MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto es un proceso que permite una serie de cambios fisiológicos en la madre para permitir el nacimiento del feto a través del canal de parto; se define como la dilatación y borramiento cervicales progresivos que resultan de contracciones uterinas regulares que se presentan entre 3-4 en 10 minutos y tienen una duración de 30-60 segundos. Se define al parto como el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto por vía vaginal a una edad gestacional 222 semanas, incluyendo a la placenta y sus anexos.

El parto normal es definido como aquel de comienzo espontáneo y riesgo bajo desde su inicio hasta el nacimiento. El producto nace espontáneamente en presentación cefálica y con una edad gestacional de 37-41 semanas y, posteriormente, el neonato y la madre se encuentran en buenas condiciones.

El propósito del médico es anticipar y manejar las anormalidades que puedan ocurrir en el proceso materno o fetal.

En lo correspondiente a la anatomía de la pelvis materna, es importante la consideración de los planos que la atraviesan:

Plano de la entrada: Se delimita por la cresta púbica, las crestas iliopectíneas de los huesos innominados y el promontorio. La cabeza fetal entra a la pelvis a través de este plano en posición transversa.

Plano del diámetro mayor: Es delimitado por el punto medio de la cara posterior del pubis, la parte superior de los orificios obturadores y la unión de las vértebras S2 y S3. La cabeza fetal rota a la posición anterior en este plano.

Plano del diámetro menor: Es delimitado por el borde inferior del pubis, las espinas iliacas, los ligamentos sacroespinosos y el sacro inferior. Es la región con mayor importancia clínica porque la mayoría de las detenciones del descenso ocurren en este nivel; las detenciones transversas bajas ocurren generalmente en este plano.

Plano de la salida pélvica: Se forma por dos planos triangulares con una base común a nivel de las tuberosidades isquiáticas (diámetro bituberoso). El triángulo anterior es delimitado por el ángulo suprapúbico, las ramas púbicas y el diámetro bituberoso. El triángulo posterior es delimitado por la articulación sacro coccigea, los ligamentos sacrotuberosos y el diámetro bituberoso. Este plano es el sitio del arresto pélvico bajo.

Dentro del mecanismo del trabajo de parto, el encajamiento ocurre cuando el diámetro más amplio de la presentación fetal ha pasado a través de la entrada pélvica.

La altura de presentación puede ser evaluada mediante las estaciones de Lee o mediante los planos de Hodge. La estación de la presentación (estaciones de Lee) es definida por su nivel por encima o por debajo del plano de las espinas iliacas; el nivel de las espinas iliacas es designado como "cero" y cada centímetro arriba o abajo recibe un valor negativo o positivo, respectivamente, por una longitud total de 10 cm. Dos o más semanas antes del inicio del trabajo de parto, la cabeza fetal se acomoda en el borde de la pelvis en la mayoría de las primigrávidas; esto suele ocurrir en las primeras etapas.

Elementos fetales:

Situación: orientación del eje largo (longitudinal) del feto respecto al eje largo del útero − Longitudinal (la más común), trasverso u oblicuo.

Situación Fetal. En el literal a y b se muestran la Situación longitudinal. En a) con presentación cefálica y en b) en presentación pelvica. Mientras que en literal c) se muestra la Situación Transversa.

Presentación: parte del cuerpo fetal que se encuentra más próxima al canal de parto − Cefálica: vértice (flexión), bregma (indiferente), frente (ligera extensión), cara (fuerte extensión)

− Pélvica (podálica): completa, franca, incompleta
− Transversa: hombro (<1%)
− Compuesta (más de una parte anatómica presentada)

Posición: orientación de la presentación respecto a la pelvis materna

− Anterior: presentación más común (más frecuente izquierda)
− Posterior: la mayoría rota a anterior; puede causar parto prolongado en estadio 2

−Transverso: arresto de la dilatación

Actitud: grado de flexión/extensión de la cabeza fetal respecto a los hombros (entre menor flexión, más difícil es el parto por vía vaginal)

Estación: medición del descenso del feto a través del canal pélvico.

Durante las irregulares, últimas 4-8 semanas del embarazo comienzan contracciones normalmente indoloras y que no provocan modificaciones cervicales (Braxton-Hicks).

En 1955 Friedman publicó su estudio clásico acerca del análisis gráfico estadístico de la progresión del trabajo de parto en pacientes con embarazo de término.

En el primer estadio del trabajo de parto estableció la descripción de una fase latente, caracterizada por borramiento y dilatación cervical hasta los 4 cm; seguida de una fase activa con dos partes claramente diferenciadas: la primera descrita por un periodo de dilatación de rápida progresión (fase de aceleración), y la segunda por un enlentecimiento de la dilatación hacia los 9-10 cm (fase de desaceleración), antes del inicio del segundo estadio o periodo expulsivo. La progresión del trabajo de parto debe ser evaluada con el uso del partograma.

En los casos de riesgo bajo, la frecuencia cardiaca fetal debe ser registrada intermitentemente con estetoscopio Pinard o dispositivos Doppler de detección del latido fetal; el monitoreo continuo sólo debe realizarse en embarazos y partos de riesgo alto.

La GPC indica que debe favorecerse que la paciente deambule y adopte la posición que prefiera, permitiendo la ingesta de líquidos de acuerdo con sus necesidades.

Se hace hincapié en la necesidad de mantener una atención caracterizada por la calidez y acompañamiento (favoreciendo los estados emocionales positivos), con respeto a la autonomía de la paciente y la evitación de las conductas que puedan resultar ofensivas desde la perspectiva cultural de la paciente.

En México no recomienda el uso rutinario del enema evacuador (sólo puede considerarse su empleo cuando el ámpula rectal es percibida distendida durante la exploración clínica, ya que puede interferir la progresión del trabajo de parto), tampoco se recomienda de rutina la tricotomía y el sondaje vesical.

Antes del inicio del trabajo de parto, el cérvix se encuentra frecuentemente ablandado por un aumento en su contenido de agua y en la lisis de colágeno; el adelgazamiento cervical simultáneo se presenta por el desarrollo del segmento uterino inferior a expensas del cervix.

La GPC establece que la resolución por vía vaginal del embarazo de término es la indicada para los casos en que las condiciones maternas o fetales no lo contraindican. La mayoría de las pacientes con cesárea previa de incisión transversa baja y un periodo intergenésico >18 meses son candidatas a una prueba de trabajo de parto.

PRIMER ESTADIO

Comprende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa. La duración de este estadio es dependiente de la paridad. Durante este periodo, la frecuencia cardiaca fetal debe monitorizarse cada 30 minutos.

Fase latente: Borramiento y dilatación temprana (hasta 5 cm). Su prolongación no es una indicación para amniotomía. Durante esta fase debe evitarse el ingreso hospitalario para prevenir las intervenciones innecesarias; la paciente y su acompañante deberán ser instruidos sobre el momento para regresar al servicio de obstetricia y el reconocimiento de manifestaciones de alarma obstétrica (sangrado transvaginal, dolor, contracciones uterinas, cefalea, acúfenos, fosfenos, edema facial o acral, flujo transvaginal, disminución de la motilidad fetal).

Fase activa: Dilatación rápida; comienza cuando la dilatación cervical es de 5 cm y se divide en los periodos de aceleración, pendiente máxima y desaceleración. La GPC establece que el ingreso a labor está indiciado a los 5 cm.

SEGUNDO ESTADIO

Se desarrolla desde la dilatación completa hasta el nacimiento del producto; requiere que realicen secuencialmente los movimientos de flexión, descenso, rotación interna, extensión, rotación externa, encajamiento del hombro anterior, nacimiento del hombro posterior y nacimiento del resto del cuerpo. Durante el periodo expulsivo se deberá auscultar la frecuencia cardiaca fetal de forma intermitente al término de cada contracción cada 5 minutos. Se recomienda permitir la libre adopción de postura durante el nacimiento (incluyendo la posición vertical) a mujeres con y sin analgesia epidural. Las soluciones intravenosas no deben usarse sistemáticamente; pueden iniciarse una vez que se administre analgesia obstétrica o agentes oxítócicos. De forma específica se sugiere evitar el uso de soluciones glucosadas debido a su relación con el riesgo materno y fetal de hiponatremia. Tampoco se recomienda el uso sistemático de la dilatación manual del cérvix y periné (estas maniobras pueden provocar edema vulvar).

Se sugiere el uso de técnicas de relajación para el control del dolor durante el trabajo de parto, como respiración profunda, relajación muscular progresiva, musicoterapia, masajes o aplicación de compresas calientes. Se recomienda la analgesia epidural para el alivio del dolor en mujeres sanas que así lo soliciten (aún durante la fase latente), más no debe de ofrecerse de manera rutinaria.

Se deben emplear técnicas para prevenir el trauma perineal como aplicación de compresas calientes y el uso de la maniobra de protección perineal y control de la salida de la cabeza fetal (maniobra Ritgen modificada). No se recomienda aplicar presión en el fondo del útero durante el periodo expulsivo (maniobra de Kristeller). Tampoco se recomienda realizar episiotomía rutinaria en mujeres sanas con trabajo de parto espontáneo.

El neonato debe colocarse a la misma altura o por debajo de la vulva de la madre y el pinzamiento del cordón umbilical se deberá realizar, por lo menos 60 segundos después del nacimiento en recién nacidos de término o pretérmino que no requieran ventilación con presión positiva. Se debe considerar el pinzamiento inmediato del cordón umbilical ante la presencia de desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, ruptura uterina, madre Rh negativa no isoinmunizada, desgarro o circular de cordón, paro cardiaco materno o asfixia neonatal.

TERCER ESTADIO

Comprende desde el nacimiento del producto hasta el alumbramiento; el inicio del alumbramiento se reconoce por la visualización de un chorro de sangre fresca, alargamiento del cordón umbilical, elevación del fondo e involución uterinos (consistencia firme y globular). La GPC recomienda la administración de oxitocina 10 UI (IV 0 IM) inmediatamente después del nacimiento del producto como uterotónico de elección para el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto, con el objetivo de reducir el riesgo de hemorragia posparto.

No se recomienda la revisión rutinaria de la cavidad uterina; la GPC indica que esta debe limitarse a las siguientes circunstancias:

Sospecha de retención demembranas.
Fragmentos placentarios
Alumbramiento manual previo.
Sospecha de lesiones corporales y cesárea anterior.
Hemorragia uterina posparto.
Rotura de membranas 26 horas.
Parto fortuito.
Mortinato.
Parto pretérmino.

Se recomienda que los recién nacidos sin complicaciones tengan contacto piel con piel durante la primera hora después del nacimiento, con la finalidad de promover la lactancia materna.

CUARTO ESTADIO (DISTINGUIDO EN LA BIBLIOGRAFÍA EXTRANJERA)

Se desarrolla desde el alumbramiento hasta la estabilización de la paciente (6 horas). La placenta debe examinarse minuciosamente en sus caras materna y fetal, así como la integridad de las membranas. Recuerda los nombres de las presentaciones de la placenta, si es por su cara fetal es Baudelocque-Schultze (80% de los alumbramientos), si es cara materna es Baudelocque-Duncan. Pueden encontrarse complicaciones hemorrágicas, por lo que debe evaluarse la temperatura, pulso, presión arterial, involución uterina, loquios, estado emocional y diuresis espontánea de la madre.