REDUCCION DE LA FRECUENCIA DE LA OPERACION CESAREA
La
Organización Mundial de la Salud menciona que en ninguna región del mundo se
justifica una incidencia de cesárea mayor del 10-15%; sin embargo se ha
incrementado su frecuencia en las dos últimas décadas.
La alta
frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y se
sospecha que esta situación se va a agravar en los siguientes años. La razón
para este incremento es compleja y parece estar relacionada con seguridad que
ofrece la operación cesárea, que ocasiona complacencia del médico y la
paciente, falta de experiencia en los obstetras jóvenes, temor a problemas
medico legales y presión de la paciente al médico.
Operación Cesárea:
Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son
extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en el
abdomen y en el útero.
Se
recomienda ofrecer a las embarazadas información basada en la evidencia y el
apoyo que les permita tomar decisiones informadas sobre el parto.
Proporcionar
a las embarazadas información durante el control prenatal que incluya
indicaciones de parto y cesárea, implicaciones de los procedimientos, riesgos y
beneficios asociados e implicaciones para futuros embarazos y nacimientos.
Ingresar
a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar
inducciones innecesarias del trabajo de parto.
Se considera inducción de parto innecesaria cuando la paciente padece VIH, 2 cesáreas previas, situación transversa, presentación pélvica, placenta previa total, antecedente de cirugía uterina, cardiopatía clase III y IV, estado fetal inestable, hidrocefalia fetal, malformaciones fetales, embarazo gemelar, primer gemelo pélvico, herpes genital activo, tumor que obstruya el canal de parto, cerclaje vía abdominal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, producto óbito mayor de 30 SDG en paciente sin trabajo de parto por más de 24 hrs.
Se
recomienda que toda embarazada con periodo intergenesico menor a 18 meses, la
resolución obstétrica sea por operación Cesárea para disminuir el riesgo de
Ruptura Uterina.
Se
recomienda promover que toda paciente sometida a Operación Cesárea deberá
egresar del Hospital con un método temporal o definitivo de anticoncepción
Formar
un comité de vigilancia de la operación cesárea, que analice las indicaciones
de la cesárea y retroalimente a su personal.
Dar a
conocer la guía al personal y observar el cumplimiento a la misma.
En caso
de programar una cesárea pedir una segunda opinión. Involucrar a la paciente, sus
familiares y al equipo de salud en los programas de educación continua.
Realizar talleres periódicos sobre vigilancia fetal electrónica y manejo activo
del trabajo de parto.
Utilizar
oxitocina y analgesia obstétrica cuando la paciente se encuentre en la fase
activa del trabajo de parto (4-5 cm de dilatación. Utilizar la oxitocina, en
forma cuidadosa y con monitorización electrónica en la fase activa del trabajo
de parto, en pacientes con antecedente de cesárea.
No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en pacientes con cesárea previa.
Se
sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontáneo, en
pacientes con antecedentes de cesárea.
No se recomienda el uso del IMC sólo como una indicación de cesárea programada.
Utilizar
la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica durante el
parto en pacientes con antecedente de cesárea.
Se recomienda ofrecer en mujeres con embarazo no complicado mayor a 41 semanas la inducción del trabajo de parto.
La
resolución del embarazo a término por vía vaginal, es la indicada en pacientes
sin patología asociada y sin condición materna y/o fetal que contraindique la misma.
La
mayoría de las pacientes con embarazo de término en trabajo de parto, con
patología asociada no complicada son candidatas para una prueba de trabajo de
parto.
Se
recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea en aquellas
pacientes que solamente tengan una incisión transversal y que sean atendidas en
medio hospitalario.
Se
deberá solicitar consentimiento bajo información.
Todas
las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán contar con
monitorización electronica continua fetal.
Se
sugiere no utilizar la talla materna ni la talla fetal como predictores para la
falla del progreso de trabajo de parto.
Se
sugiere utilizar partogramas con una línea de acción de 4 horas para monitorear
el progreso del trabajo de parto en mujeres con trabajo de parto espontáneo con
embarazo único y antecedente de cesárea previa ya que se reduce la posibilidad
de realización cesárea. (Ver cuadro 1).
Se
deberá realizar adecuadamente la nota de programación quirúrgica y contar con
consentimiento informado firmado por la paciente, el médico y testigos como lo
marca la Norma Oficial Mexicana NOM 004-SSA 3-2012 del expediente clínico.
Las
pacientes que son candidatas para parto después de cesárea no deberán tener
antecedente de ruptura uterina ni otras cicatrices uterinas previas. Debe
existir un equipo médico disponible durante el trabajo de parto activo, quien
efectúe una cesárea de urgencia si es requerido
La
analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto
después de una cesárea previa.
Se debe
contraindicar el parto después de la cesárea en los siguientes casos:
1)
Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa trans fúndica,
2)
Ruptura uterina previa,
3)Complicación
médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal,
4)
Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido a falta de cirujano,
anestesiólogo o quirófano.
5)
antecedente de dos o más cesáreas previas.
Los
factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:
1)
Inducción del trabajo de parto;
2)Obesidad
materna;
3) Edad
materna mayor de 40 años;
4) Peso
fetal mayor de 4000grs
Se
deberán tener presentes las contraindicaciones para someter a una paciente a
parto después de cesárea, así como los factores que se asocian a una baja
probabilidad de parto exitoso.
Los
beneficios de un parto vaginal después de cesárea son:
1)
Menor estancia hospitalaria;
2)
Menor sangrado;
3)Menor
probabilidad de infección
4) Menos
eventos trombo-embólicos.
Se
recomienda programar la cesárea de existir indicación desde la semana 39 de
gestación para disminuir la morbilidad respiratoria neonatal.
Se
recomienda en las embarazadas con antecedente de cesárea previa por desprendimiento
prematuro de placenta, placenta previa ruptura uterina o antecedente de cursar
con hemorragia obstétrica y que serán sometidas a una nueva cesárea contar con
sangre disponible en la unidad de atención previo procedimiento quirúrgico.
Las
pacientes programadas para cesárea y con factores predictivos para hemorragia
obstétrica, se sugiere contar con sangre disponible previo al procedimiento quirúrgico.
Se debe
informar a la paciente los beneficios de un parto y los riesgos de realizar una
nueva cesárea, ya que el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal
se incrementa.
Es
importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no necesariamente se
asocia a acretismo placentario y por otra parte un estudio normal no siempre
descarta esta patología, por lo que el médico independientemente del resultado
de gabinete deberá informar a la paciente de la posibilidad de acretismo
placentario durante la cirugía.
El
ultrasonido Doppler Color debe contemplarse para descartar acretismo placentario
en hospitales de segundo y tercer nivel de atención.
La operación cesárea se recomienda cuando la miomectomía fue por miomas múltiples, que hayan sido voluminosos y especialmente si penetraban la cavidad uterina.
Se debe de informar a la paciente sobre los riesgos y beneficios de los procedimientos disponibles para la analgesia obstétrica, así como solicitar el consentimiento informado.
Se
recomienda que la frecuencia cardiaca fetal sea monitorizada antes y después de
la aplicación de la analgesia
La analgesia peridural esta indicada en la prueba de trabajo parto vaginal después de la operación cesárea, proporcionando un adecuado alivio del dolor.
Se
recomienda el uso de analgesia peridural en pacientes que van a ser sometidas a
trabajo de parto después de la cesárea.
Se recomienda la adición de un opiode al anestésico local durante la analgesia regional.
Es
recomendable la técnica combinada epidural–espinal para proporcionar una
analgesia efectiva y de rápida instalación durante el trabajo de parto
El uso de antiácidos o antagonistas de los receptores H2, están indicados para prevenir el riesgo de aspiración pulmonar.
Dar a
la paciente que va ser sometida a cesárea antiheméticos, para reducir la nausea
y vomito durante la cesárea
Se recomienda el uso de pre-carga con solución cristaloide y/o efedrina o fenilefrina intravenosa para prevenir la hipotension transoperatoria.
Se
recomienda la lateralización de la paciente, para prevenir el síndrome de
compresión aorto-cava
En el caso de ser necesaria la anestesia general para cesárea de emergencia debe darse pre-oxigenación, presión cricoidea e inducción de secuencia rápida para reducir el riesgo de bronco-aspiración
Durante el postoperatorio inmediato se deben vigilar los signos vitales y el grado de dolor y sedación cada media hora durante dos horas, posteriormente cada hora hasta que la paciente este estable. Si no se encuentra estabilidad amerita una vigilancia más estrecha
En mujeres que han recibido opioides vía eperidural, debe ser vigiladas rutinariamente cada hora (frecuencia respiratoria, grado de sedación y dolor) durante el tratamiento y por lo menos dos horas después de descontinuarlo
Se recomienda que exista personal capacitado en el area de recuperación, para la resolución de complicaciones postoperatorias.
Se
recomienda la monitorización electrónica continua después del inicio del
trabajo de parto en la mujer que se va a planear parto después de cesárea,
durante su estancia en la sala de labor y expulsión.
La
bradicardia o variaciones de la frecuencia cardiaca fetal puede deberse a
múltiples causas.
No se
recomienda la versión externa en la presentación pélvica en pacientes con
cesárea previa.
Para la
prevención y el tratamiento de distocia de contracción en la fase activa del
trabajo de parto, se recomienda dosis- respuesta de oxitocina, amniotomía y analgesia
obstétrica
En la
prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se
recomienda:
1) evitar el ingreso a área de labor hasta que se encuentre en fase activa;
2) Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre amniotomía y/o oxitocina.
3) Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia, oxitocina y
analgesia.
Se
recomienda el uso de forceps evaluando la situación clínica de cada paciente,
informando claramente a la madre de riesgos y beneficios y teniendo siempre en
cuenta la experiencia y habilidad del personal capacitado
Se
deberá informar con la paciente si tiene un segundo periodo de trabajo de parto
prolongado, la necesidad de un parto instrumentado, haciendo mención a los beneficios
y riesgos.
Deberá
firmar un consentimiento bajo información
No se recomienda la utilización de forceps si no se cuenta con personal capacitado
Se
recomienda que en los programas de residencias médicas se fomente el desarrollo
entre los residentes de las técnicas de aplicación y habilidades para el uso de
forceps.
Educar
a las futuras generaciones de gineco obstetras en el arte de la atención de un
parto instrumentado
Se
sugiere realizar lavado vaginal en las pacientes con antecedente de ruptura
prematura de membranas y que serán sometidas a cesárea.
Se Recomienda en los casos de paciente programada para operación cesárea por placenta previa y/o acretismo placentario realizar histerotomía corporal anterior o fúndica y nunca a nivel del segmento; así como evitar desprenderla placenta una vez extraído el producto.
Se sugiere realizar la histerorrafia intraperitoneal sin exteriorización del útero.
Se
sugiere evitar la remoción manual la placenta a fin de evitar episodios de
hemorragia obstétrica
La eficacia y la seguridad del cierre de una sola capa de la incisión uterina es incierto. No existe evidencia suficiente que apoye el cierre uterino en cesárea en un sólo plano. Excepto dentro de un contexto de investigación, la incisión uterina se sugiere suturar en dos capas.
No se sugiere el cierre del tejido subcutáneo en pacientes sometidas a operación cesárea si tiene menos de 2 centímetros de grosor.
No se
recomienda el uso rutinario de drenajes subcutáneos en pacientes sometidas a
cesárea
No hay técnica quirúrgica exclusiva o absoluta. Hay pacientes que se beneficiarán con alguna técnica o variante quirúrgica en particular por lo que se recomienda adecuar la técnica de acuerdo al estado clínico de la paciente.
No se recomienda la restricción tardía de líquidos y alimentos en pacientes sometidas a cesárea no complicada.
Se recomienda el retiro del catéter vesical 12 horas después del procedimiento quirúrgico.
La
profilaxis del tromboembolismo venoso puede ser considerada en mujeres con
factores de riesgo que son sometidas a cesárea.
No realizar cesárea por petición materna antes de la semana 39 de gestación, sin verificación de la madurez pulmonar fetal, así como en mujeres que deseen muchos hijos, ya que se incrementa el riesgo de placenta previa, acretismo y el riesgo de histerectomía se incrementa en cada cesárea.
Los
antibióticos profilácticos en la operación cesárea disminuyen la morbilidad
infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (en pacientes en trabajo de parto,
ruptura de membranas) como en bajo riesgo. Existe una reducción del 60-70% de
endometritis y 30-65% de la infección de herida quirúrgica en pacientes que se
les administra antibióticos profilácticos tanto en pacientes con cesárea
electiva y de urgencia.
Se
recomienda la profilaxis con antibióticos en pacientes que van a ser sometidas
a operación cesárea.
Las pacientes que tengan una o más cesáreas; o cicatrices en el cuerpo del útero, deberán ser enviadas a hospitales de segundo nivel de atención
las
pacientes con placenta previa con cesárea previa o aquellas pacientes con una o
más cesareas previas con
sospecha
de acreetismo placentario por ultrasonido bidemensional o Doppler color debarán
ser enviados hospitales de tercer nivel de atenciòn.
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