ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO

 

Los APC se conocen desde la época de la medicina griega y romana y durante muchos siglos; antes de la aparición de los antibióticos se trataban solo con medios quirúrgicos.

 

En países desarrollados este padecimiento puede estar más relacionado con la resistencia a los antibióticos, teniendo como origen principal las infecciones de vías aéreas superiores. Sin embargo, en países en vías de desarrollo la principal causa continúa siendo las infecciones de origen dentario generadas por mala higiene bucal.

 

Otras causas menos frecuentes pueden estar relacionadas con infecciones parotídeas, otitis, lesión traumática de cavidad oral o hipofaringe(instrumentación médica o cuerpo extraño) o lesiones cutáneas, tumores malignos de vías aérodigestivas e inmunodeficiencias. Existen también casos en donde no se conoce la causa desencadenante.

 

Actualmente la población general se encuentra expuesta a diferentes factores o enfermedad que conllevan diferentes estados de compromiso inmunológico como lo son el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, diabéticos con descontrol metabólico, desnutridos, portadores de infecciones aéreas con tratamiento incompleto, inadecuado o infecciones no tratadas, y los grupos etáreos que se encuentran en los extremos de la vida. Además debemos considerar aquello otros pacientes que por situaciones secundarias desarrollan inmunodeficiencia como la población sometida a terapias de tipo oncológico, esteroides sistémicos, manipulación dental, entre otros, sin olvidar también a la población con mala higiene bucal que en nuestro medio representa una parte importante de aquellos que desarrollan la enfermedad.

 

El absceso cervical profundo es un padecimiento que amerita diagnóstico y tratamiento urgente, debido a que es potencialmente mortal. En nuestra población su presentación es frecuente y deben llevarse a cabo acciones dirigidas a modificar factores de riesgo y disminuir la frecuencia de presentación.

Además el establecer los criterios diagnósticos y de tratamiento médico-quirúrgico puede lograr disminuir la morbimortalidad, así como los costos hospitalarios derivados de éste.

Los abscesos de cuello se definen como procesos de origen infeccioso, que forman colección de material purulento a través de los planos profundos del cuello, formados por fascias, puede involucrar uno o varios de los espacios. Además pueden ser localizados o diseminados y generar complicaciones de extrema gravedad locales o a distancia y poner en riesgo la vida.

El mal estado de la cavidad bucal por falta de higiene favorece el desarrollo de infección odontogénica, que puede dar origen a abscesos profundos de cuello y comprometer estructuras más alejadas (propagación por continuidad y a distancia).

 

En pacientes que tienen factores de riesgo de para el desarrollo de infecciones odontogénicas se debe indicar profilaxis a base de pastas dentales que contengan: 

• fluoruro de estaño  fluoruros de amino/fluoruros de estaño
• Clorhexidina
•  triclosán / copolímero
• Que son más efectivas que las pastas comunes y sustancias como el barniz de fluoruro de sodio al 5%.
• Indicado para prevenir las caries.

 

Se sugiere adecuada higiene bucal, detección y atención oportuna de la patología bucal, con examen odontológico de control cada 6 meses sobre todo en pacientes con riesgo de infecciones.

La diabetes mellitus es la principal enfermedad asociada en el APC seguida de otros como portadores de VIH, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia renal crónica y un estado metabólico descompensado favorece los procesos infecciosos. (Ver anexo).

 

Existe una estrecha relación entre la diabetes y la salud bucal. La diabetes no controlada o episodios de hiperglicemia, agravan los síntomas de enfermedades  gingivales y periodontales y el tratamiento inadecuado o la falta de el, aumentan los niveles de glicemia.

 

La presencia de otro proceso infeccioso ya sea de vía aérea superior, glándula salival, otitis y sinusitis pueden llegar a condicionar un APC. 

Se sugiere tratamiento de procesos infecciosos, y profilaxis a pacientes que serán sometidos a procedimientos odontológicos sobre todo en pacientes diabéticos o con inmunosupresión, (ver anexo).

 

Pacientes con factores de riesgo que requieran de una intervención bucal son más propensos a desarrollar APC. 

En pacientes con ASA>2 o con condiciones médicas que resultan en disminución de las defensas del huésped está indicado el uso de profilaxis antibiótica. 

Se recomienda la profilaxis antimicrobiana en pacientes con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.

Además de uso de antisépticos bucales previos al tratamiento bucal.

 

El médico de primer nivel debe detectar al paciente con factores de riesgo y modificarlos siempre que sea posible además de insistir en las medidas de prevención de procesos infecciosos. Realizar envíos a odontología cada 6 meses a todos los pacientes que cursan con inmuno supresión.

 

El odontólogo deberá realizar examen bucal cada 6 meses a todos los pacientes que cursan con factores de riesgo, en especial aquellos sin posibilidad de control e indicar uso de sustancias para la prevención de caries.

Los datos clínicos más frecuentes en pacientes con absceso profundo de cuello son: aumento de volumen en cuello, hiperemia, dolor locorregional, disfagia, odinofagia, disfonía, trismus, fiebre, edema facial, entre otros.

 

Se sugiere una exploración clínica completa que nos permita detectar cualquier alteración, con la finalidad de delimitar la progresión del proceso infeccioso cervical (ver anexo).

 

Pacientes con limitación de la apertura bucal (trismus) y con cuadro clínico sugerente de absceso profundo de cuello debemos sospechar afectación al espacio parafaringeo y/o masticador. 

Se sugiere que ante esta situación, siempre se deberá valorar la apertura bucal con la finalidad de garantizar el acceso a la vía aérea y de no ser posible considerar la realización de traqueostomía para el drenaje abierto. 

Se sugiere realizar radiografía de tórax y TC que deberá incluir cortes mediastinales hasta la base del tórax.

La alteración de la cuenta leucocitaria, generalmente leucocitosis, indica un proceso infeccioso. Sin embargo, en pacientes con inmunocompromiso o en pacientes sépticos podemos encontrar leucopenia.

 

La urea y creatinina son de utilidad para valorar la seguridad al emplear medio de contraste en la tomografía computada. 

Como parte de los estudios preoperatorios habituales se deberán realizar tiempos de coagulación. 

Se sugiere realizar exámenes básicos de laboratorio que permitan valorar el empleo de hemoderivados para corrección de los mismos y ante niveles elevados de azoados realizar preparación nefrológica del paciente previo al estudio tomográfico para evitar daño renal.

 

La tomografía computarizada (TC) es el estudio de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico y plan quirúrgico, con un valor predictivo positivo de 82% y valor predictivo negativo del 100%. Esta permite determinar el número de espacios afectados, así como extensión extracervical (mediastino, base de cráneo, gálea aponeurótica craneal, etc.), y afectación de órganos adyacentes (vaina carotidea, glándula tiroides, tráquea). Además permite establecer la presencia de absceso, fascitis necrotizante, celulitis o mediastinitis.

 

La ultrasonografía de cuello y la resonancia magnética nuclear (RMN) son útiles para realizar diagnóstico de APC, e incluso existen reportes en donde esta última ha demostrado ventajas sobre la TC. 

La radiografía simple AP y lateral de cuello aportan información limitada y puede mostrar desviación de vía aérea o aumento del espacio retrofaríngeo respectivamente.

 

La radiografía de tórax o TC con cortes hasta la base del tórax con evidencia de derrame pleural o ensanchamiento mediastinal, se considera mediastinitis. 

Una vez realizado el diagnóstico de mediastinitis por imagen, el drenaje quirúrgico debe realizarse a la brevedad. 

Sugerimos que las placas simples únicamente se realicen en unidades de primer nivel para complementación diagnóstica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

La penicilina procaínica 800,000 UI IM cada 12 hrs. más metronidazol 500mg VO cada 8 hrs. durante 10 días, continúa aplicándose como esquema de primera elección.

 

Recomendamos iniciar con tratamiento médico empírico a base de:

1. Cefalosporinas de 3era generación como: cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, entre otras” a dosis de 1 a 2 gramos IV cada 8 horas (para gram positivos y negativos)

2. Metronidazol 500mg IV cada 8 horas y/o clindamicina 600 mg cada 8 horas (para anaerobios).

El esquema inicial pude ser modificado de acuerdo al resultado del cultivo, antibiograma o evolución del paciente.

 

El tratamiento antibiótico sin drenaje se realiza solo en:

•  Diagnóstico de celulitis o de absceso limitado a un espacio confirmado con estudio de imagen
•  Pacientes sin datos de descompensación metabólica
•  Pacientes sin factores de riesgo asociados.
• Se considerará tratamiento exitoso la disminución o desaparición de signos y síntomas.

 

En los pacientes con tratamiento médico se sugiere realizar valoración periódica estricta cada 8 horas es indispensable. 

Los microorganismos más frecuentemente encontrados son: Streptococus Viridans, Streptococo beta y alfa hemolítico, Klebsiella Neumoniae, Neisseria, Pseudomona, peptoestreptococos, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus milleri, fusobacterias, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus y Enterobacter cloacae diferentes anaerobios y frecuentemente cultivos polomicrobianos.

 

Es de suma importancia obtener cultivo para continuar o modificar esquema antimicrobiano. 

Sugerimos llevar a cabo manejo multidisciplinario por parte de cirugía de cabeza y cuello, cardio-torácica, reconstructiva, máxilofacial y unidad de cuidados intensivos, para aquellos pacientes que lo requieran.

 

Se sugiere utilizar terapia analgésica y antitérmica de acuerdo a las condiciones de cada paciente y preferentemente previo a la realización de curaciones.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

El drenaje por punción está descrito para diferentes localizaciones y extensiones, colocando sonda o catéter posterior a esto para irrigación y se realiza guiado por TC o USG.

 

Se sugiere que este abordaje sea realizado por personal altamente capacitado y con el apoyo quirúrgico para drenaje abierto en caso de ser necesario. La valoración clínica y radiológica posterior al drenaje es indispensable. 

Se sugiere que esta técnica sea empleada solo para abscesos periamigdalinos, submentonianos, retrofaríngeo o submandibulares únicos sin involucro de tejidos. adyacentes. Y en estos casos no es necesaria la punción guiada.

 

Se sugiere que cuando el espacio parafaríngeo se vea afectado sea drenado quirúrgicamente en forma urgente ya que se puede generar una trombosis séptica de la vena yugular interna y, a partir de ahí, embolismos a distintos sitios.  

Cuando exista difícil acceso a la vía aérea la intubación traqueal con un broncoscopio flexible y anestesia tópica es recomendable, cuando no pueda realizarse por la falta del recurso o habilidad del médico es recomendable realizar traqueotomía con anestesia local previo al drenaje quirúrgico para garantizar la seguridad de la vía aérea.

 

El drenaje quirúrgico debe realizarse lo más pronto posible para evitar complicaciones como: mediatinitis, neumonía, derrame pleural,tromboembolia pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, lesión vascular, empiema, síndrome de disfunción orgánica múltiple, hemorragia aguda, parálisis de nervios craneales y choque séptico.

 

Se recomienda exista una comunicación adecuada entre anestesiólogo y cirujano ante la posibilidad de iniciar el procedimiento quirúrgico con una traqueostomía con anestesia local y evitar así compromiso ventilatorio. 

Se sugiere realizar:

• Incisiones amplias para facilitar las curaciones
• Curación de los tejidos blandos de los espacios involucrados a través de las incisiones que cerrarán por segunda intención  2 a 3 por curaciones por día de acuerdo a evolución.

Todos los pacientes con diagnóstico de absceso profundo de cuello ameritan tratamiento mínimo en un segundo nivel de atención.

 

A pacientes con complicaciones graves como mediastinitis, choque séptico, etc. que ameritarán manejo multidisciplinario en tercer nivel.

 

Aquellas unidades que no cuenten con recursos materiales o humanos capacitados para realizar el drenaje quirúrgico deberán considerar envío al siguiente nivel de atención médica.

El seguimiento del APC se lleva a cabo principalmente durante la estancia hospitalaria del paciente. Una vez drenado el absceso, se vigilará estrechamente la evolución clínica del paciente con apoyo de laboratorio y radiográfico de ser necesario.

De acuerdo a dicha evolución, se tomarán decisiones en cuanto a posibles reintervenciones, lavados quirúrgicos o se continuará con el tratamiento establecido.

 

Una vez egresado a su domicilio al paciente se le citará a la consulta externa en 2 semanas para determinar su alta definitiva. Además se indicaran citas a curación donde se podrá valorar la evolución extrahospitalaria del paciente.

 

Recomendamos el drenaje quirúrgico completo de aquellos pacientes con tres o más espacios afectados, así como vigilancia estrecha de los pacientes mayores de 50 años.

 

Considerar si es posible realizar al mismo tiempo el drenaje y erradicación del foco de infección a través de extracción del órgano dentario o la endodoncia correspondiente.