HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA

 

Se conoce como hipoglucemia neonatal transitoria la que ocurre dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento, como consecuencia de los cambios metabólicos que ocurren en la transición de la vida fetal a la extrauterina.

La hipoglucemia que persiste más allá de las 48 horas de vida deja de considerarse transitoria, y deberá investigarse el origen de esta.

 

Por ahora solo sabemos que recién nacidos tienen mayor riesgo de presentar hipoglucemia.

En los primeros días de vida es difícil saber si se trata de hipoglucemia transitoria o patológica, más aún, si la patología no es evidente. Hasta el momento suponemos que la mayoría de los casos de hipoglucemia neonatal son transitorios, responden fácilmente al tratamiento y tienen buen pronóstico así como, que la hipoglucemia persistente generalmente es causada por afecciones endocrinas, como la hiperinsulinemia y que es la que deja secuelas neurológicas más graves.

La hipoglucemia neonatal es considerada una emergencia que requiere evaluación analítica y tratamiento rápido.

 

La inestabilidad y recurrencia de niveles bajos de glucosa se asocian con mayor riesgo de problemas en el aprendizaje

Investiga en las historia clínica los factores de riesgo para hipoglucemia

• Grande para la edad gestacional (incluso sin diabetes materna).
• Estrés perinatal.
• Asfixia al nacer/isquemia, cesárea por estrés fetal.
• Preeclampsia, eclampsia o hipertensión.
• Restricción de crecimiento intrauterino (pequeño para la edad gestacional).
• Síndrome de aspiración de meconio, eritroblastosis fetal, policitemia, hipotermia o labilidad de la temperatura, sepsis.
• Parto prematuro o postermino.
• Hijo de madre diabética.
• Dificultad en la alimentación.
• Medicamentos ingeridos por la madre:
• Betabloqueadores.
• Hipoglucemiantes.
• Valproato.
• Administración intraparto de glucosa.
• Historia familiar de hipoglucemia de origen genético u otros desordenes metabólicos.
• Síndromes congénitos (Beckwith-Wiedemann), anormalidades físicas (malformaciones de línea media facial, microcefalia).

En los recién nacidos entre la primera y segunda hora de vida, las concentraciones medias de glucosa en plasma disminuyen entre 25 y 30 mg/dL (1.4 1.7mmol/L) llegando hasta 55-60 mg/dL (3-3.3 mmol/L). 

En los siguientes 2 a tres días los niveles de glucosa aumentan constantemente para volver al rango normal considerado entre 70 y 100 mg / dL [3.9-5.6 mmol/L]).

 

Sigue las recomendaciones de manejo del recién nacido con factores de riesgo para hipoglucemia

•  Mantener la temperatura del bebe entre 36.5-37.5ºC
•  Iniciar el contacto piel a piel inmediatamente después de nacer.
•  Iniciar la alimentación durante los primeros 30-60 minutos de vida, siendo preferente el seno materno.
•  Alimentar a libre demanda y reconocer el llanto como signo de hambre.
•  No alimentar al recién nacido con agua, solución glucosada o leche diluida.
•  Alimentar frecuentemente al recién nacido que recibe lactancia materna (10 a 12 veces en 24 horas en los primeros días de vida

 

Consigna en la historia clínica los signos que presenta el recién nacido que lo hacen sospechar la hipoglucemia

•  Estupor (leve a moderado)
•  Agitación
•  Convulsiones
•  Apnea y otras anormalidades respiratorias
•  Letargo
•  Cianosis o palidez
•  Movimientos oculares anormales
•  Hipotonía
•  Llanto débil
•  Rechazo al alimento
•  Hipotermia

 

Realiza las siguientes acciones:

En los recién nacidos con factores de riesgo para presentar hipoglucemia se deberá:

 Medir glucosa sanguínea a las 2 horas de vida, posteriormente realizar mediciones cada 4 a 6 horas (antes de la alimentación) hasta verificar que la glucosa se encuentra >45 mg/dl (2.5 mmol/l) y permanece sin síntomas.

En los recién nacidos con síntomas sugestivos de hipoglucemia se deberá:

 Medir glucosa sanguínea inmediatamente

La hipoglucemia en los recién nacidos puede ser sintomática o asintomática. Los síntomas que presentan por lo general son muy inespecíficos y la mayoría de las veces sutiles, lo que hace difícil identificarlos, más aun si son prematuros o están enfermos. 

En los recién nacidos no existe una correlación clara entre los niveles de glucosa sanguínea y las manifestaciones clínicas de hipoglucemia.

 

Las manifestaciones clínicas de hipoglucemia son consecuencia del bajo nivel de glucosa en el cerebro. Los signos neurogénicos y autonómicos son causados por el sistema nervioso simpático. 

Respuesta adrenérgica.

• Irritabilidad
• Palpitaciones
• Ansiedad

Respuesta colinérgica.

• Sudoración
• Hambre

Signos neuroglucopénicos.

• Letargo 0 Convulsiones
• Coma

 

Se deberá vigilar estrechamente presencia de alguno de los signos listados previamente en los recién nacidos, especialmente en quienes tienen factores de riesgo para presentar hipoglucemia. El personal médico y de enfermería a cargo deberán estar capacitados en los cuidados del recién nacido.

El método que es considerado el estándar de oro para medir la glucosa sanguínea es el que usa enzimas como la glucosa oxidasa, hexocinasa o glucosa deshidrogenasa, porque la medición no se afecta por metabolítos y ni por el hematocrito.

 

Existe mucha controversia sobre la definición numérica de la hipoglucemia neonatal, Sin embargo, en los últimos 25 años se ha aceptado que un nivel de glucosa en sangre <47 mg/dl (2,6 mmol/l) debe utilizarse para definir la hipoglucemia neonatal, aunque algunos autores difieren y consideran como hipoglucemia niveles <45 mg/dl (2.5 mmol/l) y otros hasta ≤50 mg/dl (2.78 mmol/L). 

 

Después de las 72 horas de vida, todos los recién nacidos deben mantener concentraciones de glucosa de al menos 70 mg/dl. 

 

La Organización Mundial de la Salud, la Academia Americana de Pediatría y el Instituto de Salud de Estados Unidos no recomiendan la medición de rutina de la glucosa sanguínea en recién nacidos de término con peso adecuado sin factores de riesgo para hipoglucemia que se encuentran asintomáticos.

Indica el siguiente tratamiento en el recién nacido con hipoglucemia sintomática

• Indica bolo de solución glucosada 10% 2 ml/kg (200 mg/kg) seguido de;
• Infusión intravenosa de solución glucosada 10% 6-8 mg/kg/min.
• Monitorizar niveles de glucosa 30-60 min después y posterior cada 4-6 horas hasta mantener un nivel de glucosa > 50 mg/dl:
• Si el nivel de glucosa es < 45 mg/dl, administrar nuevo bolo de solución glucosada 10% 2 ml/kg e incrementar la infusión intravenosa 2 mg/kg/min cada 15-30 min hasta un máximo de 12 mg/kg/min.
• Si después de 24 horas de terapia intravenosa se obtienen > 50 mg/dl de glucosa en 2 o más determinaciones consecutivas, disminuir la infusión 2 mg/kg/min cada 6 horas, continuando con la vigilancia continua, esto acompañado de incremento de la vía oral.
• Al tener un máximo de 4 mg/kg/min de glucosa intravenosa, si la vía oral es suficiente y los niveles de glucosa > 50 mg/dl, la infusión puede ser suspendida.

  

En presencia de hipoglucemia sintomática se recomienda: 

Administrar bolo de solución glucosada 10% ml/kg (200 mg/kg) seguido de; Infusión intravenosa de solución glucosada 10% 6-8 mg/kg/min. 

Monitorizar niveles de glucosa 30-60 min después y posterior cada 4-6 horas hasta mantener un nivel de glucosa > 50 mg/dl: 

Si el nivel de glucosa es < 45 mg/dl, administrar nuevo bolo de solución glucosada 10% 2 ml/kg e incrementar la infusión intravenosa 2 mg/kg/min cada 15-30 min hasta un máximo de 12 mg/kg/min. 

Si después de 24 horas de terapia intravenosa se obtienen > 50 mg/dl de glucosa en 2 más determinaciones 0 consecutivas, disminuir la infusión 2 mg/kg/min cada 6 horas, continuando con la vigilancia continua, esto acompañado de incremento de la vía oral.

 

Al tener un máximo de 4 mg/kg/min de glucosa intravenosa, si la vía oral es suficiente y los niveles de glucosa > 50 mg/dl, la infusión puede ser suspendida.

Tener siempre presentes las siguientes recomendaciones: 

• Es importante que la infusión de glucosa sea administrada siempre con bomba de infusión. 
• No suspender la infusión de glucosa en forma abrupta ya que puede ocurrir hipoglucemia grave por "rebote" 
• Si se usa infusión de solución glucosada mayor de 12.5% se deberá administrar mediante catéter central por el riesgo de tromboflebitis.
•  Si clínicamente es posible se deberá continuar con la alimentación oral.
•  Se debe dar prioridad a la alimentación temprana con seno materno para aportar los nutrientes que necesita el recién nacido.

 

El seno materno o los sucedáneos de la leche materna se iniciaran cuando las condiciones clínicas del recién nacido lo permitan, los incrementos y el volumen de los mismos se deberán realizar de acuerdo a edad gestacional, peso y comorbilidades.

 

No olvidar que si el recién nacido requiere de bolos de glucosa 10% 2 ml/kg, siempre debe ir acompañado del incremento de 2 mg/kg/min de glucosa intravenosa, a fin de evitar hipoglucemia grave por "rebote".

Se debe iniciar tratamiento en los recién nacidos con hipoglucemia asintomática en las siguientes condiciones:

Glucosa plasmática entre 25-45 mg/dl

Alimentación oral, de preferencia seno materno o fórmula maternizada (1-3ml/kg/ toma hasta 5 ml/kg/por toma) hasta 10-12 tomas al día y repetir nivel de glucosa sérica 30-60 min después de la alimentación:

• Si el nivel > 45 mg/dl, continuar alimentación cada 1-2 horas y monitorizar cada 4-6 horas durante las primeras 48 hrs de vida, considerar nivel de glucosa blanco de 50-120 mg/dl.
• Si el nivel < 45 mg/dl, iniciar solución glucosada al 10% y continuar manejo como hipoglucemia sintomática, la alimentación puede continuar durante la terapia intravenosa.

Glucosa plasmática < 25 mg/dl

• Iniciar solución glucosada 10% de 6-8 mg/kg/min y continuar manejo como hipoglucemia sintomática.
• La alimentación puede continuar durante la terapia intravenosa (mientras el neonato se mantenga asintomático).

 

Tener presentes siempre las siguientes recomendaciones: 

• Considerar que en la mayoría de los recién nacidos con hipoglucemia asintomática el manejo y la vigilancia deberán realizarse en alojamiento conjunto con su madre. 
• La solución glucosada no debe ser administrada por vía oral ya que la energía que proporciona es insuficiente y carece de proteínas. 
• La forma de administrar el gel de glucosa al 40% es a dosis de 0.5-1 ml/kg (200-400 mg/kg de glucosa) aplicando en la mucosa oral, junto con la alimentación oral la cual se prefiere sea seno materno. 

El gel de glucosa al 40% no se encuentra disponible en el cuadro básico y catálogo de medicamentos del sector salud de nuestro país. 

Aunque la evidencia actual no es concluyente para definir si existe o no daño neurológico en los pacientes con hipoglucemia asintomática, es recomendable ofrecer tratamiento para normalizar los niveles de glucosa en este grupo de pacientes.

Los recién nacidos que presentaron hipoglucemia transitoria sintomática o asintomática deberán tener seguimiento del desarrollo neuropsicológico, en particular del rendimiento escolar durante todo el periodo de crecimiento y desarrollo, con la finalidad de dar atención oportuna en caso de detectar alteraciones.

La hipoglucemia sintomática, grave, recurrente, resistente o atípica, es una condición que se puede considerar cuando no se puede mantener un nivel de glucosa sérica normal a pesar de mantener un aporte 12 mg/kg/min de glucosa, o cuando no se estabiliza después de 7 días de tratamiento con infusiones de altas concentraciones de glucosa.

 

Causas de hipoglucemia resistente: 

• Hipopituitarismo congénito.
• Insuficiencia adrenal.
• Estados de hiperinsulinismo.
• Galactosemia.
• Desordenes de la captación de glucógeno.
• Enfermedad de jarabe de maple. Desordenes mitocondriales.
• Defectos de la oxidación de ácidos grasos.

 

Se deberá consensar con el neonatólogo o pediatra la necesidad de valoración por endocrinología pediátrica u otra subespecialidad (por ejemplo genética) de acuerdo a: 

• Evolución del paciente
• Persistencia de hipoglucemia después de 72 hrs.
• Necesidad de > 12 mg/kg/min de glucosa intravenosa.
• Asociación a otras anormalidades (defectos de la línea media, micropene, exoftalmos, descontrol de la temperatura).
• Resultados de exámenes de laboratorio complementarios.
• Historia de muerte súbita del lactante, síndrome de Reye, retraso mental, etc. . Probabilidad de patologías subyacentes.
• Necesidad de empleo de tratamiento alternativos como esteroide, glucagón, diazoxido, oxtreotido, etc.

 

Se deberán investigar condiciones que favorezcan

• resistencia a la insulina
•  Niveles séricos de insulina.
•  Niveles séricos de cortisol.
•  Niveles de hormona del crecimiento.
•  Hiperamonemia.
•  Niveles de piruvato.
•  Niveles de lactato en sangre.
•  Cetonas en orina y sustancias reductivas.
•  Glucosa y aminoacidosis en orina.
•  Niveles de ácidos grasos libres.