PREVENCION PRIMARIA DEL PARTO PRETERMINO

 

Se denomina recién nacido pretérmino al que nace entre las 20.1 y 36.6 semanas de gestación (SDG), existen tres grupos: 

• Recién nacido pretérmino extremo (≤ 28 SDG)
• Recién nacido pretérmino moderado (29 a 32 SDG)
• Recién nacidos pretérmino (33 a 36 SDG)

 

El nacimiento prematuro se produce por diversas razones; algunos resultan de la inducción precoz del parto o por cesárea debido a razones médicas o no. Frecuentemente no es posible identificar las causas del parto prematuro; está considerado como un síndrome multifactorial; factores como el riesgo epigenético y ambiental continúan en investigación.

 

Las tasas de parto prematuro en el periodo de 1990 a 2010 sugieren el aumento de recién nacidos pretérmino puede explicarse, en parte, por el incremento en el registro de los nacimientos prematuros; sin embargo, la tendencia de las tasas de prematuridad de los países de bajos y medianos ingresos siguen siendo inciertas.

 

Aproximadamente 1 000 000 de neonatos prematuros mueren cada año debido a complicaciones en el parto.

Los profesionales de la salud deben adaptar la atención prenatal dirigida a las adolescentes y ofrecerles atención multidisciplinaria de fácil acceso desde el principio del embarazo, Este puede ser el modelo de educación perinatal que brinde la oportunidad de abordar todas esas necesidades y ser el preferido para la atención de las adolescentes embarazadas, ya que a menudo se presentan para su atención más tardíamente que sus contrapartes adultas.

 

Las adolescentes con embarazo de alto riesgo deben ser orientadas con programas que ayuden a reconocer los riesgos físicos únicos del embarazo y la atención que deben tener.

Se recomienda incorporar a la consejería la salud materna la prevención del parto prematuro. Bajo el contexto de que un posible parto prematuro, las intervenciones destinadas a retardar el parto o mejorar los resultados del recién nacido pueden afectar los resultados maternos.

 

En cada cita prenatal, los profesionales de la salud deben ofrecer información consistente, explicaciones claras y brindar a las mujeres embarazadas la oportunidad de hacer preguntas y discutir problemas

 

Se ha demostrado que la vaginosis bacteriana en el embarazo se asocia con resultados adversos perinatales, tales como:

• Ruptura prematura de membranas
• Trabajo de parto pretérmino
• Parto pretérmino
• Endometritis posparto.

 

Debido a que las adolescentes embarazadas tienen mayor riesgo de amenaza de parto prematuro, parto prematuro y ruptura prematura de membranas pretérmino, se recomienda FI detectar y controlar la vaginosis bacteriana.

 

Las pruebas para infecciones de transmisión sexual y vaginosis bacteriana se deben realizar al momento que se presente la usuaria para el cuidado del embarazo, y nuevamente en el tercer trimestre o cuando sea necesario sintomáticamente.

 

Después del tratamiento para una prueba positiva de ITS, se recomienda realizar la prueba de remisión, 3 a 4 semanas después de finalizar el tratamiento. Se debe remitir a la pareja para su evaluación y tratamiento. Se recomienda aprovechar la oportunidad para discutir el uso del condón.

 

Se recomienda para la búsqueda de infección del tracto urinario solicitar examen general de orina (EGO), cultivo vaginal y urinario, que deben realizarse idealmente alrededor de las 12 semanas de gestación.

 

Es importante abordar los requerimientos nutricionales y el aumento de peso materno cuando se trata de adolescentes embarazadas, las estrategias útiles pueden incluir: 

• Evaluaciones dietéticas 
• Programas integrales de nutrición prenatal 
• Programas comunitarios de donación de alimentos Acceso a la atención prenatal

 

Por lo tanto, la atención prenatal multidisciplinaria centrada en la adolescencia, tiene un enorme potencial para reducir los importantes costos de atención médica asociados con el parto pretérmino, los recién nacidos prematuros y de bajo peso. Las adolescentes embarazadas deben tener evaluación nutricional, si es necesario la administración de vitaminas y suplementos alimenticios; así como el acceso a una estrategia para reducir la anemia, el bajo peso al nacer y para optimizar el aumento de peso durante el embarazo.

 

Deben incluirse los padres de las adolescentes embarazadas, al igual que sus parejas, tanto como sea posible, en el cuidado del embarazo y educación para el cuidado prenatal.

 

Las visitas domiciliarias en el segundo o tercer trimestre deben ser más frecuentes para detectar los riesgos de parto. prematuro, trabajo de parto prematuro y evaluar el bienestar fetal. Todo el equipo de salud debe conocer los signos y síntomas del trabajo de parto prematuro; así como educar (informar y explicar) a las pacientes para que los reconozcan.

 

Se recomienda la consulta preconcepcional a toda la población de mujeres en edad fértil. En esta consulta se realizarán acciones de promoción y prevención de la salud. Las acciones incluirán principalmente la detección de condiciones de salud general y las que puedan aumentar el riesgo de parto prematuro, optimizadas desde una perspectiva reproductiva tales como: 

• Corregir hábitos alimentarios Control, prevención del sobrepeso y obesidad
• Adicción al alcohol, drogas o tabaco
• Prevenir la enfermedad periodontal

 

La referencia de mujeres con riesgo de partos extremadamente prematuros a centros perinatales de tercer nivel, mejora la atención materna y ofrece oportunidades de asesoría por parte de especialistas en medicina materno-fetal y neonatología. Cuando no es posible la referencia a un nivel de mayor complejidad, se deben considerar la disponibilidad de recursos, las posibles limitaciones de la ubicación y la experiencia local al determinar el pronóstico para la madre y el recién nacido.

 

A las mujeres embarazadas se les debe ofrecer información perinatal basada en la evidencia actual, junto con apoyo para permitirles tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Esta información debe incluir dónde deben ser atendidas y de los profesionales especializados en su cuidado.

 

Se debe contar con atención prenatal segura que incluya apoyo emocional, educativo y clínico para ayudar a los padres adolescentes a llevar una vida más saludable, especialmente en  las comunidades rurales e indígenas.

 

Es esencial la buena comunicación entre los profesionales de la salud y las mujeres. Debe estar respaldada por información escrita, basada en la evidencia y adaptada a las necesidades de la mujer. El cuidado y la información deben ser culturalmente apropiados. Toda la información también debe ser accesible para las mujeres con necesidades adicionales, tales como discapacidades físicas, sensoriales, de aprendizaje y para las que no hablan ni leen el español.

 

Todas las mujeres deben ser informadas en la consulta prenatal sobre la importancia de mantener reservas adecuadas de vitamina D durante el embarazo y la lactancia; para lograr esto, se les debe recomendar que tomen suplemento de vitamina D (10 microgramos de vitamina D por día). Se debe tener especial cuidado del apego a las intervenciones en las mujeres con riesgo. 

Se recomienda la suplementación preconcepcional de ácido fólico.

 

Se debe proporcionar información prenatal a las mujeres embarazadas de acuerdo con el cronograma. En el primer contacto con un profesional de la salud se informará sobre: 

• Administración de suplementos con ácido fólico 
• Prevención de infecciones de origen alimentario.
• Abandono del hábito de fumar
• Las implicaciones del uso recreativo de drogas 
• El consumo de alcohol durante el embarazo,
• detección de anemia
• Anomalías congénitas y la detección del síndrome de Down
• Los riesgos y beneficios de las pruebas de detección.

 

Se recomienda dar tratamiento individualizado basándose en los hallazgos bucales específicos de cada paciente.

 

Se recomienda que todas las mujeres embarazadas durante el primer trimestre busquen atención profesional de salud bucal. El odontólogo después de obtener el historial médico completo, debe realizar la evaluación integral que incluya:

• Historial dental completo
• Hábitos alimenticios
• Examen clínico y evaluación de riesgo de caries

 

El historial dietético de la mujer embarazada debe centrarse en las exposiciones a los carbohidratos, especialmente debido al aumento de los bocadillos, las bebidas y alimentos ácidos. Durante el examen clínico, el médico debe prestar especial atención al estado de salud de los tejidos periodontales.

 

La consejería en salud bucal para todas las pacientes embarazadas debe incluir consideraciones dietéticas (mantener una dieta saludable, evitar las exposiciones frecuentes a alimentos y bebidas cariogénicas, necesidades generales de nutrientes y energía, entre otros) y suplementos vitamínicos.

 

 

Se recomienda un plan preventivo individualizado de higiene bucal durante el embarazo que incluya el uso de enjuagues y productos con xilitol, para disminuir la probabilidad de transmisión postparto de Streptococcus mutans.

 

No existe evidencia que respalde el uso de la terapia tocolítica profiláctica, el monitoreo de la actividad uterina en el hogar, el cerclaje o la farmacoterapia para prevenir el parto prematuro en mujeres con contracciones sin cambios cervicales.

Se recomienda utilizar el valor de corte de la longitud cervical de 25 mm o menos en población de riesgo, para iniciar medidas preventivas. En estas pacientes se recomienda la administración de progesterona el diagnóstico cuello corto hasta las 36 semanas de gestación, la cual reduce en 40% el riesgo de parto prematuro en la población con cuello uterino corto.

  

En el examen ultrasonográfico entre las 20 a 24 semanas de gestación, si el cérvix se encuentra bajo el percentil 5. especialmente cuando el cuello es menor de 15 mm se debe administrar progesterona. La paciente con antecedente de uno o más partos prematuros menores de 35 semanas de gestación, se benefician con la administración de progesterona. En prevención secundaria, la administración de progesterona disminuye en más de 40% la tasa de parto prematuro en la población con cuello corto.

 

A todas las mujeres embarazadas se les realizará la búsqueda de factores de riesgo. 

Se deben de identificar durante el primer control gestacional los factores de riesgo histórico y del embarazo actual. Las pacientes con factores de riesgo serán derivadas al segundo nivel de atención; el resto de la población continuará su control habitual en el primer nivel de atención.

 

El diagnóstico de amenaza de parto prematuro o síntomas de parto prematuro se basa en la presencia de la dinámica uterina y de las modificaciones cervicales. Los criterios diagnósticos son:

• Dinámica uterina de 1 a 2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos
• Borramiento del 50% o mayor
• Dilatación de 1 cm

 

 

La población definida como de riesgo será derivada al segundo nivel de atención, para que el especialista evalué el riesgo en el embarazo actual, en el cual realizará la búsqueda de infecciones genitourinarias, tomará muestra cervicovaginal para análisis con medición de pH, reacción con hidróxido de potasio (KOH) y visualización directa en busca de flujo vaginal sugerente de infección; de acuerdo a los resultados se iniciará el tratamiento. Posteriormente se realizará el control entre las 20 a 24 semanas de gestación.

 

Se recomienda usar el valor de corte de 25 mm o menos de longitud cervical en población de riesgo, principalmente en embarazos menores de 32 semanas de gestación (para evitar la pérdida de pacientes que se beneficien con el tratamiento); y el valor de 25 mm o más en población con embarazo normoevolutivo (para evitar el gran número de intervenciones innecesarias). En las pacientes identificadas con riesgo se recomienda administrar progesterona (desde el diagnóstico del cuello corto hasta las 36 semanas de gestación, la rotura de membranas o el inicio del trabajo de parto).

 

En estas condiciones la administración de progesterona reduce en 40% el riesgo de parto prematuro.

 

Las mujeres embarazadas de 11 a 15 años de edad, tienen mayor riesgo que las mujeres embarazadas de 20 a 22 años de edad para presentar complicaciones médicas, tales como productos con bajo peso al nacer, aumento de la tasa de mortalidad neonatal y materna.

 

Las mujeres adolescentes tienen mayor riesgo que las mujeres adultas de presentar enfermedad hipertensiva relacionada con el embarazo y sus complicaciones.

 

No se recomienda utilizar métodos de detección como el examen digital, ultrasonido y la fibronectina en mujeres asintomáticas y con embarazos múltiples.

 

La evaluación de mujeres con parto prematuro espontáneo previo, debe incluir obtener una historia clínica detallada, indagar aspectos de los embarazos previos e interrogar factores de riesgo para determinar la posibilidad de intervenciones profilácticas, tales como la suplementación con progesterona, el cerclaje cervical o el uso de ambos.

 

A las mujeres con embarazo único y antecedente de parto prematuro espontáneo se les debe ofrecer tratamiento con progesterona a partir de las semanas 16 a 24 de gestación, para reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo recurrente.

 

 

La atención previa a la concepción brinda la oportunidad de evaluar los factores de riesgo y proporcionarles consejería con respecto a los riesgos que pueden modificarse, tal como fumar y el control óptimo de las enfermedades crónicas concomitantes. 

 

Se debe interrogar sobre el consumo de tabaco desde la consulta pregestacional y de control prenatal, proporcionando información sobre los riesgos específicos de fumar durante el embarazo para el feto (como recién nacidos con bajo peso y parto prematuro), así como los peligros de la exposición al humo de forma secundaria (fumador pasivo). Además de abordar cualquier inquietud que la mujer, su pareja o la familia tenga acerca de dejar de fumar.

El uso de la medición cervical a partir de la semana 24 de gestación puede ayudar a disminuir el sobrediagnóstico y el tratamiento innecesario del parto pretérmino.

 

En el embarazo múltiple se debe realizar la medición de la longitud cervical desde la semana 20, junto con la evaluación estructural. La longitud cervical menor de 25 mm en el segundo trimestre del embarazo (18 a 24 semanas de gestación) es el punto de corte más usado.

 

Se recomienda en el cuidado y vigilancia de mujeres con antecedente de parto pretérmino y embarazo único incluir mediciones cervicales, si están entre 25 mm y 29 mm antes de la semana 28; la frecuencia de la exploración debe ser semanal entre las 16 y 24 semanas de gestación. Con una medición cervical menor a 25 mm puede valorarse la aplicación de cerclaje.

 

En mediciones cervicales de 20 mm o menos antes de las 24 semanas de gestación está indicado el uso de progesterona. Algunos metaanálisis no reportan mejoría en los resultados perinatales con el uso de cerclaje con embarazos múltiples.

  

Mujeres asintomáticas con embarazo único y antecedente de parto pretérmino con medida cervical ≤15 mm, cuentan con indicación para iniciar el manejo con progesterona a partir de la semana 24 y hasta la semana 34, para disminuir la morbilidad neonatal.

 

En mujeres con embarazo múltiple está indicado usar progesterona y no se recomienda la aplicación de cerclaje como tratamiento de primera línea.

 

Es de gran utilidad para el tamizaje el índice de Gruber Baumgarten, para evitar el uso excesivo del ultrasonido para medir el cérvix, así como estrategia en los centros que no cuenten con estudios de gabinete.

Se deben emplear antibióticos del grupo de las penicilinas, siendo la ampicilina una alternativa para el manejo de la profilaxis.

 

Las mujeres que refieren alergia a las penicilinas, que no tienen historia de anafilaxia, angioedema o de urticaria después de la ministración, deben de recibir cefalosporinas como la cefazolina.

 

Se debe emplear como segunda opción una cefalosporina de primera generación como la cefalotina en mujeres con cultivos positivos para estreptococo del grupo B (SGB) con antecedentes no graves de reacciones alérgicas a penicilina que no incluyen el angioedema o la anafilaxia

 

Cuando existe alto riesgo de anafilaxia se recomienda como alternativa inicial usar la clindamicina, pero si hay resistencia a esta se debe utilizar vancomicina.

 

De acuerdo a la definición de profilaxis antibiótica se debe utilizar penicilina a dosis de 5 000 000 de unidades y para ampicilina o cefazolina de 2 g de forma inicial desde el control prenatal o hasta cuatro horas previas al parto pretérmino inminente.

 

Se debe indicar progesterona vía vaginal u oral a las mujeres embarazadas asintomáticas, con historia de nacimiento prematuro espontáneo, a partir del comienzo del segundo trimestre en adelante hasta por lo menos la semana 34.

 

Se recomienda indicar progesterona vía oral o vaginal a las mujeres asintomáticas con cuello uterino corto (menor a 25 mm antes de las 34 semanas) identificado en la ecografía vaginal.

 

Se recomienda que desde la semana 23.5 y hasta la 33.6 retrasar el nacimiento por 48 horas, con el manejo de esteroides para permitir la maduración pulmonar fetal o la referencia a segundo nivel de atención. Se consideran como agentes de primera elección los tocolíticos antagonistas de oxitocina, bloqueadores de canales de calcio, betamiméticos y los AINES; otros tocolíticos no se recomiendan por sus efectos adversos.

  

Se recomienda el esquema de maduración pulmonar fetal, si el primero tiene más de siete días previos al nacimiento, dicho esquema consiste en dos dosis de betametasona de 12 mg, con intervalo de 24 horas.

 

Si no se cuenta con betametasona, puede utilizarse dexametasona para la inducción de maduración pulmonar fetal.

 

Continuar la terapia tocolítica por más de 48 horas y hasta por dos semanas en embarazo menor o igual de 28 semanas.

 

En embarazos mayores de 29 semanas de gestación no se debe extender la terapia tocolítica por más de 48 horas.

 

Se recomienda iniciar manejo con nifedipino a dosis de 20 mg la primera hora; posteriormente 20 mg cada 6 horas las siguientes 48 horas, sin exceder de 80 mg al día. Se debe referir a la paciente al segundo nivel de atención.

 

En el caso de administrar betamiméticos, no prolongar su uso por más de 48 horas, en presentaciones oral o parenteral en mujeres con amenaza de parto prematuro.

 

Se recomienda el uso de indometacina a dosis de 100mg cada 8 horas, vía rectal, como medicamento de segunda línea para el parto pretérmino y no prolongarlo por más de 48 horas.

Se debe solicitar urocultivo y cultivo vaginal en la primera consulta de control prenatal, ya que esta acción puede identificar oportunamente infecciones asintomáticas y determinar el tratamiento adecuado con impacto positivo en la morbimortalidad neonatal.

 

Se recomienda indicar en toda paciente con bacteriuria asintomática nitrofurantoína, a dosis de 100 mg cada 8 horas por siete días; al momento de recibir el antibiograma evaluar si se continua o cambia en caso de existir resistencia.

 

Los resultados en relación a la supervivencia neonatal de prematuros mejora cuando son atendidos por personal médico y paramédico especializado, y en hospitales que cuenten con  unidad de terapia intensiva neonatal.

 

Se recomienda referir al segundo nivel de atención a las mujeres con 26 o más semanas de gestación con amenaza de parto pretérmino y el uso de sulfato de magnesio para prevenir la parálisis cerebral.

 

Se deben de realizar pruebas bacteriológicas contra estreptococo, ya que su manejo tiene impacto positivo en los resultados neonatales.

 

El manejo profiláctico con antibióticos en pacientes con antecedente de neonato con infección por estreptococo mejora el resultado y el pronóstico neonatal en el embarazo actual.

 

Las mujeres con infección urinaria por SGB (crecimiento superior a 105 UFC/ml) durante el embarazo, deben recibir tratamiento adecuado en el momento del diagnóstico, así como antibiótico profiláctico intraparto de primera línea.

 

El manejo oportuno de la infección de vías urinarias con antibióticos de primera línea, con base en el antibiograma, al momento del diagnóstico o en el intraparto, disminuye la morbimortalidad neonatal.

 

Toda mujer que recibe profilaxis antibiótica desde su control prenatal hasta 4 horas antes con penicilina, ampicilina, cefalotina, clindamicina o vancomicina, según sea el caso de prescripción de dichos antibióticos, sus recién nacidos solo requerirán atención de acuerdo a la normatividad y podrán ser dados de alta en la primeras 24 horas posteriores al parto.

 

Se recomienda el uso de progesterona vaginal u oral en toda paciente con longitud cervical menor a 25 mm o bien con antecedente de parto pretérmino, ya que disminuye la morbilidad neonatal.

 

La ministración de sulfato de magnesio antes de la semana 33.6 disminuye la morbilidad del recién nacido, ya que le provee neuroprotección.

 

La ecuación perfecta para impactar positivamente en el resultado para disminuir la morbimortalidad neonatal es la combinación de educación prenatal, identificar factores de riesgo, cultivos, el tamizaje ultrasonográfico y tratamiento farmacológico adecuado.