LESION OBSTETRICA DEL PLEXO BRAQUIAL

 

La lesión de plexo braquial obstétrico (LPBO) es un problema común a nivel mundial tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, la incidencia es de 0.42 a 2.9 por 1000 nacidos vivos, de 1.4% en todos los nacimientos y 0.7% de los nacimientos por vía vaginal.

 

 Existen estudios que han asociado la LPBO con ciertos factores de riesgo obstétricos, maternos y biológicos, tales como: macrosomía, multiparidad, acidosis fetal, presentación podálica, parto prolongado y/o instrumentado, sin descartar causas idiopáticas.

Características maternas: anormalidades uterinas (útero bicorne, fibromas), diabetes, desproporción céfalo-pélvica y obesidad.

 

 Características del neonato: macrosomía (peso al nacer >4500g), presencia de una costilla cervical, presentación transversa, APGAR a los 5 min <5, tono bajo y acidosis fetal.

 

Eventos intraparto: mecanismos forzados en la labor de parto, uso de fórceps, presentación podálica, distocia de hombros, fractura de clavícula, parto prolongado y periodo expulsivo precipitado. .

 

Condiciones neonatales posteriores al parto: neoplasia, infección, compresión extrínseca y edema.

 

Antecedente de hermano con LPBO.

Se recomienda la realización de una historia clínica completa así como un buen interrogatorio sobre los factores de riesgo prenatales, natales y postnatales ante la sospecha de LPBO.

Un examen sistemático debe realizarse lo antes posible, con el objetivo de:

1. Establecer un diagnóstico preciso.

2. Documentar la evaluación funcional inicial.

3. Seguir una evolución de los síntomas y de la historia natural de la recuperación.

 

La exploración Física se realiza con el niño en varias posiciones: en decúbito supino con la cabeza colocada en la línea media, en decúbito prono y en sedestación. Buscar movimientos asimétricos, incompletos. ausentes o débiles en cara, hombro, codo, muñeca y dedos. Así como alteraciones en el trofismo muscular, actividad espontánea, reflejos primitivos, ptosis palpebral o anisocoría que tiende a ser más evidente cuando el niño está llorando.

 

Se recomienda la realización de una Historia clínica completa exploración física y neurológica minuciosa, además de una radiografía simple de clavícula y de la extremidad superior ante la sospecha de LPBO.

 

Aunque la mayoría de los autores utilizan la escala de Mallet modificada (cuadro 1). Clarke y Curtis (tabla 1)

 

Se recomienda realizar una evaluación seriada para documentar la historia natural de la enfermedad. Durante los primeros 3 meses de edad se aconseja cada 15 días.

 

La sección del plexo braquial es una avulsión de la raíz del nervio directamente de la medula espinal (preganglionar) o ruptura postganglionar. El tipo más común de LPBO involucra el tronco superior (C5-C6).

 

Las LPBO se presentan con cuadros clínicos bien delimitados, que se han diferenciado a modo de síndromes en relación con las raíces nerviosas afectadas, superiores (parálisis de Erb), inferiores (parálisis de Klumpke) y total. (tabla 2)

 

Síndrome de Erb o parálisis braquial superior, se produce por lesión de C5 y C6, en ocasiones C7. Se caracteriza por aducción y rotación interna del hombro, extensión y pronación del codo, flexión del carpo y dedos de la mano, conocida como posición de "mesero". Es la presentación más frecuente de LPBO y puede asociarse a parálisis diafragmática, facial o de la lengua.

 

Se recomienda realizar una exploración física minuciosa en búsqueda de datos que proporcionen características clínicas que las engloben dentro de un síndrome de acuerdo a las presentaciones más frecuentes. 

 

Síndrome de Klumpke o parálisis braquial inferior, es una lesión de los segmentos C8 a T1. Implica una flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas, la mano se encuentra en la postura clásica de garra. Los recién nacidos con afectación de la raíz anterior de T1 presentan síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis facial ipsilateral), que generalmente desaparece tras la primera semana del nacimiento. La incidencia de la parálisis inferior no está clara, ya que existen autores que la sitúan en un 2 o 3% del total de la LPBO, mientras que otros la consideran en la actualidad prácticamente inexistente.

Se recomienda realizar una radiografía simple de clavícula, tórax y extremidad superior afectada ante sospecha de LPBO, al nacimiento, a los 3 meses y seguimiento cada año. 

Se recomienda realizar una radiografía simple de clavícula, tórax y extremidad superior afectada ante la sospecha de una LPBO.

 

Se recomienda realizar ultrasonido de la articulación glenohumeral a los 3, 6 y 12 meses para descartar una subluxación posterior de hombro. 

Se recomienda realizar tomografía computarizada con mielograma para detectar avulsiones de las raíces nerviosas.

 

Se recomienda realizar RM para diferenciar la lesión del sistema nervioso central, tumores y en la planeación de una reparación temprana cuando hay presencia de síndrome de Horner o parálisis completa.

 

La RM es útil para diferenciar la lesión del sistema nervioso central, tumores y en la planeación de una reparación temprana cuando hay presencia de síndrome de Horner o Parálisis completa, debido a que tiene una alta especificidad en el diagnóstico de avulsión de raíces nerviosas y subluxación de hombro.

 

Se recomienda realizar el estudio de electroneuromiografía a partir de los 7 días de vida hasta las 4 semanas.

 

La información obtenida por los estudios neurofisiológicos son un complemento de la evaluación clínica y de neuroimagen. (tabla 3).

 

El estudio de electrodiagnóstico se recomienda como un complemento de la evaluación clínica y de neuroimagen, así como es de utilidad para identificar a los pacientes que se beneficiarán de la exploración quirúrgica y determinar cuándo debe llevarse a cabo.

 

Se recomienda realizar EMG de seguimiento a los 3 y 6 meses con la finalidad de identificar la evolución de los patrones electromiográficos, debido a que puedes ser de ayuda para establecer un pronóstico.

Pseudoparálisis por dolor (fractura de clavícula, osteomielitis): en estos casos no aparecen las posturas características de las lesiones nerviosas. En ocasiones puede ser necesario realizar estudios radiológicos, ecografía y/o RM para hacer el diagnóstico. . Lesión neurológica fuera del plexo: por ejemplo en lesión cerebral el reflejo de Moro está conservado. Es importante descartar una lesión medular, ante un niño con debilidad bilateral de extremidades superiores. De origen no obstétrico: la ENMG realizado en la primera semana orientará hacia la fecha.

 

Otras patologías que pueden cursar con disminución de los movimientos de una extremidad: hemangiomatosis neonatal, exóstosis de la 1ª costilla, compresión cervical, neoplasia, amioplasia congénita, varicela congénita, sépsis de articulación glenohumeral, artrogriposis. (Tabla 4)

 

Se recomienda ante la sospecha clínica de LPBO realizar de manera intencionada una evaluación clínica y exámenes de gabinete, que tengan como finalidad descartar otras patologías.

Se recomienda iniciar con tratamiento de rehabilitación de forma temprana en los casos de LPBO. 

Se recomienda iniciar con un tratamiento conservador.

 

Se recomienda que durante la primera semana posterior a la lesión se deben evitar los movimientos del miembro afectado con el fin de no traccionar el plexo. 

Se recomienda iniciar la terapia física desde los 7 días de vida y continuarla por lo menos a los 4 años de edad para mantener el arco de movilidad de la extremidad afectada.

 

La fisioterapia está indicada en pacientes con una recuperación incompleta basada en el estudio electromiográfico (ver algoritmo 2 y 3).

 

Es recomendada la fisioterapia en pacientes con recuperación incompleta. 

Se recomienda que el régimen de terapia física incluya: movilización pasiva del hombro, codo, muñeca, dedos.

 

Los ejercicios con resistencia progresiva promueven la mejoría en la densidad mineral ósea cuando se comparan con los ejercicios tradicionales (Cuadro 3).

 

 

Se recomienda realizar ejercicios de resistencia progresiva, para mejorar la densidad mineral ósea. 

Se recomiendan realizar movimientos de facilitación que involucren una activación simultánea de grupos musculares para mejorar la velocidad de la extremidad afectada.

 

Se recomienda utilizar estimulación eléctrica funcional en caso de que el paciente no pueda realizar los ejercicios por dolor u otras disfunciones del sistema neuromuscular. 

Es recomendable continuar con la terapia física después de una cirugía reconstructiva, con apego a la misma para una mejor recuperación funcional.

 

Es recomendable practicar la natación para mantener arcos de movilidad del miembro torácico afectado. 

Se recomienda continuar con ejercicio físico diario incluso después de la adolescencia. 

Se recomienda realizar ejercicio diario, aún después de la adolescencia.

OPCIONES TERAPEUTICAS CON ORTESIS

Se recomienda una alineación y soporte óptimo de la articulación glenohumeral para un movimiento activo funcional y control distal del hombro. 

Se recomienda utilizar un soporte para hombro justo a la medida para reducir la subluxación y mantener la alineación durante el día.

 

Es recomendable utilizar férulas en las articulaciones afectadas para asegurar una posición funcional y prevenir contracturas.

 

Se recomienda dentro del tratamiento, utilizar órtesis dinámicas para una participación en las actividades de la vida diaria y recreativa de los pacientes con LPBO.

 

Se recomienda el uso de cinta flexible Kinesio-Tape como otra opción de tratamiento en la lesión del plexo braquial obstétrico.

 

OPCIONES TERAPEUTICAS EN EL AREA AFECTIVA.

Se recomienda intervención psicológica para el beneficio de los niños afectados y su familia. Se recomienda la participación del equipo interdisciplinario para el manejo afectivo de las posibles secuelas y su inclusión social. 

Se recomienda intervención psicológica como forma de preparación para la intervención quirúrgica y las posibles secuelas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 

Se recomienda utilizar toxina botulínica tipo A (TBA) como tratamiento del desequilibrio muscular, reducircontracturas y reeducación motora.

 

Se recomienda utilizar en niños con LPBO dosis de 4 a 10 U/kg por músculo (AbobotulimtoxinA) o 0.5 a 3U/kg por musculo (OnabotulimtoxinA).

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se recomienda derivar a tratamiento quirúrgico a todo paciente mayor o igual a 3 meses de edad con ausencia de función muscular de deltoides, tríceps o bíceps.

 

Se recomienda que los pacientes que presentan evidencia clínica de avulsión de T1 asociado al signo de Horner, deban ser derivados a tratamiento quirúrgico tan pronto se identifiquen estas manifestaciones clínicas.

 

Se recomienda que tras la intervención quirúrgica el niño sea derivado a tratamiento de rehabilitación para que el rango de movilidad sea el mayor posible y se limiten las secuelas.

 

La mejoría de la fuerza de deltoides y bíceps se aprecia a los 6 meses después de la cirugía, y puede aumentar gradualmente en los siguientes 18 meses.

 

Los niños con recuperación espontánea mínima de la función de deltoides y bíceps a los 6 meses de edad presentan una movilidad de hombro deficiente y poco satisfactoria en la Escala de función de hombro de Gilbert (tabla 5) y mano de Raimondi. (Tabla 6)

 

Se recomienda evaluar la función del bíceps después de más de 3 meses de edad para pronosticar la movilidad del hombro.

 

Se recomienda utilizar la escala de Narakas para establecer el pronóstico de la recuperación de la LPBO a partir de las 3 semanas de edad.

 

La Escala de Clarke y Curtis intenta guiar el tratamiento temprano, no establece el manejo quirúrgico ni reemplaza el juicio clínico.

 

La escala de Mallet se utiliza para niños mayores de 3 años para valorar función de hombro. 

E La Escala de Movimiento Activo es la única que se aplica a los pacientes de cualquier edad (tabla 8).

La mejoría de la fuerza del antebrazo y mano, tras la cirugía se aprecia a los 8 meses, continuando hasta los 3 o 4 años.

SECUELAS

La secuela más común de la LPBO es la limitación en la rotación externa del hombro. 

La deformidad glenohumeral ocurre en el 58% dentro  del primer año de vida, con evidencia en el estudio de  imagen de RMN y es progresiva en niños que no tienen  una recuperación espontánea.