ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA EN LA PACIENTE OBSTETRICA.

La trombosis venosa profunda (TVP) es una patología caracterizada por la formación de un coágulo sanguíneo o un trombo en el interior de una o más venas, se produce en el sistema venoso profundo de las extremidades. La mayor parte de casos de ETEV (enfermedad tromboembólica venosa) durante el embarazo ocurren en extremidades inferiores, con predisposición de la extremidad inferior izquierda (90%), secundario a la compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda por las arterias ilíaca y ovárica derecha que cruzan en el lado izquierdo originando una compresión de la misma.

Los datos clínicos de TVP pueden ser: aparición aguda de los síntomas, eritema, dolor, calor y edema en una extremidad, dolor abdominal inferior, signos de Homans y Ollow entre otros, espasmo arterial reflejo, con extremidad fría y pálida además de pulsos disminuidos (flegmasia alba dolens) y dificultad con la deambulación.

La TVP ocurre del lado izquierdo en más del 85% de los casos, debido a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha y el útero grávido. Una regla para la decisión clínica que tiene en cuenta 3 variables (presentación en pierna izquierda, > 2 cm de diferencia en la circunferencia de la pantorrilla y ocurrencia en el primer trimestre) permite un valor predictivo negativo del 100% (IC 95%, 95.8 a 100) si no está presente ninguna de las 3 variables y la ecografía de las piernas es negativa.

La tromboembolia pulmonar (TEP) consiste en la obstrucción de una(s) arteria(s) pulmonar(es) por un trombo desprendido (émbolo) de alguna parte del territorio venoso; aunque su origen puede ser una trombosis de localización diversa (extremidades inferiores, útero, riñón y cavidades cardiacas derechas), en 90 al 95% de los casos se trata de una TVP asintomática de extremidades inferiores. Cuando ocurre en el embarazo la TEP es una causa importante de mortalidad materna.

Las pacientes con TVP no tratada muestran una incidencia de TEP de 15 a 25%.

Las claves diagnósticas clínicas tradicionales del embolismo pulmonar son la aparición aguda de los síntomas, disnea, taquicardia, taquipnea, dolor torácico pleurítico y síncope. Se encuentran hasta en el 90% de pacientes en las que se demuestra un émbolo pulmonar. Sin embargo, estos signos y síntomas clínicos carecen de especificidad y generan un amplio diagnóstico diferencial.

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP). Es una afección grave y potencialmente mortal. Las mujeres embarazadas tienen de 4 a 10 veces más probabilidades de desarrollar ETEV que la mujer no embarazada de edad similar debido a las modificaciones que el propio embarazo produce (incremento de factores de coagulación, disminución de inhibidores de coagulación).

Además del episodio agudo de ETEV que puede presentarse durante la gestación, existe un riesgo adicional de recurrencia e insuficiencia venosa; aproximadamente el 80% de las mujeres con TVP desarrolla síndrome postrombótico y el 60% presenta insuficiencia venosa a los 5 años de seguimiento. Por otra parte, la ETEV asociada al embarazo puede constituir la primera manifestación de un estado trombofílico, responsable no solo de la complicación trombótica sino también de otras complicaciones durante la gestación, tales como abortos, preeclampsia o restricción de crecimiento fetal.

La incidencia de ETEV relacionada con el embarazo varía entre 1:500 y 1:1500 embarazos; la TEP hemodinámicamente inestable es manifestación del choque cardiogénico (obstructivo); se presenta en el 5% de la TEP y se considera como una de las principales causas de muerte materna en los países industrializados.

La Dirección General de Epidemiología en México publicó que en 2018 hubo 31 (5.4%) muertes maternas por complicaciones venosas en el embarazo, representando la 5ª causa (razón de muerte materna de 1.6).

DEBERIA USARSE MEDIAS DE COMPRESION EN PACIENTES OBSTETRICAS CON FACTORES DE RIESGO PARA TVP

Se recomienda usar medias de compresión en pacientes obstétricas acorde a evaluación de factores de riesgo (cuadro 3) para prevenir TVP.

No se recomienda utilizar el vendaje de miembros pélvicos como equivalente o sustituto de medias de compresión.

Se sugiere que las instituciones de salud que atienden pacientes obstétricas con aumento del riesgo para TVP (cuadro 3), realicen las gestiones necesarias para garantizar el abasto de medias de compresión.

¿Debería usarse heparina comparada con no usarse para profilaxis de TVP en pacientes obstétricas con factores de riesgo para TVP?

Se sugiere usar heparina en pacientes obstétricas acorde a evaluación de factores de riesgo (cuadro 3) para prevenir TVP.

¿Debería usarse HBPM comparada con otras heparinas para profilaxis de TVP en pacientes obstétricas con factores de riesgo para TVP?

Se recomienda usar HBPM (cuadro 4) para profilaxis de TVP en pacientes obstétricas acorde a evaluación de factores de riesgo.

Se sugiere usar enoxaparina (cuadro 4) para profilaxis de TVP en pacientes obstétricas acorde a evaluación de factores de riesgo.

En caso de no contar con enoxaparina, se sugiere usar otras HBPM (fondaparinux, dalteparina o bemiparina) (cuadro 4) en pacientes obstétricas acorde a evaluación de factores de riesgo (cuadro 3).

Se sugiere que las instituciones de salud que atienden pacientes obstétricas con aumento de riesgo de presentarTVP, realicen las gestiones necesarias para garantizar el abasto de HBPM.

Se recomienda realizar ultrasonido con compresión en pacientes embarazadas con sospecha de TVP. Algoritmo 1

No se recomienda realizar resonancia magnética con gadolinio en pacientes embarazadas con sospecha de TVP.

Se sugiere realizar un segundo ultrasonido con equipo de mejor tecnología (dúplex, triplex) o resonancia magnética sin medio de contraste en caso de persistir la duda diagnóstica posterior a un primer ultrasonido negativo.

¿Deberían usarse medias de compresión como tratamiento no farmacológico en pacientes obstétricas con TVP?

Se sugiere usar medias de compresión como parte del tratamiento integral en pacientes obstétricas con TVP.

No se recomienda utilizar vendaje de miembros pélvicos como equivalente o sustituto de medias de compresión.

¿Debería usarse HBPM comparada con otras intervenciones farmacológicas en pacientes obstétricas con TVP?

Se recomienda usar HBPM para tratamiento de pacientes obstétricas con TVP.

No se recomienda usar antagonistas de la vitamina K para tratamiento de pacientes obstétricas con TVP.

Se sugiere usar enoxaparina para tratamiento de pacientes obstétricas con TVP.

Se sugiere usar otras HBPM (fondaparinux, dalteparina o bemiparina) en caso de no contar con enoxaparina para tratamiento de TVP en pacientes obstétricas .

Se sugiere que las instituciones de salud que atienden pacientes obstétricas con TVP, garanticen el abasto de HBPM.

Se sugiere usar enoxaparina para tratamiento de pacientes obstétricas con TVP.

Se sugiere usar otras HBPM (fondaparinux, dalteparina o bemiparina) en caso de no contar con enoxaparina para tratamiento de TVP en pacientes obstétricas .

Se sugiere que las instituciones de salud que atienden pacientes obstétricas con TVP, garanticen el abasto de HBPM.

¿Debería usarse filtro de vena cava comparado con tratamiento convencional en pacientes obstétricas con TVP?

Se sugiere la colocación de filtro de vena cava en pacientes obstétricas con TVP o complicaciones asociadas que presenten falla al tratamiento farmacológico con alto riesgo de desenlaces críticos.

Se sugiere utilizar el filtro no cónico comparado con el filtro cónico de vena cava para prevenir desenlaces críticos en pacientes obstétricas con ETEV.

Se sugiere realizar la medición de los diámetros de vena cava con la finalidad de valorar el filtro adecuado.

Se sugiere realizar valoración integral para colocación de filtro de vena cava considerando edad gestacional (contraindicado en periodo embriogénico) y edad materna (contraindicado en madre menor de 19 años) por los servicios de cirugía vascular y medicina materno-fetal.

Se sugiere que la colocación de filtro de vena cava sea realizado por un Cirujano Vascular o personal médico que cuente con las competencias profesionales y entrenamiento necesarios.

¿Debería usarse trombectomía comparado con no realizarla en pacientes obstétricas con TVP con fracaso del tratamiento farmacológico?

Se sugiere realizar trombectomía de extremidades en pacientes obstétricas con TVP y complicaciones (recurrencia, TEP) con la finalidad de disminuir la incidencia de síndrome postrombótico.

Se recomienda que la trombectomía sea realizada por un cirujano vascular o personal médico que cuente con las competencias profesionales y entrenamiento necesarios para este procedimiento y en instalaciones de salud con infraestructura adecuada.

Se sugiere que la trombectomía venosa de la extremidad sea realizada dentro de las primeras 48h del cuadro clínico de la enfermedad y previa colocación de filtro de vena cava con la finalidad de disminuir la incidencia de TEP.

Se sugiere que a todas las mujeres se les realice una evaluación documentada de los factores de riesgo de ETEV preferiblemente antes, al principio y durante el embarazo.

Se sugiere que la evaluación de riesgo se repita si la mujer ingresa al hospital por cualquier motivo o desarrolla otros problemas intercurrentes.

Se sugiere que la evaluación de riesgos se repita nuevamente durante el parto e inmediatamente después del parto. Cuadro 5

Se sugiere que en mujeres hospitalizadas con hiperémesis gravídica en el primer trimestre del embarazo se ministre tromboprofilaxis con HBPM y se suspenda cuando se resuelva la hiperémesis.

Se sugiere que las mujeres con SHO se ministre tromboprofilaxis con HBPM, solo durante el primer trimestre del embarazo.

Se sugiere que las mujeres con un embarazo por FIV y otros tres factores de riesgo se ministre tromboprofilaxis con HBPM, durante el primer trimestre del embarazo.

Se sugiere que el riesgo de ETEV se discuta con las mujeres y se expliquen los motivos de las recomendaciones individuales.

En mujeres en edad reproductiva con antecedente de TEP previa ¿brindar atención preconcepcional y un plan de manejo prospectivo de tromboprofilaxis disminuye el riesgo de una nueva TEP?

Se sugiere que en mujeres con ETEV previo reciban atención preconcepcional y un plan de manejo prospectivo para la tromboprofilaxis durante el embarazo.

Aquellas que queden embarazadas antes de recibir este asesoramiento deben ser referidas de forma inmediata a un médico con experiencia en trombosis durante el embarazo.

Se sugiere que las mujeres con ETEV previo tengan una historia clínica documentada. Cuando no se dispone de documentación objetiva, se puede suponer el diagnóstico de TEV previo en los casos en que la mujer refiere el antecedente y que recibe o recibió anticoagulación terapéutica prolongada (más de 6 semanas).

Se sugiere que a todas las pacientes obstétricas con TEP previo se les evalué y estatifiqué en cuanto a factores de riesgo para ETEV. Cuadro 3 y 6

Se sugiere ofrecer tromboprofilaxis con HBPM durante todo el período prenatal a mujeres con ETEV previo (excepto aquellas con un único ETEV previo relacionado con cirugía mayor y sin otros factores de riesgo).

Se sugiere que en pacientes embarazadas con TEP previo asociado a deficiencia de antitrombina el manejo se lleve a cabo en colaboración con un hematólogo con experiencia en trombosis en el embarazo y considerar realizar control prenatal de anti-Xa y contar con la posibilidad de reemplazo de antitrombina al inicio del parto o antes de la cesárea.

Se sugiere que en mujeres con ETEV asociado con SAF se les ofrezca tromboprofilaxis con dosis altas de HBPM (ya sea incrementando de 50% a 75% la dosis profiláctica o indicar dosis completa de tratamiento) en el periodo prenatal y 6 semanas postparto o hasta que regrese a la terapia anticoagulante oral después del parto.

Se sugiere que las mujeres embarazadas con SAF y tromboembolismo arterial o TEV previo, sean manejadas en colaboración con un hematólogo y reumatólogo con experiencia en esta área.

Se sugiere que en mujeres en tratamiento con warfarina a largo plazo u otros anticoagulantes orales se informe sobre los riesgos de estos agentes para el feto y se les instruya a suspender su terapia anticoagulante oral y cambiar a HBPM tan pronto como se confirme el embarazo, idealmente dentro de las 2 primeras semanas de retraso menstrual y antes de la sexta semana de gestación.

Dado que el riesgo de ETEV es mayor después del parto que durante el embarazo, todas las mujeres con ETEV previo deben continuar su profilaxis con HBPM durante las 6 semanas siguientes al parto. Las pacientes con ETEV recurrente con terapia anticoagulante oral a largo plazo deben continuar con HBPM hasta que regrese al tratamiento con warfarina u otro agente oral.

Se sugiere que a todas las mujeres con antecedentes previos de ETEV confirmado se les ofrezca tromboprofilaxis con HBPM o warfarina durante al menos 6 semanas después del parto, independientemente si fue parto vaginal o por cesárea.

Se sugiere que en pacientes embarazadas con antecedente de ETEV secundario a una cirugía mayor sin presencia de otros factores de riesgo, la tromboprofilaxis con HBPM se inicie hasta la semana 28 del embarazo, con una vigilancia estrecha para disminuir el riesgo del desarrollo de otros factores de riesgo.

En embarazadas y puérperas, las siguientes estrategias: dieta, medias compresivas, antiagregantes plaquetarios, parto vaginal vs cesárea, o movilización temprana ¿disminuyen el riesgo de TEP?

Se sugiere que toda mujer que es intervenida por cesárea de emergencia reciba tromboprofilaxis con HBPM durante al menos 10 días postparto y aquellas en las que la cesárea sea electiva/programada, se evalúen factores de riesgo adicionales que pudieran contribuir a la indicación de HBPM.

No se sugiere el uso AAS como tromboprofilaxis de TEP en pacientes obstétricas.

La evidencia en pacientes no gestantes y otras guías respaldan el uso de MAE para pacientes con alto riesgo de hemorragia que no pueden recibir tromboprofilaxis farmacológica o cuando existe una contraindicación para esta o como un complemento a la tromboprofilaxis anticoagulante en pacientes quirúrgicas. Cuadro 8

Se sugiere que a toda mujer durante la atención del parto (vaginal o cesárea) se coloquen MAE hasta el tercio superior del muslo y durante el puerperio se le coloquen MAE de cuerpo entero o hasta el tercio superior del muslo.

Se sugiere que toda paciente obstétrica que está inmovilizada por tiempo prolongado (hospitalizada por más de tres días o viaje por más de 4 horas) se inicie la movilización temprana (si no está contraindicada) y se otorgue tromboprofilaxis mecánica y farmacológica.

Se sugiere que las mujeres con sobrepeso u obesidad tengan valoración por nutrición para control de su peso preconcepcional y durante el embarazo.

En embarazadas con factores de riesgo para TEP ¿el uso de tromboprofilaxis disminuye el riesgo de TEP?

Se recomienda a las HBPM como los agentes de elección en la profilaxis de TEP prenatal y postnatal.

Se sugiere que la dosis profiláctica de la HBPM se calcule con base en el peso (el peso más reciente puede usarse para guiar la dosificación).Cuadro 7

No se sugiere el monitoreo de los niveles de anti-Xa cuando se usa HBPM como tromboprofilaxis de TEP.

Se sugiere que el uso fondaparinux como tromboprofilaxis de TEP en el embarazo o puerperio se reserve para mujeres con intolerancia a la heparina.

Se sugiere que el uso de fondaparinux durante el embarazo sea valorado en conjunto con un hematólogo con experiencia en hemostasia y embarazo.

Se sugiere que el uso de warfarina en el embarazo se limite a las pocas situaciones en las que la heparina se considera inadecuada (por ejemplo, mujeres con válvulas cardíacas mecánicas). Cuadro 9

Se sugiere no usar warfarina como tratamiento de primera elección en pacientes embarazadas que requieran tromboprofilaxis. Se sugiere que aquellas pacientes que se encuentren en tratamiento crónico con warfarina se cambie el tratamiento a HBPM y la warfarina se reinicie entre el 5° al 7° día del puerperio (en caso de estar disponible, dichos ajustes al tratamiento deberán ser guiados por un hematólogo con experiencia en anticoagulación y embarazo).

No se sugiere el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K durante el embarazo y puerperio como profilaxis o tratamiento de TEP.

Se sugiere iniciar la tromboprofilaxis prenatal para aquellas mujeres con un ETEV previo (no relacionado con cirugía mayor) tan temprano como sea posible.

Se sugiere que la duración de la tromboprofilaxis dependa de la estratificación de riesgo de las pacientes.

Se sugiere que en embarazadas sin ETEV previo y sin factores de riesgo del primer trimestre o ingreso hospitalario, pero con otros cuatro factores de riesgo, la tromboprofilaxis prenatal se ministre durante todo el embarazo.

Se sugiere que las mujeres sin ETEV previo y sin factores de riesgo del primer trimestre o ingreso hospitalario, pero con otros tres factores de riesgo, la tromboprofilaxis prenatal se ministre a partir de la semana 28 de gestación.

No se sugiere la tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con menos de tres factores de riesgo para TEV (excepto TEP previo o trombofilia).

En pacientes puérperas con factores de riesgo para TEP ¿el uso de tromboprofilaxis disminuye el riesgo de TEP?

Se sugiere realizar evaluación del riesgo en cada mujer al menos una vez después del parto y antes del alta; además de realizar la capacitación para la autoadministración de la HBPM en la comunidad cuando sea necesario.

Se sugiere que en pacientes puérperas de alto riesgo la tromboprofilaxis se continúe durante 6 semanas y durante 10 días en mujeres de riesgo intermedio.

Se sugiere que en pacientes puérperas que tienen factores de riesgo persistentes adicionales (que duran más de 10 días después del parto) como: ingreso prolongado, infección de la incisión quirúrgica o cirugía en el puerperio, la tromboprofilaxis se extienda a la 6° semana del puerperio o hasta que el o los factores adicionales ya no estén presentes.

Se sugiere que todas las mujeres con obesidad clase 3 (IMC ≥ 40 kg/m2 SCT) se ministre tromboprofilaxis con HBPM en dosis apropiadas para su peso durante 10 días después del parto.

Se sugiere realizar un reconocimiento temprano de las pacientes puérperas con:

Sepsis
Hemorragia
Antecedente de parto pretérmino o muerte fetal
Obesidad
Debido a que incrementa de manera significativa el riesgo de TEV.

Se sugiere que en pacientes puérperas que presentaron hemorragia obstétrica y que requirieron transfusión sanguínea, esta se realice de manera restrictiva para disminuir el riesgo de ETEV.

Se sugiere que en pacientes puérperas con parto por cesárea y que se les ministra HNF se les realice un control de recuento de plaquetas cada 2 a 3 días desde los días 4 a 14 postparto o hasta que se suspenda la heparina.

En embarazadas con sospecha clínica de TEP ¿realizar una GP V/Q comparada con una angiografía pulmonar por tomografía computada (APTC), radiografía, o electrocardiograma aumenta la sensibilidad y especificidad para su diagnóstico?

Se sugiere que en embarazadas que presentan síntomas y signos de TEP aguda se les realice un ECG y una RxT.

No se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP se tome de manera rutinaria gasometrías arteriales.

Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP que presentan signos y síntomas de TVP, se les realice un ultrasonido bidimensional y doppler de miembros pélvicos; de ser positivo, se iniciará tratamiento anticoagulante y se considerará no realizar más estudios que confirmen la TEP para limitar la dosis de radiación administrada a la madre y al feto (siempre y cuando la paciente se encuentre estable y no exista sospecha de una tromboembolia grave). Algoritmo 2

Opción 1. Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP, sin signos o síntomas de TVP, se le realice una APTC o un GP V/Q como estudio de primera línea por su alto VPN (dependiendo de la disponibilidad).

Opción 2. Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP sin signos o síntomas de TVP y con RxT normal se le realice un GP V/Q (si está disponible). Si la RxT es anormal o no se cuenta con GP V/Q se sugiere realizar APTC.

Se sugiere que cuando sea posible, las pacientes participen en la decisión de realizarse APTC o GP V/Q. La paciente, su representante legal o familia, deben firmar el consentimiento bajo información previo al estudio.

Se sugiere que el médico informe a la mujer embarazada de la exposición a radiación fetal con APCT o con GP V/Q.

Se sugiere informar a la paciente que toda radiación torácica incrementa el riesgo de cáncer de mama.

Se sugiere realizar pruebas alternativas o repetidas si la APTC o el GP V/Q son negativas pero la sospecha clínica de TEP es alta. El tratamiento anticoagulante debe continuarse hasta que se descarte definitivamente el diagnóstico de TEP.

En pacientes embarazadas con TEP ¿el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) comparadas con heparina no fraccionada (HNF) mejora la evolución clínica?

Se recomienda que el tratamiento inicial en embarazadas con TEP no grave se realice con HBPM, en caso de no haber contraindicaciones.

Se sugiere que en casos sospechosos de TEP, el tratamiento con HBPM se inicie inmediatamente hasta que se excluya el diagnóstico mediante pruebas objetivas, a menos que el tratamiento este contraindicado.

Se sugiere no realizar mediciones rutinarias de la actividad de anti-Xa en embarazadas o puérperas con ETEV agudo en tratamiento con HBPM, excepto en mujeres con un peso corporal extremo (<50 kg o ≥90 kg) o con otros factores de riesgo (por ejemplo con insuficiencia renal o ETEV recurrente).

Se sugiere que en embarazadas con TEP, el tratamiento con dosis terapéuticas de HBPM subcutánea debe emplearse durante el resto del embarazo y durante al menos 6 semanas después del parto y hasta que se haya ministrado al menos 3 meses de tratamiento en total. Antes de suspender el tratamiento se recomienda evaluar nuevamente el riesgo de trombosis.

En pacientes embarazadas con TEP grave el tratamiento estándar comparado con la trombólisis, ¿disminuye la mortalidad, complicaciones y días de estancia intra hospitalaria?

Se recomienda que en embarazadas con sospecha de TEP grave (por ejemplo pacientes con colapso cardiovascular, hipoxemia refractaria, disfunción ventricular derecha, evaluada mediante ecocardiograma) se ministre como tratamiento inicial HNF intravenosa.

Se sugiere que en embarazadas con TEP grave se monitorice la HNF con TTPa y además se realice valoración conjunta con hematología (en caso de estar disponible

Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP grave sean evaluadas por un equipo de respuesta inmediata obstétrica y se realice una ecocardiografía urgente o APTC (en caso de estar disponibles) dentro de la primera hora de la presentación. Si se confirma una TEP severa o en circunstancias extremas antes de la confirmación, se debe considerar la trombólisis inmediata y su admisión a la unidad de cuidados intensivos.

Se sugiere avisar al equipo de pediatría por el riesgo de hemorragia post-trombólisis a nivel fetal.

Se sugiere que en paciente con TEP grave con contraindicación para trombólisis se realice trombectomía intervencionista o quirúrgica de acuerdo a disponibilidad.

En pacientes embarazadas con TEP en tratamiento anticoagulante que se les realizará cesárea ¿la reversión del efecto comparado con la suspensión mejora los resultados perinatales?

Se sugiere suspender la HBPM 24 h antes del parto programado en las pacientes con TEP, ya sea por cesárea electiva o por inducción del trabajo de parto; la HNF

subcutánea debe ser suspendida 12 h antes y la HNF intravenosa 6 h antes.

Se sugiere el uso de sulfato de protamina en pacientes embarazadas con trabajo de parto espontáneo que se administraron dosis terapéuticas de HNF subcutánea en las últimas 12 h y que tienen un TTPa prolongado.

Se sugiere el uso de HNF intravenosa cuando se produce ETEV al término del embarazo.

Se sugiere que en pacientes en tratamiento con HBPM programadas para cesárea electiva, el tratamiento se suspenda 24 h antes de la cirugía y se reinicie con una dosis profiláctica de HBPM 4 h después de la operación (esto al menos 4 h después del retiro del catéter epidural) y la dosis terapéutica se reinicie de 8 a 12 h posterior al retiro del catéter.

Se sugiere que a las mujeres que reciben HBPM como terapia de mantenimiento se les informe que una vez que tengan trabajo de parto establecido o piensen que están en trabajo de parto, acudan a su unidad médica y ya no inyectarse más heparina.

Se sugiere que en pacientes que reciben dosis terapéuticas de heparina (ya sea HBPM o HNF) se considere colocar drenajes en las incisiones quirúrgicas (vaina abdominal y rectos) y suturar la incisión en piel con puntos separados para permitir el drenaje de cualquier hematoma

En pacientes puérperas con TEP ¿el uso de heparinas comparadas con anticoagulantes orales mejora la evolución clínica?

Se sugiere que el médico capacite a las pacientes puérperas en la aplicación y adherencia al tratamiento antes del egreso hospitalario y durante las consultas postnatales.

Se recomienda informar a las mujeres que la heparina (tanto HNF como HBPM) y la warfarina no están contraindicadas en la lactancia.

Se sugiere ofrecer a las mujeres una opción de HBPM o anticoagulante oral para la terapia posnatal después de la discusión sobre la necesidad de análisis de sangre periódicos para vigilar la warfarina, particularmente durante los primeros 10 días de tratamiento.

Se sugiere evitar el uso de warfarina en pacientes puérperas con TEP al menos hasta el quinto día y durante más tiempo en pacientes con riesgo alto de hemorragia postparto.

Se sugiere que, si se opta por el régimen de tratamiento con warfarina en pacientes puérperas con TEP, se base en normogramas específicos con la valoración de un hematólogo. El INR debe verificarse en el segundo día del tratamiento con warfarina y las dosis posteriores se ajusten para mantener el INR entre 2.0 y 3.0; el tratamiento con heparina debe continuarse hasta que el INR sea mayor de 2.0 durante al menos 24 h.

Se sugiere realizar pruebas para confirmar o descartar trombofilias (hereditarias o adquiridas) una vez que la terapia anticoagulante se haya interrumpido y solo si se considera que los resultados influirán en el tratamiento a largo plazo de las pacientes.

En las pacientes puérperas ¿el uso de anticonceptivos hormonales comparado con no hormonales incrementa el riesgo de TEP?

Se sugiere que en mujeres que tienen menos de un día postparto y que no cuentan con otros factores de riesgo para ETEV, no se utilicen anticonceptivos hormonales (anticonceptivos orales combinados, parche anticonceptivo, anillo vaginal, anticonceptivos inyectables combinados) como método anticonceptivo post natal.

Se recomienda no usar anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con menos de 42 días post parto que tengan factores de riesgo para ETEV: