LACTANCIA MATERNA EN EL NIÑO CON ENFERMEDAD
La
leche materna extraída de la madre de manera manual o mecánica es una fuente
adecuada de nutrientes y tiene otras propiedades como efecto antioxidante,
bacteriológico, probióticos-prebióticos y propiedades inmunológicas para el
recién nacido y del niño.
El niño
con enfermedad requiere ser alimentado de acuerdo a sus condiciones clínicas y
limitaciones, lo que implica implementar de manera continua las estrategias
para logar los aportes adecuados de nutrimentos, utilizando diversas técnicas.
Existen patologías relacionadas con alteraciones de estructura como el labio y paladar hendido, la funcionalidad como la motilidad de la lengua por anquiloglosia, alteraciones de succión y deglución en prematuros extremos o niños hipotónicos, y otras alteraciones en el metabolismo de aminoácidos como fenilcetonuria que limitan la cantidad de leche humana, u otras alteraciones metabólicas en el paciente crítico por uso de ventilación mecánica.
En pacientes en quienes no se contraindica el uso de la leche materna y que el tracto gastrointestinal está íntegro deben usarse técnicas de alimentación enteral por sondas.
Cuando
no hay disponible leche materna de la propia madre (síndrome de leche
insuficiente, falta de red de apoyo, falta de conocimientos/capacitación) los
máximos organismos internacionales dedicados a la salud (OMS, UNICEF) así como
las sociedades científicas pediátricas recomiendan la alimentación con leche
materna donada por otras madres para niños muy prematuros o enfermos.
Se debe
realizar una selección de las madres donantes a través de una entrevista
personal, de un cuestionario de salud y la firma del consentimiento informado
para la donación.
En el niño hipotónico ¿Qué estrategias han mostrado eficacia para lograr la lactancia materna?
Todas las madres deberán ser capacitadas y sensibilizadas en los beneficios de la lactancia materna.
Los niños hipotónicos pueden ser alimentados con lactancia materna de manera exitosa.
El apego inmediato y el inicio temprano de la lactancia favorecen la succión. Se debe proporcionar información sobre los horarios de sesiones de los grupos de apoyo de lactancia materna en las unidades médicas.
Se debe de tener un especial cuidado en la capacitación y seguimiento de la madre del recién nacido hipotónico que se encuentra en la unidad de cuidados especiales, a fin de proporcionar alimentación con leche materna exclusiva por succión tan pronto como se restablece la vía enteral.
En algunas ocasiones las madre deberá extraerse la leche de manera manual para ofrecerla en la boca del niño; compensando así el reflejo de succión y favoreciendo el estímulo de producción láctea.
Las dificultades de alimentación en los niños hipotónicos deben estar solventadas con la extracción efectiva y suficiente de la leche, por lo que es importante la capacitación de la madre en dicho proceso.
Las
posiciones recomendadas para alimentar al niño hipotónico son las siguientes:
a)
Posición cruzada
b) Posición
en balón de futbol
En
el paciente prematuro ¿Qué estrategias han logrado ser eficaces para lograr la
lactancia materna?
Se debe iniciar la alimentación trófica con calostro desde el primero o segundo día de vida. Vigilando datos de alarma abdominal.
Cada
unidad neonatal debe desarrollar directrices para el inicio de la estimulación
enteral con calostro o leche materna y considerar una emergencia nutricional el
apoyo del prematuro.
Se recomienda la leche humana donada pasteurizada en niños con síndrome de intestino corto, sepsis, en niños postoperados de cirugía abdominal como el onfalocele, gastrosquisis, y fistulas intestinales.
Se
recomienda la leche humana donada pasteurizada en la alimentación trófica, en
bebes extremadamente prematuros, y en bebes con peso.
Se recomienda la leche humana donada pasteurizada en bebes de madres insulinodependientes.
Se recomienda la leche humana donada pasteurizada en los casos de escasa o nula producción de leche materna en madres con nacimientos múltiples, para madres que adoptan recién nacidos, en casos en que la lactancia materna no pueda ser inducida.
Se
recomienda la leche humana donada pasteurizada en casos en que la madre tenga
que suspender la lactancia materna de manera temporal.
En
aquellos bebes en que la madre falleció en el puerperio inmediato.
En los recién nacidos de muy bajo peso al nacer se recomienda suministrar la leche por técnica forzada (sonda) por gravedad en un lapso de 15 a 20 min, no es necesario el uso de bomba de infusión.
Para
los neonatos pretérmino, con muy bajo peso al nacer, la leche materna debe ser
fortificada para lograr que provea 24 kcal/onza.
Cuando el recién nacido tiene más de 34 semanas de gestación, peso mayor a 1500 gr y un patrón de succión en transición, hay que iniciar la alimentación con técnica mixta y comenzar con ejercicios de succión para alcanzar un patrón maduro de una a dos semanas.
Los
recién nacidos pretérmino que egresan con peso adecuado para su edad
gestacional, deben ser alimentados con leche materna.
El contacto piel a piel en el recién nacido prematuro no tiene contraindicación, cuando las condiciones del niño lo permiten.
En el recién nacido y lactante con alteraciones de boca, paladar y lengua ¿Cuáles son las estrategias para lograr la lactancia materna?
La frenectomía en los recién nacidos con anquiloglosia favorece la lactancia materna.
Todo
recién nacido con problema de succión debe ser revisado para identificar la
anquiloglosia como causa de ello y enviar a cirugía correctiva.
Sospechar clínicamente esta patología ante la presencia de sangrado de la boca del niño, pobre succión o dolor en el pezón de la madre. Capacitar y dar seguimiento por los grupos de apoyo y/o clínica de lactancia.
Realizar frenotomía, frenuloplastia o frenectomía en niños con anquiloglosia por un otorrinolaringólogo pediatra, lo que es bien tolerado y proporciona beneficios importantes para que se dé la lactancia materna exitosa.
No se
debe realizar el procedimiento por médicos no entrenados, ya que los intentos
de liberación podrían dar lugar a complicaciones potencialmente mortales.
Estrategias
para lograr la lactancia en el paciente con labio y paladar hendido
Se debe otorgar asesoría a las madres de niños con labio y paladar hendido sobre los beneficios de favorecer la lactancia materna temprana, por personal de salud en la clínica de lactancia materna.
La
capacitación a las madres para la lactancia es fundamental, favorece la
alimentación de los niños con labio y/o paladar hendido.
Se debe tomar en cuenta las dimensiones y la ubicación del labio y/o paladar hendido del niño, así como el conocimiento y las experiencias previas de la madre en la lactancia materna.
Extraer la leche materna y darla directamente a la boca del niño, para compensar la ausencia de paladar y/o succión ineficiente
Las
técnicas recomendadas para la lactancia materna en niños con labio hendido son:
a) El
lactante debe sostenerse de modo tal que el labio hendido quede orientado hacia
la porción superior del pecho.
b) La
madre puede ocluir la hendidura del labio con el pulgar u otro dedo y/o dar
soporte a las mejillas del lactante a fin de reducir el ancho de la hendidura e
incrementar el cierre alrededor del pezón.
En el caso de labio hendido bilateral; una posición con el lactante sentado “a caballo” sobre un cojín apoyado en la pierna de la madre, “cara a cara”, puede ser más efectiva que otras posturas para la alimentación.
En el paciente con fenilcetonuria y otras alteraciones del metabolismo ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la lactancia materna?
Se debe recomendar la leche materna como la fuente primaria de fenilalanina en los recién nacidos y lactantes con fenilcetonuria.
Se recomienda la lactancia materna por succión, el tiempo necesario hasta vaciar la mama en cada tetada. El número de tetadas se recomienda con base a los niveles de fenilalanina en sangre.
No se indica la leche materna ni otra en pacientes con las enfermedades que se enlistan a continuación, ya que deben estar alimentados únicamente con fórmulas especializadas o alimentos médicos:
-Galactosemia
clásica. Se necesita una fórmula especial libre de galactosa.
-Enfermedad
de orina de jarabe de arce. Se necesita una fórmula especial libre de leucina,
isoleucina y valina.
En
paciente con fenilcetonuria se requieren las fórmula libres o restringidas en
fenilalanina y se permite algo de lactancia materna con monitorización.
El objetivo nutricional de la leche materna en los niños con fenilcetonuria es mantener los niveles de fenilalanina entre 2 y 6 mg/dL (120 y 360 umol/L)
La leche materna es la mejor fuente sustitutiva de nutrimentos restringidos en los niños con errores innatos del metabolismo y se debe recomendar siempre que se tenga la disponibilidad, mediante un control estricto de niveles de aminoácidos.
En el paciente de terapia intensiva neonatal ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para lograr la nutrición enteral con leche materna?
La alimentación enteral debe diferirse por 12 hrs en los recién nacidos con hipoxia intestinal o disminución del flujo intestinal (asfixia, hipotensión, policitemia, exanguineotransfusión o uso de indometacina).
La
alimentación en el recién nacido con inestabilidad hemodinámica debe diferirse
por 24 hrs, después de haber logrado estabilizarlos.
El cateter umbilical venoso y/o arterial, no contraindican la alimentación enteral.
La
ventilación mecánica y el CPAP no contraindican la alimentación enteral.
Se recomienda iniciar la alimentación trófica con 10-20 ml/kg día con leche materna o calostro, tan pronto el paciente estabilice su función cardiorrespiratoria y hemodinámica.
La alimentación enteral se debe iniciar en los pacientes que no tengan distensión abdominal y en los menores de 32 semanas al nacer, no es indispensable que tenga peristalsis o que haya tenido expulsión de meconio.
En los recién nacidos con cardiopatía congénita cianógena y displasia broncopulmonar con restricción hídrica, se recomienda incrementar la densidad energética de la leche materna de 26 a 30/kcal/onza.
Con el objetivo de evitar daños secundarios al recién nacido al incrementar la densidad energética de la leche humana, se debe calcular la carga renal de solutos y la osmolaridad de la leche humana evitando sobrepasar los valores permitidos.
Se debe
iniciar la vía enteral con leche materna o calostro, tan pronto sea posible, en
los recién nacidos críticamente enfermos.
De la madre donadora de leche humana, el cubrir criterios de donación ¿disminuye la trasmisión de enfermedades condicionadas por leche humana?
La leche materna es un conjunto de nutrientes esenciales y componentes bioactivos que facilitan la transición de la vida intrauterina a la extrauterina y el crecimiento posterior del recién nacido, cubre tanto las necesidades nutricionales y facilita el proceso de maduración de órganos como el intestino y cerebro.
Ante el
déficit de leche de la propia madre, la mejor opción es la leche materna
donada, obtenida y procesada en bancos de leche materna.
Se recomienda que las madres donantes se encuentren entre la tercera y octava semana después del parto, para que la lactancia esté establecida.
Se
recomienda un espacio de 250 pies cuadrados que pueda alojar el equipo.
Mantener la privacidad de la madre es sumamente importante y hay que reducir el
estrés con música o proyección de videos mostrando bebes y mamás lactando.
Seleccionar a las donantes mediante una entrevista, un cuestionario escrito de salud y la firma del consentimiento informado para la donación. Hacer intervención educativa en la higiene de manos, del pecho, extracción de la leche, higiene del extractor, almacenamiento, etiquetado y transporte, aclarando dudas relacionada con la lactancia materna.
Al
reclutar nuevas donantes de leche humana se recomienda analizar barreras como
su demografía, estilo de vida, tradiciones, seguridad, tolerancia.
Las
posibles donantes se evalúan utilizando un cuestionario verbal y escrito sobre
su historia clínica, estilo de vida y estudios de laboratorio.
Debe de reforzarse la información del procedimiento de donación en aquellas madres que donan reiteradamente leche contaminada.
No pueden ser donantes las madres con las siguientes características: uso de drogas, o productos de tabaco o nicotina, madres que ingieren frecuentemente 2 onzas de alcohol al día o bebidas equivalentes o 3 onzas de café al día; la madre o su pareja con resultados positivos a VIH, virus linfotrófico de células T humano (HTLV), Hepatitis B y C o sífilis; las donantes que han recibido un trasplante de órgano o tejido, incluyendo la transfusión de sangre en los últimos 12 meses; madres que reciben fármacos radioactivos o aquellas en contacto con drogas o químicos ambientales, o que ingieren mega dosis de vitaminas; donantes que acudan con procesos infecciosos como mastitis o infección fúngica del pezón, las causadas por virus herpes simple o varicela zoster, incluye varicela zoster en región costal.
Se
recomienda un estudio serológico de la donante para descartar infección por
VHB, VHC, VIH y sífilis, no siendo suficiente la serología previa al embarazo.
En función de los factores de riesgo o si las donantes son originarias de zonas endémicas se deben incluir serologías frente a HTLV I / II y Chagas (Ver apartado 3.2. Tabla 1)
Se recomienda incluir un estudio de ácidos nucleicos de VIH, VHB y VHC.
Las donantes con mastitis o infección cutánea en el pecho o reactivación de infección por herpes virus o varicela zoster, no podrán donar hasta que las lesiones estén en fase costra o se resuelva la mastitis/infección fúngica.
Se ha descrito el paso de virus de rubeola tras la vacunación a la leche materna y a los lactantes amamantados, por lo que se recomienda no dar leche humana durante 4 semanas tras la administración de vacunas de virus vivos atenuados.
Los
criterios de exclusión establecidos en 4 bancos de leche humana en Canadá se
describen en el Anexo3.2 Cuadros y figuras. Tabla 2
Los
bancos de leche deberán contar con una lista de posibles agentes infecciosos
incluidos virus, bacterias (patógenas), priones, vacunas de virus vivos
atenuados. Para cada riesgo calificado como “inaceptable” realizar medidas de
control adicional para la seguridad del paciente.
Para aceptar la donación de madres que consumen fármacos se recomiendan que se consulten referencias como www.e-lactancia.org o LactMed, teniendo en cuenta los datos farmacocinéticos de los fármacos.
Los
fármacos clasificados como de riesgo alto o muy alto son incompatibles con
lactancia materna.
Consultar los fármacos que pueden dosificarse a la madre en la Guía de Práctica Clínica de Lactancia materna: Madre con enfermedad tratada con medicamentos. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013.
Las
donantes deben de comprometerse a informar al banco de leche materna si se
produce algún cambio en su estado de salud.
Se
recomienda establecer límites de tiempo en la donación de la leche materna de 6
meses a un año.
Donación de leche humana: término y
pretérmino
Se recomienda el uso de leche humana en infantes con muy bajo peso al nacer para prevenir la enterocolitis necrotizante.
ESPGHAN,
AAP y OMS recomienda el uso de leche humana donada a infantes pretérmino cuando
la leche de su madre no está disponible.
En las área de manejo de leche donada
¿qué puntos críticos hay que controlar para disminuir los peligros?
Brindar adiestramiento en relación a la extracción, recolección, almacenamiento y trasporte seguro de leche, considerándose como punto crítico de control. La leche se extrae y transporta a la brevedad posible al área de recepción aplicando las siguientes medidas:
-
Lavado de manos y antebrazos (hasta el codo) antes de iniciar la extracción,
manejo o manipulación de leche
-
Cubrir las escoriaciones de manos o brazos con vendajes impermeables, en caso
de existir
-
Utilizar ropa limpia durante la extracción y cubrir el cabello con gorros o
cofias
- Utilizar recipientes exclusivos para la leche, fáciles de limpiar y desinfectar, resistentes a la corrosión y que no tengan riesgo de transferir sustancias extrañas a la leche
-
Trasportar la leche para almacenamiento a temperatura de 4º C
-
Etiquetar los frascos adecuadamente
Aplicar el análisis de peligros y puntos críticos de control para las áreas de recepción, almacenamiento y distribución de leche para evitar riesgos a la salud.
La
limpieza, esterilización, mantenimiento de material y área en contacto con
leche materna es un punto crítico de control el cual considera:
-
Difundir los cuidados generales y señalar las áreas en donde se deben lavar
manos, usar guantes o cofia
-Lavar el material que se utiliza para el almacenamiento y preparación de leche humana con agua y jabón previo a su esterilización
-
Utilizar un cepillo especial para retirar los restos de leche para los frascos
de almacenamiento
-
Mantener control microbiológico semanal de la autoclave
-
Esterilizar los frascos en la autoclave
-Mantener conforme a la normativa las instalaciones donde se recibe y almacena la leche humana: uniones de paredes y techo redondeadas, paredes sin grietas, recubrir el área con materiales no absorbentes, utilizar pintura impermeable y lavable de color claro
-
Mantener limpia el área y vías de acceso evitando ingreso de suciedad
-
Mantener mesas de trabajo separadas que permitan la limpieza. Deben estar en
buenas condiciones, ser de material duradero y de fácil limpieza
-
Realizar exhaustivo de mesas de trabajo y pisos
-
Cumplir el programa en tiempo y forma de plagas, evitando acceso de insectos,
roedores y polvo, para evitar contaminación
- Iluminar adecuadamente el área que permita facilitar la inspección de la higiene del laboratorio de leches
-
Mantener ventilación adecuada, evitando que el aire no fluya de áreas contaminadas
a las limpias
-Verificar de manera anual las condiciones adecuadas del equipo de almacenamiento
Realizar evaluación y seguimiento de higiene y salud del personal con las acciones que a continuación se mencionan, llevando así el control del punto crítico.
Realizar examen médico periódico a manejadores de alimentos, evitando se presente en el área de recepción y almacenamiento de leches cuando exista: ictericia, diarrea, vómitos, fiebre, lesiones infectadas de piel (furúnculos, cortes), secreción anormal de oídos, ojos y nariz o algún estudio de laboratorio alterado que implique riesgos para la leche
Realizar
acciones en relación al punto crítico de higiene y salud como:
- Lavar
las manos, uñas y antebrazos hasta el codo con frecuencia y en todos los casos
previo al inicio de operaciones de manipulación de leche
-Mantener
la limpieza personal
-Usar
ropa adecuada y limpia, portar cubrecabeza, cubrecalzado, cubreboca y bata
estéril cuando se manipulen las leches
-Usar
cofia que cubra cabello y orejas. Mantener cabello corto en hombres y en
mujeres recogido
-No
usar bisutería, alfileres, maquillaje, uñas largas o pitadas
-No
introducir objetos ajenos al área, no escupir, estornudar y toser en el área de
trabajo, no comer o introducir alimentos en las áreas de preparación, no fumar
-
Guardar la ropa de calle en un lugar que no sea en área de manipulación o
almacenamiento de leches
- No
introducir medicamentos al área de leches
-No
introducir plumas lapiceros u otros objetos desprendibles de los bolsillos de
la vestimenta
-Evitar
el acceso de personal que no relacionado al área
-Quitarse
la ropa de trabajo cada vez que salga del área de manipulación de leches y
ponérsela a su ingreso
La proliferación bacteriana y seguimiento microbiológico se debe considerar un punto crítico de control
Las
acciones a tomar en cuenta son las que a continuación se enlistan:
-
Lavarse las manos
-
Limpiar y desinfectar superficies
-
Controlar la temperatura del área de preparación, la cual debe ser menor o
igual a 20ºC
-Controlar la temperatura ambiental con termómetros de pared
-
Desechar envases en mal estado
Identificar
adecuadamente el destinatario de las fórmulas es un punto crítico de control y
las acciones a tomar en cuenta son:
-Etiquetar
cada frasco con el nombre del paciente, no de cama, tipo de fórmula, fecha y
hora de reconstitución
-Etiquetar cada frasco al salir del área de preparación y almacenamiento de leche
-Los frascos que no estén correctamente etiquetados deben desecharse
El
tiempo de preparación, llenado y trasporte de las leches es un punto crítico
que se controla:
-
Refrigerar la leche inmediatamente después de la preparación y llenado del
frasco
- El
límite de tiempo crítico para el proceso es de dos horas.
Tras la extracción, la leche debe ser conservada en frío (refrigerada o congelada) inmediatamente.
La
leche puede ser almacenada en nevera hasta 24 horas, ya que no se produce un
aumento significativo en el crecimiento bacteriano. Entre una extracción y otra
el recipiente permanecerá en la nevera a una temperatura máxima de 7̊C.
Congelar la leche en casa antes de las 24 horas tras la extracción. Temperatura máxima del congelador: −15℃.
Se recomienda que el tiempo máximo de almacenamiento de leche congelada en casa antes de enviarla al banco de leche no supere las 4 semanas.
Usar preferentemente envases proporcionados por el banco de leche humana para el almacenamiento/congelación. No se recomiendan bolsas de plástico. Los envases aceptables para el almacenamiento de la leche pueden ser de vidrio (reesterilizables) o de plástico rígido (de un solo uso) admitido para uso alimentario. Los recipientes han de ser estériles y deben cerrarse con tapas sólidas.
Los envases deben llenarse hasta las tres cuartas partes de su capacidad para evitar su rotura al ser congelados y estar identificados con el nombre/ código de la donante y la fecha de recogida/ extracción.
Se
recomienda reducir al mínimo la exposición a la luz solar.
La leche donada se almacena inmediatamente en el congelador, tras llegar al banco de leche humana (BLM). Preferentemente los equipos para el almacenamiento de la leche donada (refrigerador y congeladores) deben usarse únicamente para actividades del BLM cuya temperatura debe monitorizarse de manera constante. La leche cruda y la pasteurizada deben almacenarse preferentemente en congeladores diferentes o en compartimentos distintos del mismo congelador.
El
procesamiento de la leche se debe realizar en condiciones estériles en campana
de flujo laminar y se deben usar guantes para manipular la leche.
Asimismo, se recomienda el uso de mascarilla, gorro y bata.
La leche cruda congelada se descongela preferentemente a 4̊C antes de la pasteurización, pudiendo usarse la descongelación parcial en baño térmico. Nunca se debe usar microondas para descongelar la leche. La leche no congelada no debe mantenerse a temperatura ambiente, mientras que la leche cruda puede almacenarse en el congelador, antes de la pasteurización, un máximo de 3 meses a −20/−30̊C y hasta 12 meses a −80̊C desde la fecha de extracción. La leche cruda puede almacenarse en frigorífico, antes de pasteurizar, un máximo de 24 hrs.
La máxima temperatura de almacenamiento del congelador puede variar entre −20 y −80◦C, pero la temperatura utilizada influirá en la caducidad de la leche. La máxima temperatura de almacenamiento del frigorífico debe ser de 7̊C.
Se sugiere descongelar la leche para sus consumo bajo el chorro de agua o a baño maría, nunca en uso de microondas.
El
punto crítico de control de higiene de unidades de trasporte de alimentos evita
la proliferación bacteriana durante la distribución al:
-Lavar
y desinfectar unidades de transporte de alimentos y accesorios evitando y
reduciendo el riesgo de contaminación.
Entre los desinfectantes que se utilizan en hospitales están los alcoholes, compuestos de cloro, formaldehído, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, yodóforos, compuestos fenólicos, y compuestos de amonio cuaternario.
El transporte de los frascos desde el laboratorio de leches hasta los refrigerados de piso no debe exceder un tiempo de 2 horas.
Desechar los frascos y hacer revisión del procedimiento para disminuir riesgos, si se excede más de dos horas del trasporte de la leche.
El control de temperatura de refrigeradores permite cumplir y controlar el punto crítico mediante las siguientes acciones:
-
Mantener los refrigeradores a 4ºC, lo que inactiva tanto E. Sakazakii como
otras enterobacterias
- El
tiempo de refrigeración no debe ser mayor de 24 hrs.
- La
vigilancia de refrigeradores se hace con termómetros externos, llevando
registro diario de máximos y mínimos
- Si se
sobrepasa los 4ºC durante una hora o eltiempo de refrigeración de la leche es
mayor de 24 horas hay que desechar los frascos almacenados.
El
punto crítico de control de trasporte seguro se logra con las siguientes
medidas:
-Únicamente retirar los frascos de los refrigeradores, previo a su calentamiento para consumo
-Consumir
la leche inmediatamente posterior a su calentamiento
-Controlar
el tiempo de manipulación fuera del refrigerador hasta el consumo, no exceder
más de dos horas
-No realizar el calentamiento de leche en microondas por el peligro de quemaduras, no hay calentamiento uniforme
-Calentar
la leche en los frascos en baño maría a 35º C
-Desechar
los frascos que permanecieron a temperatura ambiente más de 1 hora
Hay que tener en cuenta las posibles fuentes de contaminación del medio ambiente. En particular, la producción primaria de alimentos no deberá llevarse a cabo en zonas donde la presencia de sustancias posiblemente peligrosas conduzca a un nivel inaceptable de tales sustancias en los productos alimenticios.
Se deberá tener cuidado para evitar el deterioro y la descomposición de alimentos aplicando medidas como el control de la temperatura y la humedad y/u otros controles.
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