticas intraorales, procesos neoplásicos son sólo algunos de los factores locales capaces de romper las barreras naturales del organismo y desencadenar una infección.

Artritis Reumatoide, Lupus eritematoso, cirrosis hepática, discrasias sanguíneas, neoplasias benignas y malignas y SIDA.

son las enfermedadaes sistémicas mayormente relacionadas con ésta patología.

 

Deterioro estructural y funcional de los tejidos del paciente por causas diversas: metabólicas, nutricionales, radioterapia. 

Aquellos pacientes que se encuentran dentro del grupo con factores predisponentes deben referirse para ser evaluados por el médico especialista.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las infecciones odontogénicas pueden ser:

Causas primarias:

- Dentales y periodontales: habitualmente relacionadas con caries, enfermedad

periodontal (gingivitis y periodontitis) o con padecimientos durante la erupción, como la pericoronitis.

Causas secundarias:

- Iatrogénicas: diferentes procesos odontológicos (anestesia, endodoncia, periodoncia, exodoncia, etc.) realizadas a cualquier nivel, estructura dentaria periodonto o directamente a hueso.

- Traumáticas: traumatismos agudos faciales (fracturas faciales y alveolares) o microtraumas repetidos (bruxismo), pueden provocar lesiones en el paquete neurovascular ocasionando necrosis pulpar y la consiguiente infección dental.

MICROBIOLOGIA

Infecciones odontogénicas casi todas ellas son polibacterianas causadas en promedio por 5 especies diferentes y, en más del 95% de los casos, por flora mixta aeóbica anaeróbica, especialmente cocos gram (+) aeróbicos y anaeróbicos y bacilos gram (-) anaerobicos.

 

Los microorganismos prevalentes en la cavidad oral son bacterias anaerobias.

 

Algunos investigadores han demostrado que Streptococcus viridans, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobaterium, son frecuentemente aisladas de infecciones odontogénicas. (tabla 1)

Las infecciones más frecuentes, con sus cuadros clínicos característicos son los siguientes:

Pulpitis: inflamación reversible o irreversible del paquete neuro- vascular (pulpa) dental,

a) Pulpitis reversible: asintomática o con dolor leve de escasa duración irradiado a áreas próximas, provocado por estímulos.

b) Pulpitis irreversible: pasa por la fase serosa purulenta y necrosis, puede ser asintomática aunque suele cursar de forma aguda con o dolor intenso, continuo, espontáneo e irradiado, en un inicio aumenta con el frío, pasados algunos días aumenta con calor y disminuye con el frío, aumenta en decúbito y con algunos esfuerzos.

c) Necrosis pulpar: es la fase más grave, en un inicio es asintomática, posteriormente progresa a la región periapical presentando una sintomatología diversa.

 

Absceso periapical: cursa con inflamación de los tejidos periapicales, ocasionando un dolor sordo, bien delimitado. El dolor aumenta al masticar o a la percusión, puede haber salida de exudado purulento por vía alveolar.

 

Infecciones periodontales: producidas principalmente por bacterias provenientes de la placa subgingival:

.Absceso periodontal: proceso agudo que cursa con dolor intenso, enrojecimiento, tumefacción y sangrado fácil de la encía.

 

Tras la inoculación en los tejidos profundos de microorganismos pertenecientes a la microflora de la cavidad oral se desarrollan las siguientes formas clínicas: celulitis y abscesos.

 

Celulitis: inflamación en un inicio circunscrito, indurado posteriormente se propaga a tejidos adyacentes, doloroso, de bordes indefinidos, eritema, hiperemia e hipertermia, de contenido caseoso.

 

Absceso: es el estadio subsecuente, caracterizado por la acumulación de secreción purulenta constituida por una cavidad con tejido necrótico, bacterias y células implicadas en la respuesta inmune, se caracteriza por ser fluctuante, doloroso, de bordes definidos, hiperemia e hipertermia.

La salud y enfermedad bucal es la resultante de sus condiciones específicas del paciente a la exposición a determinados agentes infecciosos, dieta rica o carente de carbohidratos, fluoruros y trazas específicos, hábitos higiénicos bucales, acceso a servicios estomatológicos, capacitación en conocimientos sobre problemas bucodentales, responsabilidad individual con su propia salud.

 

Una persona que ingiere flúor desde que nace, se le aplica frecuentemente sobre las superficies dentales, se le colocan sellantes en las fisuras de sus dientes, hace una buena higiene bucodental y controla la dieta cariogénica, no tendrá caries dental, ni enfermedad periodontal durante su vida.

 

El odontólogo debe ir a lo científico, a la detección de las causas reales de la enfermedad, a su eliminación o erradicación, mediante la aplicación de medidas preventivas específicas que le permiten conservar la salud bucal del paciente.

 

el estado de salud bucal del paciente, afecta la calidad de vida y también la percepción de bienestar. 

Debe existir una estrecha interrelación y coordinación El cirujano dentista. Enfermera y trabajadora social para de educar a los pacientes y familia en Salud bucal.

 

La educación a paciente y familiares

- Cepillado de dientes

- Uso de hilo dental

- Control odontológico cada 6 meses

- Atención oportuna de patología dental

- Dieta balaceada rica en calcio

 

Para evitar infecciones odontogénicas se debe indicar profilaxis a base de pastas dentales que contengan:

- Fluoruro de estaño

- Fluoruro de aminio/fluoruros de estaño

- Clorhexidina

- Triclosán/copolimero

- Barniz de fluoruro de sodio al 5% para prevenir caries.

 

Eliminar los focos infecciosos (restos radiculares y órganos dentarios con periodontitis) especialmente en pacientes diabéticos disminuye las posibilidades de desarrollar una infección cervicofacial.

 

La falta de higiene favorece el desarrollo de la infección odontogénica, éstas medidas deben ser extremas en pacientes con comorbilidad.

El protocolo del diagnóstico básico incluye la anamnesis, exploración de la cavidad oral y el uso de técnicas de imagenología, estas ténicas incluyen un estudio de radiografía panoramica periapical y oclusal

 

Si el absceso esta localizado superficialmente, puede ser detectado por palpación(signo clásico de fluctuación), mientras que si es profundo se puede realizar una punción aspirativa o mediante estudios de imagen.

 

Vigilar niveles de creatinina en caso de solicitar la tomografia computarizada. 

En caso de presentarse una fístula realizar la fistulografía se recomienda realizar sondeo periodontal para diagnosticar nivel de inserción de los tejidos periodontales. 

Hacer énfasis en la interrogación sobre enfermedades concomitantes,ingesta de medicamentos y alergias a algún medicamento

TRATAMIENTO INICIAL

Numerosos pacientes aunque manifiestan infecciones odontogénicas oro- faciales pueden ser manejados sin el uso de antibióticos, por ejemplo mediante extracción dental, terapia endodontica, tratamiento quirúgico incluyendo el drenaje.

 

A pesar de la evidencia encontrada el grupo recomienda Instalar tratamiento médico empirico en espera del resultado del cultivo.

Especialmente en pacientes con co- morbilidad.

 

Paciente que es valorado durante una fase aguda iniciar con estudio radiologico y terapia antimicrobiana.

 

Únicamente los pacientes en fase de absceso son candidatos a realizar incisión y drenaje como tratamiento inicial de una infección odontogénica.

 

El eliminar los focos infecciosos (restos radiculares o piezas dentales con enfermedad periodontal) de forma profiláctica especialmente en pacientes diabéticos) previene el desarrollo de infecciones odontogénicas.

 

Cuando existe un proceso infeccioso instalado, es necesario realizar la odontectomía del órgano dentario responsable, aunque no haya cedido aun la fase aguda de la infección. 

Si el paciente presenta una infección odontogénica y cuenta con comorbilidad es necesario que se realice un control metabólico simultáneo para el control del proceso infeccioso.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los más utilizados en la infección odontogénica son: Betalactamicos, macrólidos, tetraciclinas, antiparasitarios, lincosamidas y fluorquinolonas. 

Iniciar el tratamiento con amoxicilina combinada con ácido clavulánico.

Evitar la administración de penicilina G y V y ampicilina, ya que en la práctica diaria se ha observado una resistencia a éstos antibioticos.

 

No se recomienda como tratamiento de primera elección el grupo de los macrólidos. 

La clindamicina sigue siendo el fármaco de elección en pacientes alérgicos a B lactamicos por su buena absorción, la baja incidencia de resistencias baterianas y la elevada concentración que alcanza en el tejido óseo. Éste antibiotico se muestra muy efectivo frente a anaerobios facultaivos y estrictos, incluyendo las cepas productoras de B lactamasas.

 

El metronidazol suele administrarse asocidos con otros antibioticos activos frente a bacterias aerobicas gram (+) como: penicilina V, amoxicilina, amoxicilina con ac. clavulánico o espiramicina

 

Durante el embarazo, nunca debe recurrirse a una mezcla de antimicrobianos con actividad bacteriostática y bactericida, ya que se corre el riesgo de producir mayor toxicidad para el feto, y al menos con la penicilina y las cefalosporinas, se ha demostrado que la actividad antibiótica se ve disminuida.

 

En mujeres embarazadas con infecciones leves a moderadas se puede elegir la penicilina G y V, así como la amoxicilina. cuando la paciente es alérgica a la penicilina, el uso de la clindamicina debe considerarse como primera elección, o bien de macrólidos de nueva generación como la azitromicina y la claritromicina.

 

En mujeres embarazadas no debe de utilizarse el metronidazol durante el primer trimestre del embarazo por su potencial mutagénico y carcinogénico.

 

Las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo por su acción hepatotóxica para la madre, teratogénica para el feto y la producción de pigmentación de los dientes, además de modificar la odontogénesis y el desarrollo óseo.

 

El procedimiento clínico debe hacerse con prontitud y utilizando en su caso, además, un antimicrobiano que elimine eficazmente la infección sin poner en riesgo al feto.

Para poder comprender el proceso Fisiopatológicos de las infecciones  cervicofaciales se debe conocer la anatomía de cabeza y cuello, así como de los espacios aponeuróticos superficiales y profundos.

 

Las regiones más frecuentemente involucradas son:

Superficiales: Afectan el tejido celular subcutáneo, son autolimitados, no atraviesan la aponeurosis superficial.

 

Suprahioideos: submandibular sublingual, pterigomandibular, maseterino, bucal, éstos pueden evolucionar hasta los espacios parafarínfeo y retrofaríngeo.

 

Infrahioideos.

 

Los principales criterios de referencia a tercer nivel son: Pacientes ASA III, y aquellos que presentan complicaciones de infecciones cervicofaciales, como fascitis necrotizante, mediastinitis, o trombosis del seno cavernoso.

 

Los abscesos cervicofaciales requieren drenaje y descompresión quirúrgica en ocasiones de urgencia ya que el riesgo de complicaciones es muy alto.

 

El tratamiento de los abscesos ya localizados en región cervicofacial debe ser atendido en un hospital de segundo nivel de atención.

 

Las Complicaciones de las infecciones odontogénicas son por continuidad como la angina de Ludwing y la fascitis necrotizante o a distancia por vía hemática o linfática como las infecciones orbitarias,

Trombosis del seno cavernoso, Absceso cerebral, Mediastinitis, o la muerte, como la más grave de las complicaciones.

 

En caso de tener alguna complicación tales como celulitis, abscesos orbitarios, fascitis necrotizante, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral, o mediastinitis referir a un tercer nivel de atención.