LAPAROTOMIA /LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución o hasta 6 dias ) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.

El dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo, siendo los más frecuentes:

• Rigidez abdominal.
• Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote.
• Defensa o resistencia involuntaria.

 

El abdomen agudo puede ser traumático y no traumático, la prevalencia exacta de la lesión abdominal contusa es incierta.

 

El abdomen agudo es un desafió para el cirujano general, sobre todo en casos dudosos, siendo este una importante causa de morbimortalidad, en estos pacientes con abdomen agudo es un desafío el diagnóstico y la decisión de recurrir a cirugía o de brindar tratamiento médico el cual es generalmente difícil y requiere asimilación completa de las informaciones del paciente.

 

Los métodos diagnósticos en las lesiones intra-abdominales han evolucionado con el desarrollo de nuevos conceptos y los avances tecnológicos logrados en las dos últimas décadas, En ausencia de una prueba digna de confianza para las lesiones traumáticas intra-abdominales, se sometían a observación clínica las víctimas de traumatismos cerrados y sólo se les intervenía a menos que presentaran hemorragia o peritonitis.

 

Tradicionalmente el manejo del abdomen agudo traumático o no traumático incluye intervenciones quirúrgicas diagnósticas o terapéuticas, siendo la laparotomía exploradora clásica la técnica más utilizada.

 

Por lo que contar con otras técnicas quirúrgicas como lo es la cirugía laparoscópica nos da la posibilidad de reducir esta co-morbilidad perioperatoria.

La laparoscopia diagnóstica es un procedimiento seguro, bien tolerado la cual se puede realizar en forma ambulatoria u hospitalaria, bajo anestesia general o sedación initravenosa, debe ser realizada por médicos capacitados en esta técnica, durante el procedimiento el paciente debe estar continuamente monitorizado, con la capacidad de reanimación disponible, se debe de contar en el mismo momento con recursos para convertir a técnica abierta o laparotomía bajo las normas oficiales.

 

Se mencionan tres tipos de Laparoscopia de urgencia:

- Laparoscopia diagnostica pura: Decidir que no era necesario el tratamiento quirúrgico resolviendo la duda diagnostica y finalizando la intervención lo que evita el daño de la Laparotomía exploradora en Blanco.

 

Cirugía asistida por laparoscopia: Conversión a Laparotomía una vez efectuado el diagnóstico por

Laparoscopia eligiendo la laparotomía más adecuada (localización y tamaño) al acaso individual, con la posibilidad de una lavado del resto de la cavidad peritoneal.

 

- Cirugía laparoscópica pura: La resolución totalmente laparoscópica del abdomen agudo.

 

En los centros con el recurso representa una técnica eficaz, segura y optimiza los recursos institucionales.

Dentro de las pruebas auxiliares de diagnóstico los estudios radiológicos, son útiles para una sala de emergencia, ya que aunque la Sociedad Radiológica Europea, considera a la Tomografía computarizada la prueba de oro con fines de diagnóstico ante el paciente con dolor abdominal, su uso debe ser en forma racional ante ciertas entidades específicas, pues tiene sus limitantes debido a la subjetividad en la interpretación; sin embargo el ultrasonido y los estudios radiológicos son opciones diagnósticas en una sala de emergencias que no cuente con otros estudios de mayor sensibilidad.

 

La laparoscopia tiene la dualidad de poder utilizarse como herramienta diagnóstica o terapéutica. En los últimos años se ha visto la ampliación en sus indicaciones; resurgiendo el interés para la evaluación del abdomen agudo. No hay duda sobre la utilidad de la laparoscopía en lesiones traumáticas abdominales, conduciendo a una disminución del número de celiotomías negativas, especialmente en pacientes con heridas tangenciales por arma de fuego; sin embargo, existen las posibilidades de que se presenten severas complicaciones, incluyendo el embolismo gaseoso o el neumotórax a tensión.

 

La utilización de la tomografía axial computarizada del abdomen (TAC) y más recientemente la resonancia magnética nuclear (RM),12,13 ofrecen las ventajas de la identificación del sitio de la hemorragia y permiten al cirujano localizar las lesiones de las vísceras intra-abdominales y retroperitoneales.

 

En la sala de trauma, el ultrasonido se usa principalmente en la "evaluación del trauma centrada en la ecografía" (focused assessment of sonography for trauma, FAST) para detectar la presencia de líquido libre como indicador de lesión de órganos .

Laparotomía Exploradora: Apertura quirúrgica del abdomen, y revisión de los órganos abdominales y pélvicos.

 

Laparoscopia: Es la exploración de la cavidad abdominal a través de ópticas introducida por orificios en el abdomen y que tiene como finalidad la observación de los órganos abdominales, la cual se lleva a cabo mediante incisiones pequeñas a través de una aguja que insufla gas ( CO 2) y trocares; puede ser Diagnóstica o Terapéutica

 

Laparoscopia diagnostica: Técnica o intervención Laparoscópica con fines de explorar y estudiar los órganos y aparatos.

 

Abdomen agudo: Síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución o hasta 6 días ) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.

El abdomen agudo es un síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución o hasta 6 días días) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.

 

El dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo:

• Rigidez abdominal.
• Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote.
• Resistencia abdominal involuntaria.

 

Ante presencia de un paciente con dolor abdominal de instauración reciente, repercusión del estado general, acompañado de uno o más signos de peritonismo (Rigidez abdominal, incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote y Resistencia abdominal involuntaria se debe descartar Abdomen agudo.

 

La atención del paciente con abdomen agudo inicia con una Historia clínica completa, seguida de estudios no invasivos que ante la duda diagnóstica se procede a métodos diagnósticos invasivos valorando la conveniencia de una laparotomía exploradora (en sus modalidades de cirugía abierta o endoscópica) para llegar a diagnóstico preciso y evitar el retraso del tratamiento óptimo con fines de disminuir la morbilidad y mortalidad.

 

Otras manifestaciones clínicas asociadas del Abdomen agudo dependen de la ubicación del órgano afectado.

Causas de Abdomen agudo No Traumático

 

En el abdomen agudo no traumático las principales causas del mismo son:

 

Gastrointestinales:

• Perforación de víscera hueca (por enfermedad ácido-péptica,
• salmonella,
• divertículo de Meckel
• Isquemia intestinal,
• Diverticulitis aguda
• Cáncer
• Sangrado de tubo digestivo
• Pancreatitis
• oclusión intestinal

 

Gineco-Obstétricas:

• Enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda,
• quiste de ovario complicado
• En el embarazo se puede cursar con alguna patología de urgencia abdominal o
• ginecológica,
• embarazo ectópico
• apendicitis aguda
• Colecistitis aguda
• Otras

 

 

La ubicación del dolor en el área abdominal puede orientar a la patología origen del abdomen agudo:

Cuadrante superior derecho: Pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia congestiva aguda, neumonía con reacción pleural, pielonefritis aguda, angina de pecho, absceso hepático.

 

Cuadrante superior izquierdo: Pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, colitis aguda, pielonefritis, neumonía, infarto agudo de miocardio.

 

Periumbilical:

Obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, diverticulitis.

 

Cuadrante inferior derecho:

Enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda, quiste de ovario complicado, embarazo ectópico roto, adenitis mesentérica, diverticulitis de Meckel, cálculo ureteral, ileitis terminal.

 

Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria, salpingitis aguda, quiste de ovario complicado, embarazo ectópico roto, tumor o cuerpo extraño en colon descendente, cálculo uretral.

 

En pacientes con abdomen agudo el uso de cirugía laparoscopia diagnóstica muestra un 95% de efectividad diagnóstica. 

Ante el paciente con abdomen agudo el objetivo de la atención se basa en establecer un diagnóstico inicial, con fines de identificar el órgano o región primariamente afectada; requiriendo métodos clasificados en:

- No invasivos (ultrasonido, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, además de sus versiones helicoidal y tridimensional

- Invasivos (Punciones guiadas o no por ultrasonido, Lavado peritoneal, laparoscopia o endoscopia Diagnóstica.

 

La cirugía laparoscópica está indicada en los casos de abdomen agudo con diagnóstico incierto cuando se cuenta con la infraestructura y el personal calificado para el abordaje de las patologías quirúrgicas que requieran exploración quirúrgica de emergencia, incluso las de origen traumático siempre y cuando la estabilidad hemodinámica del paciente lo permita.

 

Cuando los hallazgos clínicos no muestran un diagnóstico definitivo y el paciente continúa con signos de abdomen agudo, está indicada una laparotomía exploradora o la laparoscopia diagnóstica ya que se encuentra en peligro la vida del paciente.

 

Las Indicaciones susceptible para laparoscopia diagnóstica abdominal son las misma que para laparotomía abierta (Anexo 6.3 Cuadro I) cuando no hay contraindicación de la misma.

 

Las contraindicaciones de Laparoscopia Diagnóstica son:

Absolutas:

• Inestabilidad hemodinámica persistente
• Estado de Choque
• Sepsis
• Peritonitis
• Obstrucción Intestinal
• Trastornos graves de la coagulación no corregida
• Grandes Tumores abdomino-pelvicos(Cáncer abdominal
• Enfermedades cardiorrespiratorias severas(ASA IV)
• Hernia externa irreducible

 

Relativas:

• Cirugía abdominal previa
• Infección de pared abdominal
• Hipertensión Portal
• Obesidad extrema
• Hernia hiatal
• Cardiopatía isquémica
• Paciente no cooperador
• Trastornos de la coagulación corregida

Las condiciones necesarias para la realización de Cirugía laparoscopía son las siguientes:

• Paciente con Estabilidad hemodinámica
• Personal especializado experto en la Técnica
• Contar con el recurso con función correcta
• Contar con Estudios Básicos preoperatorios
• Valoración anestésica
• Contar con hoja de consentimiento informado
• Monitorización continua
• Correcta sujeción y posición del paciente
• Contar con la infraestructura para maniobras de reanimación
• Realizarse bajo estrictas medidas de esterilidad.
• Disponibilidad de conversión inmediata laparotomía.

 

La cirugía laparoscópica puede ser preferible a la laparotomía exploradora en pacientes bien seleccionados con indicación de intervención quirúrgica siempre que la experiencia laparoscópica esté disponible.

 

Toda intervención quirúrgica debe contar con carta de consentimiento informado, en donde se especifique los procedimientos los que será sometido el paciente y los riesgos inherentes al mismo.( Anexo 5.3 cuadro III).

 

Existe acuerdo en el que el dominio de la técnica quirúrgica se obtiene posterior a la realización entre 25 a intervenciones para considerarse dominada la técnica.

 

Es recomendable que en las Unidades de Segundo Nivel de atención se incremente la capacitación del personal médico especializado en las Técnicas quirúrgicas de mínima invasión, y además gestionar la infraestructura en las Unidades con fines de brindar oportunidad a los derechohabientes de resolución y así reducir la sobresaturación de los centros de concentración o de alta especialidad.

 

La región umbilical es el lugar habitual para el acceso inicial en cirugía abdominal laparoscópica, sin embargo la línea media anterior puede ser una opción como sitio libre de intervenciones.

 

La selección de no elegir la región umbilical como acceso para la laparoscopía se justifica ante pacientes con:

• Sospecha o diagnóstico de proceso
• adherencial periumbilical.
• Historia de hernia umbilical
• Después de tres intentos fallidos de insuflación de CO2.

 

Movilizar la aguja de Veress, de lado a lado debe evitarse, ya que puede aumentar lesiones en vísceras o vasos sanguíneos.

 

La presión intraperitoneales <10 mm Hg es un indicador confiable de la colocación intraperitoneales correcta de la aguja de Veress.

El volumen de CO2 dependerá de la presión intra-abdominal, el neumoperitoneo adecuado es el que se encuentra con una presión de 20 mm a 30 mm de Hg.

 

La elevación de la pared anterior del abdomen no siempre evita la lesión visceral o vascular.

El ángulo de inserción de la aguja debe variar de acuerdo al Índice de masa corporal, siendo de 45 grados en pacientes no obsesas o de 90 grados en las obesas.

 

Algunos autores recomiendan el uso de la técnica de corte hacia abajo para evitar eventos adversos, especialmente en el caso de distención abdominal o antes de la cirugía.

Los estudios de Laboratorio y Gabinete serán de acuerdo a la sospecha diagnóstica clínica y a las condiciones de los pacientes, sin embargo son elementales:

• Biometría hemática
• Química sanguínea
• Tiempos de coagulación
• Electrolitos séricos
• Examen de orina
• En la mujer en edad fértil la prueba inmunológica de embarazo
• Para los cuadros del abdomen superior: amilasa, lipasa y pruebas de función hepática.
• El ultrasonido convencional, transvaginal

 

 

La TAC abdominal es recomendable para el estudio del paciente con abdomen agudo, sin embargo cuando no se cuenta con el recurso en un servicio de urgencias, el ultrasonido y el estudio radiológico pueden ser utilizados para identificar la etiología del abdomen agudo.

 

La realización de exámenes preoperatorios tiene como finalidad:

• Detectar anormalidades que puedan influir en el riesgo peri-operatorio
• Establecer un parámetro basal que pueda monitorizarse y cambiar posterior a la intervención
• Hacer los ajustes en el manejo para la reposición de volúmenes circulantes.

 

La evaluación o valoración preoperatorias consistirá en un historia clínica completa, valoración de pruebas de laboratorio y gabinete y definir el riesgo quirúrgico y anestésico de acuerdo a cada paciente

Ver Guía de Práctica Clínica de Valoración Preoperatoria en cirugía no cardíaca IMSS.

En todo paciente candidato a cirugía debe de contar:

- Valoración anestésica preoperatoria

Las complicaciones que son potencialmente mortales incluyen :

• Hiperextensión del plexo braquial
• Accidentes anestésicos (Paresia y parestesia de extremidades inferiores por compresión de región poplítea.
• Insuflación inadecuada(extraperitoneal)
• Trauma directo: Intestino, la vejiga, los vasos abdominales principales y los vasos de la pared abdominal anterior.
• el enfisema subcutáneo
• Embolia gaseosa o absorción sistémica de CO2 (rara)
• Neumotórax o enfisema mediastínico
• Infección postoperatoria en sitio de entrada o salida hasta fascitis necrozante.

Todo paciente con Abdomen agudo con diagnóstico incierto candidato a cirugía de Laparoscópica hemodinámicamente estable y con morbilidad asociada

debe ser enviado a hospital de especialidad en donde se cuente con el recurso Laparoscópico y personal calificado.

Los pacientes a los que se les realizó laparoscopía o Laparotomía deben ser valorados en las primeras horas del postoperatorio inmediato y durante su hospitalización con fines de detectar alguna complicación por los procedimientos. 

 

Todo paciente con resolución quirúrgica no complicada será citado a su UMF para retiro de puntos a los 7 a 10 días de postoperatorio. 

 

Todo paciente con resolución quirúrgica será citado a los 15 días en la para valoración y alta del servicio de cirugía en donde fue intervenido.