MUERTE FETAL
El
síndrome de muerte fetal se define como la muerte del feto que se presenta a
partir de la semana 22 de gestación en ausencia de trabajo de parto. Constituye
un tercio de toda la mortalidad infantil y más del 50% de todas las muertes perinatales en los países
El
porcentaje de muertes fetales inexplicadas oscila entre un 21 a 50% entiendo se
por esta a la muerte que ocurre en fetos con edad gestacional 22 semanas o peso
superior a 500 g, en la cual ni la autopsia, ni el examen histológico del
cordón umbilical, placenta ni membranas logran identificar la causa
Según la OMS, la muerte del feto significa que este no respira ni da más signos de vida, como latido del corazón o pulsación del corazón, pulsación del cordón umbilical o movimiento definido de los músculos voluntarios y gesticulaciones. Las mujeres de medio socioeconómico bajo son las más afectadas; aproximadamente 1.2 millones de muertes fetales ocurren durante el trabajo de parto y el parto, y en la mayoría de los casos se trata de fetos de termino, que pudieran haber sobrevivido si hubiesen tenido atención médica profesional
Los FR
relacionados en la MF(cuadro I) se clasifican de la siguiente manera:
-
Condiciones maternas (Co-morbilidad)
-
Fetales
-
Sociodemográficos
- Otros
La
muerte fetal puede presentarse durante el embarazo y en el parto.
Aunque
no hay datos clínicos precisos de muerte fetal se han considerado como datos de
sospecha relevantes o altamente sugestivos los siguientes:
a)
Ausencia de movimientos fetales
b) Ausencia de crecimiento uterino
c) Ausencia de frecuencia cardiaca fetal
Para un
diagnóstico de certeza antes del nacimiento, el ultrasonido en tiempo real es
el indicado, pudiendo ser necesario otros estudios de acuerdo a la duda
diagnóstica o la disponibilidad de los recursos, siendo el estudio radiografico
abdominal en ocasiones al igual que el estetoscopio pinard, o doptone con lo
único que se cuente, siendo necesario referencia de los casos dudosos a las
unidades que cuenten con los recursos adecuados, posterior al nacimiento y
dependiendo del caso se puede utilizar otras pruebas para evaluar la muerte
fetal posterior al nacimiento son: autopsia, examen de placenta, cordón,
membranas, cariotipo y evaluación materna para investigar comorbilidad.
La
atención de la embarazada con muerte fetal puede ser a través de Manejo
expectante (Esperar a que en forma espontánea se inicie el trabajo de parto) o
manejo activo (propiciar el nacimiento a través de inducción para parto o
nacimiento por vía abdominal o cesárea para decidir por cual de las dos
opciones se debe evaluar las condiciones maternas, osbtétricas y la decisión
informada de los padres, respetando sus aspectos psicoafectivos, llevando a
cabo un tratamiento integral, con calidad, calidez y eficiencia.
Muerte fetal:
Definida por la OMS, como la muerte previa a la expulsión o extracción completa
del producto de la concepción, independientemente de la edad de la duración del
embarazo
Según
la edad gestacional debe ser a partir 22 de gestación o un peso al momento del
nacimiento mayor de 500 gramos.
La frecuencia de muerte fetal varía, siendo estimada en 1% de todos los embarazos.
La
muerte fetal es una de la más devastadora y común complicación obstétrica, que
afecta alrededor de 3 millones de embarazadas por año en todo el mundo, de las
cuales el 98% ocurren en países de bajo y mediano nivel socio-económico.
Las
fuentes primarias para la generación de las estadísticas de mortalidad general
y fetal son: el Certificado de Defunción y el Certificado de Muerte Fetal.
Estos
documentos deben ser expedidos por profesional de la salud luego de constatar
la muerte y probable causa de defunción.
Se
deberá extender por única vez, en forma gratuita y obligatoria, en toda
defunción.
Los
Factores de Riesgo (FR) relacionados en la Muerte fetal (MF) se clasifican de
la siguiente manera:
- Materno
- Fetales
- Otros
Factores maternos se dividen en modificables y no modificables.
No
modificables
- - Antecedente de pérdida fetal.
- - Factor Rh negativo en la mujer.
- - Enfermedades sistémicas (Hipertensión arterial crónica, diabetes, enfermedades renales ,
- colagenopatias, enfermedades renales, Cardiopatías, trombofilias, Intoxicaciones, Traumatismo, Tiroidopatias, obesidad)
- - Raza negra (afroamericana OR 2)
- - Edad materna de riesgo (Mayor a 35 años)
Modificables:
-
Tabaquismo
-
Alcoholismo
- Uso de cigarrillo (30% ), alcoholismo(14%), drogas (7%)
-
Obesidad ( > IMC30)
Las
muerte fetal puede suceder como complicación durante :
- El
embarazo
- El
parto.
Las
causas de muerte fetal anteparto de origen materno más comunes son:
-Diabetes mellitus
-Preclampsia.
-Hemorragias
-Retraso del crecimiento Infecciones
-Anormalidades congénitas.
La raza negra, nuliparidad, edad materna avanzada y obesidad no son considerados factores de riesgo de altamente prevalentes en la muerte fetal.
A las mujeres con antecedente de muerte fetal y tabaquismo se les debe de ofrecer asesoría, fomentando apoyo en grupos de ayuda para abandonar el tabaquismo.
Ante la paciente con factores de Riesgo de muerte fetal, se debe ofrecer consulta y asesoría preconcepcional para futuros embarazos, control prenatal óptimo con monitoreo estrecho e intervenciones oportunas.
Se les debe informar a las embarazadas que deben evitar aumento de peso patológico si se encuentran con un IMC ≥ 25.
Los
factores fetales que se asocian a muerte fetal son:
- - Sexo (Masculino)
- - la Isoinmunización a factor Rh
- - Malformaciones congénitas
- - Ruptura Prematura de membranas
- - Disminución de líquido amniótico
- - Circular de Cordón doble o triple
- - Embarazos múltiples
- - Malformaciones fetales congénitas
- - Corioamnioitis
- - Peso
- - RCIU
- - Posmadurez.
Las causas de origen fetal más frecuentes en muerte fetal anteparto son: malformaciones congénitas, infecciones congénitas, prolapso de cordón, ruptura prematura de membranas e idiopáticas.
El profesional de la salud debe informar de la necesidad de un control prenatal estricto en las pacientes que tiene factores de riesgo de muerte fetal.
Para el estudio del cariotipo la amniocentesis tiene alto valor diagnóstico, particularmente si el nacimiento no es inminente.
Se debe
realizar durante todo el embarazo detección de factores de riesgo y un control
prenatal adecuado a éstos con fines de reducir la incidencia de muerte fetal.
Se debe informar a los padres que no hay una causa específica en casi la mitad de las muertes fetales.
Una
historia clínica enfocada a detección de factores de riesgo en forma oportuna
que incluya:
- Historia médica social identificando nivel socioeconómico y salud mental, religión.
-
Evaluación de estado clínico nutricional
-
Evaluación dental
-
Adicciones
-
Actividad sexual
- Abuso
o violencia doméstica o familiar
- Uso
de medicamentos
-
Exploración física y pélvica
-
Somatometria y signos vítales
- Estudios prenatales: EGO. Glucosa, Hemoglobina, alfa fetoproteinas en paciente con riesgo de cromosomopatías, inmunizaciones
- Uso
de acido fólico previo lo que podrá ofrecer cuidados
-
Monitoreo eficaz con fines de reducir el riesgo de muerte fetal
Los
datos clínicos relevantes en el diagnóstico de muerte fetal son:
a)
Ausencia de movimientos fetales
b) Ausencia de crecimiento uterino
c) Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Ante la
detección de falta de movimientos fetales, ausencia de crecimiento uterino y/o
ausencia de frecuencia cardiaca fetal se debe descartar la presencia de muerte
fetal.
En
todas las unidades en donde se atienden embarazadas y nacimientos se debe
contar con sistemas de registro adecuados para codificar las causas de muerte
fetal.
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
Los
estudios de laboratorio o gabinete con fines de confirmar la muerte fetal son:
- Ultrasonido en tiempo real
- Cardiotocografía
- Estudio radiológico
Otros estudios para identificar la posible
causa de muerte fetal:
- Autopsia, estudio de la placenta, cordón umbilical y membranas amnióticas.
- Cariotipo
- Cultivo de líquido amniótico
- Los estudios serán de acuerdo a la sospecha de etiología.
En
pacientes con antecedente de muerte fetal se debe realizar evaluación clínica y
pruebas de laboratorio para conocer el bienestar materno, para identificar patología
relacionada con muerte fetal que incluyan búsqueda de procesos infecciosos,
hiperglucemia o coagulopatia, enfocándose a identificar la causa de muerte,
posibilidad de recurrencia y complicaciones en futuros embarazos.
Los
médicos deben considerar que un estudio auxiliar de diagnóstico anormal no
necesariamente confirma la muerte fetal debiéndose correlacionar con otros estudios
y si es posible con autopsia fetal, pudiéndose requerir estudios
complementarios posteriores al reporte de la autopsia.
Auscultación
y cardiotocografía
El estudio más indicado para el diagnóstico de muerte fetal es ultrasonografía en tiempo real.
La realización de la ultrasonografía en tiempo real tiene como fin visualizar el latido cardiaco fetal y los movimientos fetales activos.
Ante la
duda de muerte fetal con USG se sugiere confirmación a través de dos expertos
independientes, que examinen por separado a la embarazada por un mínimo de 3
minutos.
En las
mujeres embarazadas con antecedentes de muerte fetal y feto pequeño para la
edad gestacional en el actual embarazo se debe llevar a cabo un control seriado
de la curva de crecimiento.
Si por ultrasonido se encuentran dificultades técnicas para realizar el diagnóstico de muerte fetal debido a de obesidad, oligoamnios, puede utilizarse doppler color del corazón fetal o cordón umbilical.
El estudio ultrasonográfico es un método
adecuado y seguro para el feto cuando se utiliza apropiadamente es útil para
determinar edad gestacional, numero de fetos, viabilidad, crecimiento fetal, y
localización placentaria, localización del cordón umbilical, cantidad de
líquido amniótico y malformaciones.
La edad gestacional es determinada con mayor precisión con estudio de ultrasonido en el primer trimestre.
Idealmente
el ultrasonido en tiempo real debe estar disponible en cualquier momento en las
unidades médicas que cuenten con el recurso.
El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras considera que el tiempo óptimo para realizar un estudio con ultrasonido, en ausencia de indicaciones especificas es de las 12 a las 18.
Se
puede solicitar una segunda opinión y valoración ante la duda o si se considera
necesario.
Al realizar el diagnóstico, se debe comunicar a la paciente, y en caso de acudir sin familiar se debe localizar inmediatamente al esposo o familiares.
Después
de confirmar el diagnóstico de muerte fetal se les debe solicitar a los padres
que firmen de enterados del diagnóstico.
Los médicos deben considerar que un estudio auxiliar de diagnóstico anormal no necesariamente explica la causa de muerte fetal debiéndose correlacionar con otros estudios y si es posible con autopsia fetal, pudiéndose requerir estudios complementarios posteriores.
Radiografía de abdomen
En los
unidades en donde no se no se cuente con ultrasonido en tiempo real, y se tenga
al alcance rayos X se puede observar datos sugestivos de muerte fetal, éste
aportara exclusivamente en muerte fetal tardía a través de los siguientes
datos:
- Signo
del halo (Acumulación del líquido extravascular entre el cráneo y capa de grasa
subcutáneo del cuero cabelludo) que causa elevación de la grasa y formación del
halo, apareciendo dentro de las 48 horas post-mortem en un 38 a 90% de los
casos.
-
Superposisición de las suturas craneales que puede observarse entre el 6º y 8º
mes de gestación apareciendo dentro de los primeros siete días debido a una
licuefacción encefálica (Signo de Spalding)
-
Angulación anormal de la columna vertebralo pérdida de la actitud fetal, debido
a maceración de los ligamentos espinosos.
- Gas
formado dentro del feto producto de la descomposición de la sangre, observado
entre 6 horas a 10 días postmortem, no siendo de certeza ya que se encuentra
entre el 13 al 80% de los casos.
ESTUDIOS
POSTNATALES
Están
indicados principalmente con fines de búsqueda de causa de la muerte, cuando
esta no este identificada siendo los más recomendados:
A)
Autopsia
B)
Exámen de placenta, cordón y membranas y líquido amniótico.
c) Cariotipo
D) Evaluación
materna para investigar comorbilidad materna.
A los
padres se les debe ofrecer la realización de autopsia fetal para ayudar a
explicar la posible causa, informando que va proporcionar información relevante
en las causas que los otros estudios prenatales no ofrecieron, siendo crucial
para un futuro embarazo, respetando la decisión tomada.
En los casos que los padres acepten la realización de la autopsia fetal deben de contar con hoja de consentimiento informado.
Con fines de investigar la posible causa de muerte fetal cuando no se identifico, es recomendable la realización de estudios complementarios posteriores al nacimiento con fines de incidir en el control de la causa.
MANEJO
La
atención de la embarazada con muerte fetal intrauterina se identifican dos
conductas:
-Manejo
expectante (Esperar en forma espontánea que inicie el trabajo de parto)
-
Manejo intervencionista (Propiciar el nacimiento a través de inducción para un
parto vaginal o nacimiento por vía abdominal por medio de Cesárea.
La inducción del trabajo de parto debe ser ofrecida a pacientes en las que no este contraindicado.
Para decidir la vía de interrupción del embarazo se debe considerar opinión de la madre así como su condición médica e historia intraparto previa
La cesárea podría ser indicada de acuerdo a las condiciones maternas (hemorragia, preclampsia, cirugías previas del cuerpo uterino, y fetales (situación transversa, desprendimiento de placenta normoinserta, macrosómico) inducción fallida o cérvix no favorable.
En
embarazo de 28 semanas, debe ser valorado clínicamente o con estudios de
gabinete la anatomía del feto.
La inducción se realizara cuando la presentación es cefálica o pélvico.
En embarazo con feto en situación transversa y edad gestacional menor de 31 semanas se recomienda inducción, indicándose cesárea en embarazos mayores.
El
parto vaginal no es recomendado en mujeres con tres cesáreas previas, ruptura
uterina previa o incisiones uterinas altas.
El tratamiento profiláctico intraparto para estreptococos del grupo B se realiza para reducir el riesgo de infección.
Las pacientes deben ser ampliamente informadas de que se debe iniciar inmediatamente el nacimiento del feto cuando hay sepsis, preclampsia, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas.
Las mujeres deben de saber que al prolongarse el inicio del trabajo de parto el aspecto del feto puede estar deteriorado.
El
parto vaginal es el más recomendado para el nacimiento, pero existen
indicaciones precisas del nacimiento por vía abdominal.
Los profesionales de salud que dan atención a
la paciente con muerte fetal que recomiendan la inducción de TP, deben :
- Permitir a la mujer analizar la información ofrecida antes de cualquier decisión.
-
Fomentar a la pareja a buscar otras fuentes de información o asesoría.
- Invitar a la mujer para manifestar sus inquietudes o dudas ante otras opciones
-
Apoyar a la mujer en cualquier decisión.
El despegamiento de membranas esta indicado para inducir el inicio de Trabajo de parto.
Las mujeres con membranas íntegras y sin evidencia de coagulación intravascular diseminada (CID) en estudios de laboratorio se les debe informar que ellas no tienen riesgo de daño a su salud (Infección, CID, ansiedad, depresión) y que puede retrasar el trabajo de parto en un periodo corto de tiempo, pero pueden desarrollar severas complicaciones médicas, así como ansiedad con intervalos prolongados. Las mujeres que retrasan el trabajo de parto por largos periodos mayores de 48 horas se les debe indicar exámenes para investigas CID con una frecuencia de dos veces por semana.
Si la paciente decide regresar a su domicilio antes de iniciar el trabajo de parto, se le debe dar seguimiento vía telefónica durante las primeras 24 horas para información y soporte, además debe informarse que mientras más tiempo pasa la información de la autopsia fetal con fines de búsqueda de causa de muerte aportara menor información por el deterioro de los tejidos fetales.
Si la
paciente decide continuar con el embarazo hasta iniciar el trabajo de parto
espontáneamente debe de solicitarse dos veces a la semana estudios de
laboratorio de coagulación y Biometría hemática.
En nuestro medio la paciente ambulatoria puede ser valorada clínicamente entre las 24 hrs a 48 hrs o antes de presentarse algún signo de alarma obstétrica (sangrado, dolor en epigastrio, dolor de cabeza, edema, sangrado, o datos de infección(fiebre), solicitando laboratorio coagulograma semanalmente.
Cuando esté indicada la inducción de TP en muerte fetal, el uso de prostaglandinas esta considerado en primer línea, específicamente las prostaglandinas E2 en su aplicación local vaginal.
La dosis recomendadas para las prostaglandinas
E2 vaginal es la siguiente:
- Una dosis vaginal en gel, seguida de una segunda dosis después de 6 horas si el trabajo de parto no se ha iniciado hasta un máximo de dos dosis.
- Una
dosis de PGE2 de liberación controlada (pesario o inserto intracervical ) en 24
horas.
En la inducción de TP las Prostaglandinas están indicadas individualizando de acuerdo a la disponibilidad de las presentaciones y el protocolo local en cada unidad o institución contemplando además si no hay contraindicación del uso de las mismas (alergias al fármaco o contraindicación de parto vaginal) ya que el riesgo de ruptura uterina se incrementa.
Se debe considerar las condiciones cervicales para la inducción del trabajo de parto (TP) evaluándolo por la calificación de Bishop la cual lo clasifica en cérvix inmaduro (Bishop menor o igual a 6) y cérvix maduro (Bishop mayor de 6 ), se iniciara con prostaglandina local en casos con cérvix maduro.
El misoprostol no se encuentra en el cuadro básico institucional, y en caso de que la paciente ha sido expuesta al mismo es importante considerar las posibilidades de hiperestimulación o ruptura uterina principalmente cuando existe una cicatriz uterina previa.
La prostaglandina disponible en cuadro básico Institucional es la Dinoprostona de 0.5 mg en gel, la cual se aplica vaginalmente en fondo de saco vaginal posterior.
En nuestro medio contamos con dinoprostona como prostaglandina y la oxitocina fármacos con gran experiencia de uso en nuestro medio.
Si se
usa la oxitocina debe iniciarse hasta 4 horas después de la última dosis de
misoprostol.
La oxitocina no debe aplicarse de manera
rutinaria para la inducción y conducción del trabajo de parto normal, debe
tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por
médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica y aplicando la Norma
institucional al respecto.
La oxitocina puede ser usada en pacientes con antecedente de cesárea previa bajo la indicación y vigilancia por el profesional especializado (obstetra).
El
misoprostol, o mifepristona no se encuentran disponible en el cuadro básico
siendo sustituida por dinoprostano u oxitocina.
Las pacientes con cicatriz previa se les debe de informar, que en general, la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas no esta ausente de riesgos.
En caso de usar prostaglandinas con fines de inducción de trabajo de parto con dos cesáreas previas las pacientes deben de ser informadas que el riesgo de complicaciones es mayor que en mujeres con una sola cesárea.
En nuestro medio no se tiene considerado inductoconducción de TP con dos cesáreas previas.
Los
métodos mecánicos en la inducción de un trabajo de parto con feto muerto deben
ser usados solamente bajo protocolo de ensayo clínico controlado.
Se debe explicar el beneficio que se obtiene al retrasarun próximo embarazo por lo menos un periodo mayor de 6 meses después de la muerte fetal, enfocándose a que el aspecto psicológico este resuelto, ya que de lo contrario se genera mayor ansiedad, se recomienda.
Se debe ofrecer asesoría psicológica a la paciente y pareja, otros miembros de la familia (niños y abuelos).
Los
padres que presentan muerte fetal deben recibir atención óptima psicológica
especializada.
De ser posible, se debe colocar a la paciente en una habitación separada, su expediente o habitación deben distinguirse de alguna manera que permita alertar al personal de salud o familiares que están ante un caso de pérdida fetal o muerte fetal.
De ser posible, las unidades deben tener una habitación separada para las pacientes con duelo.
Se debe propiciar que tanto los padres y familiares cercanos vean al recién nacido sin vida, ya que muchas madres han afirmado que la muerte no fue real para ellas hasta que lo vieron.
Se debe
de asesorar a los familiares cercanos de la paciente con muerte fetal para
detección de manifestaciones clínicas de estados depresivos.
El
medico de primer contacto debe de enviar a la paciente con sospecha de muerte
fetal al servicio de urgencias de Ginecobstetricia del Hospital que le corresponde
acompañada de un adulto, debiendo llevar hoja de envío con un resumen clínico.
Los
padres que presentan muerte fetal deben ser enviados a valoración psicológica
especializada.
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