DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PARTO PRETERMINO

 

Las estimaciones mundiales reportadas hasta 2010 refieren que 1.1 millones de neonatos murieron como consecuencia de las complicaciones que acompañan a la prematurez, ésta es la segunda causa de muerte en los niños menores de cinco años.

 

El nacimiento de un niño prematuro lleva implícita una repercusión importante en las familias y elevado costo monetario para los sistemas de salud; los niños que superviven tienen un aumento del riesgo de discapacidad visual, auditiva y de aprendizaje durante toda su vida. Lo anterior se debe a que entre las múltiples complicaciones del niño prematuro está la hemorragia intracraneal, que puede producir daño neurocognitivo a largo plazo.

En México está reportado que más de 40% de los niños menores de cinco de años tienen ceguera secundaria a retinopatía del prematuro.

 

El parto pretérmino se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales (<20mm ó fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm) documentados con membranas amnióticas integras entre las 20.1 a las 36 semanas con 6 días.

 

De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, se clasifica en:

 Parto pretérmino muy temprano: Nacimiento entre las 20 semanas con 0 días hasta las 23 semanas con 6 días.

 Parto pretérmino temprano: Nacimiento entre las 24 semanas con 0 días hasta las 33 semanas con 6 días.

 Parto pretérmino tardío: Nacimiento entre las 34 semanas con 0 días hasta las 36 semanas con 6 días.

De acuerdo a su causa se clasifica en:

•  Parto pretérmino espontáneo
•  Parto pretérmino iatrógeno

La identificación de factores de riesgo, como:

•  Hábitos maternos
•  Antecedente de parto pretérmino previo
•  Desarrollo de la gestación actual
•  Nivel socioeconómico es aceptable en la predicción de parto pretérmino,

 

El sistema de cuantificación de riesgo de Papiernik, modificado por Gonik y Creasy que asigna puntos del 1 al 10 para valorar los factores de riesgo, una puntuación > 10 se clasifica como de alto riesgo de trabajo de parto pretérmino. (Ver Anexo 5.3 Cuadro 1)

 

El Sistema de cuantificación de riesgo de Papiernik, modificado por Gonik y Creasy así como otros sistemas similares basados en la historia clínica debido a su bajo valor predictivo en los estudios, no son recomendados como herramienta única para predecir parto pretérmino.

 

En las mujeres con embarazo asociado a sobrepeso y obesidad está recomendado mantener el control de peso durante todo el control prenatal, así como realizar actividad física

 

Se recomienda buscar intencionadamente una enfermedad periodontal en la mujer embarazada, para otorgarle un tratamiento oportuno.

 

Es recomendable, en mujeres con NIC y embarazo posponer el tratamiento quirúrgico hasta después de la resolución del mismo.

Dejar de fumar es recomendado para mujeres embarazadas en cualquier etapa del embarazo.

 

Es recomendable que el personal de salud promueva en la mujer con embarazo evitar el hábito tabáquico informando sobre los riesgos para el feto y utilizando material escrito, si se cuenta con el recurso.

 

El reposo en cama, no es recomendado rutinariamente en todas las pacientes con riesgo de parto pretérmino. Se recomienda asesorar a las mujeres a consumir una dieta rica en frutas, verduras y granos enteros.

 

En pacientes asintomáticas no se recomienda realizar cultivos vaginales rutinarios con el fin de disminuir el riesgo de parto pretérmino.

 

Se recomienda que el personal de salud fomente y difunda en las mujeres con embarazo el cuidado prenatal así como la identificación de signos de alarma. 

Es recomendable informar a las pacientes esperar entre un año y medio a dos años entre el término de un embarazo y el inicio del siguiente, para disminuir el riesgo de parto pretérmino.

 

Es recomendable identificar los factores de riesgo para parto pretermino y consignarlos en la historia clínica o en la nota médica de primera vez.

 

Factores de riesgo:

Factores no modificables: Edad, raza, antecedente de cono cervical, sangrado transvaginal en 2do trimestre, uso de técnicas de reporducción asistida.

Factores modificables: Indice de masa corporal, hábito tabaquico, busqueda de enfermedad periodontal.

 

Se recomienda proporcionar a la paciente información sobre el riesgo de parto pretérmino y consignarlo en el expediente clínico, a todas las pacientes embarazadas y con diagnóstico de alteraciones mullerianas por duplicación (útero didelfo) o canalización (útero septado, unicorne, arcuato) o bien con miomas uterinos submucosos.

 

Es recomendable desde la primera consulta prenatal la identificación de factores de riesgo para parto pretérmino. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 2)

FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO

Es recomendable la búsqueda intencionada y tratamiento de la vaginosis bacteriana en pacientes sintomáticas durante el embarazo, debido a su asociación con parto pretérmino.

 

Se recomienda tomar como punto de corte en la medición de la longitud cervical por ecografía de:

•  <15mm a las 14-15 semanas de gestación
•  <25mm a las 22-24 semanas de gestación

 

Se recomienda el cribado de la longitud cervical (en las unidades que cuenten con el recurso) por ultrasonido endovaginal en las mujeres con embarazo y antecedente de 3 pérdidas o antecedente de parto pretérmino espontáneo <34semanas.

 

En el contexto de un embarazo de bajo riesgo, el tamizaje por medio de fibronectina fetal y la ecografía cervical, tienen baja sensibilidad para el parto pretérmino antes de las 35 semanas de gestación. Por lo que es recomendable realizar una selección de las pacientes de acuerdo a la identificación de factores de riesgo

 

Factores de riesgo para parto pretérmino en embarazo de alto riesgo.

En aquellas pacientes con gestación gemelar, es recomendable realizar la medición de LC antes de la semana 18 como predictor de parto pretérmino a <28 semanas y en la semana 22 como predictor de parto pretérmino entre las 28 y 36 semanas.

 

Aunque la presencia de vaginosis bacteriana de acuerdo a la evidencia científica no parece estar asociada con un incremento adicional de parto pretérmino espontáneo, es recomendable iniciar tratamiento a la paciente ante la sospecha diagnóstica de la misma.

 

PARTO PRETÉRMINO RECURRENTE

Es recomendable consignar en el expediente clínico de las mujeres embarazadas multíparas, la búsqueda intencionada del antecedente de parto pretérmino, con énfasis en el número de PP, edad gestacional en que se presentó, así como los factores de riesgo asociados a parto pretérmino recurrente.

La evaluación del cérvix por examen digital y/o el índice de Bishop es poco confiable en la predicción de parto pretérmino, y únicamente es posible identificar la dilatación y el borramiento del cérvix cuando están avanzados. No se recomienda la exploración cervical digital como método predictor de parto pretérmino

 

No se recomienda la exploración cervical digital como método predictor de parto pretérmino. 

Se recomienda para la medición de la longitud cervical en mujeres con embarazo y factores de riesgo para PP, utilizar ecografía transvaginal bajo consentimiento informado de la paciente, consignándolo en el expediente clínico.

 

No se recomienda la medición de longitud cervical rutinaria como método de screening y predictor de parto pretérmino en mujeres con embarazo sin factores de riesgo. 

Es recomendable en las pacientes con antecedente de parto pretérmino realizar ecografías transvaginales en las semanas 18 a 22 en promedio para determinar cambios cervicales predictores de parto pretérmino.

 

Es recomendable realizar la medición de la longitud cervical entre la semana 18 y 22 semanas, en aquellas pacientes con malformación mulleriana y embarazo así como en las paciente con antecedente de conización para descartar la presencia de cervix corto.

 

En las unidades que cuentan con el recurso, la administración de progesterona micronizada natural vaginal es recomendable, debido a que ha mostrado utilidad costo efectiva cuando se prescribe una de las siguientes condiciones:

•  Mujeres con embarazo único y cérvix corto
•  Mujeres con embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto
•  Mujeres con antecedente de parto pre-término previo
• Idealmente antes de la semana 24 de gestación.

 

Es recomendable, de contar con el recurso, la prescripción de progesterona micronizada natural administrada vaginalmente diario durante un máximo de 36 semanas para mujeres asintomáticas con embarazo único, sin antecedentes de parto prematuro y una longitud cervical inferior a 20 mm entre las 16-24 semanas.

Se establece diagnóstico de amenaza de parto pretérmino con presencia de contracción uterinas con una frecuencia de 2 en 10 minutos o 4 en 20 minutos y 8 en 60 minutos acompañadas de cualquiera de los siguientes:

Dilatación cervical ≤3 centímetros, borramiento ≤50% ó cambios cervicales por medición de longitud cervical detectados por estudios de seguimiento sonográfico.

 

Los hallazgos clínicos del parto pretérmino (contracciones y cambio cervical) son los mismos si el trabajo de parto ocurre en una gestación a término.

Los siguientes son signos y síntomas tempranos asociados a amenaza y progresión a trabajo de parto pretérmino:

• Contracciones suaves e irregulares
• Dolor de espalda baja
• Sensación de presión en la vagina
• Secreción vaginal de mucosidad, que puede ser clara, rosada o ligeramente con sangre (tapón de mucoso)

 

Es recomendable realizar medición de la longitud cervical cuando la actividad uterina no es franca y existe duda de los cambios cervicales. Si la longitud es ≥ 30mm se puede excluir el diagnóstico y como causa única no está indicado la hospitalización.

 

Es recomendable que la evaluación inicial de las mujeres con sospecha de parto pretérmino incluya:

• Historia clínica (incluyendo de forma completa los antecedentes obstétricos de la paciente, así como, la evolución de la gestación actual)
• Evaluación de signos y síntomas de parto pretérmino, consignando los factores de riesgo
• Signos vitales maternos (temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria)
• Revisión del patrón de frecuencia cardíaca fetal
• Evaluación de la frecuencia, duración e intensidad de la contracción
• Examen del útero para evaluar la firmeza, la sensibilidad, el tamaño fetal y la posición fetal

 

Los cambios cervicales del examen físico que acompañan al parto pretérmino incluyen: dilatación y borramiento, cambios en la consistencia y posición del cervix. El acortamiento en la longitud cervical y la dilatación pueden ser la primera manifestación clínica del establecimiento de parto pretérmino.

 

La exploración física en la paciente con sospecha de parto pretérmino se recomienda que consigne:

Examen con espéculo – Utilizando un espéculo húmedo no lubricado. (los lubricantes pueden interferir con las pruebas en muestras vaginales) para evaluar:

● Presencia y la cantidad de sangrado uterino. El sangrado de la placenta previa puede desencadenar el parto pretérmino

● Estado de las membranas fetales (intactas o rotas)

● Obtención de muestras para la prueba de fibronectina fetal (FFN) Con posterior tacto vaginal para determinar:

● Dilatación cervical. La dilatación > 3 cm apoya el diagnóstico de parto pretérmino

 

El diagnostico de parto pretérmino se establece con:

Actividad uterina ( 4 contracciones en 20 minutos o >8 contracciones en 60 minutos), acompañado de:

Cambios cervicales:

•  Dilatación cervical (≥3 cm dilatación)
•  Borramiento ≥ 80%
•  Con o sin membranas amnióticas integras

 

El nacimiento a 7 días incrementa exponencialmente con el decremento de la longitud cervical (Ver Anexo 5.3 Cuadro 4 y 5).

 

La incidencia de fibronectina fetal positiva es inversamente proporcional en relación a la longitud cervical (Ver Anexo 5.3 Cuadro 6), finalmente la predicción de la probabilidad de nacimiento a 7 días determinada por la medición de longitud cervical no mejora con la adición de prueba de fibronectina fetal.

 

Es recomendable realizar en la paciente con sintomatología de parto pretérmino la medición de longitud cervical o prueba de fibronectina fetal (de acuerdo a la disponibilidad de recurso de cada unidad) a fin de confirmar la presencia de parto pretérmino.

 

Los mejores predictores clínicos de parto pretérmino en 24 horas a máximo 7 días en las mujeres con síntomas de parto pretérmino son:

•  Dilatación en la evaluación inicial de 3 cm o más
•  Borramiento cervical >80%
•  Sangrado vaginal
•  Ruptura prematura de membranas

No se recomienda la hidratación y el reposo estricto en cama como tratamientos específicos e intervenciones que disminuyan el parto pretérmino. 

Los antibióticos no se deben administrar de forma rutinaria a mujeres con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas.

 

El análisis de orina para detectar infecciones urinarias debe ser rutinario y el tratamiento antibiótico debe proporcionarse durante un período de 4-7 días si es necesario en las mujeres con colonización bacteriana o infección urinaria.

 

La elección del antibiótico debe realizarse en función de la susceptibilidad de la paciente, la resistencia local o geográfica documentada y la disponibilidad de medicamentos. (Ver GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario bajo durante el embarazo en el primer nivel de atención. México Instituto Mexicano del Seguro Social.2016)

 

Es recomendable, solicitar cultivo vaginal para detectar la presencia de infección por estreptococo B. Si es positivo, se debe prescribir tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto.

Los posibles beneficios y los daños de otras medidas no tocoliticas, deben ser discutidos con las mujeres que enfrentan un mayor riesgo de parto prematuro y no se recomienda su prescripción rutinaria.

TRATAMIENTO TOCOLITICO

La terapia tocolítica puede retrasar el parto pretérmino, aunque no ha demostrado que mejoren los resultados neonatales.

Los objetivos de la terapia tocolítica son:

•  Otorgar un tiempo suficiente para la administración de los corticosteroides prenatales
•  Permitir la referencia de la paciente con PP a una unidad hospitalaria de 3er nivel.

 

La terapia tocolítica incluye el uso de fármacos como:

•  β-miméticos
•  Sulfato de Magnesio
•  Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino)
•  Nitratos
• Bloqueadores del receptor de oxitocina.

 

En comparación con los β-miméticos, el nifedipino se asocia con una reducción significativa en los riesgos de enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

 

Se recomienda la administración del sulfato de magnesio por 24 horas en mujeres con parto pretérmino para reducir el riesgo de parálisis cerebral.

 

La decisión de uso del agente tocolítico que el clínico elija debe basarse en las características individuales de cada paciente. La evidencia apoya el uso de fármacos tocolíticos a corto plazo (48 horas) para prolongar el embarazo durante al menos 48 horas que permita la administración de esteroides prenatales y que pueda permitir el transporte de la madre a un centro de atención terciaria y la administración de sulfato de magnesio para reducir el riesgo de parálisis cerebral.

 

La tocolisis puede ser considerada para las mujeres con sospecha de parto prematuro que han tenido un embarazo sin complicaciones, sin embargo la tocolisis no debe usarse cuando existe una contraindicación para prolongar el embarazo (Ver Anexo 5.3, Cuadro 7 y 8).

 

El tratamiento de mantenimiento después de 48 horas no se recomienda. 

La tolerancia materna es mejor para atosiban y nifedipina comparado con β-miméticos.

 

Es recomendable mantener una vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal en aquellas paciente con síntomas de parto pretérmino en quienes se prescriba sulfato de magnesio o betamiméticos y que se asocien a terapia antenatal con corticoesteroides.

Sin embargo, la decisión del monitoreo fetal electrónico depende de la evaluación de cada caso y del juicio clínico médico. Considerando la posibilidad de cambios en las pruebas (24- 72 horas) relacionados con la administración de los fármacos.

 

Es recomendable el uso de atosiban y nifedipino por sus beneficios para prolongar el embarazo y la buena tolerancia materna, tanto para embarazos únicos como múltiples. Nifedipino dentro de sus ventajas incluyen su administración oral y su de bajo costo. 

No son recomendable las terapias de mantenimiento tocolíticas en casa.

 

TERAPIA ANTENATAL

En las mujeres con embarazo y riesgo de parto pretérmino entre 24 horas a 7 días, el tratamiento prenatal con corticosteroides está indicado.

 

Debido a que el tratamiento con terapia antenatal con corticoesteroides por menos de 24 horas aún se asocia con una reducción significativa en la morbilidad, mortalidad neonatal y considerando el escenario clínico, se debe administrar una primera dosis de corticoesteroides prenatales aun si la capacidad de dar la segunda dosis es improbable.  (Ver Anexo 5.3, Cuadro 9 )

 

La terapia antenatal con corticoesteroides para la maduración pulmonar debe administrarse a mujeres con embarazos menores a 38 semanas. (Ver Anexo 5.3. Cuadro 10)

 

La terapia antenatal con corticoesteroides de rescate puede considerarse bajo el contexto clínico de cada paciente, limitándolo a embarazo con riesgo elevado de nacimiento en los próximos 7 días y con antecedente de haber terapia antenatal (última dosis en más de 14 días).

 

El aquellas paciente con síntomas de parto pretérmino y que reciben terapia antenatal con corticoesteroides, la decisión del monitoreo fetal depende de la evaluación de cada caso y del juicio clínico médico. Considerando la posibilidad de cambios en las pruebas (24- 72 horas) relacionados con la administración del fármaco.

 

No se recomienda el uso rutinario de ciclos repetidos de terapia antenatal con corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal. 

La administración para la aplicación de terapia antenatal con corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal es intramuscular.

 

Se recomienda que la decisión para prescribir la terapia antenatal con corticoiesteroides en situaciones especiales (ej. Diabetes mellitus y embarazo, restricción del crecimiento intrauterino, Insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial sistémica crónica, RCIU) sea individualizada, basada en el riesgo: beneficio particular de cada situación clínica y siempre bajo consentimiento informado.

 

Es recomendable en mujeres con diabetes, embarazo y riesgo de parto pretérmino que reciban terapia antenatatal con corticoiesteroides, se proporcione un monitoreo estricto de la glucemia materna, así como considerar un incremento del 20% de la dosis de insulina utilizada en los primeros 7 días a partir de la primera aplicación del corticoesteroide.

 

Aplicación de esquemas de  neuroproteción fetal

La administración de sulfato de magnesio (Ver Anexo 5.3 Cuadro 11) podría ser administrada en:

•  Mujeres con embarazo único o múltiple entre 24 a 31 semanas de gestación con parto pretérmino asociado a ruptura prematura de membranas
•  Parto pretérmino establecido y con 4 a 8 cm de dilatación
• Parto pretérmino indicado entre 2 a 24 horas (ej. Preeclampsia con datos de severidad).

 

No se recomienda el uso de fenobarbital en la prevención de hemorragia periventricular en el feto.

En las pacientes con cervix corto, es recomendable un seguimiento de la longitud cervical cada 1-2 semanas, en especial en aquellas pacientes con antecedente de parto pretérmino.

 

Es recomendable la colocación de cerclaje en casos de:

• Paciente con antecedente de parto pretérmino y cervix corto
• Las pacientes que hayan cursado con síntomas de parto pretérmino, que ameritaron tratamiento tocolítico y que en el seguimiento posterior se  determine dilatación cervical >1 cm y <3cm o cérvix ≤ 15mm es recomendable la colocación de cerclaje cervical. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 12)

 El cerclaje se recomienda en mujeres con embarazo e historial de 3 abortos espontáneos tardío o partos pretérmino

 

Ante la falta de evidencia científica que defina el papel del cerclaje profiláctico en pacientes con antecedente de cono cervical, es recomendable que la decisión de su aplicación se tome de acuerdo al contexto de cada caso en conjunto con la paciente y bajo consentimiento informado.

 

No se recomienda el cerclaje profiláctico en mujeres asintomáticas, con embarazo único en el segundo trimestre con cervix corto diagnosticado por ultrasonido.

 

Se recomienda que la decisión en la elección de la vía de nacimiento (vaginal o cesárea) sea tomando en consideración el contexto clínico de cada paciente, bajo consentimiento informado y explicando riesgos y beneficios de cada procedimiento.

 

Ningún estudio ha analizado la episiotomía de rutina para el parto prematuro por sí sola. Por lo que se recomienda una episiotomía selectiva durante el parto de recién nacidos prematuros. 

 

Se recomienda fomentar el pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos pretérmino.

Se recomienda el manejo activo del 3er estadio con oxitocina para prevención de la hemorragia posparto

Es recomendable hospitalizar a la paciente con sintomatología de amenaza de parto pretérmino y medición de longitud cervical <15mm ò prueba de fibronectina positiva (de acuerdo a la disponibilidad de recurso de cada unidad).

 

Es recomendable hospitalizar a la paciente con embarazo entre 20.1 y 36.6 semanas, que presente:

 Actividad uterina ( 4 contracciones en 20 minutos o >8 contracciones en 60 minutos), acompañado de:

Cambios cervicales:

•  Dilatación cervical (≥3 cm dilatación)
•  Borramiento ≥ 80%
•  Con o sin membranas amnióticas integras

Se recomienda el envío de primer a segundo nivel:

• Pacientes con embarazo y antecedente de 3 pérdidas perinatales del 2do. trimestre.
• Pacientes con embarazo menor a 34 semanas con antecedente de 1 o partos pretérminos previos.