CORIOAMNIONITIS
Inflamación
o infección de la placenta , corión y el amnios ( membranas fetales) puede ser
definida clínica o histológicamente secundaria a infección polimicrobiana
identificando al ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y a las bacterias
anaerobias gram negativas las más frecuentes, el estreptoco beta hemolítico y
la cándida también desempeñan un lugar relevante.
Se
puede adquirir por diversas vías siendo las más reconocidas:
1 .-
Vía ascendente: es la más frecuente a través de migración de microrganismos de
vagina o cérvix.
2.- Vía
hematógena: por diseminación transplacentaria
3.- Vía
retrograda a través de la cavidad peritoneal (trompas de Falopio, procesos
gastrointestinal o de vías urinarias).
4.-
Complicación de procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia de
vellosidades coriales, cordocentésis, fetoscopías.
Hay dos
tipos de corioamnionitis, la clínica y la subclínica y de estas pueden ser con
membranas rotas o íntegras, se han reconocidos factores de riesgo siendo los
más frecuentes: Ruptura prematura de membranas, Trabajo de parto prolongado
(> 8 hrs),tactos frecuentes (> 4), líquido amniótico meconial, estados de
inmunosupresión, Vaginosis bacteriana, Infecciones de transmisión sexual, colonización
vaginal con ureaplasma, cerclaje, dispositivo intrauterino y el embarazo, bajo
nivel socioeconómico o desnutrición, técnicas invasivas de diagnostico y
tratamiento.
En los casos clínicos la fiebre, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna y/o fetal, fetidez del líquido amniótico son las manifestaciones clínicas más frecuentes, ante la sospecha cínica de corioamnionitis se debe de recurrir a estudios de laboratorio y gabinete complementario, los cuales son según el caso Biometría hemática, Proteína C reactiva, Velocidad de sedimentación globular, cultivos, la Cardiotocografia y el perfil biofísico puede aportar información, sin embargo queda a consideración de los recursos disponibles el estudio considerado como el más certero es el estudio histopatológico de placenta y amnios, sin embargo se deben complementar con los datos clínicos.
El tratamiento de las pacientes con corioamnionitis clínica debe ser hospitalario, y se basa en la interrupción del embarazo y administración de antibióticos de amplio espectro, el cual debe iniciarse inmediatamente al establecer el diagnóstico, la interrupción inmediata del embarazo no se justifica ante la sospecha de corioamnionitis subclínica, en los casos de embarazos menores a 34 semanas el uso de corticosteroides se justifica, la hidratación, se procurará que la interrupción del embarazo sea por vía vaginal con el objeto de minimizar el riesgo de infección abdominal.
Las
complicaciones son maternas y fetales, desde secuelas neurológicas y sepsis en
el neonato hasta la muerte en ambos.
Toda
paciente con sospecha de corioamnionitis debe enviarse a valoración por
especialista en Ginecobstetricia, y cuando la unidad de especialidad no cuente
con los recursos para atención de pacientes con alta gravedad deben ser
enviados a tercer nivel de atención, con fines de reducir las secuelas y los
eventos fatales de la enfermedad.
Corioamnionitis o infección intra-amniótica:
Inflamación o infección de la placenta, corión y el amnios (membranas fetales)
puede ser definida clínica o histológicamente.
Se
define también como la presencia de gérmenes patógenos en líquido amniótico,
que producirá complicaciones en la madre y/o el feto.
Se han
reconocido como factores de riesgo a:
- - Bajos niveles de zinc en la dieta (Deficiencia de actividad antimicrobiana del L.A)
- - Aumento del Ph vaginal
- - Ausencia de moco cervical
- - Ruptura prematura de membranas de larga evolución
- - Trabajo de parto prolongado (> 8 hrs)
- - Nuliparidad,
- - tactos frecuentes (> 4),
- - Raza afro-americana
- - Líquido amniótico meconial
- - Tabaquismo
- - Alcoholismo, uso de drogas
- - Estados de inmunosupresión,
- - Anestesia epidural,
- - Vaginosis bacteriana, Infecciones de transmisión sexual ,colonización vaginal con ureaplasma
- - Cerclaje
- - Dispositivo intrauterino y el embarazo
- - Coito cerca del termino
- - Bajo nivel socioeconómico,
- - Desnutrición
- - Técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento( amniocentesis, fetoscopías, cordocentésis)
- - Infecciones orales(gingivitis y periodontitis)
Para
prevenir corioamnionitis, se debe considerar lo siguiente:
- Detección de procesos infecciosos del tracto genitourinario y bucal otorgando manejo especifico a la paciente y a la pareja en la Consulta preconcepcional y prenatal.
- Prescribir dieta adecuada con suplemento de zinc.
- Disminuir la frecuencia de coitos durante el embarazo y promover el uso de métodos de barrera( condón)
- Identificar amenaza de parto prematuro y
- ruptura prematura de membranas para manejo oportuno
- Realizar estudios de laboratorio y gabinete específicos de procesos infecciosos.
- Prescribir antimicrobianos profilácticos en caso de ruptura prematura de membranas de más de 6 horas, o portadora de cerclaje o DIU.
- Prohibir el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.
- Realizar las técnicas invasivas con asepsia y antisepsia
- Limitar tactos vaginales.
En
pacientes con Factores de riesgo antes mencionados debe realizarse vigilancia
estrecha, con fines de detección oportuna de corioamnionitis.
La
mayoría de los gérmenes llegan a la cavidad amniótica por vía ascendente, sin
embargo existen otras vías menos frecuentes que permiten la entrada de
bacterias al Líquido Amniótico:
1.- Vía
ascendente:
- Es la más frecuente a través de migración de microrganismos de vagina o cérvix.
2.- Vía
hematógena :
- Diseminación transplacentaria
3.- Vía
retrograda:
- A través del cavidad peritoneal ( por contigüidad)
4.- Complicación de procedimientos Invasivos:
- amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, Cordocentesis, fetoscopías.
Es
recomendable que el médico o profesional de la salud que lleva a cabo la
vigilancia prenatal realice una historia clínica enfocada a la detección de
vías de adquisición de infección intramniótica, con fines de tratarlas para
evitar su diseminación.
Los
gérmenes más frecuentemente aislados en líquido amniótico, en pacientes con
parto prematuro, con o sin Ruptura prematura de membranas son:
- Ureaplasma 47%
- Anaerobios:
- Mycoplasma Hominis 30%
- Gardenella Vaginalis 25%
- Bacteroides 30%
- Aerobios:
- Estreptococo del grupo B 15%,
- Gram Negativos: (E Coli) 8%,
- Listeria Monocytogenes.
En
pacientes portadoras de cerclaje y/o DIU se debe de realizar una historia
clínica enfocada a descartar candidiasis y si fuera posible cultivo
cervicovaginal, y en caso de reportar cualquier especie de cándida debe de
administrarse tratamiento específico local.
La
corioamnionitis se clasifica en: Subclínica o clínica y a su vez con o sin
ruptura prematura de membranas.
La subclínica se define por la infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares en ausencia de datos clínicos, se puede encontrar hasta en un 20%de partos a término y en más del 50% de los partos prematuros.
La
clínica: Es aquella que presenta datos clínicos de infección materno fetales,
además de infiltración de las membranas fetales por leucocitos
polimorfonucleares; se encuentra en el 1-2% de los partos a término y en el
5-10% de los prematuros.
El médico que brinda atención obstétrica debe considerar que la corioamnionitis puede estar presente con manifestaciones clínicas o sin las mismas, por lo que es importante una historia clínica y exploración física al igual que monitorización prenatal o postnatal, enfocada y preferentemente ante pacientes con evolución insidiosa auxiliarse con estudios complementarios para su abordaje diagnóstico.
En la
Corioamnionitis clínica las manifestaciones más frecuentes son:
1.-
Fiebre: Igual mayor a 38Co
2.-
Hipersensibilidad Uterina
3.-
Taquicardia Materna + de 100 Latidos por minuto
4.-
Taquicardia Fetal + de 160 Latidos por minuto
5.-
Líquido amniótico (LA) fétido o purulento
6.-
Descarga Vaginal fétida o purulenta
Los
síntomas descritos son inespecíficos, ya que pueden deberse a otros procesos
mórbidos.
Ante la sospecha cínica de corioamnionitis se debe de recurrir a estudios de laboratorio y gabinete complementario, disponible en la unidad, y en caso de continuar con la duda diagnóstica es necesario enviar a la paciente a la unidad que cuente con mayor disponibilidad de confirmación diagnóstica.
Se debe
de hacer diagnóstico diferencial con:
- infecciones extrauterinas
- Infección de vías urinarias
- Influenza
- Apendicitis y neumonía
- Condiciones no infecciosas asociadas a dolor abdominal (ausencia de fiebre) incluye tromboflebitis, colitis enfermedad del tejido conectivo y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Ante la
presencia de taquicardia materna y fetal se debe de investigar el uso de beta
mimético.
El
estudio histopatológico de la placenta y sus anexos permiten detectar
corioamnionitis clínica o subclínica, por lo que el médico puede apoyarse en
este estudio ante los sospechosos.
El
estudio histopatológico de las membranas o la placenta hasta el momento actual
ha mostrado ser el estándar de oro en el diagnóstico de Corioamnionitis.
Sin
embargo los microrganismos se pueden encontrar aun cuando en las membranas no
hay datos de inflamación histológica y la inflamación ocasionalmente puede
estar presente sin microrganismos detectados.
A pesar
de que el estudio histológico de las membranas cordón o placenta es el que aporta
certeza diagnóstica, hay que considerar los aspectos clínicos y de laboratorio
complementarios.
Ante la
sospecha de corioamnionitis se deben considerar la realización de:
- Biometría hemática con diferencial,
- Velocidad de sedimentación globular
- Incremento de proteína C-reactiva
- Hemocultivo, ante datos de infección diseminada.
- Cultivo de Líquido amniótico(LA) en casos factibles de realizar o bajo ciertas condiciones.
Los
niveles séricos maternos de Proteína C- reactiva pueden ser útiles como prueba
de tamizaje para predecir sepsis neonatal temprana y funisitis.
Los niveles mayores de 8 mg/L tienen un valor predictivo positivo.
Cardiotocografia.
Puede presentarse trazo no reactivo, con taquicardia fetal y contracciones
uterinas que no responde a tocoliticos.
Perfil biofísico: se ha reportado que una puntuación menor o igual a 7, en las 24 hrs previas a la interrupción del embarazo es factor predictivo de sepsis neonatal; entre mas variables estén comprometidas, existe mayor correlación con infección fetal (Inicialmente se presenta ausencia de movimientos respiratorios
Y
tardíamente :Ausencia de movimientos fetales y
de tono).
Los
estudios de laboratorio y gabinete se solicitaran de acuerdo a la
infraestructura de cada unidad médica, según las condiciones de la paciente, el
traslado debe ser oportuno y adecuado a segundo nivel de atención y en casos
necesarios a tercer nivel.
El
tratamiento de las pacientes con corioamnionitis clínica se basa en la
interrupción del embarazo y administración de antibióticos de amplio espectro.
Todas
las pacientes con sospecha o diagnóstico de corioamnionitis deben ser
ingresadas a Hospitalización con la finalidad de tener vena permeable y
administrar líquidos y medicamentos.
El
aporte de líquidos debe ser individualizado según la patología coexistente, por
ejemplo en pacientes cardiópatas debe haber restricción hídrica 75ml/hora y restricción
salina de 2gr/día.
Durante
su estancia hospitalaria se recomienda realizar exámenes generales:
- Biometría Hemática con diferencial c/24hrs
- Examen General de Orina, Urocultivo
- Cultivo de exudado cervico vaginal al ingreso de la paciente y previo a administración antimicrobiana empírica( para etiología de infecciones de tracto genital inferior y de primordial importancia sobre todo en aquellos casos en los que exista descarga vaginal purulenta y/o fétida), Cristalografía seriada ( para descartar ruptura prematura o precoz de membranas como predisponente)
- Toma de VSG y Proteína C-reactiva.
El
tratamiento antibiótico debe iniciarse inmediatamente al establecer el
diagnóstico.
La
administración de antibióticos intraparto disminuye el riesgo de sepsis
neonatal tardía en comparación a la administración en el postparto inmediato.
La
interrupción inmediata del embarazo no se justifica ante la sospecha de
corioamnionitis subclínica hasta que se disponga de resultados de laboratorio y
gabinete que lo fundamenten.
La
duración del tratamiento antibiótico materno en el periodo postparto en
corioamnionitis se ha considerado que debe continuar en el periodo postparto.
Los
Esquemas de antibióticos más aceptados son:
- Ampicilina 1g IV c/6hrs+ Gentamicina 3-5mg/kg/día en 2 dosis.
- Clindamicina 600mg- 900mg c/8hrs IV + amikacina 500mg IV c/12hrs
- Penicilina cristalina ( 5 millones c/6hrs IV)+
- Gentamicina ( 3-5 mg/ kg/día en 2 dosis)+
- Metronidazol.(500mg IV c/hrs)
- Metronidazol 500mg c/8hrs+amikacina 500mg IV c/12hrs
- Ceftriazona 1gr c/12hrs + metronidazol 500mg IV c/8 hrs
- Eritromicina 500mg- 1gr VO c/ 6 a 8 hrs.
En
corioamnionitis subclínica : Ampicilina 2gr IV c/6hrs+ Gentamicina 80mg IV
c/8hrs
En caso
de alergia a la penicilina y sus derivados se recomienda el uso de
Clindamicina, Gentamicina, Ceftriazona o metronidazol. Duración de 7 a 10 días
El
régimen más utilizado en el tratamiento de corioamnionitis es la combinación de
gentamicina 1.5mg/kg intravenoso cada 8 horas más ampicilina 2 g iv cada 6 hrs
o Penicilina sódica cristalina 5 millones intravenoso cada 6 horas, se debe
añadir un fármaco que proporcione cobertura contra anaerobios( son clindamicina
o metronidazol).
En
cesárea con corioamnionitis se debe de administrar clindamicina 900 mg cada 8
hrs posteriores al pinzamiento del cordón umbilical para cubrir un posible
proceso infeccioso abdominal, otro fármaco sugerido es metronidazol.
Cuando
el nacimiento es por cesárea se recomienda prolongar el antibiótico por un
período mayor.
Evitar
la fiebre intraparto (hipertermia mayor de 38oC) por medio de la administración
de antipiréticos o medios físicos para evitar hipertermia en el neonato.
Interrupción
del embarazo:
Se sugiere dosis adicional de antimicrobiano
profiláctico previa a interrupción de la gestación.
Limitar tactos.
Se procurará que la interrupción del embarazo
sea por vía vaginal con el objeto de minimizar el riesgo de infección
abdominal
Inducir trabajo de parto dentro de las 6 primeras horas de haber hecho el diagnostico.
Embarazos de 26-33 semanas estimular la madurez pulmonar fetal con 12 mg de Betametazona IM c/ 24 hrs por 2 ocasiones hasta completar 48 de la primera dosis,
Esperar el periodo de latencia de los corticoides
siempre y cuando las condiciones materno-fetales lo permitan.
Realizar para BH con diferencial cada 24 horas, así como determinación de VSG y Proteína C-reactiva para vigilar la evolución de la paciente.
En embarazos menores de 25 semanas de gestación, el parto vaginal es la vía de nacimiento idónea.
La
cesárea debe reservarse para indicaciones obstétricas estándar.
Posterior
al alumbramiento debe realizarse cultivo de placenta y enviarla para estudio
histopatológico.
Las
complicaciones más frecuentes en corioamnionitis son maternas y/o fetales.
Fetales , Muerte perinatal , Asfixia ,Choque séptico Prematuréz, Bajo peso, hipotensión arterial, Síndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, broncodisplasia pulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular , asociada al desarrollo posterior de paralisis cerebral, enterocolitis necrosante, apgar bajo, convulsiones neonatales y FUNITIS.
Las
complicaciones neurológicas del feto se presentan tanto en fetos pre término o
de término.
Un
estudio con niños mexicanos prematuros (menos de 34 semanas y menor a 1500 g de
peso al nacer) expuestos a corioamnionitis tuvieron alteraciones neurológicas
(motoras), sin embargo en una revisión sistemática se concluye que no hay
suficientes evidencias de daño directo al cerebro neonatal en casos de
corioamnionitis.
Debe
referirse toda paciente embarazada con sospecha de corioamnionitis sin importar
la edad gestacional.
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