PARTO DESPUES DE UNA CESÁREA

 

En las últimas décadas se ha visto un incremento sustancial en la tasa de nacimientos mediante operación cesárea, que se ha justificado por una reducción en la morbi-mortalidad materna y perinatal.

 

Se ha establecido que los riesgos son menores cuando, antes de la primer cesárea, la paciente presentó trabajo de parto. Así mismo la probabilidad de éxito es mayor si ya se tuvo un parto vaginal.

 

Actualmente los esfuerzos están enfocados en diferentes cuestiones: determinar si es posible predecir el éxito de una prueba de parto después de una cesárea, mediante la elaboración de nomogramas, tomando en consideración el peso fetal , así como el papel que juega la obesidad materna, también se busca explorar la utilidad de la medición del segmento uterino como prueba para detectar riesgo de ruptura uterina, los riesgos y beneficios que presenta la inducción de un parto después de una cesárea, la prueba de parto después de dos cesáreas, la prueba de parto después de una cesárea en embarazo múltiple  y en embarazo pretérmino.

Parto después de una cesárea:  Se trata de la expulsión vía vaginal de un feto mayor a 20 semanas en mujeres que tienen el antecedente de operación cesárea. 

Cesárea electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por el antecedente de una operación cesárea y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto.

 

Ruptura uterina: Pérdida de la solución de continuidad de las paredes uterinas, la cual puede ser parcial o total y constituye una catástrofe obstétrica.

En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea segmentaria transversa no complicada, las tasas de éxito de la prueba de parto disminuyen cuando está presente alguno de los siguientes factores:

- Inducción del parto

- Ausencia de antecedente de parto previo

- IMC mayor a 30

- Cesárea previa por distocia

- Más de 41 semanas de gestación

- Peso fetal mayor a 4000 grs

- Dilatación cervical al ingreso menor a 4 cm.

- Edad materna avanzada

- Feto masculino

- Intervalo entre gestaciones menor a 2 años.

 

Cuando se da consejería a mujeres embarazadas con el antecedente de una cesárea segmentaria transversa no complicada, se deben de mencionar todos los  factores que influyen tanto positiva como negativamente en e que influyen el éxito de la prueba de parto.

 

Contraindicaciones para la prueba de parto después de una para la prueba de parto después de una cesárea cesárea

En mujeres con antecedente de cirugía uterina distinta a la cesárea segmentaria transversa, no existe suficiente evidencia que demuestre un riesgo distinto de ruptura uterina en la prueba de parto.

 

En mujeres con embarazo de término y antecedente de una cesárea corporal (o clásica), incisión en T invertida, incisión segmentaria vertical, cirugía uterina, o ruptura uterina se recomienda programar cesárea electiva de repetición.

 

Todo el personal de salud debe estar consciente del riesgo que implica para posibles embarazos en el futuro la realización de una cesárea corporal (o clásica), o una incisión en T invertida, o una incisión segmentaria vertical, o cualquier tipo de cirugía uterina, o que haya presentado una ruptura uterina. De presentarse cualquiera de estas situaciones se debe informar a la pareja del riesgo de ruptura uterina en un subsecuente embarazo y de la necesidad de finalizarlo mediante una cesárea electiva.

 

Las mujeres embarazadas, con antecedente de dos o más cesáreas segmentarias transversas, sin otra complicación ni contraindicación obstétrica, pueden considerarse candidatas a una prueba de parto, con la debida información sobre los riesgos incrementados de hemotransfusión e histerectomía obstétrica cuando se compara con aquellas mujeres con antecedente de una sola cesárea.

 

En mujeres embarazadas, con antecedente de una cesárea, en quienes se desconoce el tipo de incisión, se deberán tomar en cuenta los antecedentes que motivaron dicha cesárea para considerar la vía de resolución del embarazo:

- Con antecedente de feto menor a 32 semanas, infección posterior a la cesárea, cesárea complicada o bien por placenta previa, manejar como si se hubiese hecho una incisión corporal.

- En caso de indicación por otras causas, manejar como si tuviera cicatriz uterina segmentaria transversa.

Para la madre

En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, al compararse la cesárea de repetición con la prueba de parto, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de presentar las siguientes complicaciones:

- Infección

- Histerectomía

- Transfusión

 

En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la intención de optar por una cesárea de repetición se les debe informar lo siguiente:

- El riesgo de mortalidad materna es mayor que cuando se intenta una prueba de parto.

- El riesgo de placenta previa, acretismo placentario, hemorragia obstétrica e histerectomía obstétrica, en embarazos subsecuentes, es mayor.

- La estancia hospitalaria es mayor.

 

 

 En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la intención de optar por una prueba de parto se les debe informar lo siguiente:

- El riesgo de ruptura uterina es mayor cuando se compara con la cesárea de repetición.

- En caso de fracaso, al realizar la cesárea de repetición existe mayor riesgo de lesión vesical.

 

En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, se debe informar que por el momento no existe suficiente evidencia que demuestre diferencias en cuanto a los riesgos de histerectomía, hemorragia, transfusión e infección, cuando se compara la cesárea de repetición con el parto vaginal. 

 

 En mujeres embarazadas con antecedente de cesárea, no se recomienda realizar la determinación del espesor del segmento uterino mediante ultrasonido trans-abdominal debido a la escasa evidencia que sustenta su utilidad y a la variabilidad que existe en las técnicas de medición.

 

Para el feto/neonato

En neonatos de término, de mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, al compararse la cesárea de repetición con la prueba de parto, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de presentar las siguientes complicaciones:  

- Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

- Sepsis

- Trauma

- Admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales

 

A las mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la intención de optar por una prueba de parto, se les debe informar lo siguiente:

- El riesgo de mortalidad perinatal/neonatal es mayor cuando se compara con la cesárea de repetición.

- El riesgo que el neonato desarrolle taquipnea transitoria del recién nacido es menor cuando se compara con la cesárea de repetición.

 

En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, se debe informar que por el momento no existe suficiente evidencia que demuestre diferencias significativas en cuanto a los riesgos para el neonato de presentar encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma e ingreso a la unidad de cuidados intensivos, cuando se compara la cesárea de repetición con el parto vaginal.

Nacimiento antes de las 37 semana

A las mujeres que cursan con un embarazo menor a 37 semanas, con antecedente de una cesárea segmentaria transversa, y sin contraindicación obstétrica o fetal, que se encuentran en trabajo de parto en fase activa, se les debe informar que la probabilidad de éxito es similar y que tienen menor riesgo de ruptura uterina que cuando se comparan con embarazos a término en las mismas circunstancias.

 

Inducción del aborto del segundo trimestre.

En mujeres que cursan con embarazo del segundo trimestre, con antecedente de cesárea, que tienen indicada la inducción del aborto, el uso de prostaglandinas es adecuado, debiéndose informar de un riesgo de ruptura uterina menor a 0.3%.

 

Intervalo entre gestaciones y técnica quirúrgica

En mujeres con embarazo de término con un intervalo intergenésico mayor a 18 meses, se puede ofrecer una prueba de parto como alternativa a la resolución del embarazo.

 

Durante la cesárea, independientemente del número que sea, se debe suturar el miometrio en dos planos

 

EMBARAZO MÚLTIPLE

En mujeres que cursan con embarazo gemelar, y con antecedente de cesárea, sin otra contraindicación, es factible ofrecer una prueba de parto. En mujeres que cursan con embarazo gemelar, y con antecedente de cesárea, sin otra contraindicación, es factible ofrecer una prueba de parto.

 

MACROSOMIA FETAL

A las mujeres con embarazo de término, con antecedente de cesárea, con un peso fetal estimado mayor a 4000 gr, que intentan una prueba de parto, se les debe informar que la probabilidad de éxito es menor que con fetos con peso menor a 4000 gr y que el riesgo de ruptura uterina es mayor cuando no se tiene el antecedente de un parto previo.

En mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea, el usar prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto conlleva un mayor riesgo de ruptura uterina y esto se debe informar a la paciente.

 

La inducción del trabajo de parto con oxitocina puede considerarse una alternativa en mujeres que cursan un embarazo de término y antecedente de cesárea previa.

 

Las mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea, deben ser informadas que hay un riesgo elevado de ruptura uterina con el uso de prostaglandinas y que pueden terminar en cesárea de repetición con mayor probabilidad, cuando se induce o conduce en comparación con el parto espontáneo.

 

En mujeres embarazadas con antecedente de cesárea, en quienes se lleva a cabo una conducción del trabajo de parto se debe considerar lo siguiente:

- La conducción no está contraindicada, sin embargo debe ser precedida por una consejería adecuada.

- La dosis de infusión de Oxitocina debe ser la mínima requerida para alcanzar de 3 a 4 contracciones en 10 minutos (no rebasar de 4 contracciones).

- Procurar que las valoraciones cervicales las realice la misma persona para evitar sesgos en la valoración de la progresión.

 

 En mujeres sanas con embarazo de término, con antecedente de cesárea segmentaria transversa, y sin contraindicación obstétrica, se debe ofrecer y ofrecer y promover una prueba de parto espontáneo en todos los casos.

En mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea, la prueba de parto debe ser realizada en lugares con la infraestructura adecuada, es decir quirófano de emergencias (disponible en menos de 30 minutos), disponibilidad de hemoderivados y equipo humano para atender emergencias obstétricas.

 

Se recomienda la monitorización cardiotocografica continua en las pacientes con prueba de parto posterior a una cesárea con la finalidad de identificar y manejar la emergencia obstétrica de manera oportuna.

 

A las mujeres embarazadas con antecedente de cesárea que se encuentran en trabajo de parto, se les debe ofrecer analgesia peridural. 

En mujeres que cursan con embarazo mayor a 40 semanas, con antecedente de cesárea, se puede ofrecer una prueba de parto.

Cuando en el primer nivel de atención se detecte que una paciente embarazada tenga el antecedente de una cesárea, deberá ser enviada al segundo nivel de atención para su seguimiento y manejo, preferentemente entre las semanas 34 y 36 de gestación.

 

Una vez que el embarazo haya sido resuelto, la paciente  será contra-referida a primer nivel de atención.