HERNIA UMBILICAL

 

La hernia umbilical constituye una de de las patologías mas comunes de la región umbilical y representa entre el 6 y el 14% de las hernias de la pared abdominal en adultos; en niños es secundaria a un defecto en el cierre del anillo umbilical, se presentan en uno de cada 6 niños, siendo más frecuentes en lactantes de bajo peso, prematuros y asociadas a otras enfermedades como el síndrome de Down, hipotiroidismo, síndrome de Beckwitth-Wiedemann, síndrome de Ehlers-Danlos.

 

En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia del tejido conectivo en el área umbilical. La obesidad, la multiparidad, la presencia de ascitis, tumores abdominales o esfuerzos muy intensos son factores de riesgo para el desarrollo de hernia umbilical.

La hernia umbilical es más frecuente en mujeres con una relación de 1.7:1 y es más común en personas de edad avanzada.

El diagnóstico es básicamente clínico y se realiza en la consulta externa de medicina familiar, corroborando el aumento de volumen y defecto aponeurótico en el área umbilical.

 

Existe en la actualidad controversia con relación al envío oportuno de la consulta externa del primer nivel al servicio quirúrgico correspondiente; en cuanto a la edad apropiada en los niños así como, al tamaño del defecto para la corrección de la hernia umbilical.

Con relación a los criterios de envío de los pacientes adultos a la consulta de cirugía general es evidente que todo paciente con hernia umbilical deberá ser referido, Así mismo, establecer la mejor técnica quirúrgica y el uso de material protésico según se requiera.

La hernia umbilical se define como un abultamiento alrededor del ombligo, que puede contener epiplón, parte del intestino delgado o intestino grueso.

Aproximadamente, el 5% de la población padece de hernia abdominal. De éstas, el 10% son umbilicales y predominan en mujeres (2 mujeres por 1 hombre). 

Cerca de 5 a 20% de las hernias abdominales se encarcelan, de las cuales se estrangulan de 2 a 5%.

 

Los factores que pueden condicionar el desarrollo de hernia umbilical son:

• Obesidad ( IMC mayor 35)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Tos crónica
• Enfermedad obstructiva urinaria
• Ascitis
• Constipación y estreñimiento
• Prostatismo
• Multiparidad

 

Se recomienda investigar la presencia de defecto herniario en el área umbilical particularmente, en la población con factores de riesgo para disminuir el riesgo de complicaciones e incapacidades laborales.

DIAGNOSTICO CLINICO ( ALGORITMO 1 Y 2)

El diagnóstico de hernia se establece con los datos clínicos.

Durante la exploración física, se recomienda que el médico familiar o especialista investigue intencionadamente; en el área umbilical, aumento de volumen cuando el paciente se encuentre en reposo o cualquier tipo de esfuerzo como toser o pujar.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

El diagnóstico de la hernia umbilical es clínico.

No se recomienda realizar estudios de laboratorio o gabinete para su confirmación. 

Se recomienda efectuar en la unidad familiar los siguientes exámenes de laboratorio (preoperatorios) para la programación de la herniorrafia o hernioplastía, según el caso:

• Biometría hemática completa
• Tiempos de coagulación
• Glucosa, urea y creatinina
• Grupo y Rh

 

Se recomiendan valoración preanestésica 5 días previos o antes del procedimiento quirúrgico, así como valoración preoperatoria en pacientes mayores de 40 años de edad o con enfermedades concomitantes por el servicio correspondiente.

 

En los pacientes mayores de 40 años, se recomienda realizar además de los estudios laboratorios, radiografía de tórax y electrocardiograma.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El uso de mallas en la hernioplastia, implica la colocación de material protésico; algunos proponen el uso de profilaxis de antibióticos en este tipo de cirugías limpias. 

No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos para las herniorrafias o hernioplastias, dada la baja frecuencia de infección de sitio quirúrgico.

 

En unidades de atención médica con tasas de infecciones superiores a 5% se recomienda el uso de antibióticos profilácticos, considerando los principales gérmenes causales de infección en las cirugías limpias.

 

Para el control del dolor en el posoperatorio se recomienda usar ketorolaco en las primeras horas y posteriormente, continuar con paracetamol:

En niños: ketorolaco 0.75 mg por kilogramos de peso cada 8 horas por vía intravenosa (se sugiere una o dos dosis) y continuar con paracetamol a 10 a 30 mg por kilogramo de peso por dosis, cada 6 horas, por vía oral hasta 5 días.

En adultos: ketorolaco 30 mg por vía intravenosa cada 8 horas.

Posteriormente, paracetamol a dosis de 500 mg a 1 gr por vía oral cada 6 horas, hasta completar 5 días.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La efectividad y seguridad de la cirugía abierta y laparoscópica es incierta. Hay datos que sugieren algunas ventajas de una y otra en ciertos desenlaces secundarios, no se ha demostrado diferencias clínicamente relevantes en la incidencia de infección o recurrencia.

 

Se recomienda la cirugía abierta en las herniorrafias umbilicales ya que es el método que requiere menos tiempo para su ejecución.

 

Actualmente la cirugía de la hernia umbilical se realiza en la mayor parte del mundo en forma ambulatoria y bajo anestesia regional.

 

Se recomienda la cirugía ambulatoria en pacientes con hernia umbilical ya que, disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria.

 

Al nacimiento el ombligo está representado por un defecto en la línea media; rodeado por un anillo fibromuscular el cual, se cierra por completo después de que el cordón se desprende. Cuando el cierre espontáneo no ocurre el saco peritoneal sobresale a través del defecto y condiciona una hernia umbilical.

 

En los niños cuando el defecto herniario es menor de 1.5 cm. se sugiere manejo conservador hasta los 2 años de edad.

En niños mayores de 2 años de edad con defecto herniario el tratamiento es quirúrgico.

 

En los niños se recomienda realizar herniorrafia umbilical cuando el defecto herniario es mayor de 1.5 cm a cualquier edad o, si éste persiste después de los 2 años de edad.

REPARACION DE HERNIA UMBILICAL EN NIÑOS

 

Durante la herniorrafia se realiza los siguientes pasos:

Paso 1. Se practica una incisión en el pliegue dérmico infra umbilical semicircular

Paso 2. Se abre el saco dejando una porción adherida a la piel umbilical

Paso 3. Se secciona completamente el saco umbilical y se extirpa hasta la fascia fuerte

Paso 4. Se cierra el defecto de la fascia en forma transversal con puntos separados de material absorbible.

Paso 5. El saco umbilical restante se asegura a la fascia por debajo de la sutura anterior con puntos absorbibles.

Paso 6. Se cierra la incisión de piel con sutura subdérmica no absorbible y se coloca apósito compresivo

 

Se recomienda para la preparación preoperatoria de cirugía ambulatoria en niños.

Ingresa el mismo día 2 horas previas a su intervención

Ayuno de 6 a 8 horas, excepto en lactantes

Contar con el expediente completo

Canalizar con catéter 22 o 24 G

Canalizar con solución glucosada al 5%

Verificar que se cuente con valoración pre anestésica y autorización de las cartas de consentimiento informado.

 

Se recomienda el cierre del defecto herniario con la técnica de Mayo, utilizando material de sutura absorbible del tipo ácido poliglicolico o poliglactina 910.

REPARACION DE HERNIA UMBILICAL EN ADULTOS

Para la reparación de la hernia umbilical se realizan los siguientes pasos:

Paso 1. Se hace una incisión en el pliegue umbilical inferior desde las tres hasta las nueve horas. Conservando la vascularidad del ombligo. Si la piel está degenerada y el paciente es anciano no es necesario conservar el ombligo

Paso 2. Se separa el saco de la grasa con un bisturí o tijeras y después del aislamiento del mismo se sugiere abrir reducir el contenido hacia la cavidad abdominal

Paso 3. Se recorta el saco hasta el anillo, se ligan los puntos sangrantes

Paso 4. Se cierra el saco con puntos continuos absorbibles. Se prepara la lámina anterior de la vaina del recto hasta una distancia de 1 a 2 cm alrededor del defecto

Paso 5. Se cierra el defecto en dirección transversal con o sin imbricación o con sutura continua con material de sutura absorbible o no absorbible.

Paso 6. Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto con sutura absorbible

Paso 7. Se cierra la piel con puntos separados o subcutáneos a preferencia del cirujano

 

En la preparación preoperatoria se recomienda:

• Ingresar al paciente el mismo día, 2 horas previas a su intervención.
• Contar con el expediente completo
• Ayuno de 8 horas
• Canalizar con catéter 14 o 16 G
• Utilizar solución Hartman
• Verificar que el paciente cuente con la valoración preanestésica
• Confirmar si se efectuó la valoración preoperatoria en los mayores de 40 años y la autorización de las cartas de consentimiento informado.

 

Se recomienda el cierre del defecto herniario con la técnica de Mayo, utilizando material absorbible (ácido poliglicolico o poliglactina 910) o no absorbible (polipropileno).

 

Las mallas de polipropileno, tienen gran resistencia a la infección y presenta las características de una malla ideal.

 

El uso de mallas parcialmente reabsorbibles evita en gran parte los problemas atribuidos a la presencia de material protésico, como dolor crónico, sensación de cuerpo extraño y alteración de la biomecánica abdominal.

 

Se recomienda el uso de material protésico del tipo de polipropileno y mallas parcialmente absorbibles como material de elección en caso de hernias umbilicales con defectos mayores a 3 cm de diámetro; la técnica de colocación será de acuerdo a lo seleccionado por el cirujano.

Ante la sospecha diagnóstica de hernia umbilical, se recomienda enviar al paciente a la especialidad correspondiente, con exámenes preoperatorios realizados en su unidad familiar.

 

Se recomienda enviar a segundo nivel:

• Niños mayores de 2 años de edad
• Niños con defectos herniarios mayores de 1.5 cm de diámetro, independientemente de la edad

Posterior al posoperatorio se recomienda:

Valorar el alta del servicio después de la recuperación anestésica total, en las siguientes 6 horas de la intervención

Enfatizar las medidas de higiene: realizar curaciones locales diarias con jabón y cubrir la herida

Retirar la sutura a los 7 días del posoperatorio

Cita a la consulta externa de cirugía pediátrica de 7 a 10 días, según el caso.

 

En los adultos, se recomienda:

Valorar el alta del servicio posterior a la recuperación anestésica total en las siguientes 6 horas de la intervención.

Enfatizar las medidas de higiene: realizar curaciones locales diarias con jabón y cubrir la herida

Retirar la sutura a los 7 días del posoperatorio por el módulo de curaciones

Cita a la consulta externa de cirugía general a los 14 o 28 días, según el caso.

 

En caso de complicaciones e incidentes durante el acto quirúrgico o en el posoperatorio se debe hospitalizar al paciente (niños o adultos) para tratamiento específico