GASTRITIS EROSIVA AGUDA

 

La hemorragia de tubo digestivo alto representa el 60% al 85% de todos los sangrados digestivos y su incidencia es de 100 a 200 casos por 100,000 habitantes en los Estados Unidos.

 

Las gastritis agudas (erosiva o hemorrágica) representan un 30% de los sangrados de tubo digestivo alto y se presentan en una población fácilmente identificable por sus factores de riesgo.

Dentro de estos factores esta su edad (mayores de 65 años) y el consumo de ciertos medicamentos en esta edad, particularmente anti-inflamatorios no esteroideos y antiagregantes plaquetarios. 

Estrictamente hablando gastritis se refiere a los hallazgos histológicos de la mucosa gástrica inflamada. La mayoría de los sistemas de clasificación distinguen gastritis aguda (gastritis a corto plazo) y gastritis crónica (gastritis a largo plazo). Los términos agudo y crónico también son usados para describir el tipo de infiltrado inflamatorio. El infiltrado inflamatorio agudo típicamente es caracterizado por neutrófilos y el infiltrado inflamatorio crónico por células mononucleares.

 

La característica de la gastritis aguda es el desarrollo de lesiones erosivas hemorrágicas poco tiempo después de la exposición de la mucosa gástrica a substancias tóxicas o posterior a una reducción significante del flujo sanguíneo de la mucosa.

GENERALIDADES

La gastritis aguda se cataloga en dos principales categorías: infecciosa y la erosiva-hemorrágica.

 

Las gastritis agudas infecciosas son muy raras y destacan las de origen bacteriano. Se llega al diagnóstico mediante el análisis histológico o microbiológico por biopsia endoscópica. El tratamiento depende del agente causal identificado.

 

La gastritis erosiva se diagnóstica por endoscopia. No se requiere la toma de biopsias a menos que se sospeche algún tipo especial de gastritis. Sus principales causas son los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), el alcohol y enfermedades graves asociadas.

 

Al referirse a una gastritis aguda se infiere que es una gastritis erosiva o hemorrágica.

La utilización de AINES incrementa el riesgo de sangrado y/o perforación gástrica, con una variación entre los diferentes fármacos utilizados, con un rango de riesgo relativo que va desde 2.69% hasta 14.54%. El riesgo se incrementa en adultos mayores que reciben profilaxis con ácido acetilsalicílico y además AINES para el control de dolor. Los medicamentos con vida media más larga y/o de liberación prolongada, confieren el mayor riesgo gastrointestinal, así como aquellos que inhiben simultáneamente COX 1 y COX 2.

 

El género masculino incrementa el riesgo de sangrado en pacientes que toman ácido acetilsalicílico de forma profiláctica.

Para varones menores de 44 años o mujeres menores de 54, el beneficio de la utilización profiláctica de ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo de infarto del miocardio o de infarto

cerebral, es pequeño. No hay evidencia suficiente para valorar el riesgo beneficio de la utilización profiláctica de aspirina en individuos mayores de 80 años.

 

El celecoxib se considera el AINES con menor toxicidad Gastrointestinal.

El Ibuprofeno presenta el menor riesgo relativo de sangrado gastrointestinal, entre los AINES, con base en su dosis  terapéutica.

El Paracetamol no se ha asociado con sangrado gastrointestinal independientemente de su dosis, por lo que debe ser utilizado como analgésico leve cuando sea posible.

La combinación de un inhibidor de la bomba de protones con ácido acetilsalicílico y/o clopidogrel es necesaria para incrementar la seguridad de su administración.

 

Se deberá tener en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, antes de iniciar un tratamiento a largo plazo, para disminuir el riesgo de gastritis aguda y particularmente de la hemorragia gástrica.

Las personas con ingesta alta de AINES tienen mayor riesgo de presentar dispepsia (dolor abdominal epigastrico)

 

La frecuencia de aparición de sangrado digestivo alto (melena o hematemesis) en personas con ingesta de AINES es del 0.8% al 18%, dependiendo de factores de riesgo asociados y dosis de medicamentos.

 

El uso de escalas de puntuación como la de ROCKALL (ANEXO 5.3) permiten establecer que personas necesitan tratamiento hospitalario y quien se favorece de un tratamiento ambulatorio.

 

La escala de ROCKALL ha demostrado su utilidad desde el primer nivel de atención médica.

La evaluación oportuna desde el primer nivel de atención médica puede determinar que paciente necesita  hospitalización y endoscopia.

 

El color negro de la evacuación puede ser de utilidad en determinar si el sangrado es agudo en conjunto con el cuadro clínico.

 

Otros factores independientes clínicos para gravedad son: sangrado activo, hipotensión (presión arterial sistólica menos de 100 mm hg), antecedente de ingesta de inflamatorios no esteroideos o anticoagulantes.

 

El uso de la escala de ROCKALL (ANEXO 5.3) ha demostrado la capacidad de distinguir pacientes de bajo riesgo (menor de 2) de aquellos de mayor riesgo de

mortalidad y que requieren valoración endoscópica para decidir manejo intrahospitalario en hospitales de segundo y tercer nivel de atención médica .

 

Los sistemas de evaluación para sangrado de tubo digestivo han demostrado su utilidad en el primer nivel de atención médica para distinguir aquellos pacientes que pueden tener un manejo ambulatorio de aquellos que necesitan mayor evaluación.

El estudio de elección para el diagnóstico de un sangrado de tubo digestivo alto es la endoscopia (esofago-gastro- duodenoscopia EGD).

 

Es necesario realizar endoscopia EGD urgente en pacientes que presenten sangrado activo manifestado como melena o hematemesis dentro de las primeras 24 horas de presentación.

 

Se debe realizar endoscopia en todo paciente con hemorragia de tubo digestivo alto activo dentro de las primeras 24 horas de presentación si tienen un puntaje ROCKALL MAYOR DE 2 (ANEXO 5.3)

TRATAMIENTO INICIAL

Los inhibidores de bomba de protones son más efectivos que los bloqueadores H2 en el manejo de gastritis.

Los inhibidores de bomba de protones han demostrado mantener el PH intragástrico por arriba de 6 por más de 72 horas cuando se dan en dosis adecuadas (por ejemplo omeprazol o pantoprazol 80 mg intravenosos en bolo seguidos de infusión continua de 8 mg/h por 72 horas). El mantener el PH por arriba de 4 ayuda a restituir la mucosa gástrica. 

La administración de inhibidor de bomba antes de la endoscopia necesita ser investigada en ensayos clínicos en pacientes a los que se les seleccione de forma aleatoria antes de la endoscopia.

 

El manejo del sangrado de tubo digestivo deberá seguir las recomendaciones de la GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO. 

El omeprazol es el fármaco de primera elección para el tratamiento de la Gastritis Aguda. 

 

ERRADICACION DEL HELICOBACTER PYLORI

La monoterapia no ha demostrado ser eficaz para erradicar al H. pylori. 

Los esquemas de primera línea pueden ser triples ocuádruples (cuando se agrega una sal de bismuto). Basadoen las tasas de éxito alcanzadas en prácticamente todaslas regiones del mundo se recomienda el uso de 1 gde amoxicilina dos veces al día, 500 mg de claritromicina dos veces al día y dosis doble de un IBP durante 14 dias.

En el caso de alergia a la amoxicilina, se puede emplearcomo alternativa tetraciclina (500 mg cuatro veces/día) o metronidazol (250 mg cuatro veces/día). 

Las sales de bismuto, en forma de subsalicilato o subcitrato, deben administrarse encuatro tomas al día y en dosis promedio de 525 mg.

 

En pacientes alérgicos a la penicilina la recomedación es utililizar levofloxacino 500 mgs cada 24 hrs, claritromicina 500 mgs cada 12 hrs y omeprazol 20 mgs cada 12 hrs por 10 a 14 días.

 

La efectividad de la levofloxacina para erradicar al H. pylori fue de 80% a los 10 días con buena tolerancia y pocos efectos adversos.

Sin embargo,recientemente se ha informado una resistencia a la levofloxacina cercana a 20% por lo que su empleo debeser cauteloso.

 

En México no se recomienda el uso de metronidazol en esquemas de erradicación por dada su alta resistencia.

 

Para erradicar Helicobacter pylori hay que utilizar antibióticos en conjunto con un inhibidor de bomba de protones a dosis y tiempos recomendados, y confirmar la erradicación de la bacteria.

MEDICAMENTOS ASOCIADOS - ACIDO ACETILSALICILICO, CLOPIDROGEL, ANTICOAGULANTE

 

La anticoagulación oral debe suspenderse de inmediato, así como el acido acetilsalicílico y otros AINES. Lo mismo aplica para: clopidrogrel, ticlopidina, dipiridamol y los inhibidores de GP IIb/IIIa, deberán recibir concentrados plaquetarios en caso de sangrado.

 

Considerar máximo de 5 días para reiniciar tratamiento antiagregante y evitar complicaciones.

 

Los pacientes que presentan gastritis aguda hemorrágica y que se encuentran tomando anticoagulantes orales, deberán recibir tratamiento con plasma fresco congelado hasta corregir el INR, Se realizará endoscopía y tratamiento

de acuerdo con los hallazgos. Los pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo, pueden permanecer de 4 a 5 días sin anticoagulante oral, y reiniciarlo una vez que el riesgo de resangrado se descarte por endoscopía de control. Los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, pueden continuar tratamiento con heparina y una vez que el riesgo de resangrado se descarte, cambiar nuevamente a anticoagulación oral.

Los pacientes que reciben ácido acetilsalicílico, AINES, clopidogrel, ticlopidina, dipiridamol, e inhibidores de GP IIb/IIIa, deberán recibir terapia con transfusión de concentrados plaquetarios.

Al reiniciar el tratamiento anticoagulante o antitrombótico, deberá agregarse un inhibidor de bomba de protones para disminuir el riesgo de resangrado

El omeprazol es mas efectivo que la ranitidina en la prevención de la recurrencia temprana del sangrado de tubo digestivo alto.

 

Se recomienda el uso de inhibidores de bomba a largo plazo para prevenir la recurrencia de sangrados digestivos en aquellos pacientes que requieren la ingesta de AINES, y preferentemente un inhibidor de cicloxigenasa de tipo 2 (ICOX-2).

 

Es recomendable el uso de inhibidores de bomba de protones a largo plazo para evitar la recurrencia de gastritis aguda (erosiva o hemorrágica).

El apoyo nutricional es recomendado unicamente si la comida no es tolerada por un periodo prolongado.

 

Los pacientes con gastritis aguda no deben de suspender su alimentación. Cuando estén hospitalizados es necesario reiniciar su dieta tan pronto puedan tolerar los alimentos. 

Durante dos meses no se deben consumir irritantes, grasas, ni bebidas alcohólicas, cafeína, té.

 

La ingesta de alimentos de consistencia blanda como: pan blanco, verduras y frutas cocidas (sin cáscara), pescados, lácteos descremados, carnes magras para evitar de esta manera secreción gástrica ácida. 

Evitar ingerir comidas con irritantes, bebidas alcohólicas en la fase aguda de la gastritis erosiva.

El sangrado gastrointestinal asociado a AINES se presenta en los primeros dos meses del inicio del tratamiento con estos medicamentos.

 

Información observacional sugiere que el uso de inhibidores de bomba de protones a largo plazo reducen el riesgo de sangrado en pacientes que ingieren AINES o están en terapia antiagregante.

En estudios de cohortes el uso de inhibidor de bombas de protones redujo 50% el riesgo de sangrado en pacientes en tratamiento con clopidogrel. Este riesgo disminuye aun más en pacientes con 3 o más factores de riesgo.