HERNIA VENTRAL

 

Las hernias ventrales posincisionales se pueden presentar en 11% a 23% de las laparotomías. Estas hernias aumentan de tamaño con el tiempo, disminuyen las perspectivas laborales y la calidad de vida en los pacientes al perderse la función de la pared abdominal. Las complicaciones más frecuentes que se pueden presentar son: dolor, incarceración, obstrucción intestinal estrangulación, fistula enterocutánea y alteraciones funcionales de la pared anterolateral del abdomen, La posibilidad de recidiva posterior a su reparación puede alcanzar cifras tan altas como 54% sin el uso de material protésico y hasta 32% cuando se usan mallas.

HERNIA VENTRAL 

Una hernia ventral es la protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto en la pared antero-lateral del abdomen, excluyendo a la región inguinal, que puede ser detectado en forma clínica o por estudios de imagen. La diástasis de rectos es una entidad con la que frecuentemente se le confunde, generada por la separación de los rectos anteriores del abdomen sin que exista un anillo herniario.

 

Se pueden clasificar en espontáneas y adquiridas, como resultado de un traumatismo o de una cirugia abdominal como por su localización en la pared abdominal. Cuando se producen después de una incisión quirúrgica se les denomina también hernia posincisional. También se pueden dividir en simples y complicadas.

 

Con fines de estudio y toma de decisiones existen diversas clasificaciones, siempre en relación con el anillo herniario. Según el consenso Europeo  se estableció la siguiente:

 

MEDIALES (M): 

Hernias localizadas entre el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, el xifoides y el pubis.

 

Se subdividen en: 

M 1. Subxifoideas (a menos de 3 cm por debajo del xifoides) 

M2. Epigástricas (dentro de una zona que va 3 cm por debajo del xifoides y a 3 cm por arriba del ombligo)

M3. Umbilicales (dentro de una zona que va 3 cm por arriba y 3 cm por debajo del ombligo) M4. Infraumbilicales (dentro de una zona que va 3 cm por debajo del ombligo y 3 cm por arriba del pubis) 

MS. Suprapúbicas (a menos de 3 cm por arriba del pubis)

 

LATERALES (L)

Localizadas entre el borde costal, ligamento inguinal, el borde lateral del recto anterior del abdomen y la región lumbar (línea axilar posterior). 

Se subdividen en: 

L1. Subcostal (dentro de una zona limitada por el borde costal y una linea horizontal que pasa a 3 cm por arriba del ombligo) 

L2. Flanco (dentro de una zona limitada por dos líneas horizontales que pasan 3 cm por arriba y por debajo del ombligo) 

L3. Ilíaca (dentro de una zona limitada por el ligamento inguinal y una línea horizontal a 3 cm por debajo del ombligo) 

L4. Lumbar (en una zona limitada entre la linea axilar anterior y posterior)

 

TAMAÑO (W) 

Se debe establecer el largo (céfalo-caudal) y el ancho (latero-lateral) del anillo herniario. En el caso de múltiples defectos se tomará como margen al borde lateral del defecto más alejado de la línea media. En el sentido céfalo-caudal, el borde distal del defecto más alejado del ombligo.

 

El diámetro obtenido ofrece tres posibilidades: 

W1. <4 cm

W2. 4 a 10 cm

W3. >10 cm

 

RECIDIVANTE (R) Sólo se registra: 

Sí

No

 

Una mención especial requiere la hernia con "pérdida de domicilio". Por definición es una hernia complicada; se presenta cuando el volumen del contenido herniario es mayor que la capacidad de la cavidad abdominal y que al reducir el contenido de la hernia dentro de la cavidad abdominal genera una alteración hemodinámica y en la ventilación pulmonar, al producir hipertensión abdominal, que en grado extremo puede llegar al sindrome compartamental abdominal. Otras hernias complicadas se presentan cuando hay pérdida de la pared abdominal, compromiso vascular del contenido herniario (estrangulamiento), hernias recidivantes o infecciones severas.

Se detecta por el médico de primer contacto por la sospecha clínica o como hallazgo por imagen o examen médico. El cuadro clínico más frecuente presenta: dolor en el sitio de la hernia, estreñimiento, distensión abdominal, deformidad de la pared, datos específicos a los órganos involucrados dentro de la hernia. Como urgencia puede presentar oclusión intestinal en cualquiera de sus fases.

 

Se debe realizar historia clínica completa en todo paciente y poner mayor énfasis clínico en pacientes con cirugías abdominales previas, datos de dolor abdominal recurrente o deformidad en la pared antero-lateral del abdomen, así como en aquéllos con factores de riesgo para hernias ventrales.

 

Son factores para su aparición reparaciones quirúrgicas previas, obesidad, tabaquismo, aneurisma aórtico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sexo masculino, tipo de actividad laboral y física, estreñimiento crónico malnutrición uso de corticoesteroides, insuficiencia renal, prostatismo, neoplasias, infección de herida quirúrgica, técnica de sutura, tipo de sutura empleada, aumento en la presión intraabdominal y trastornos del tejido conectivo.

 

Controlar factores de riesgo: metabólico, respiratorio, renal, vascular, urinario, oncológico, estreñimiento, mejorar nutrición. Prevención de infección de sitio quirúrgico. 

Suspender hábito tabáquico por lo menos 4 semanas previas a la cirugía.

Interrogatorio dirigido y completo con la sospecha diagnóstica, identificación de factores de riesgo, exploración física dirigida a la detección de defectos en la pared abdominal y aumento de volumen o deformidades.

Realizar la exploración física completa de la pared antero-lateral del abdomen, en forma estática y dinámica con el paciente de pie y en decúbito, con especial atención a las zonas de abordajes quirúrgicos previos.

El ultrasonido tiene el beneficio de ser un estudio dinámico, pero es operador-dependiente, puede llegar a tener una sensibilidad de 70% y una especificidad hasta de 100% La resonancia magnética dinámica es una herramienta que se utiliza con mayor frecuencia para la evaluación de las estructuras de la pared anterolateral del abdomen, con resultados similares a los obtenidos por la tomografía.

 

La herniografía con medio de contraste hidrosoluble intraperitoneal es útil en los casos de sospecha y que la hernia ventral no es detectable clínicamente; así como los estudios con contraste por vía oral, como el tránsito intestinal, o el colon por enema. Estos estudios se utilizan en caso de no contarse con estudios no invasivos.

 

Siempre que se presente duda diagnóstica o se requiera valorar los bordes músculo-aponeuróticos del defecto de la pared, para planear la reparación a realizar, se debe realizar estudios de gabinete.

CIRUGIA ABIERTA

El tratamiento puede incluir el cierre con los tejidos propios del paciente, con el cierre primario del anillo herniario o con la técnica de separación de componentes, utilizando suturas de material sintético no absorbible; o bien la colocación de material protésico de polipropileno, poliéster, parcialmente absorbibles, recubiertas biológicas, biosintéticas, de alto, mediano, bajo y muy bajo peso, según lo requiera cada caso en particular. La evidencia muestra que la recidiva y la infección de herida son mayores con el uso de técnica con tensión o en la colocación de malla supraaponeurótica. Con el uso de malla retroaponeurótica la recidiva es menor.

 

Se recomienda el uso de mallas de tamaño necesario para cada caso, así como la composición, cuando se requiera, de una malla para quedar en contacto con las vísceras: las composiciones pueden variar con las siguientes características:

 

1. Malla compuesta, del lado anterior de una capa de monofilamento de polipropileno anudado estéril suturada con monofilamento de PTFE a la cara posterior de una capa de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) con la circunferencia cubierta de PTFE en presentación eliptica

 

2. Malla plana de dos lados: del lado parietal polipropileno y del otro una recubierta de pelicula hidrófila continua reabsorbible a 90 días, de adhesión-prevención, película elaborada de colágeno, polietilenglicol y glicerol 3. Malla multicapa macroporosa separadora de tejidos compuesta de polipropileno de baja densidad entre dos láminas de polidioxanona, con una capa de celulosa oxidada regenerada 4. Malla de poliéster tridimensional de dos lados: del lado parietal poliéster y del otro lado con recubrimiento hidrófilo reabsorbible, de adhesión prevención, película elaborada de colágeno, polietilenglicol y glicerol

 

5. Malla parcialmente absorbible para reparación de hernia ventral de polipropileno (PP) y ácido poliglicólico (PGA) tejida conjuntamente formando una malla de dos superficies: una de PP y otra de PGA. La superficie de PGA de la malla está recubierta por una capa de biopolímero (recubrimiento biorreabsorbible de hialuronato de sodio (HA) modificado químicamente, carboximetilcelulosa (CMC) y polietilenglicol con base de hidrogel (PEG)

 

6. Malla de polipropileno macroporoso laminado entre dos películas de poliglecaprone - 25, unidas por una película de polidioxanona sin teñir y un marcador teñido para orientar su colocación

 

7. Malla estéril de monofilamento de polipropileno para el refuerzo de tejidos, con un revestimiento reabsorbible de 03FA (Omega 3) derivado de aceite biológico. compuesto de ácidos grasos, altamente purificados, que forman una capa de tejido separadora sobre la superficie de las vísceras, para reparación de hernia ventral

 

En las casos donde sea necesario colocar la malla sobre el peritoneo se recomiendan las siguientes características:

 

1. Malla plana ligera de polipropileno, monofilamento de poro hexagonal de 1.5 mm, peso de 38 g/m2

 

2. Malla monofilamento macroporosa de baja densidad, compuesta en 50% de polipropileno y 50% poliglecaprona, con peso de 28 g/m2

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

El abordaje por vía laparoscópica debe ser considerado si es técnicamente factible, para ser realizado por personal capacitado. La curva de aprendizaje sugerida es de 32 casos. Se requiere de material sintético no absorbible o sintético absorbible de larga duración para fijar la malla.

 

Se requiere de un dispositivo de fijación desechable compuesto de eje, mango y disparador con tachuelas con rosca de fijación absorbibles, de copolímero poliglicólico (L-láctido-co-glicólido PGLA) es absorbible por hidrólisis.

 

Se recomienda, para la reparación, malla que pueda quedar en contacto con las vísceras, con las siguientes características:

 

1. Malla compuesta, del lado anterior de una capa de monofilamento de polipropileno anudado estéril suturada con monofilamento de PTFE a la cara posterior de una capa de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) con la circunferencia cubierta de ePTFE en presentación elíptica

 

2. Malla plana de dos lados: del lado parietal polipropileno y del otro una recubierta de película hidrófila continua reabsorbible a 90 días, de adhesión prevención, película elaborada de colágeno, polietilenglicol y glicerol

 

3. Malla multicapa macroporosa separadora de tejidos compuesta de polipropileno de baja densidad entre dos láminas de polidioxanona. con una capa de celulosa oxidada regenerada

 

4. Malla de poliéster tridimensional de dos lados: del lado parietal poliéster y del otro lado con recubrimiento hidrófilo reabsorbible, de adhesión-prevención, película elaborada de colágeno, polietilenglicol y glicerol

 

5. Malla parcialmente absorbible para reparación de hernia ventral de polipropileno (PP) y ácido poliglicólico (PGA) tejida conjuntamente formando una malla de dos superficies: una de PP y otra de PGA. La superficie de PGA de la malla está recubierta por una capa de biopolímero (recubrimiento biorreabsorbible de hialuronato de sodio (HA) modificado químicamente, carboximetilcelulosa (CMC) y polietilenglicol

 

con base de hidrogel (PEG) 6. Malla de polipropileno macroporoso laminado entre dos películas de poliglecaprone - 25. unidas por una película de polidioxanona sin tenir y un marcador teñido para orientar su colocación

 

7. Malla estéril de monofilamento de polipropileno para el refuerzo de tejidos, con un revestimiento reabsorbible de 03FA (Omega 3) derivado de aceite biológico, compuesto de ácidos grasos, altamente purificados, que forman una capa de tejido separadora sobre la superficie de las vísceras, para reparación de hernia ventral

MANEJO PERIOPERATORIO

Corrección o control de los factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, infecciones, insuficiencias órgano-sistémicas, metabólicas, hematológicas, valoración de función respiratoria-cardíaca en hernias con pérdida de domicilio. Estudios de laboratorio y gabinete solicitados en forma particular a cada caso. Estudios generales, biometria hemática completa, glucosa, urea, creatinina, tiempo de protrombina, trombina, tromboplastina, examen general de orina. En mayores de 45 años de edad: electrocardiograma, telerradiografía de tórax y valoración cardiovascular preoperatoria.

 

El uso profiláctico de antibióticos se selecciona con base en el tipo de herida quirúrgica. En todos los pacientes se debe llevar a cabo prevención tromboembólica.

 

En la actualidad existen estudios que apoyan el uso de la toxina botulínica para relajar la pared abdominal y permitir un cierre con menor tensión en la línea de sutura. Debe utilizarse sólo en pleno conocimiento de la dosis recomendada.

 

El uso de antibiótico profiláctico se sugiere según el tipo de herida quirúrgica y las condiciones generales del paciente. La profilaxis tromboembólica es obligada en todos los pacientes con factores de riesgo y sugerida en aquellos de bajo riesgo. En todos los pacientes se deberá cumplir con los requisitos del expediente clínico, según la Norma Oficial Mexicana. La valoración cardiovascular preoperatoria, así como preparaciones específicas deberán realizarse, según las comorbilidades y el riesgo quirúrgico de cada paciente. En el posoperatorio se recomienda utilizar una "faja posquirúrgica", seguimiento por 30 dias a 1 año por el grupo quirúrgico y, posteriormente, cada año por el médico de primer acto lo me los siguientes 5 años.

El manejo definitivo es quirúrgico, a ser realizado en segundo nivel una vez establecido el diagnóstico y compensados los factores de riesgo, que puedan controlarse en primer nivel. En caso de ser necesario. la compensación específica debe realizarse en nivel hospitalario. Así también, cuando se encuentran escenarios catastróficos, se debe solicitar valoración por un tercer nivel de atención.

 

La evaluación debe discernir entre el envio urgente o electivo Electivo

 

1. Hernias sintomáticas (dolor, deformidad, crecimiento). 

2. Prevención de complicaciones (encarcelamiento, oclusión, pérdida de derecho de domicilio).

 

Semiurgentes 

1. Infección crónica de la malla 2. Erosión cutánea y exposición de la malla 

3. Fístula enterocutánea

 

Urgentes

1. Estrangulación y gangrena intestinal 

2. Sepsis 

3. Oclusión intestinal