SEPSIS MATERNA

 

La sepsis es uno de los síndromes más antiguos en medicina, su primera descripción proviene de los poemas de Homero, hace más de 2700 años. Posteriormente, Hipócrates en su Corpus Hippocraticum (400 AC) describió a la sepsis como un proceso en el cual se observan llagas purulentas, podredumbre y humedecimiento de la piel y desprendimiento de aromas fétidos.

 

En las últimas décadas los conceptos de sepsis, septicemia y bacteremia se han usado indistintamente, lo que ha originado confusión diagnóstica y terapéutica, con el consecuente aumento en la morbimortalidad. En el 2016, la Sociedad Europea de Medicina Crítica y la Sociedad Norteamericana de Medicina Crítica, en respuesta a esta problemática convocaron a una reunión en la que participaron 19 sociedades internacionales especializadas, se reevaluaron las definiciones tradicionales y concluyeron que eran limitadas y confusas, por lo que recomendaron abandonar los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS), así como los términos de

sepsis severa, septicemia o síndrome de sepsis. En su lugar, se propuso conservar los conceptos de sepsis, choque séptico y falla orgánica múltiple.

 

Es importante mencionar que ninguna de estas definiciones o redefiniciones ha sido validada en la mujer gestante o puérpera, esto es debido a que la mujer embarazada cursa con cambios adaptativos fisiológicos que juegan un papel importante en el desarrollo y presentación clínica de los estados sépticos, por lo que los criterios diagnósticos de sepsis referentes a taquipnea, taquicardia, PaCO2 y leucocitosis pueden sobreponerse a los de una paciente sana en trabajo de parto o puerperio, por lo que establecer el diagnóstico de sepsis en el embarazo continúa siendo uno de los grandes retos en obstetricia.

 

Las principales causas de sepsis materna pueden clasificarse en infecciones relacionadas con el embarazo, infecciones sin relación con el embarazo o infecciones nosocomiales (Cuadro 1).

De entre estas patologías, las causas más frecuentes en el embarazo son la pielonefritis y corioamnioitis, mientras que en el puerperio se incluyen las infecciones del tracto genital y la endometritis.

 

Los principales agentes infecciosos responsables de la sepsis materna son Streptococcus del grupo A (pyogenes), Escherichia coli y Staphylococcus aureus. Entre los principales factores de riesgo para sepsis materna destacan los siguientes: nacimiento por cesárea, obesidad, nacimiento en casa, estrato socioeconómico bajo, desnutrición, anemia, inmunosupresión, ruptura prematura de membranas prolongada, diabetes, antecedente de infecciones cérvico-vaginales, realizar más de cinco tactos vaginales durante el trabajo de parto, cerclaje, embarazo múltiple, hematomas, técnicas de reproducción asistida y parto instrumentado.

Los principales factores de riesgo ante-parto para sepsis materna son:

• anemia
• edad mayor de 35 años
• obesidad
• falta de control prenatal
• desnutrición, alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos primigesta
• enfermedades preexistentes
• antecedente de cesárea previa antecedente de pielonefritis
• cesárea sin trabajo de parto  y antecedente de fiebre o de uso de antibióticos dos semanas previas a la evaluación médica.

 

Las complicaciones asociadas al nacimiento, consideradas como factores de riesgo para sepsis materna son: desgarros perineales mayores de segundo grado, desgarro de ángulo de histerorrafía, dificultad para la extracción fetal, lesión vesical o ureteral, perforación intestinal o necesidad de revisión manual de cavidad uterina

 

Los factores de riesgo intraparto para sepsis materna son: ruptura prolongada de membranas, realizar más de cinco tactos vaginales  y parto instrumentado. 

Los principales factores obstétricos de riesgo asociados a la presencia de choque séptico son: antecedente de preeclampsia, hipertensión arterial crónica, embarazo múltiple, hemorragia posparto.

 

Se recomienda la identificación temprana y sistemática de los factores de riesgo para sepsis materna como estrategia para disminuir la morbimortalidad materna y neonatal.

Conocer los factores de riesgo para sepsis materna es fundamental para prevenir y/o reconocer las condiciones que ponen en riesgo la vida de la madre y/o el feto.

Se recomienda emplear la escala de omqSOFA (puntaje modificado en obstetricia, para la evaluación rápida de la falla orgánica) para el tamizaje de la sepsis materna. 

En áreas hospitalarias de primer contacto, se recomienda emplear escalas de evaluación inicial en pacientes con sospecha de sepsis.

 

Las unidades hospitalarias deberán contar con un programa integral que permita la detección oportuna de la sepsis en pacientes en estado crítico. 

En la población general, cuando se establece la sospecha de sepsis al emplear la escala quick-SOFA,

se evaluará la disfunción orgánica mediante la escala de SOFA (secuencia para la evaluación de la falla orgánica). Un incremento agudo en el puntaje (mayor o igual de dos puntos) secundario a un proceso infeccioso confirma el diagnóstico de sepsis. (Cuadro 2).

 

La escala SOFA no ha sido validada en la mujer gestante o puérpera, por lo que la evaluación del daño a órgano blanco puede realizarse con la escala omSOFA (secuencia para la evaluación de la falla orgánica modificada en obstetricia), la cual estáadaptada en relación a los cambios fisiológicos del embarazo. Un puntaje igual o mayor de 2 puntos es diagnóstico de disfunción orgánica y si hay evidencia de proceso infeccioso, entonces se confirma el diagnóstico de sepsis materna. (Cuadro 3).

 

La escala de omSOFA es una herramienta útil para la evaluación de la disfunción orgánica en la mujer embarazada o puérpera.

El diagnóstico de choque séptico, en la población general y en las mujeres embarazadas, se establece al presentarse:

• Criterios clínicos de sepsis.

• Hipotensión persistente, a pesar de una reanimación hídrica adecuada, requiriendo el uso de vasopresores para mantener la presión arterial media igual o mayor a 65 mmHg.

• Niveles de ácido láctico mayores de 2 mmol/L (18 mg/dl).

 

En caso de no contar con ácido láctico sérico, se podrá considerar el diagnóstico de choque séptico ante la presencia de criterios clínicos de sepsis e hipotensión persistente (presión arterial media menor de 65 mmHg), a pesar de la reanimación hídrica y uso de vasopresores.

Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico intravenoso empírico en cuanto se establezca la sospecha de sepsis o choque séptico en el plazo máximo de una hora. 

En pacientes con sepsis y choque séptico, se recomienda el uso de soluciones cristaloides para la rehidratación inicial y posterior.

 

Dentro de las primeras tres horas, se recomienda iniciar la reanimación con 30 ml/kg de soluciones cristaloides por vía intravenosa. 

Una vez concluida la reanimación inicial con líquidos, se podrá continuar su administración según la revaloración continua del estado hemodinámico de la paciente.

 

Ante la sospecha de sepsis materna, es útil tomar cultivos microbiológicos adecuados antes de comenzar el tratamiento antibiótico, sin retrasar el inicio del mismo. (Cuadro 4).

 

La interpretación de los estudios de laboratorio se deberá ajustar a los rangos de referencia específicos para la mujer, durante cada trimestre del embarazo y puerperio. (Cuadro 4).

 

Se recomienda solicitar estudios de imagen y paraclínicos para confirmar la sospecha de infección. 

Durante la valoración inicial se debe incluir exploración física completa, medición de las variables clínicas disponibles (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, valoración del estado mental, temperatura y uresis), solicitud de estudios de laboratorio y evaluación del estado fetal, en caso de gestación.

 

Se sugiere el ajuste terapéutico del esquema antibiótico empírico una vez que se ha identificado el patógeno, su sensibilidad antimicrobiana, el origen de la infección y/o se observe la mejoría clínica.

 

Se debe considerar el impacto potencial del uso de los antimicrobianos durante el embarazo y lactancia. (Cuadro 5).

 

Se recomienda que la duración del tratamiento antibiótico sea de 7 a 10 días. 

Se recomienda la profilaxis farmacológica para tromboembolismo, con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, en ausencia de contraindicaciones para su uso.

 

Se recomienda el uso de la heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de tromboembolismo. 

Se recomienda la combinación de tromboprofilaxis farmacológica y mecánica, siempre que sea posible.

En caso de contraindicación para el uso de tromboprofilaxis farmacológica se recomienda el uso de la mecánica.

 

En pacientes con choque séptico que requieran vasopresores, se recomienda mantener una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg. 

En caso de ser necesario, se recomienda el uso de norepinefrina como el vasopresor de elección.

 

La sepsis materna y la subsecuente hipoxia materna afecta el adecuado aporte de oxígeno al feto, lo que puede manifestarse en alteraciones de la curva de crecimiento y estado hemodinámico, por lo que debe establecerse una vigilancia fetal estrecha con ultrasonido de segundo nivel y pruebas de bienestar fetal a la par del inicio del tratamiento médico a la madre con sepsis materna.

 

En los casos de sepsis de origen extrauterino en  pacientes con embarazo pretérmino, se puede considerar prolongar la gestación, en tanto se continúen los esfuerzos por tratar la sepsis materna. 

Las indicaciones de referencia o valoración de ingresoa la Unidad de Cuidados Intensivos pueden variar con base en los recursos y experiencia local. (Cuadro 6).

 

Es preferible la valoración multidisciplinaria temprana de la paciente con sospecha de sepsis materna, antes del desarrollo de complicaciones severas como falla orgánica o choque. 

Se recomienda la administración de transfusión de concentrados globulares cuando la concentración de hemoglobina sea menor de 7.0 g/dl, en ausencia de hemorragia aguda o hipoxemia grave.

 

Se recomienda la administración de insulina cuando los niveles de glucemia consecutivos sean mayores de 180 mg/dl.

No hay evidencia suficiente que permita recomendar el afeitado perineal previo al parto vaginal 

Dado que no se encuentra evidencia que apoye o rechace el uso de la exploración vaginal de rutina durante el trabajo de parto, se puede considerar la realización de tacto vaginal cada cuatro horas, durante el primer periodo del trabajo de parto.

 

No se recomienda realizar profilaxis antibiótica durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, con la finalidad de reducir la morbilidad por infecciones. 

No se recomienda la administración rutinaria de antibióticos en mujeres con parto pretérmino y amnios integro.

 

Se recomienda la administración de antibióticos en mujeres con embarazo pretérmino y ruptura prematura de membranas, que tienen evidencia clínica de infección. 

No se recomienda la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con embarazo de término (o cercano al término) y con ruptura de membranas.

 

Se recomienda la administración rutinaria de antibiótico en mujeres con desgarros perineales de tercer y cuarto grado. 

Se recomienda el aseo vaginal con yodo-povidona inmediatamente antes de realizar la cesárea.

La elección del agente antiséptico, así como el método de aplicación, para la preparación cutánea previa a la cesárea, deberá basarse en la experiencia del clínico, el costo y la disponibilidad en las unidades médicas.

 

Se recomienda la administración rutinaria de antibiótico profiláctico en mujeres que serán sometidas a cesárea, ya sea electiva o de urgencia 

Se recomienda que la administración del antibiótico profiláctico, en pacientes que serán sometidas a cesárea, se realice antes de la incisión cutánea.

 

Se recomienda que la profilaxis antibiótica para la cesárea sea una sola dosis de una cefalosporina de primera o segunda generación, o una penicilina.