USO RACIONAL DE LA EPISIOTOMIA

 

La episiotomía es realizada con la finalidad de ampliar el canal de parto y prevenir los desgarros perineales, pero su uso rutinario ha sido cuestionado. Los beneficios en relación a la episiotomia media comparada a la episiotomia media lateral no son claros.

 

Sin embargo la episiotomia es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en obstetricia.

 

 Entre los beneficios maternos está la disminución de desgarros perineales y la subsecuente disfunción y prolapso del piso pélvico, incontinencia urinaria, incontinencia fecal y disfunción sexual, así como una recuperación más rápida en relación a los desgarros perineales; y referente a los beneficios en el neonato está, un acortamiento del periodo de expulsión, previniendo la asfixia, trauma craneal, hemorragia cerebral, y facilitar maniobras para la prevención de distocia de hombros.

 

Por otro lado los efectos adversos por el uso rutinario de la episiotomía son extensión de la episiotomia al esfínter del ano o recto, cicatrización inadecuada con asimetría o cierre excesivo del introito vaginal, prolapso vaginal, fistula recto-vaginal, fistula en ano, mayor pérdida sanguínea, hematomas, dolor, edema de la región de la episiotomía, infección y dehiscencia así como disfunción sexual, además de aumentar costos por el uso rutinario de la episiotomia.

 

Las lesiones anteriores del periné, involucran a los labios mayores y menores, cara anterior de vagina, uretra o clitoris y por lo regular con poca morbilidad; la lesión posterior del periné, involucra a la cara posterior de vagina, los músculos perineales y el esfinter anal. 

Los desgarros se clasifican: en primer grado (cuando afecta piel del periné y mucosa vaginal solamente); segundo grado (afectando también músculos perineales); tercer grado (cuando involucra además al esfinter del ano); y cuarto grado (todo lo anterior y epitelio anal.

La episiotomía (CIE9 073.6) es la ampliación del canal de parto, a través de una incisión perineal, durante el periodo de expulsión del trabajo de parto. Esta incisión se puede realizar con tijeras o bisturí y requiere de reparación a través de puntos de sutura.

La episiotomía restrictiva parece tener un número de ventajas con respecto a las políticas basadas en la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones. 

 

La episiotomía mediolateral deberá de realizarse cuidando una angulación de 40 a 60° respecto a línea media para evitar extensión hacia el esfínter.

 

La episiotomía media tiene mayor riesgo de extensión hacia el esfínter anal (desgarro de tercer grado) rectal (desgarro de cuarto grado). 

 

La técnica de episiotomía media lateral es una incisión que se realiza por lo menos a 45 grados de la línea media, es más comúnmente realizada en muchos países debido a que maximiza el espacio perineal, mientras que reduce las probabilidades de desgarros de tercer o cuarto grado.

 

El uso restringido de la episiotomía es el preferido al uso rutinario de la episiotomía. 

La episiotomía medio lateral puede ser preferible por sobre la episiotomía media y esta en solo en determinados casos realizarse.

  

La técnica de la Episiotomía media, se asocia con daño del esfínter anal y recto, en mayor grado que la episiotomía Medio lateral. 

 

Cuando está indicada la episiotomía, la elección es con la técnica mediolateral ya que disminuye la posibilidad de lesiones de tercer y cuarto grado de extensión y daño perineal.

La episiotomía de rutina no debe realizarse durante parto vaginal espontáneo. 

La episiotomía de rutina no es indispensable en caso de parto vaginal instrumentado. 

La episiotomía de rutina no previene el daño en el piso pélvico dejando incontinencia. 

La episiotomía no es indispensable en todos los casos de distocia de hombros.

La episiotomía media tiende a ser una simple incisión para reparar incluso si se requiere reparar la mucosa rectal y el esfínter anal. Para cualquier técnica, el cierre en dos planos ha mostrado que disminuye en dolor postparto y la curación de las complicaciones comparado con el cierre en tres tiempos.

 

Las técnicas de sutura continua para el cierre perineal, comparado con los puntos separados, se asociaron con menor dolor a corto plazo. Más aún, si la técnica con sutura continua es utilizada para todos los planos (vagina, músculos perineales y piel) comparado con solamente la piel del perineo, la reducción del dolor fue todavía más grande.

EXPLORACION FISICA

Posterior al término del periodo expulsivo todas las pacientes deben de ser sometidas a exploración que busque detectar daño del piso pélvico.

 

DIAGNÓSTICO  TEMPRANO DE LAS COMPLICACIONES

 

Posterior al término del periodo expulsivo todas las pacientes deben de ser sometidas a exploración que busque detectar daño del piso pélvico.

 

TRATAMIENTO OPORTUNO

El uso restrictivo de la episiotomía representa menor riesgo de morbilidad respecto al trauma perineal posterior a la episiotomía de rutina. 

El uso de antibióticos profilácticos no cuenta con suficientes bases para su uso rutinario.

 

No debe de realizarse de manera rutinaria la episiotomía en los partos operatorios, deberá de valorar su uso dependiendo de las características de cada paciente.

 

La episiotomía es un procedimiento quirúrgico comúnmente realizado sin evidencia clara de su beneficio para la salud de la paciente. 

El uso restrictivo de la episiotomía presenta menor morbilidad a 7 días respecto al uso restrictivo de la misma. 

Es preferible el uso de suturas como el Vicryl para el cierre del esfínter anal externo por presentar menor dolor.  

El cierre de lesiones de tercer o Cuarto grado deberá ser con Anestesia regional  preferentemente. 

 

En caso de lesiones de tercer grado que involucran el esfínter anal esta indicado el cierre con transposición de ambos bordes del esfínter anal

 

La paciente debe de ser informada que la evolución posterior a episiotomía o reparación de desgarros de 3er o 4to grado es mayormente satisfactoria 80%, pero que puede presentarse incontinencia a gases y sólidos, lo que ameritaría nueva valoración y posiblemente ultrasonido endoanal. 

La presencia de cuadros de infección de episiotomía deberá ser canalizada  a los servicios de 2º nivel para su valoración.