ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL

La enfermedad renal crónica constituye una condición prevalente y un grave problema de salud pública en el ámbito nacional e internacional.

Estudios epidemiológicos han documentado un incremento acelerado en la prevalencia de la enfermedad renal crónica y de la anemia en pacientes con enfermedad subyacente o comorbilidad asociada; estas dos condiciones clínicas se han asociado con un incremento en la morbilidad, mortalidad, deterioro funcional, ingreso hospitalario y de los costos en los servicios de salud

 

La prevalencia y gravedad de la anemia incrementan conforme declina la tasa de filtración glomerular, particularmente cuando la tasa de filtración glomerular es menor de 60 ml/min.

 

La anemia en pacientes con enfermedad renal crónica puede ser resultado de uno o varios mecanismos, entre los que se incluyen: deficiencia de eritropoyetina y hierro, pérdidas sanguíneas, hemólisis, fármacos, disminución de la vida media de los eritrocitos, inflamación, toxicidad por aluminio, así como deficiencias de vitamina B12 y folato.

 

La Organización Mundial de la Salud define anemia como una concentración de hemoglobina (Hb) < de 13.0 g/dl en hombres y mujeres postmenopáusicas y < de 12.0 g/dl en mujeres premenopáusicas.

 

En el año 2004, The European Best Practice Guidelines para el manejo de anemia en pacientes con enfermedad renal crónica propuso como límite inferior normal un nivel de hemoglobina de 11.5 g/dl en mujeres, de 13.5 g/dl en hombres ≥ 70 años y de 12 g/dl en hombres < 70 años de edad.

En el año 2006, The National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), modificó la definición previa y sugirió como criterio para el diagnostico de anemia un nivel de hemoglobina < 13.5 g/dl en hombres adultos independientemente de la edad, debido a que este fenómeno en hombres > 60 años a menudo es atribuible a enfermedades concurrentes.

La prevalencia y gravedad de la anemia  incrementan conforme declina la tasa de filtración glomerular (cuadro I,II)

 

La enfermedad renal crónica se debe considerar como causa posible de anemia cuando la tasa de filtración glomerular es < 60 ml/min/1.73m2

La probabilidad es mayor cuando la tasa de filtración glomerular es < 30ml/min/1.73 m2 ó < 45 ml/min en el paciente diabético)  (cuadro III)

 

Existe correlación entre anemia y bajo índice de masa corporal, bajo nivel de actividad, fragilidad, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia cerebral transitoria y enfermedad vascular cerebral.

 

Todo paciente con enfermedad renal crónica debe ser evaluado en búsqueda de anemia independiente del estadio de su enfermedad. 

Cuando la tasa de filtración glomerular es ≥60 ml/min/1.73 m2, se recomienda investigar otras causas (cuadro III).

 

La deficiencia de eritropoyetina es la principal causa de anemia secundaria a enfermedad renal crónica.

 

La anemia deber ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal crónica, con la finalidad de mejorar la sobrevida y la calidad de vida, así como disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas.(cuadro IV y V)

 

Durante la evaluación de la anemia y previo a la toma de decisiones sobre el nivel de hemoglobina óptimo, se deben considerar los factores que contribuyen a la variabilidad de la hemoglobina en el paciente con enfermedad renal crónica (relacionados con fármacos, con el paciente, infecciones, inflamación, neoplasias, entre otros).

El tratamiento adecuado de la anemia puederetrasar la progresión de la enfermedad renal, disminuir la hipertrofia ventricular izquierda y eventos cardiovasculares, mejorar la capacidad cognitiva, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida

 

Con el objetivo de identificar la presencia de anemia, se recomienda determinar de forma oportuna el nivel de hemoglobina, al menos una vez al año en todos los pacientes con enfermedad renal crónica. 

La frecuencia de las determinaciones del nivel de hemoglobina en el paciente con enfermedad renal crónica requiere de un análisis individualizado, con énfasis en factores de riesgo y comorbilidad

 

El estudio de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica, debe incluir la evaluación del estado nutricional del paciente. 

En población latinoamericana con enfermedad renal crónica se debe establecer un plan de trabajo para el diagnóstico de la anemia, cuando la concentración de Hb, sea < 10 g/dl (Hto 30%) en mujeres premenopaúsicas y cuando la concentración de Hb sea < 11 g/dl (Hto 33%) en hombres adultos y mujeres postmenopausicas. 

El diagnóstico de anemia en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal crónica sigue los mismos parámetros del diagnóstico de la anemia en la población general adulta, es decir, una Hb menor de 13.5 g/dl en hombres y <12.0 g/dl en mujeres

 

En pacientes con enfermedad renal crónica (estadios 3, 4 y 5) el diagnóstico de anemia se establece cuando el nivel de Hb <11.0 g/dl

 

La interpretación de los puntos de corte para definir anemia y el inicio de estudio requiere considerar : altitud de residencia (mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar), historia y consumo actual de tabaquismo, raza diferente a la caucásica, edad mayor de 70 años, embarazo y enfermedades asociadas (hemoglobinopatías, cáncer de pulmón, entre otras) (cuadro VI)

 

El estudio de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica requiere definir el tipo de anemia, investigar etiología e impacto clínico.

 

La evaluación de laboratorio debe incluir: biometría hemática completa (hemoglobina, indices de eritrocitos [volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración media de hemoglobina corpuscular), cuenta de leucocitos, diferencial y cuenta de plaquetas), concentración de ferritina sérica, porcentaje de saturación de transferrina sérica (eritopoyesis de hierro), conteo absoluto de reticulocitos (respuesta de médula ósea), porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos y nivel de proteína C reactiva (inflamación).

 

El nivel de ferritina se debe emplear para evaluar el grado de deficiencia de hierro.

 

En casos seleccionados, las siguientes pruebas pueden ser de utilidad para diagnosticar la causa de anemia en algunos pacientes con enfermedad renal crónica: concentración sérica de folato y vitamina B12, pruebas de hemólisis ([nivel sérico/plasmático de haptoglobina), deshidrogenasa láctica, bilirrubina, prueba de Coomb's). electroforesis de proteínas (sérica/plasmática o urinaria), examen de médula ósea

 

Otros estudios especiales a solicitar incluyen: sangre oculta en heces, aluminio sérico, concentración sérica de hormona paratifoidea, investigar endocrinopatías (hipotiroidismo), enfermedades hematológicas, neoplasias y realizar una valoración ginecológica

 

No se recomienda determinar el nivel de eritropoyetina de forma rutinaria para el diagnostico y tratamiento de anemia en pacientes con enfermedad renal crónica

 

En todos los pacientes con anemia asociada a enfermedad renal crónica se debe considerar la posibilidad de tratamiento independientemente del estadio de la enfermedad o terapia de reemplazo.

Para evaluar el estado de hierro se deben medir la ferritina sérica y el porcentaje de saturación de transferrina

 

Para un óptimo manejo de la anemia de la enfermedad renal crónica se debe valorar el estado del hierro (depósitos y disponibilidad) mediante la determinación de:

• Ferritina sérica
• Porcentaje de saturación de la transferrina Porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos
• Contenido de hemoglobina de los reticulocitos

 

Los pacientes con enfermedad renal crónica (estadios 1, 2), con ferritina porcentaje de saturación por debajo de los valores recomendados deben recibir suplementación de hierro, inicialmente por vía oral

 

Se recomienda saturar las reservas de hierro para alcanzar mantener el nivel de hemoglobina meta en los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica, independientemente si reciben o no agente estimulador de la eritropoyesis

 

Habitualmente, el hierro oral puede ser suficiente para conseguir y mantener los niveles de hemoglobina óptimo en pacientes que no requieren de diálisis o en aquellos que se encuentran con diálisis peritoneal.

 

Los pacientes con enfermedad renal crónica deben tener un balance de hierro adecuado para alcanzar y mantener un nivel de hemoglobina de por lo menos 10 g/dl (Hto 30%). El objetivo es administrar suficiente hierro para obtener los siguientes parámetros: ferritina sérica > 100 ug/L y % de glóbulos rojos hipocrómicos < 10% (ó saturación de transferrina > 20%).

 

El porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos es el mejor indicador de deficiencia funcional de hierro, si este último no está disponible, se debe determinar la saturación de transferrina y como tercera opción el contendido de hemoglobina en reticulocitos (<29 pg) (cuadro VII)

 

En pacientes con deficiencia de hierro funcional, los suplementos de hierro se deben administrar de forma concurrente al inicio del agente estimulador de la eritropoyesis

 

En fase de prediálisis se recomienda administrar hierro elemental en una dosis diaria para adultos de 100 a 200 mg dividido en tres dosis o en una dosis nocturna por vía oral. El hierro oral debe administrase sin ingesta concomitante de alimentos otras medicamentos, se han reportado mejores niveles de absorción con los preparados trivalentes (complejo de hierro polimaltosado).

 

Los pacientes que se encuentran en hemodiálisis, usualmente tienen mayores requerimientos de hierro. La vía de administración del hierro más óptima en estos pacientes es la intravenosa

 

La forma más segura de hierro intravenoso es el hierro sucrosa, seguido por el hierro gluconato

 

La dosis de carga será de 1 gramo de hierro IV, con dosificación óptima de 25-150 mg/semana durante los primeros seis meses de terapia con agentes estimuladores de hierro. La dosis de carga puede ser distribuida en 5 a 10 administraciones a través de las sesiones de diálisis. 

La infusión de hierro debe ser con solución fisiológica (suero salino 0.9%) o siguiendo estrictamente las recomendaciones del fabricante.

 

El hierro intravenoso debe ser administrado preferentemente en infusión lenta en las dos últimas horas de la diálisis empleando venas que no se vayan a utilizar para la creación de accesos vasculares (cuadro VIII)

 

En los pacientes en hemodiálisis, la frecuencia del control del metabolismo férrico es idealmente mensual o como mínimo cada tres meses. No debe realizarse antes de los 15 días de la última dosis de hierro parenteral

 

Las reservas de hierro se deben evaluar cada 2 a 6 meses en pacientes sin tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis

 

En pacientes con enfermedad renal crónica sin tratamiento con eritropoyetina y con saturación de transferrina > 20% y ferritina > 100 ng/ml, la medición de la saturación de transferrina y de la ferritina debe hacerse cada tres a seis semanas

 

La administración de hierro debe ser interrumpida cuando la ferritina es > de 500 ng/ml, la saturación de la transferrina > de 45% y no hay evidencia de pérdida hemática. 

En los pacientes tratados con hierro, el nivel de ferritina no debe exceder los 800 ng/dl

 

En los pacientes con ferritina sérica 2 800 ug/L (% saturación de transferrina 2 al 50%) y siempre que no haya signos de deficiencia funcional de hierro, el hierro intravenoso deberá suspenderse hasta que estos valores o el nivel de hemoglobina desciendan, momento en el cual se debe reiniciar el hierro intravenoso a la mitad de la dosis previa

 

Una vez alcanzado el nivel óptimo de hemoglobina y siendo los depósitos de hierro adecuados, en los pacientes en hemodiálisis, es necesario establecer una dosis de mantenimiento de hierro intravenoso

 

En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situación clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.

El mantener un nivel de hemoglobina >  12.0g/dl con el uso de eritropoyetina en pacientes con enfermedad renal crónica que se encuentran en hemodiálisis se asocia con una relación costo-efectividad desfavorable.

 

Estudios de evaluación económica sugieren que el tratamiento de la anemia secundaria a enfermedad crónica con agentes estimuladores de la eritropoyesis para alcanzar una hemoglobina de 11.0 g/dl es probablemente más costo-efectivo

 

El tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se debe considerar en pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica que tienen la probabilidad de beneficiarse en términos de calidad de vida y función física así como para evitar la transfusión en pacientes considerados como candidatos a transplante renal.

 

Se deben iniciar los agentes estimuladores de eritropoyesis cuando las reservas de hierro han sido corregidas, otras causas secundarias de anemia han sido tratadas y el nivel de hemoglobina persiste < 10 g/dl.

 

Los mecanismos del exceso de mortalidad debido a eventos cardiovasculares podrían estar relacionados con un incremento en la tendencia de trombosis cardiovascular o hipertensión.

 

Los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica en tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis deben tener como meta alcanzar un nivel de hemoglobina entre 10.5 – 12.5 g/dl.

 

En pacientes con enfermedad renal crónica que reciben tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, el nivel de hemoglobina no debe ser superior a 13g/dl, independientemente de la etapa evolutiva de la enfermedad

 

Es necesario realizar ensayos clínicos con un poder estadístico adecuado, metodológicamente bien diseñados y con evaluación de desenlaces objetivos para identificar el nivel óptimo de hemoglobina que se debe conseguir con el tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica. 

El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante en pacientes en prediálisis, corrige la anemia, evita la necesidad de transfusiones de sangre, mejora la calidad de vida y la capacidad de realizar ejercicios. Debe evaluarse con cuidado sí los beneficios en calidad de vida compensan el coste extra del uso de eritropoyetina humana recombinante en prediálsis

 

No todos los pacientes con enfermedad renal crónica, requieren tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. En aquellos pacientes candidatos a empleo de eritropoyetina, la selección del agente a emplear debe considerar la disponibilidad local (cuadro IX)

 

El tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis, se debe considerar cuando la concentración de hemoglobina esté consistentemente por debajo de 10 g/dL (hematocrito 30%), y cuando se hayan descartado otras causas de anemia. En condiciones especiales como: insuficiencia cardiaca congestiva, drepanocitosis, altura mayor a 1,500 metros sobre el nivel del mar, se debe realizar ajuste del nivel de hemoglobina

 

No se recomienda un nivel de hemoglobina > 12 g/dl en pacientes con enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular severa (clase III de la New York Heart Association)

 

En pacientes diabéticos, especialmente con vasculopatía periférica, se debe tratar de no elevar la hemoglobina > 12 g/dl. 

La dosis inicial de eritropoyetina debe ser de 25 a 150 UI/kg/semana (4,000 a 8,000). La administración subcutánea se aplica dos a tres veces por semana. En el caso de la administración intravenosa, la dosis inicial debe ser en el rango superior de 6,000 UI/semana tres veces por semana. La eritropoyetina Beta puede administrarse una vez a la semana.

 

La dosis inicial del agente estimulador de la eritropoyesis debe considerar el nivel basal de hemoglobina del paciente, nivel de hemoglobina meta u óptimo por alcanzar, la tasa de incremento observada y circunstancias clínicas

 

En la fase de corrección, la dosis inicial del agente estimulador de la eritropoyesis en pacientes virgenes a tratamiento debe ser normalmente 20 a 30 % más alta que la dosis empleada en la fase de mantenimiento

 

La terapia con agente estimulador de la eritropoyesis no se debe iniciar ante la presencia de deficiencia absoluta de hierro (ferritina < 100 ng/ml).

Se recomienda que los niveles de hemoglobina meta u óptimos a alcanzar se apliquen exclusivamente a pacientes que reciben agentes estimuladores de la eritropoyesis. 

No existe diferencia significativa entre la administración subcutánea de eritropoyetina humana ecombinante una vez por semana versus tres veces por semana.

 

La ruta de administración del agente estimulador de la eritropoyesis se determina con base en estadio de la enfermedad renal crónica, ajuste del tratamiento, eficacia, seguridad y clase de agente estimulador utilizado. La via subcutánea es de elección en pacientes que se encuentran en diálisis peritoneal y en estadio 3 y 4 de la enfermedad renal crónica, dado que permite su autoadministración.

 

La via subcutánea puede reducir substancialmente el requerimiento de la dosis del agente estimulador de eritropoyesis. 

Para los pacientes en hemodiálisis, la via de administración intravenosa es preferible debido al confort y conveniencia.

 

En pacientes con enfermedad renal crónica no dializados la eritropoyetina debe administrase via subcutánea por razones prácticas y económicas, esta via permite reducir substancialmente la dosis requerida de eritropoyetina.

 

Cuando los eritropoyesis agentes se estimuladores administran por de via subcutánea, se debe cambiar el sitio de inyección con cada administración, de preferencia en el antebrazo. 

El empleo de agentes estimuladores de acción prolongado puede limitar la frecuencia de administración y pueden ser de elección en pacientes que no se encuentran hemodiálisis. 

 

Los pacientes que reciben agentes estimuladores de la eritropoyesis requieren un control del nivel de hemoglobina con frecuencia mensual durante la fase de corrección. En los pacientes que no se encuentran en hemodiálisis, la hemoglobina se debe vigilar cada 1 - 3 meses durante la fase de mantenimiento

 

Los ajustes en la dosis del agente estimulador de la eritropoyesis se debe considerar cuando la hemoglobina esta entre < 11 o > 12 g/dL con la intención de mantener un equilibrio entre los beneficios y la seguridad del paciente

 

Se sugiere que la dosis del agente estimulador de eritropoyesis idealmente se reduzca, en lugar de suspenderse, cuando se requiera un ajuste a la baja del nivel de hemoglobina.

 

Si el aumento de hemoglobina después de comenzar los agentes estimulantes de eritropoyesis o después de aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dL. (Hematocrito < 8%), en un período de 2 a 4 semanas, la dosis de los agentes estimulantes de eritropoyesis, debe aumentarse en un 50%

 

Si la velocidad de aumento de la hemoglobina después del inicio de los agentes estimulantes de eritropoyesis o después de aumentar la dosis, es mayor de 2,5 g/dL (hematocrito > 8 %) por mes si la concentración de hemoglobina es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal de los agentes estimulantes de eritropoyesis, se debe reducir entre un 25 a 50%

 

Se recomienda que la dosis del agente estimulador de eritropoyesis en pacientes dependientes del agente se continue durante una enfermedad aguda, procedimientos quirúrgicos u otra causa de hospitalización.

 

La dosis inicial recomendada de C.E.R.A. es de 0.60 pg/kg una vez cada dos semanas (fase de corrección) y una vez cada 4 semanas (fase de mantenimiento). La seguridad y tolerabilidad del activador es similar a la de los agentes estimuladores de eritropoyetina

 

La dosis inicial de darbepoetin alfa en pacientes con enfermedad renal crónica o en diálisis peritoneal, es de 0.45 pg/kg de peso, por vía subcutánea, en dosis única. Para los pacientes en hemodiálisis, es la misma dosis tanto por vía intravenosa como subcutánea

 

El nivel de hemoglobina debe medirse entre ly 2 semanas después de iniciado o modificado el tratamiento con darbepoetina. Una vez estabilizado el nivel de hemoglobina у sin que existan procesos intercurrentes, se debe controlar cada 4 a 6 semanas, tanto para diálisis peritoneal como hemodiálisis

 

Si el aumento de la hemoglobina es menor de 1 gr en 4 semanas, se debe aumentar la dosis en 25%, si el aumento de la hemoglobina es > 2.5 g entre 1 y 4 semanas, se debe disminuir la dosis en un 50%. Si la hemoglobina pasa de 13 g/dl, se debe omitir la darbepoetina hasta lograr un nivel de 11 g/dl, reiniciando la darbepoetina con una dosis menor del 50% de la previa

 

Con relación a la conversión de eritropoyetina alfa y beta a darbepoetina, en aquellos pacientes que reciben eritropoyetina 2 o 3 veces a la semana, se pasan a una dosis semanal de darbepoetina, si reciben la eritropoyetina una vez a la semana, la darbepoetina se administra cada dos semanas. La equivalencia de dosis, es la siguiente: 200 UI de eritropoyetina son iguales a l pg de darbepoetina

Durante la administración de hierro dextrán se recomienda disponer de los medicamentos y personal entrenado para evaluar y atender posibles reacciones anafilácticas. 

Previo al uso de hierro dextrán se recomienda administrar una dosis de prueba. Debe tenerse especial precaución ante el antecedente intolerancia o alergia a múltiples fármacos.

 

La eritropoyetina humana recombinante incrementa la viscosidad sanguínea como resultado de un incremento de la masa eritrocitaria e incrementa el riesgo de trombosis debido a un incremento de la inflamación y déficit de la actividad fibrinolítica

 

Se debe realizar vigilancia permanente de la presión arterial en todos los pacientes que reciben agentes estimuladores de eritropoyesis. 

Previo al inicio de agentes estimuladores de eritropoyesis, los pacientes deben estar de preferencia normotensos. Los pacientes con encefalopatía hipertensiva no deben recibir estos agentes.

 

Si aparece hipertensión arterial durante el tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis (AEE), pueden utilizarse las siguientes alternativas para el control de la presión arterial: iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis si el paciente lo está recibiendo, disminuir la dosis del AEE (en caso de recibirlo mediante vía intravenosa) administrarla subcutánea por vía

 

No existe suficiente evidencia para incrementar la vigilancia de la permeabilidad del acceso vascular cuando el paciente recibe AEE. 

La profilaxis de la trombosis del acceso vascular mediante el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios no ha resultado efectiva.

 

Los agentes estimuladores de eritropoyesis no deben descontinuarse en los pacientes que se van a someter a cirugía, en los que desarrollan enfermedad intercurrente aguda o los que requieran de transfusiones por sangrado agudo.

INDICACIONES DE TRANSFUSION

En todos los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica que son candidatos a trasplante renal, debe evitarse la transfusión de glóbulos rojos

 

La transfusión de glóbulos rojos está indicada en pacientes con anemia aguda y grave asociada inestabilidad hemólisis aguda o sepsis severa hemodinámica,

 

Un nivel de hemoglobina recomendado por si solo, no justifica la transfusión sanguínea en el paciente con anemia y enfermedad renal crónica

 

Ante el paciente en tratamiento con AEE que presenta pérdida sanguinea Y cuya concentración de Hb descienda a niveles críticos, no debe suspenderse la administración de AEE. La administración de hierro deberá suspenderse después de la transfusión y reiniciarse 5 a 6 días después

 

La transfusión de glóbulos rojos esta indicada siempre que el paciente tenga sintomas de anemia (fatiga fácil, disnea, taquicardia) independiente del nivel de hemoglobina

 

Los pacientes mayores de 65 años con patologías cardiovasculares o pulmonares pueden tolerar pobremente la anemia, se sugiere considerar transfusión cuando la Hb es <8g/dl.

 

En pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos la transfusión está indicada cuando la Hb está por debajo de 7g/dl y está contraindicada si la Hb es >10g/dl.

 

Se prefieren los preparados sanguíneos leucorreducidos en pacientes crónicamente transfundidos, receptores potenciales de trasplante, paciente con reacciones transfusionales previas, pacientes seronegativos para CMV o en quienes no estén disponibles componentes seronegativos.

Concepto y causas

La respuesta inadecuada ó resistencia al tratamiento con AEE se define como el fracaso para alcanzar el nivel de Hb deseado a pesar de una dosis de eritropoyetina alfa o beta por vía SC >300UI/kg/semana (ó eritropoyetina 450UI/kg/semana via endovenosa), o más de darbepoetina alfa >1.5ug/kg/semana

 

La causa mas común de resistencia a la eritropoyetina es la deficiencia absoluta o funcional de hierro y las enfermedades inflamatorias

 

El apego debe ser supervisado en todos los pacientes que se auto administran agentes estimuladores de eritropoyetina

 

En los pacientes con hiperrespuesta al tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis sin deficiencia de hierro, se deben investigar otras causas comunes de anemia y tratarlas de forma correcta

debe sospechar resistencia a la eritropoyetina cuando el paciente no alcanza el objetivo de Hb mientras recibe 300 unidades/kg/semana 20,000 unidades/semana) tiene necesidad permanente de estas dosis para mantener el objetivo

 

Las siguientes condiciones puede causar resistencia a la terapia y deben ser investigadas y tratadas: dosis inadecuada o incumplimiento de la administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis, aplicación incorrecta, diálisis inadecuada, pérdida crónica de sangre, infección o inflamación, lupus eritematoso sistémico, hiperparatiroidismo, intoxicación por aluminio, hemoglobinopatías, déficit de vitamina B12 o folatos, aplasia selectiva de glóbulos rojos, mieloma múltiple/mielofibrosis, producción de anticuerpo anti EPO, proceso maligno, desnutrición, hemólisis y efectos adversos de IECA e inmunosupresores.

 

El tratamiento con vitamina E puede reducir el estrés oxidativo, el cual se asocia con resistencia a tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. Una dosis oral de vitamina E (1200 UI) administrada 6 horas antes de la sesión de hemodiálisis asociado a hierro intravenoso puede proteger contra el estrés oxidativo

 

La corrección de la deficiencia de vitamina C puede reducir la resistencia (baja respuesta) a los agentes estimuladores de eritropoyesis y potenciar el efecto de la vitamina E.

 

En un subgrupo de pacientes en hemodiálisis la suplementación de L-carnitina (terapia adyuvante) puede contribuir a mejoría de la resistencia a los AEE y mejorar el nivel de hemoglobina. Esta forma de terapia no se recomienda para su uso rutinario

Se sugiere enviar a Hematología al paciente con resistencia o hiporespuesta al uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis, particularmente al paciente con sospecha de hemoglobinopatías, aplasia selectiva de glóbulos rojos, por producción de anticuerpos antieritropoyetina, mielofibrosis, mieloma múltiple, hemolisis y neoplasias

 

Se recomienda enviar a segundo y tercer nivel de atención, al paciente con evidencia de resistencia a eritropoyetina, efectos adversos graves secundarios la aplicación de a eritropoyetina: hipertensión arterial resistente a tratamiento o de otro origen a la enfermedad renal crónica, desarrollo de evento trombótico independiente a las cifras de hemoglobina y ante hemólisis.

Desde la evaluación basal de la anemia, los depósitos de hierro deben supervisarse regularmente, mediante la determinación de ferritina sérica y/o el aporte de hierro a los glóbulos rojos (porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos). Si la última prueba no está disponible, entonces, se pueden usar como sustituto, la medición de % de saturación de transferrina concentración la determinación de hemoglobina reticulocitos (> 31 picogramos) de en la los

 

En pacientes con enfermedad renal crónica y hemoglobina estable de 10 g/dl, que no reciben agentes estimuladores de eritropoyetina y cuyo % de glóbulos rojos hipocrómicos sea menor de 10% (% saturación de transferrina 2 a 20%) y la ferritina sérica 2 100 pg/L, los depósitos de hierro se deben medir cada 3 6 meses

 

Una vez alcanzado el nivel deseado de hemoglobina, el % glóbulos rojos hipocrómicos o el % de saturación de transferrina y la ferritina sérica, deben medirse por lo menos cada 3 a 6 meses

 

El tratamiento con hierro intravenoso no se debe descontinuar para hacer las determinaciones de los diferentes parámetros hematológicos

 

Durante el tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis se recomienda tener control de la concentración de hemoglobina cada 2 a 4 semanas durante la fase de corrección y cada la 3 meses en el paciente estable

 

Durante la fase de corrección, la tasa de incremento del nivel de hemoglobina debe ser de l a 2 g/dl por mes, un cambio < de 1 g/dl puede indicar la necesidad de una modificación o ajuste del 25% (arriba o abajo) de la dosis total semanal del AEE. Un incremento > 2 g/dl por mes es indeseable y requiere ajuste mediante la suspensión temporal o disminución de la dosis total semanal entre 25 a 50%.

 

Durante la fase de mantenimiento, cuando el nivel de hemoglobina es estable, el nivel de hemoglobina debe ser supervisado cada 1 a 2 meses y quizá menos frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica que no se encuentran en diálisis. Un cambio > lg/dl en el nivel de hemoglobina puede indicar la necesidad de ajuste del 25% de la dosis total semanal del AEE o bien ajuste en la frecuencia de administración de a cuerdo al tipo de AEE

 

Un nivel de ferritina sérica mayor de 800 mg/l es sugestivo de sobrecarga de hierro

 

Durante el tratamiento con hierro se recomienda realizar un monitoreo cada 1 a 3 meses para evitar la toxicidad.