RUBEOLA DURANTE EL EMBARAZO
La
Rubéola es una enfermedad infectocontagiosa de origen viral, casi siempre
benigno, pero cuando se presenta en mujeres embarazadas, puede ocasionar
aborto, mortinato o efectos teratógenos graves hasta en 69% de los productos de
la gestación, cuando se adquiere la infección en el primer trimestre del
embarazo.
Sin
embargo, la frecuencia de las malformaciones que constituyen el síndrome de
rubéola congénita (SRC) puede ser de 90% si la infección se presenta en las
primeras 12 semanas de gestación.
Aunque
la rubéola se consideraba con anterioridad un trastorno “propio de la niñez”,
algunas encuestas serológicas internacionales muestran una elevada
susceptibilidad en mujeres en edad fértil (MEF), una situación en particular
grave en países que no han introducido la vacunación específica o cuyas
coberturas de vacunación son insuficientes; esto favorece la acumulación de
sujetos susceptibles y el desplazamiento de la edad promedio de infección a
grupos de mayor edad,6-8 lo cual incrementa la probabilidad de riesgo de
presentar el SRC.
La
rubéola durante el embarazo es la infección por virus de la rubéola que se
adquiere desde el momento de la concepción hasta el nacimiento del niño. La
infección puede ser o no evidente.
La
infección natural confiere inmunidad permanente, aunque se han registrado casos
de reinfeccion documentados serológicamente después de una infección natural o
después de la vacunación, por lo que se debe tener presente esta enfermedad
durante la atención del embarazo ya que existe la posibilidad reinfección
durante la gestación.
Medidas
Generales
Para
prevenir la infección del virus de la rubéola, se recomienda:
- Vacunación infantil universal para disminuir la circulación del virus.
- El uso de la vacuna triple viral asegurando la aplicación de dos dosis (Esto puede acelerar la eliminación de la rubéola).
- Asegurarse que las niñas sean inmunes antes de que lleguen a la edad reproductiva, si hay duda evaluar el estado de inmunidad para rubéola y si es el caso proporcionar vacunación.
- Determinar la prevalencia de anticuerpos en todas las mujeres embarazadas para determinar la susceptibilidad.
- Ofrecer programas para garantizar inmunización posparto antes de que las mujeres sean dadas de alta.
Las mujeres que deseen embarazarse deben ser
asesoradas y determinar su condición de inmunidad para la rubéola y recibir la
vacuna si es necesario.
A la mujer embarazada sin inmunidad para Rubéola, se le orienta sobre los riesgos a los que está expuesto el feto cuando la infección por virus de Rubéola se adquiere antes de las 16 semanas de gestación
A la mujer embarazada sin inmunidad para
Rubéola, se le indica evitar el contacto con las personas con rubéola
confirmada, probables o sospechosos
Las mujeres que tengan sospecha o confirmación de embarazo deben evitar el contacto con pacientes enfermos de Rubéola por un periodo de 5 a 7 días después de la aparición de la erupción cutánea, para evitar el contagio.
Todas las mujeres en edad fértil que laboran
en áreas de salud deben estar inmunizadas.
Vacunación
La OMS recomienda que el esquema de vacunación sea de acuerdo a las condiciones epidemiológicas de cada nación. México y Estados Unidos de América usan el mismo esquema
La
vacuna con virus vivos o virus atenuados está contraindicada durante el
embarazo.
La vacunación contra la Rubéola debe ser aplicada por lo menos un mes antes del embarazo.
Las mujeres que se encuentran amamantando a su bebé pueden ser inmunizadas con vacunas de virus vivos o muertos.
Interrogatorio
y Exploración física.
- Preguntar si ha padecido rubéola (¿Cuándo?)
- Contacto reciente (menos de tres semanas) con un enfermo de Rubéola (¿Hace cuanto tiempo?)
- Aplicación de vacuna contra Rubéola (¿Cuándo?)
Interrogar sobre la asistencia reciente a:
- guarderías, escuelas, lugar de trabajo, lugar de culto, evento deportivo
- Documentar la etapa del embarazo cuando ocurrió el contacto con rubéola.
- Si la paciente embarazada presento manifestaciones clínicas sugestivas de Rubéola
- Evidencia clínica y laboratorio de confirmación del contacto.
- Haber viajado recientemente a lugares donde existe brote de Rubéola.
Además de interrogar los puntos arriba expuestos revisar en la cartilla de salud si se le aplico la vacuna contra la rubéola.
El
período de contagio de un enfermo de Rubéola, por lo general es 7 días antes y
7 días después de la aparición del exantema.
El
cuadro clínico se caracterizada por:
- Exantema
- Fiebre
- Ataque al estado general
Los
casos de Rubéola se clasifican de la siguiente forma:
- Sospechoso
- Probable
- Confirmado
- Confirmado asintomático
Nota: la definición de cada caso se encuentra en el punto 5. Definiciones Operativas
El
diagnóstico clínico de Rubéola no es seguro, porque el cuadro clínico es muy
similar al de otras enfermedades exantemáticas (ej. sarampión).
Entre
el 20% y 50% de los casos de Rubéola son sub-clínicos.
El diagnóstico
clínico siempre es de sospecha y se confirma solo con pruebas serológicas y/o
aislamiento del virus.
Pruebas
de Diagnóstico en la Embarazada
Las
pruebas de laboratorio para el diagnóstico de Rubéola son las siguientes:
- Serología
- aislamiento del virus de fosas nasales, sangre, garganta, orina o líquido cefalorraquídeo
- Detección del virus por RT-PCR.
Serología
IgM
La determinación de anticuerpos del tipo IgM para Rubéola, se realiza dentro de los 4 o 5 días siguientes a la aparición de la erupción, en algunos casos pueden permanecer positivos hasta por seis semanas
Resultados
falsos positivos se pueden encontrar en la etapa aguda de la infección en
presencia de virus:
Epstein-Barr, Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa y parvovirus o en presencia de factor reumatoide.
Una
prueba positiva de anticuerpos IgM específicos para Rubéola es suficiente para
confirmar el diagnóstico
IgG
La determinación de anticuerpos del tipo IgG para Rubéola se realiza en la fase aguda de la enfermedad y en la fase de convalecencia; será positiva si se encuentra un incremento de 4 veces (mínimo) el titulo de anticuerpos entre la primera y la segunda toma; la primera muestra se debe tomar a mas tardar entre el día 7 y 10 después del inicio del exantema y la segunda muestra se puede tomar entre 7 y 14 días después de la toma de la primera muestra, preferentemente a las 2 o 3 semanas después de la primera toma
Niveles
≥ 0.2mg/dl de IgG anti-rubéola se consideran positivos y niveles menores a 0.2
mg/dl se consideran negativos
Aislamiento
del virus
El virus de la rubéola se puede aislar de:
- Secreción de garganta
- Secreción de fosas nasales
- Sangre
- Orina
- Liquido cefalorraquídeo
RT-PCR
La detección del virus por RT-PCR
(transcripción reversa de la reacción en cadena de la polimerasa) esta prueba
detecta la presencia del virus de la Rubéola a partir del cultivo de tejidos o
directamente de sangre, orina o líquido cefalorraquídeo.
Las muestras
para la tipificación molecular deben obtenerse lo más pronto posible después
del inicio del exantema.
Las
muestras más apropiadas para esta prueba son:
- Secreción de garganta
- Líquido cefalorraquídeo
El aislamiento del virus y la RT-PCR permiten
realizar la tipificación molecular del virus
La
tipificación molecular sirve para conocer:
- El origen del virus
- Las cepas que están circulando
- Si la cepa es endémica
La detección de anticuerpos IgM específicos de Rubéola en suero, es la prueba más usada para el diagnóstico rápido de esta enfermedad
Los
estuches para la determinación de IgM que se encuentran en el comercio, usan la
técnica de ELISA
Las pruebas serológicas para rubéola las solicitara el médico de primer nivel en conjunto con el Epidemiólogo, si no se cuenta con el recurso deberá enviar a la paciente a la Unidad de segundo o tercer nivel que cuente con el recurso.
Si llega una mujer embarazada o pretenden embarazarse y se desconoce su condición de inmunidad hacia la Rubéola se le solicitar la determinación anticuerpos IgG para Rubéola desde la primera consulta
Pruebas
de Diagnóstico en el Fetal
Los procedimientos para obtener muestras en el feto (biopsia de vellosidades corionicas, amniocentesis y cordocentesis) deben ser realizados por un médico especialista en medicina perinatal, con adiestramiento previo en la realización de estos procedimientos.
Se deberá solicitar siempre Consentimiento bajo información cuando se considere pertinente la realización de algún procedimiento para la obtención de muestras en el feto.
El ultrasonido se solicita como parte del protocolo de control prenatal, para vigilar el crecimiento fetal.
Si durante el control prenatal se detecta retardo en el crecimiento intrauterino (RCI), se debe descartar la presencia de infecciones virales congénitas, como la Rubéola.
El
diagnóstico diferencial se realizará con las siguientes entidades nosológicas,
cuando las pruebas serológicas y/o el aislamiento del virus de rubéola sean
negativos:
- Sarampión
- Dengue
- Virus ECHO
- Coxackie
- Parvovirus B 19
- Herpes virus 6
- Infecciones bacterianas
- Infecciones por Ricketsias
La Rubéola en la mujer embarazada se presenta como una enfermedad benigna, las complicaciones las presenta el feto, y serán más graves cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la infección, las alteraciones morfológicas que puede presentar el feto se conocen con el nombre de Síndrome de Rubéola Congénita en el que se pueden encontrar una o varias de las alteraciones que se enlistan a continuación en orden de frecuencia:
- Audiológicas (60-75%)
- Cardiacas (10-20%)
- Oftalmológicas (10 )
- Sistema nervioso central (Cuadro III)
El riesgo de infección en el feto varía según
el trimestre de embarazo en el que se adquiere:
- Primer trimestre del 80%
- Segundo trimestre del 25%
- Tercer trimestre del 35% (antes de la semana 27-30 de gestación)
- Después de la semana 36 cerca del 100%
Manejo de la Mujer Embarazada Infectada
o Expuesta a la Rubéola
El manejo de la mujer embarazada expuesta al virus de la Rubéola debe ser individualizado y dependerá de la semana de gestación en la que estuvo expuesta al virus y de su estado de inmunidad
A continuación se enlistan las pautas para el manejo de la mujer embarazada expuesta al virus de la Rubéola, y en el Cuadro IV, se detalla lo que se debe hacer en cada situación.
Se sabe inmune, con ≥ 12 semanas de gestación.
Se sabe inmune, con ≤ 12 semanas de gestación.
Se desconoce si hay o no inmunidad hacia la
Rubéola:
o
Edad gestacional ≤16 semanas.
o Edad
gestacional entre 16 y 20 semanas
o Edad
gestacional > de 20 semanas
o Presentación tardía con desconocimiento del estado de inmunidad hacia la rubéola (Cuadro IV)
Los
Centros de Control de Enfermedades (CDC) recomiendan limitar el uso de inmunoglobulinas
a mujer embarazada si se conoce con certeza que tuvo contacto con el virus de
la Rubéola antes de la semana 16 de gestación y halla declinado la interrupción
del embarazo
Desafortunadamente aun no existe tratamiento disponible para el feto infectado por virus de la Rubéola, por lo que hasta el momento la prevención sigue siendo la mejor estrategia para evitar los casos de Síndrome de Rubéola Congénita
Si las unidades de primer nivel no cuentan con el recurso para realizar pruebas serológicas, deberán enviar a la paciente a la Unidad de segundo o tercer nivel que cuente con el recurso.
En la
mujer embarazada que las pruebas serológicas y/ aislamiento del virus resulten
negativas, deberán regresar a continuar el control prenatal a su Unidad de
primer nivel
En la mujer embarazada con pruebas serológicas y/o aislamiento del virus positivas para Rubéola; Si el diagnóstico se realizo en Unidad de primer nivel deberá enviarse a segundo o tercer nivel de atención (dependerá donde se cuenta con el recurso) para recibir asesoramiento genético, vigilancia del embarazo y atención del parto.
La
mujer embarazada con sospecha de estar cursando con Rubéola activa, en trabajo
de parto se enviaran a unidades de segundo o tercer nivel para su atención.
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