HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Debido a que la disfunción tiroidea es la segunda enfermedad endocrina que afecta a las mujeres en edad reproductiva, aquellas pacientes que tienen este tipo de antecedente son motivo de preocupación para el obstetra, aquellas pacientes que tienen este tipo de antecedente. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden manifestarse por vez primera durante el embarazo o derivarse de condiciones obstétricas, como la enfermedad trofoblástica gestacional la hiperemesis gravidica.

Según la Sociedad de Endocrinología, la causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, la cual es 5 a 10 veces más común en mujeres, con un pico de incidencia durante la edad reproductiva.

Además, el hipertiroidismo durante el embarazo no es raro y su prevalencia reportada varia desde 0.1% hasta 0.4%, con 85% de los casos atribuidos a la enfermedad de Graves (autoinmune). El adenoma tóxico, el bocio tóxico multinodular y la tiroiditis (causas no inmunes) comprenden el resto de los casos durante el embarazo, mientras que la existencia de tirotoxicosis gestacional, tirotoxicosis ficticia y la mola hidatidiforme son poco frecuentes.

En contraste, para la Asociación de Medicina Interna Holandesa, el I hipertiroidismo durante el embarazo es ocasionado con mayor frecuencia por la hipertiroxemia gestacional transitoria. Esta ocurre en 2% a 3% de las mujeres europeas y en 11% de las mujeres asiáticas. La enfermedad de Graves se observa en 0.01% a 0.02% de las embarazadas.

La ausencia de tratamiento o el manejo inadecuado del hipertiroidismo en el embarazo está asociado con: parto pretérmino, preeclampsia, restricción en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacimiento, hidrops fetal y muerte fetal intrauterina, así como insuficiencia cardíaca congestiva, tormenta tiroidea, hemorragia posparto e hipotiroismo fetal con o sin bocio.

El embarazo tiene un profundo impacto sobre la glándula tiroides y sobre la función tiroidea. La glándula aumenta 10% su tamaño durante el embarazo en países donde la ingesta de Yodo es adecuada y entre 20% y 40% en áreas con deficiencia de yodo.

Durante el embarazo el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas cambia considerablemente. Hay un aumento en la demanda de yodo debido a las necesidades del feto. La ingesta diaria de yodo durante el embarazo y la lactancia debe ser de al menos 250 g.

El embarazo es una prueba de reto para la glándula tiroides, ya que puede dar origen a hipotiroidismo en mujeres con reserva tiroidea limitada o deficiencia de yodo, y tiroiditis posparto en mujeres con enfermedad de Hashimoto subyacente, quienes previo al embarazo se encontraban eutiroideas.

El conocimiento de la interacción entre la fisiología de la glándula tiroides durante el embarazo y el puerperio está avanzando a un ritmo rápido. Los valores de referencia para la hormona estimulante de la tiroides (TSH) por trimestre son: en el primero, de 0.1 2.5 mUI/l; en el segundo, 0.2-3.0 mUI/I, y en el tercero, 0.3-3.0 mUI/I. Esto tiene implicaciones importantes en lo que respecta a la interpretación de la literatura, así como un impacto crítico en el diagnóstico clínico de hipotiroidismo. Aunque es bien aceptado que el hipotiroidismo y el hipertiroidismo manifiestos ejercen un impacto nocivo sobre el embarazo, los estudios se centran ahora en el impacto potencial del hipotiroidismo y el hipertiroidismo subclínicos sobre la salud materna y fetal, la asociación entre el parto prematuro y el aborto espontáneo en mujeres eutiroideas positivas para TPO o anticuerpos Tg. y el impacto de prevalencia y de largo plazo de la tiroiditis posparto.

Estudios prospectivos aleatorizados que concluyeron recientemente, han comenzado a producir datos muy necesarios sobre el impacto del tratamiento de la enfermedad de la tiroides en la madre, el feto y el futuro intelecto del niño por nacer.

El hipertiroidismo CIE-10: E05 Tirotoxicosis (hipertiroidismo) es un trastorno en el que la glándula tiroides es hiperactiva se desarrolla cuando la tiroides produce demasiada cantidad de hormonas tiroideas. El hipertiroidismo tiene varias causas, entre ellas las reacciones inmunológicas (posible causa de la enfermedad de Graves). Los pacientes con tiroiditis, una inflamación de la glándula tiroides, padecen habitualmente una fase de hipertiroidismo. Sin embargo, la inflamación puede dañar la glándula tiroides, de modo que la actividad inicial, superior a la normal, es el preludio de una actividad deficiente transitoria (lo más frecuente) o permanente (hipotiroidismo).

Los nódulos tóxicos (adenomas), zonas de tejido anómalo que crecen dentro de la glándula tiroides, eluden a veces los mecanismos que controlan la glándula y producen, en consecuencia, hormonas tiroideas en grandes cantidades.

Dentro de sus causas se incluyen:

Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves)
Adenoma tóxico
Bocio tóxico multinodular (enfermedad de Plummer)
Tiroiditis dolorosa subaguda
Tiroiditis silente, incluyendo las variaciones linfociticas y posparto
Hipertiroidismo inducido por yodo (por ejemplo, el relacionado a la terapia con amiodarona)
Exceso de hormona estimulante de la tiroides (tirotropina -TSH-) o enfermedad trofoblastica
Ingesta excesiva de hormona tiroidea.

Los signos y síntomas del hipertiroidismo incluyen nerviosismo, temblores, taquicardia, diarrea, sudoración excesiva, intolerancia al calor, pérdida de peso, bocio, insomnio, palpitaciones el hipertensión. Los síntomas distintivos de la enfermedad de Graves son la oftalmopatia (incluyendo el signo de retracción palpebral) y dermopatia (incluyendo el signo de mixedema localizado y pretibial). A pesar de que algunos de los síntomas de hipertiroidismo son similares a los sintomas del embarazo o de enfermedades no tiroideas, las pruebas de función tiroidea establecen el diagnóstico diferencial entre enfermedad tiroidea y otras enfermedades no tiroideas.

La tirotoxicosis se define como "el sindrome clinico de hipermetabolismo e hiperactividad que resulta cuando las concentraciones séricas de hormonas tiroxina (T4) o triyodotironina libre (T3) son altos".

La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo autoinmune en el embarazo, ocurre en 0.1% y 1% (0.4% clínica y 0.6% subclinica) de todos los embarazos. Puede ser diagnosticada por primera vez durante el embarazo o puede presentarse como un episodio recurrente en una mujer con antecedentes de hipertiroidismo.

Las causas de hipertiroidismo no autoinmune (menos comunes), incluyen al bocio tóxico multinodular, el adenoma tóxico y la tirotoxicosis facticia o iatrogénica.

La tiroiditis subaguda dolorosa, la tiroiditis silenciosa y el struma ovarit son causas raras de hipertiroidismo en el embarazo. Más frecuente que la enfermedad de Graves como causa de tirotoxicosis es el sindrome del hipertiroidismo gestacional, el cual se define como "hipertiroidismo transitorio, limitado a la primera mitad del embarazo y caracterizado por T4L elevada o TT4 ajustado y TSH sérica suprimida o indetectable, en ausencia en suero de marcadores de autoinmunidad tiroidea".

Se diagnostica en aproximadamente 1% a 3% de los embarazos, en función de la zona geográfica, y es secundaria a niveles elevados de hCG. Puede estar asociada con hiperemesis gravídica, la cual se define como náuseas y vómitos en el embarazo temprano, con más de 5% de pérdida de peso, deshidratación y cetonuria. La hiperemesis gravidica ocurre en 0.5 a 10 por 1 000 embarazos. Otras condiciones asociadas con tirotoxicosis inducida por hCG incluyen gestación múltiple, mola hidatidiforme o coriocarcinoma. La mayor parte de los casos se presentan con elevaciones importantes de hCG en suero. Una mutación del receptor de TSH que conduce a hipersensibilidad funcional de hCG también ha sido reconocida como una causa poco frecuente de hipertiroidismo gestacional.

Las pacientes con diagnóstico de enfermedad de Graves que desean embarazarse deben elegir un tratamiento definitivo de su hipertiroidismo antes del embarazo.

La participación activa de la paciente es crítica para el resultado positivo del embarazo en presencia de la enfermedad de Graves. Es importante que la paciente entienda los riesgos de la enfermedad, los factores patofisiológicos y el mecanismo involucrado en la terapia.

La educación de la paciente mejorará el cumplimiento del tratamiento recomendado, así como la conciencia de los cambios que puedan requerir modificaciones del tratamiento.

A la paciente se le debe informar acerca de los cambios que pueden ocurrir en su salud o en la salud de su bebé durante el período de posparto.

Informar a la paciente de la posibilidad de recurrencia de hipertiroidismo durante el posparto. Este hallazgo puede estar relacionado con la enfermedad de Graves o con tiroiditis posparto.

Cuando se presente hipertiroidismo posparto debido a enfermedad de Graves, se le debe ofrecer a la paciente la alternativa de reanudar la terapia con fármacos antitiroideos o recibir yodo radiactivo.

El seguimiento posparto con una evaluación apropiada por un endocrinólogo clínico debe continuarse hasta que la paciente se encuentre en un estado eutiroideo estable.

A las pacientes hipertiroideas que han recibido tratamiento con yodo radiactivo se les debe informar que no deben embarazarse en un lapso de 6 meses después del tratamiento y a los pacientes masculinos se les debe advertir que no se conviertan en padres durante 4 meses luego de recibir yodo radiactivo.

Si el embarazo se produce dentro de los 6 meses de tratamiento con yodo radiactivo debe buscarse el asesoramiento del experto en física médica a fin de que proporcione una estimación de la dosis de radiación del feto. Si la concepción se produce a las pocas semanas de tratamiento, la dosis fetal generalmente no se considera suficiente para justificar la interrupción del embarazo. Sin embargo, esto no exime de la necesidad de asesorar a todas las mujeres en edad. fértil que eviten quedar embarazadas durante 6 meses después del tratamiento, lo que tiene por objeto eliminar cualquier dosis de radiación innecesaria para el feto y la reducción de riesgos a la población en su conjunto.

La lactancia materna debe suspenderse de forma permanente cuando se ha administrado yodo radioactivo en el embarazo, debido a que el yodo se concentra en la leche, pero la lactancia es segura en los embarazos posteriores.

Debido a que el hipertiroidismo durante el embarazo presenta preocupaciones especiales, idealmente debe ser manejado de forma colaborativa por un obstetra y un endocrinólogo clínico.

Es importante que el pediatra, al momento del parto, tenga de antemano información sobre la presencia de enfermedad tiroidea en la madre.

Las mujeres tirotóxicas deben tornarse eutiroideas antes de intentar el embarazo.

Debe garantizarse una adecuada ingesta de yodo a toda la población, especialmente a las mujeres en edad fértil, a todas las embarazadas y las lactantes. En estos últimos grupos la ingesta recomendada de yodo es de 250 g/día. En poblaciones yodo deficientes, la suplementación con 150-200 ug de yodo permite alcanzar la ingesta recomendada. Idealmente un aporte suficiente de yodo tendría que garantizarse ya en situación.

Las mujeres en edad fértil deben tener un promedio de ingesta de yodo de 150 ug/d. Siempre y cuando sea posible antes del embarazo y durante el embarazo y la lactancia, las mujeres deben aumentar su ingesta diaria de yodo a 250 ug en promedio.

La ingesta de yodo durante el embarazo y la lactancia no debe superar el doble de la ingesta diaria recomendada de nutrientes (IDN) para el yodo, es decir, 250 ug de yodo por día.

Aunque no se recomienda como parte de la práctica clínica habitual, la adecuación de la ingesta de yodo durante el embarazo puede evaluarse midiendo la concentración de yodo urinario (CIU) en una cohorte representativa de la población. La CIU ideal debe oscilar entre 150 y 250 g/litro. Si existe una preocupación significativa, el cuidador debe analizar los niveles de hormonas tiroideas y TSH.

Para llegar a la ingesta de nutrientes diaria recomendada de yodo, múltiples medios deben ser considerados, adaptados al nivel de ingesta de yodo en una población dada. Por lo tanto, deberán tenerse en cuenta diferentes situaciones: a) los países con suficiencia de yodo o con un programa de yodación universal de la sal bien establecido (IUS); b) los países sin un programa IUS o con un programa de IUS establecido, pero donde se sabe que la cobertura sea sólo parcial, y c) las zonas remotas que no tienen acceso al programa IUS y con condiciones socioeconómicas difíciles.

Se recomienda que las vitaminas prenatales contengan una dosis diaria de 150-200 ug de yodo y que ésta sea en forma de yoduro de potasio o yodato, cuyo contenido se verifica para garantizar que todas las embarazadas que tomen vitaminas prenatales estén protegidas de la deficiencia de yodo. Idealmente, la suplementación debe iniciarse antes de la concepción. Las preparaciones que contengan suplementos de hierro deben ser separadas de la administración de la hormona tiroidea por lo menos 4 horas.

Recomendamos que las mujeres que amamantan mantengan una ingesta diaria de 250 ug de yodo para garantizar que la leche materna proporcione 100 microgramos por día de yodo para el lactante.

Todas las mujeres embarazadas y lactando deben ingerir al menos 250 ug de yodo diariamente.

Las dosis farmacológicas de la exposición de yodo durante el embarazo deben ser evitadas, excepto en la preparación parala cirugía de tiroides en la enfermedad de Graves. Los médicos deben sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios al ordenar medicamentos o pruebas de diagnóstico que se traducirán en una alta exposición de yodo.

Se debe evitar la ingesta de yodo sostenida en la dieta y los suplementos dietéticos que superen 500 a 1100 ug al día, debido a las preocupaciones sobre la posibilidad de hipotiroidismo fetal.

El cribado de la disfunción tiroidea en la población gestante estaría justificado para detectar hipotiroidismo clínico e iniciar un tratamiento precoz (<10 semanas). Éste debería realizarse preferiblemente en la preconcepción, si es posible, o al inicio de la gestación.

No estaría justificado un cribado para la detección del hipertiroidismo subclínico.

Para el cribado al inicio de la gestación basta con la determinación de la concentración de TSH. Analizar la T4L o la TT4 sólo estaría justificada si la TSH estuviese alterada.

Es imprescindible disponer de los valores de referencia de estas hormonas para cada trimestre y población, determinadas mediante las técnicas de laboratorio propias.

Ante la dificultad que, a menudo, entraña la interpretación de los resultados de los análisis de las hormonas tiroideas durante la gestación es de interés desarrollar programas formativos a médicos de atención primaria, obstetras, internistas y también endocrinólogos no familiarizados con la DT en la gestación, dirigido fundamentalmente a la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado. El trabajo multidisciplinar entre estos grupos de profesionales es imprescindible para mejorar el abordaje de la patología tiroidea en la población gestante.

No se recomienda el cribado universal de las mujeres sanas para la disfunción de la tiroides antes de quedar embarazadas.

Sin embargo, los profesionales de la salud deben identificar a las pacientes en alto riesgo para la enfermedad de la tiroides, sobre la base de su historial médico, examen fisico o datos bioquímicos previos. Cuando se presenten tales personas, se recomienda la medición de TSH sérica prenatal.

Las pruebas de función tiroidea pueden realizarse en mujeres con antecedentes personales de enfermedad tiroidea o síntomas de enfermedad de la tiroides.

Todas las mujeres que tienen disfunción tiroidea y están considerando el embarazo deben realizarse una prueba para medir las concentraciones de TSH anormal antes del embarazo.

Aún no existe consenso en cuanto a cuáles pacientes hay que valorar en busca de tiroiditis posparto. Las pacientes con diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente) están particularmente en riesgo y podrían garantizar la detección durante el primer trimestre del embarazo a través de la estimación de anticuerpos microsomales (peroxidasa tiroidea) con el fin de identificar a aquéllas en quienes debe realizarse seguimiento posparto.

DIAGNOSTICO DE HIPERTIROIDISMO MATERNO.

Para establecer el diagnóstico de trastornos tiroideos en la paciente embarazada es necesario realizar historia clínica completa y examen físico adecuado, que incluya lo siguiente:

Peso y presión sanguínea
Pulso y ritmo cardíaco
Palpación y auscultación de la tiroides (para determinar el tamaño de la tiroides, nódulos y vascularidad)
Examen neuromuscular Exploración de los ojos (para detectar la evidencia de exoftalmos u oftalmopatías)
Exploración dermatológica Exploración cardiovascular
Exploración linfática (nodos y bazo)

El diagnóstico de hipertiroidismo en el embarazo debe realizarse usando los valores de TSH en suero, o bien T4 total y T3 con rangos totales de referencia de T4 y T3 ajustados a 1.5 veces el rango de las no embarazadas o estimaciones de T4 libre y T3 libre con los valores de referencia normales específicos de cada trimestre.

En presencia de una TSH sérica suprimida en el primer trimestre (TSH <0.1 mUI/), está indicado realizar historia clínica y examen fisico completos. Deberán obtenerse mediciones de T4 libre en todas las pacientes. La medición de la T3 total y de los anticuerpos receptores de tirotropina (TRAb) puede ser útil para establecer un diagnóstico de hipertiroidismo.

No hay suficiente evidencia en favor o en contra de recomendar el uso de la ecografía de tiroides con el fin de realizar el diagnóstico diferencial de la causa de hipertiroidismo en el embarazo.

Durante el embarazo no debe realizarse escaneo del yodo radiactivo (IRA) ni determinación de la absorción de yodo radiactivo.

Realizar examen físico cuidadoso en todas las pacientes embarazadas.

Las embarazadas con diagnóstico de hipertiroidismo deben ser valoradas por un especialista.

En pacientes que reciben tiroxina (T4) de reemplazo: Medir TSH cuando se haya confirmado el embarazo y repetir cada 2 meses debido a la demanda aumentada de tiroxina durante el embarazo.

La dosis de tiroxina (T4) puede ser ajustada como sea necesario cada 8 semanas, con base en los niveles de TSH Una TSH de 0.5 5.0 mU/I es aceptable durante el embarazo

Se recomienda medir los niveles de anticuerpos receptores de tirotropina (TRAb) a las pacientes con historia de enfermedad de Graves. Consultar a un endocrinólogo si TRab 25.

El diagnóstico de disfunción tiroidea debe ser confirmado bioquímicamente.

Deben medirse los niveles de TRAb cuando la etiología del hipertiroidismo en el embarazo es incierta.

Las pacientes que fueron tratadas con yodo radiactivo o tiroidectomía para enfermedad de Graves antes del embarazo deben tener medidos los niveles de TRAb, usando un ensayo sensible, ya sea inicialmente en las 22 a 26 semanas de gestación, o inicialmente durante el primer trimestre del embarazo y, si es elevado, de nuevo en 22 a 26 semanas de la gestación.

A las pacientes en quienes se encuentra enfermedad de Graves durante el embarazo se les deben medir los anticuerpos receptores de tirotropina al realizar el diagnóstico, utilizando un ensayo sensible y, si resulta elevado, repetir el estudio en las 22 a 26 semanas de gestación.

La medición de los niveles de anticuerpos receptores de tirotropina a las 22-26 semanas de gestación debe ser usada para guiar las decisiones sobre la vigilancia neonatal.

En las mujeres con tirotoxicosis después del parto, se deben realizar estudios diagnósticos selectivos para distinguir la tiroiditis posparto de la enfermedad de Graves posparto.

La concentración de TSH sigue siendo un marcador muy sensible de la función tiroidea, incluso durante la gestación. Cabe considerar que los VR pueden ser más bajos por el efecto de la B-HCG, especialmente en el primer trimestre.

Deberán aplicarse los rangos de referencia de TSH específicos para cada trimestre, tal como se define en las poblaciones con una ingesta óptima de yodo.

Si no están disponibles en el laboratorio los rangos de referencia específicos para TSH, se recomiendan los siguientes valores de referencia: primer trimestre, 0.1 a 2.5 mUI/I; segundo trimestre, 0.2 a 3.0 mUI/I, en tercer trimestre, 0.3-3.0 mUI/I.

Se deben monitorear los niveles de TSH o de T4 libre e índice de tiroxina libre ITL para manejar la enfermedad tiroidea durante el embarazo.

El método óptimo para evaluar T4 libre en suero durant el embarazo la medición de la T4 en el dializado o ultrafiltrado de muestras de suero que emplean espectrometría de masas de extracción en línea/cromatografía líquida/en tándem (LC-MS/MS).

Si la medición de T4 libre por LC-MS/MS no está disponible, los médicos deben utilizar cualquier medida o estimación de T4L disponible en su laboratorio, siendo conscientes de las limitaciones de cada método. La medición de TSH sérica es una indicación más exacta del estado de la tiroides en el embarazo que cualquiera de estos otros métodos alternativos.

En vista de la amplia variación en los resultados de los ensayos de T4L, se requiere contar con los intervalos de referencia específicos del método y trimestre para la T4 libre en suero.

Las pruebas de función tiroidea no están indicadas en mujeres embarazadas asintomáticas con glándula tiroides ligeramente hipertrófica.

Si se detecta una concentración sérica de TSH por debajo de lo normal durante la gestación, se debe distinguir el hipertiroidismo tanto de la fisiología normal del embarazo como de la hiperemesis gravídica, debido a los efectos adversos del hipertiroidismo manifiesto en la madre y en el feto. El diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Graves y la tirotoxicosis gestacional está apoyado en la presencia de evidencia clínica de autoinmunidad, del bocio típico, y en la presencia de TRAb. Los anticuerpos TPO-ab (anticuerpos de la peroxidasa tiroidea) pueden estar presentes en ambos casos.

Se deben utilizar los niveles de TSH y T4L (también la T3L cuando la TSH se encuentra por debajo de los límites detectables) para valorar el estado tiroideo y monitorear la terapia de tiroxina en las pacientes embarazadas.

Se deben utilizar los intervalos de los trimestres y las referencias específicas del método cuando se reporten los valores de las pruebas tiroideas en las pacientes embarazadas.

En mujeres hipertiroideas que toman drogas antitiroideas, las pruebas de función tiroidea deben realizarse antes de la concepción, de ser posible, y el tratamiento deberá ser modificado cuando sea apropiado.

Las mujeres hipertiroideas que toman drogas antitiroideas deben realizarse pruebas de función tiroidea al momento del diagnóstico del embarazo o en las consultas prenatales, momento en el que la terapia debe ser modificada y las dosis reducidas.

Las pacientes recientemente diagnosticadas con hipertiroidismo requerirán pruebas frecuentes durante el embarazo (por ejemplo, cada mes) hasta que se estabilicen. El resultado que debe guiar la terapia debe ser la T4L en vez de la TSH.

La embarazada que recibe tratamiento antitiroideo debe realizarse perfiles tiroideos frecuentemente (quizá mensuales) y la dosis debe reducirse al mínimo requerido para mantener un estado eutiroideo (por ej., T4L normal), o descontinuarse hasta el término del embarazo si la paciente se encuentra eutiroidea.

La paciente que ha sido exitosamente tratada previamente por hipertiroidismo y que se encuentra eutiroidea durante la consulta prenatal, debe ser valorada nuevamente en el segundo y tercer trimestres.

Todas las mujeres previamente hipertiroideas deben ser revaloradas después del parto, ya que existe una probabilidad significativa de recaer en ese momento.

La medición de anticuerpos receptores de tirotropina en la consulta prenatal puede ser útil y si es negativa o baja no necesitará medirse nuevamente. Un título muy alto puede predecir la posibilidad de que se esté desarrollando tirotoxicosis intrauterina o neonatal.

El obstetra debe investigar sobre el pasado de la historia de las enfermedades de la tiroides, ya que las mujeres que han tenido tiroidectomía previa por enfermedad de Graves y que actualmente se encuentran eutiroideas 0 hipotiroideas pueden todavía tener títulos altos de anticuerpos receptores de tirotropina, con el riesgo concomitante de enfermedad de Graves neonatal.

Las pacientes embarazadas eutiroideas tratadas por enfermedad de Graves antes del embarazo pueden aún tener anticuerpos estimuladores de la tiroides en la circulación, los cuales pueden cruzar la barrera placentaria, por lo que la medición de dichos anticuerpos puede ser muy útil para valorar el riesgo potencial en el feto; con base en el juicio clínico, el endocrinólogo puede solicitar este estudio.

Si la paciente tiene una historia pasada o presente de enfermedad de Graves, la determinación en suero materno de los TRAb debe ser obtenida entre la semana 20 y 24 de gestación.

ΕΙ manejo adecuado de las mujeres con hipertiroidismo gestacional e hiperemesis gravídica incluye terapia de apoyo, manejo de la deshidratación y hospitalización si es necesario.

Las DAT no se recomiendan para el tratamiento de hipertiroidismo gestacional.

No es necesario realizar pruebas de función tiroidea rutinariamente en mujeres con hiperemesis gravídica.

Las pruebas de función tiroidea (TSH, T4 total o índice de T4 libre o T4 libre) y los TRAb deben. medirse en pacientes con hiperemesis gravídical (pérdida de peso de 5%. la deshidratación y la cetonuria) Y características clínicas de hipertiroidismo.

La mayoría de las mujeres con hiperemesis gravídica, hipertiroidismo clínico, TSH suprimida y T4 libre elevada no requieren tratamiento DAT.

El juicio clínico se debe seguir en las mujeres que aparecen significativamente tirotóxicas o que tienen en el suero valores de T3 total por encima del rango de referencia para el embarazo. Los bloqueadores beta, como metoprolol, pueden ser útiles y se pueden utilizar con el consentimiento obstétrico.

Las mujeres con hiperemesis gravídica y diagnosticadas con enfermedad de Graves (T4 libre por encima del rango de referencia o T4 total >150% del valor normal del embarazo, TSH <0.01 uUI/1, y la presencia de TRAb requerirán tratamiento con DAT. como clínicamente necesario.

TRATAMIENTO CON DROGAS

El hipertiroidismo subclínico, comúnmente encontrado durante el embarazo, no requiere de tratamiento, y la terapia se descarta debido a que puede inducir hipotiroidismo fetal.

La supresión transitoria de tirotropina mediada por hCG al inicio del embarazo no debe ser tratada con fármacos antitiroideos.

El hipertiroidismo materno se asocia con riesgos gestacionales y fetales que están relacionados con la enfermedad en sí o con el tratamiento médico de la enfermedad. El tratamiento inadecuado de la tirotoxicosis materna está asociado con mayor riesgo de indicación médica de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino yb ajo peso al nacer, preeclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte fetal. Además, el tratamiento excesivo de la madre con tioamidas. puede resultar en hipotiroidismo fetal iatrogénico, así como el tratamiento deficiente del hipertiroidismo materno puede conducir a hipotiroidismo congénito central.

Debido a que el embarazo por sí mismo tiene un efecto paliativo sobre la enfermedad de Graves, usualmente se requiere disminuir la dosis de DAT conforme progresa el embarazo y con frecuencia dichas drogas pueden descontinuarse antes del parto.

Para el hipertiroidismo manifiesto debido a la enfermedad de Graves o a nódulos tiroideos, la terapia con DAT debe ser iniciada en ambos casos (antes del embarazo de ser posible, y en pacientes con diagnóstico nuevo) o ajustada (en pacientes con historia previa de la enfermedad) para mantener los niveles de hormona tiroidea materna T4 libre en el rango de referencia más elevado para las mujeres que no están embarazadas, o para mantener la T4 1.5 veces más al límite del rango de referencia o el índice de T4 libre en el límite alto normal del rango de referencia.

La terapia con medicamentos antitiroideos durante el embarazo debe utilizarse para el hipertiroidismo debido a enfermedad de Graves que requiere tratamiento. El propiltiouracilo (PTU) se debe utilizar cuando se inicia la terapia con fármacos antitiroideos durante el primer trimestre. El metimazol se debe utilizar cuando se inicia la terapia con fármacos antitiroideos después del primer trimestre.

Para el tratamiento del hipertiroidismo con tionamidas (derivadas de la tiourea) tanto el carbimazol como el PTU son efectivos.

Debido a que el carbimazol se administra una vez al día (lo que garantiza un mejor cumplimiento del tratamiento), se dice que es la droga de elección.

Tanto el carbimazol como el PTU son drogas seguras durante el embarazo, siempre y cuando el tratamiento sea monitoreado frecuentemente por un médico experimentado.

Existe una posible asociación entre el uso de carbimazol con la aplasia cutis fetal, por lo que algunos médicos recomiendan sustituirlo por PTU durante el embarazo.

El tratamiento con tionamidas no excluye la lactancia materna. Debido a que el PTU se excreta menos en la leche materna, se prefiere el uso de este agente a la menor dosis efectiva. Las pacientes que ya reciben carbimazol no necesitan cambiar la dosis de 20 mg o menos al día.

El hipertiroidismo manifiesto que se sospeche sea ocasionado, coincidentemente, por la enfermedad de Graves, deberá ser tratado con drogas antitirorideas.

El hipertiroidismo gestacional con niveles elevados de hormona tiroidea (T4 libre por arriba del rango de referencia o T4 total mayor a 150% del valor tope normal en el embarazo y TSH <0.1 U/ml) y evidencia de hipertiroidismo puede requerir de tratamiento siempre y cuando sea clínicamente necesario.

Se pueden utilizar tanto el PTU como el metimazol para tratar a las mujeres embarazadas con hipertiroidismo.

Como las drogas antitiroideas también atraviesan la barrera placentaria y el sobretratamiento con ellas puede afectar adversamente al feto, deberán usarse las dosis más bajas posibles de DAT para mantener la función tiroidea de la madre por encima de límites normales.

La enfermedad de Graves que se presenta en el período posparto puede ser tratada con DAT; la lactancia puede continuarse. El uso de dosis elevadas de drogas antitiroideas (30 mg de carbimazol, 150 mg de PTU) requieren de monitoreo de la concentración sérica de hormona estimulante de la tiroides y de las concentraciones de tiroxina en el recién nacido.

Debido a que la evidencia disponible sugiere que el metimazol puede estar asociado con anomalías congénitas, el PTU debe ser utilizado como droga de primera línea, si se encuentra disponible, especialmente durante el primer trimestre de organogénesis. El MMI podrá prescribirse si el propiltiouracilo no está disponible o si la paciente no puede tolerar o tiene una reacción adversa al PTU.

Para el tratamiento del hipertiroidismo durante el primer trimestre del embarazo, el fármaco de elección es el PTU. Las pacientes tratadas con metimazol deben cambiar a PTU si se confirma el embarazo en el primer trimestre. Tras el primer trimestre del embarazo, debe considerarse la posibilidad de cambiar a MMI nuevamente. Un régimen de combinación de LT4 y una droga antitiroidea no debe utilizarse durante el embarazo, excepto en la situación poco frecuente de hipertiroidismo fetal.

El propiltiouracilo, si está disponible, se recomienda como fármaco de primera línea para el tratamiento del hipertiroidismo durante el primer trimestre del embarazo debido a la posible asociación de MMI con anomalías congénitas específicas que ocurren durante el primer trimestre de organogénesis. El MMI también puede ser prescrito si el PTU no está disponible o si una paciente no tolera o tiene una respuesta adversa al PTU. Se considera que 10 mg es aproximadamente igual a 100-150 mg de PTU. Análisis recientes reportados por la FDA indican que el PTU rara vez está asociado con toxicidad hepática grave. Por este motivo, se recomienda que los médicos cambien el tratamiento de las pacientes de PTU a MMI después de la finalización del primer trimestre. Los datos disponibles indican que la MMI y el PTU son igualmente eficaces en el tratamiento de las mujeres embarazadas. Los profesionales deben utilizar su juicio clínico en la elección de la terapia de DAT, incluyendo las posibles dificultades de cambiar a las pacientes de una droga a otra. Si está cambiando de PTU a MMI, la función tiroidea se debe evaluar después de 2 semanas y luego a intervalos de 2 a 4 semanas. Aunque la toxicidad hepática puede aparecer repentinamente, es razonable monitorear la función hepática en mujeres embarazadas que utilizan PTU cada 3 o 4 semanas, y alentar a las pacientes a informar de inmediato cualquier síntoma nuevo.

El metimazol se debe utilizar en prácticamente todas las pacientes que optan por la terapia con fármacos antitiroideos para enfermedad de Graves, excepto durante el primer trimestre del embarazo, cuando se prefiere el PTU, en el tratamiento de la tormenta tiroidea, y en pacientes con reacciones leves al metimazol que rechazan la terapia con yodo radiactivo o cirugía.

Las pacientes deben ser informadas acerca de los efectos secundarios de los fármacos antitiroideos y la necesidad de avisar al médico de inmediato si se desarrolla sarpullido pruriginoso, ictericia, heces acólicas u orina oscura, artralgias, dolor abdominal, náusea, fatiga, fiebre, ofaringitis. Antes de iniciarlas DAT y en cada visita posterior, la paciente debe ser alertada acerca de suspender el medicamento de inmediato y llamar a su médico cuando existan síntomas sugerentes de agranulocitosis o lesión hepática.

Antes de iniciar el tratamiento con fármacos antitiroideos para la enfermedad de Graves, se sugiere que las pacientes tengan estudios de base que incluyan hemograma completo, recuento de leucocitos con diferencial, y perfil hepático, incluyendo bilirrubina y transaminasas.

Sugerimos que las pacientes que toman metimazol y deciden quedar embarazadas se realicen una prueba de embarazo ante la primer sospecha de embarazo, de forma que puedan realizar el cambio a PTU tan pronto como sea posible en el primer trimestre, y posteriormente cambiar de nuevo a metimazol en el comienzo del segundo trimestre. Del mismo modo, se sugiere que las pacientes que comenzaron el PTU durante el primer trimestre, cambien a metimazol al comienzo del segundo trimestre.

La enfermedad de Graves durante el embarazo debe ser tratada con la dosis más baja posible de medicamentos antitiroideos necesarios para mantener los niveles de hormona tiroidea de la madre ligeramente por encima del rango normal de valorest totales de T4 y T3 en el embarazo y la TSH suprimida. Las estimaciones de T4 libre deben mantenerse en o ligeramente por encima del límite superior del rango de referencia de las no embarazadas. La función tiroidea debe ser evaluada mensualmente, y la dosis del fármaco antitiroideo se deberá ajustar según sea necesario.

En las mujeres con tirotoxicosis posparto sintomático, se recomienda el uso prudente de los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos.

En las mujeres bajo tratamiento con DAT en el embarazo se debe supervisar la T4 libre (T4L) aproximadamente cada 2 a 6 semanas. El objetivo principal es mantener una T4L sérica igual o levemente por encima del rango de referencial normal.

TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO

Antes de iniciar el tratamiento con 1₁31 en mujeres en edad fértil, es necesario realizar una prueba de embarazo dentro de 48 horas antes del tratamiento. El médico debe obtener esta prueba y verificar su resultado negativo antes de la administración de yodo radiactivo.

Ya que el uso de yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo debido a que atraviesa la barrera placentaria, el tratamiento de elección del hipertiroidismo durante el embarazo son las DAT, siendo el PTU claramente preferido por sobre el metimazol.

El tratamiento con yodo radiactivo se encuentra contraindicado en niños, embarazadas y mujeres que están amamantando. Las mujeres en edad fértil deben esperar 4 meses luego de la radiación antes de embarazarse.

La terapia con yodo radiactivo está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.

EI embarazo y la lactancia representan contraindicaciones absolutas para el tratamiento con yodo radiactivo. En pacientes en edad reproductiva, sus planes de embarazo, incluyendo la concepción asistida, deben ser tomados en cuenta al momento del tratamiento. También será necesario posponer el tratamiento con yodo radiactivo (y continuar con el tratamiento médico) aun en recaídas de la enfermedad, hasta que la lactancia haya terminado y que la edad del niño sea suficiente como para permitir el cumplimiento en la reglamentación de la protección a la radiación.

El embarazo es una contraindicación absoluta para la terapia con yodo radiactivo porque puede dañar la R tiroides fetal. De ser necesario, realizar una prueba de embarazo para confirmar que la paciente no está embarazada al momento de administrar el yodo radiactivo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La tiroidectomía en el embarazo rara vez está indicada. Si es necesario, el momento óptimo para la tiroidectomía se encuentra en el segundo trimestre.

La tiroidectomía subtotal puede estar indicada durante el embarazo como terapia de la enfermedad de Graves materna, si:

1. La paciente tiene una reacción adversa severa a la terapia con DAT

2. Se requieren dosis altas persistentes de DAT (más de 30 mg/d de metimazol o más de 450 mg/d de PTU)

3. La paciente no se apega a la terapia con DAT y tiene hipertiroidismo no controlado El momento óptimo para la cirugía es el segundo trimestre.

El tratamiento quirúrgico del hipertiroidismo es una opción para la enfermedad de Graves durante el embarazo si las drogas antitiroideas no son bien toleradas, y debe realizarse de preferencia durante el segundo trimestre.

Cuando se requiere de tratamiento quirúrgico, es mejor realizarlo durante el segundo trimestre de embarazo.

La tiroidectomía total está recomendada sólo en pacientes con enfermedad severa o con bocio de gran tamaño, en quienes la recurrencia puede ser más problemática.

La elección de yodo radiactivo, medicación antitiroidea o cirugía para el tratamiento del hipertiroidismo debe estar basada en la causa y severidad de la enfermedad, así como en la edad de la paciente, el tamaño del bocio, condiciones comórbidas y las preferencias de tratamiento.

Cuando la tiroidectomía es necesaria para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo, la cirugía debe realizarse, de ser posible durante el Bahn R segundo trimestre.

ASPECTOS FETALES

Los riesgos fetales en las mujeres con enfermedad de Graves activa y en las que recibieron terapia de ablación son:

a) hipertiroidismo fetal,

b) hipertiroidismo neonatal,

c) hipotiroidismo fetal,

d) hipotiroidismo neonatal,

e) hipotiroidismo central.

Las complicaciones potenciales anteriores dependen de varios factores:

a) el mal control del hipertiroidismo durante el embarazo puede inducir hipotiroidismo central transitorio,

b) las cantidades excesivas de DAT son responsables de hipotiroidismo fetal y neonatal,

c) los altos títulos de los TRAb en suero entre las 22 y 26 semanas de gestación son factores de riesgo para hipertiroidismo fetal o neonatal.

Se debe realizar vigilancia feta Icon ecografías seriadas en mujeres que tienen hipertiroidismo, o en mujeres no controladas con altos niveles de TRAb (más de tres veces el límite superior de la normalidad). Lo ideal es acudir a consulta con un ginecoobstetra o perinatólogo experimentado. Este seguimiento puede incluir ultrasonido para la frecuencia cardíaca, el crecimiento, el volumen de líquido amniótico y el bociofetal.

Debido a que los anticuerpos receptores de tirotropina (estimulantes del receptor tiroideo, of anticuerpos de unión o de inhibición) cruzan libremente la placenta y pueden estimular la tiroides fetal, estos anticuerpos se deben medir en la semana 22 de edad gestacional en mujeres con: a) enfermedad de Graves actual, o b) historia de enfermedad de Graves y el tratamiento con lo tiroidectomía antes del embarazo, o c) un recién nacido anterior con enfermedad de Graves, o d) TRAB previamente elevado. Las mujeres que tienen TRAb negativo y no requieren DAT, tienen muy bajo riesgo de disfunción tiroidea fetal o neonatal.

El 1131 no debe ser proporcionado a mujeres que estén o puedan estar embarazadas. Si el tratamiento es dado inadvertidamente, la paciente deberá ser oportunamente informada acerca del daño por radiación al feto, incluyendo destrucción tiroidea si es tratada luego de las 12 semanas de gestación.

En las mujeres con anticuerpos receptores de tirotropina o con lg estimulante de la tiroides elevada por lo menos 2 a 3 veces el nivel normal y en las mujeres tratadas con DAT, T4 libre materna y disfunción tiroidea fetal deben, durante la ecografía, tener un examen exhaustivo de la anatomía fetal, entre las semanas 18 a 22 y repetir dicha ecografía cada 4 a 6 semanas o según esté clínicamente. indicado. La evidencia de disfunción tiroidea fetal

La cordocentesis debe utilizarse en circunstancias extremadamente raras y debe ser realizada en un ambiente apropiado. En ocasiones puede ser de utilidad cuando se detecta bocio fetal en las mujeres que tomaban DAT para ayudar a determinar si el feto presenta hipertiroidismo o hipotiroidismo.

Se debe considerar la toma de muestra de sangre del cordón umbilical solamente si el diagnóstico de enfermedad fetal tiroidea no está razonablemente sustentado en los datos clínicos y sonográficos, y si la información obtenida obligaría a cambiar el tratamiento.

Todos los recién nacidos de madres con enfermedad de Graves (excepto aquéllos con TRAb negativo y que no requieren DAT) deben ser evaluados por un médico en relación con la disfunción tiroidea, y ser tratados si es necesario.

Los anticuerpos receptores de tirotropina (tanto los estimuladores de los receptores de TSH, como los anticuerpos de unión) atraviesan libremente la barrera placentaria y pueden estimular la tiroides fetal. Estos anticuerpos deben ser medidos antes del embarazo o al final del segundo trimestre en madres con enfermedad de Graves en curso, con historia de enfermedad de Graves y tratamiento con 1131 o tiroidectomía, o en aquéllas con un neonato previo con enfermedad de Graves. Las mujeres que tienen anticuerpos receptores de tirotropina negativos y que no requieren DAT tienen muy bajo riesgo de disfunción fetal o neonatal.

La tormenta tiroidea es una urgencia médica caracterizada por estado hipermetabólico un extremo. Es una condición rara-ocurre en 1% de las pacientes embarazadas hipertiroideas- pero conlleva un alto riesgo de falla cardíaca materna.

La tormenta tiroidea se diagnostica mediante una combinación de los siguientes signos y síntomas: fiebre; taquicardia desproporcionada en relación con la fiebre; cambios en el estado mental, incluyendo inquietud, nerviosismo, confusión y convulsiones vómito, diarrea y arritmia cardíaca.

La terapia para la tormenta tiroidea consiste en la utilización de una serie de drogas estandarizadas (ver Anexo). Cada una tiene una función específica en la supresión de las funciones tiroideas. Además del tratamiento farmacológico, deben tomarse medidas generales de soporte, incluyendo administración de oxígeno, mantenimiento del volumen intravascular y electrolitos, uso de antipiréticos, uso de una sábana enfriadora y monitoreo apropiado de la madre y el feto. Todo indicado en una unidad de cuidados intensivos.

Durante la fase tirotóxica de la TPP, las mujeres sintomáticas pueden ser tratadas con bloqueadores beta. El tratamiento de elección es el propranolol en la dosis más baja posible para aliviar los síntomas. Generalmente se requiere de este tratamiento por pocos meses.

No se recomienda el uso de DAT para el tratamiento de la fase tirotóxica de la TPP.

El MMI en dosis de hasta 20 a 30 mg/día es seguro para las madres lactantes y sus bebés. El PTU en dosis de hasta 300 mg/d es un agente de segunda línea debido a las preocupaciones sobre la hepatotoxicidad grave. Las DAT se deben administrar después de los alimentos y en dosis divididas.