INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

La inducción del trabajo de parto consiste en desencadenar los fenómenos fisiológicos del mismo después de las 20 semanas de gestación, para reproducir lo más fielmente posible el parto normal y espontáneo, estimulando artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino, y al nacimiento.

Tiene como propósito fundamental la disminución de los riesgos maternos y fetales que supone la continuación del embarazo. Se aplica de acuerdo a indicaciones absolutas o relativas, así como a la presencia de contraindicaciones.

Las condiciones cervicales son un factor clave para la inducción del trabajo de parto. La presencia de un cuello desfavorable pronostica que el parto tardará en desencadenarse; cuanto más inmaduro es un cérvix, más probabilidad de fracaso de la inducción, por ello la maduración cervical previa a la inducción del parto aumenta las posibilidades de éxito.

Se ha demostrado que el parto vaginal conlleva menor índice de morbilidad y mortalidad materno fetal que el parto por cesárea, así como un menor costo-beneficio.

La inducción del trabajo de parto es la iniciación del trabajo de parto antes de que comience de manera espontánea, con el propósito de la expulsión de la unidad fetoplacentaria.

Si se considera inducir trabajo de parto, debe abordarse y documentarse: indicación de la inducción, si existe alguna contraindicación, edad gestacional, cérvix favorable, presentación fetal, desproporción cefalopélvica, bienestar fetal y estado de las membranas.

La indicación para inducción del trabajo de parto debe ser discutida con la paciente, así como los beneficios y los riesgos potenciales.

Si el cérvix es desfavorable, según la escala de Bishop (≤6), la maduración cervical debe considerarse antes de inducir el trabajo de parto.

El objetivo de la maduración cervical es facilitar el proceso de reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación cervical teniendo como resultado una reducción en la tasa de inducción fallida y la disminución del tiempo del parto. La remodelación de cuello uterino es un componente crítico del parto normal. Los cambios observados no sólo incluyen la degradación y la reorganización del colágeno, sino también cambios en los glucosaminoglicanos, aumento de la producción de citocinas, y la infiltración de leucocitos.

Si se indica inducción y el estado del cuello del útero es desfavorable, pueden utilizarse agentes de maduración cervical. El estado del cuello del útero se puede determinar mediante la escala de Bishop para puntuación pélvica.

Los métodos mecánicos de dilatación son eficaces. para la maduración del cuello uterino; incluyen dilatadores higroscópicos, dilatadores osmóticos (Laminaria japonicum), catéteres Foley (14 a 26 F) con un volumen de inflación de 30 a 80 ml; balones de doble dispositivo (dispositivos maduradores Atad) y solución salina infusión extraamniótica, usando la velocidad de infusión de 30 a 40 ml/h.

El misoprostol, un análogo sintético de PGE1, se puede administrar por vía vaginal, oral o por vía sublingual y se utiliza tanto para la maduración cervical como para la inducción del parto. En la actualidad está disponible en dosis de 100 mcg o una tableta 200 mcg, y se puede romper para proporcionar dosis de 25 mcg o de 50 mcg. Una amplia experiencia clínica con este agente y un gran número de informes publicados avalan su seguridad y eficacia cuando se usa apropiadamente.

Los análogos de la prostaglandina E son eficaces para la maduración cervical y la inducción del parto.

Las indicaciones para la inducción del trabajo de parto no son absolutas sino que deben tener en cuenta las condiciones maternas y fetales, la edad gestacional, el estado del cuello uterino y otros factores. Los siguientes son ejemplos de las condiciones maternas o fetales que pueden ser indicaciones de la inducción del parto:

Desprendimiento prematuro de placenta
Corioamnionitis.
Muerte fetal
Hipertensión gestacional
Preeclampsia, eclampsia
Rotura prematura de membranas
Embarazo postérmino Condiciones médicas maternas (diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión crónica, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos)
Compromiso fetal ( restricción severa del crecimiento fetal, isoinmunización, oligohidramnios)

El trabajo de parto también puede ser inducido por razones logísticas, por ejemplo, riesgo de parto rápido, la distancia del hospital o las indicaciones psicosociales, teniendo en cuenta la madurez pulmonar fetal y que el embarazo esté a término.

Cada paciente y su situación clínica deben ser consideradas al determinar si la inducción del parto está contraindicada. Generalmente, las contraindicaciones para la inducción del parto son las mismas que para el trabajo de parto espontáneo y el parto vaginal. Éstas incluyen, sin ser limitantes, a las siguientes situaciones:

Vasa previa o placenta previa completa Posición fetal transversal
Prolapso del cordón umbilical
Parto anterior por cesárea clásica Infección activa por herpes genital.
miomectomía previa que penetró la cavidad endometrial.

EMBARAZO PROLONGADO

Los nacimientos después de las 42 semanas de gestación están asociados con riesgo incrementado de muerte intraparto y neonatal.

A las mujeres con embarazos no complicados se les debe dar la oportunidad de que inicien un trabajo de parto espontáneo.

Se debe ofrecer inducción de trabajo de parto a mujeres que cursan 41 a 42 semanas de gestación, ya que la evidencia actual revela disminución en la mortalidad perinatal sin aumentar el riesgo de cesáreas.

A mujeres con embarazos no complicados se les debe ofrecer inducción de trabajo de parto entre las semanas 41 y 42 para evitar el riesgo de embarazo prolongado. El tiempo exacto para realizar la inducción tiene tomar en cuenta las preferencias de la mujer, así como las circunstancias locales.

Si una mujer decide que no sea inducido su trabajo de parto, su decisión debe ser respetada. Los profesionales de la salud deben discutir el cuidado de la mujer desde ese momento.

A partir de las 42 semanas, a las mujeres que no deseen inducción de trabajo de parto se les debe ofrecer incrementar el monitoreo prenatal en por lo menos dos veces a la semana con registro cardiotocográfico y ultrasonido para estimar la cantidad máxima del líquido amniótico.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Si una mujer tiene ruptura prematura de membranas, la inducción del trabajo de parto no debe iniciarse antes de las 34 semanas de gestación, siempre y cuando no haya indicaciones obstétricas adicionales (por ejemplo, infección o compromiso fetal).

Si una mujer tiene ruptura prematura de membranas después de las 34 semanas de gestación, antes de tomar la decisión de inducir el trabajo de parto, usando prostaglandinas E2, se deben discutir los siguientes factores con la mujer:

Riesgos para la mujer (sepsis, posible necesidad de realizar una cesárea)
Riesgos para el bebé (sepsis, problemas relacionados con parto prematuro)
La disponibilidad local de servicios de cuidados intensivos neonatales.

RUPTURA DE MEMBRANAS A TERMINO

A las mujeres con ruptura prematura de membranas a término (a 37 semanas o más) se les debe ofrecer la inducción de trabajo de parto con prostaglandinas EZ o manejo expectante.

La inducción del trabajo de parto es apropiada aproximadamente 24 horas después de la ruptura prematura de membranas a término de la gestación.

La ruptura prematura de membranas artificial con la administración de oxitocina o prostaglandinas pueden ser usadas para inducir el trabajo de parto con cérvix favorable.

PRESENTACION PELVICA

No se recomienda la inducción del trabajo de parto en presentación pélvica.

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

No se recomienda la inducción del trabajo de parto si existe restricción severa en el crecimiento con compromiso fetal confirmado.

OBITO

Si una mujer tiene buen estado de salud en el evento de muerte fetal intrauterina (óbito), las membranas están intactas y no existe evidencia de ruptura de membranas, se le debe ofrecer inducción de trabajo de parto inmediatamente o manejo expectante, según sea el caso.

Si existe evidencia de ruptura de membranas, infección o sangrado en la muerte fetal intrauterina, el manejo inmediato preferido es la inducción del trabajo de parto.

Si una mujer que ha tenido muerte fetal intrauterina acepta iniciar con inducción, debe considerarse la mifepristona vía oral, seguida de prostaglandina E2 vía oral o vaginal. En la elección y la dosis de prostaglandina vía vaginal deben tomarse en cuenta las circunstancias clínicas disponibles de las preparaciones y los protocolos locales.

Para mujeres en quienes existe muerte fetal intrauterina y que han tenido cesárea previa, el riesgo de ruptura uterina aumenta. En consecuencia, la dosis de prostaglandinas debe ser menor particularmente en el tercer trimestre.

Si hay un cambio inadecuado del cuello uterino con un mínimo de actividad uterina después de una dosis de dinoprostona intracervical, una segunda dosis se puede administrar 6 a 12 horas más tarde. Los fabricantes recomiendan una dosis acumulativa máxima de 1.5 mg de dinoprostona (tres dosis, o 7.5 ml de gel) en un plazo de 24 horas.

La PGE2 intravaginal para la inducción del trabajo de parto en mujeres con rotura prematura de membranas parece ser segura y efectiva.

Las prostaglandinas EZ son el método recomendado para la inducción del trabajo de parto, a menos que haya razones clínicas específicas para no usarlas (en particular, el riesgo de hiperestimulación uterina); pueden ser empleadas en gel, tabletas o pesarios de liberación controlada.

Los regímenes recomendados son:

Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en tabletas o gel: una dosis, seguida de una segunda dosis después de 6 horas si el trabajo de parto no se ha establecido (el límite máximo son dos dosis).
Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en pesarios de liberación prolongada: una dosis en 24 horas

OXITOCINA

Los regímenes de oxitocina de alta o baja dosis son apropiados para las mujeres en quienes esté indicada la inducción del parto.

Cada hospital con su servicio de obstetricia y ginecologia debe elaborar directrices para la preparación y administración de oxitocina.

La oxitocina sintética generalmente se diluye: 10 unidades en 1 000 ml de una solución isotónica para una concentración de oxitocina de 10 mU/ml.

La oxitocina debe ser administrada por infusión utilizando una bomba que permita un control preciso de la velocidad de flujo minuto a minuto.

No se ha establecido un valor numérico de la dosis máxima de oxitocina. La frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas deben ser estrechamente monitorizadas. La oxitocina debe ser administrada por personal capacitado que esté familiarizado con sus efectos.

Cuando se usa la oxitocina para inducir el trabajo de parto se debe usar la dosis mínima para desencadenar la fase activa del trabajo de parto, y aumentar en intervalos no mayores de cada 30 minutos.

Una vez que se alcanza la dosis de 20 mU/min de oxitocina se debe revalorar a la paciente.

Si ocurre excesiva actividad uterina con frecuencia cardíaca fetal normal, se debe disminuir la infusión de oxitocina y después revalorar la actividad uterina para determinar si intervenciones. son necesarias otras

Si ocurre excesiva actividad uterina (>5 contracciones en 10 minutos o contracciones que duran más de 120 segundos) con frecuencia cardíaca fetal con patrones no tranquilizadores se debe quitar la infusión de oxitocina para corregir el patrón anormal. Otro paso que debe ser tomado incluye colocar a la paciente en posición de decúbito lateral, evaluar la tensión arterial e incrementar hidratación intravenosa, si no está contraindicada por alguna condición materna, y se debe valorar la dilatación, descartar el prolapso del cordón umbilical y colocar mascarilla de oxígeno a 10 litros por minuto.

Cada departamento de obstetricia debe establecer guías para la inducción de trabajo de parto con oxitocina. Se recomienda que antes de iniciar este medicamento, se debe valorar el bienestar fetal y el monitoreo cardiotocográfico. La oxitocina debe ser administrada con bomba de infusión para estar seguros de que la dosis es exacta. Para evitar bolos inadvertidos, la oxitocina debe ser conectada como vía secundaria para mantener la vía principal. La inducción del trabajo de parto requiere monitoreo cercano de la actividad uterina y de la frecuencia cardíaca fetal. Se recomienda vigilancia una a una, es decir, un personal de salud por una mujer en inducción de trabajo de parto.

MISOPROSTOL VIA ORAL

El uso de misoprostol vía oral (100 microgramos) es más apropiado que la oxitocina ya que ésta se asocia a mayor incidencia de meconio en líquido amniótico. El misoprostol vía oral 50 microgramos o 100 microgramos logran similares resultados maternos y fetales. Con el misoprostol via oral (50 a 100 microgramos) es menos probable que las pacientes terminen en cesárea, cuando se compara con las prostaglandinas E2 vía vaginal.

En mujeres con cérvix desfavorable, el misoprostol vía oral con dosis de 50 microgramos es más efectivo que el misoprostol 25 microgramos vía vaginal para desencadenar el trabajo de parto en 24 horas. El misoprostol vía oral ha tenido eficacia similar que el gel de prostaglandinas E2 vaginal para obtener el parto en 24 horas.

MISOPROSTOL VIA VAGINAL

Como dosis inicial para la maduración cervical y la inducción del parto debe considerarse un cuarto de tableta (es decir, aproximadamente 25 mcg) de misoprostol. La frecuencia de administración no debe ser más que cada 3 a 6 horas. Además, la oxitocina no debe ser administrada menos de 4 horas después de la última dosis de misoprostol.

El misoprostol en dosis más altas (50 mcg cada 6 horas) puede ser apropiado en algunas situaciones, aunque las dosis más altas se asocian con un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo taquisistolia con desaceleraciones de la FCF.

Antes de las 28 semanas de gestación, el misoprostol vaginal parece ser el método más eficiente para la inducción del parto, independientemente de la puntuación de Bishop; sin embargo, las dosis altas de infusión de oxitocina también son una opción aceptable.

Como dosis inicial para la maduración cervical e inducción del parto, se deben considerar aproximadamente 25 mcg de misoprostol. La frecuencia de administración no debe ser mayor que cada 3 a 6 horas.

El uso de misoprostol en mujeres con cesárea anterior o cirugía uterina importante ha sido asociado con un aumento de la ruptura del útero y, por tanto, debe evitarse en el 3º trimestre.

MISOPROSTOL VIA ORAL O SUBLINGUAL.

Dado que la mejor dosis y ruta del misoprostol para inducción de trabajo de parto con fetos vivos es desconocida y hay preocupación respecto a la hiperestimulación que produce; debe ser más estudiada en ensayos clínicos.

El misoprostol debe ser usado sólo como método de inducción del trabajo de parto en mujeres que tengan muerte fetal intrauterina.

DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS

Antes de iniciar la inducción formal del trabajo de parto, se debe ofrecer a las mujeres un examen vaginal para realizar despegamiento de las membranas.

A partir de las semanas 40 y 41 en la visita prenatal, a las nulíparas se les debe ofrecer examen vaginal para despegamiento de membranas.

A las 41 semanas, en la visita prenatal de las mujeres que ya han tenido hijos, se les debe ofrecer un examen vaginal para despegamiento de membranas.

Cuando se realiza un examen vaginal para valorar el cérvix, se debe tomar como oportunidad para ofrecer a la mujer el despegamiento de las membranas.

Adicionalmente se debe ofrecer despegamiento de membranas en el caso de que el trabajo de parto no inicie espontáneamente.

RELACIONES SEXUALES

No se recomiendan las relaciones sexuales como método para inducir el trabajo de parto.

AMNIOTOMIA

La amniotomía no debe ser usada como método primario para inducir el trabajo de parto, a menos que existan razones clínicas específicas que contraindiquen el uso de prostaglandinas EZ, en particular el riesgo de hiperestimulación uterina.

METODOS MECANICOS

Los procedimientos mecánicos de dilatación (catéter con balón y las laminarias) no deben ser usados de rutina para la inducción del trabajo de parto.

La monitorización de la FCF debe ser continuada si las contracciones uterinas regulares persisten; también deben registrarse los signos vitales maternos.

Siempre que la inducción del parto esté indicada, deben estar disponibles los recursos electrónicos para vigilar la frecuencia cardíaca fetal y el monitoreo de las contracciones uterinas. Antes de que se lleve a cabo la inducción del trabajo de parto, se deben valorar las condiciones cervicales con la puntuación de Bishop y deben documentarse; el patrón de la frecuencia cardíaca fetal debe confirmarse utilizando un monitoreo fetal electrónico.

Después de la administración de prostaglandinas vaginales E2, cuando las contracciones inicien, se debe valorar el bienestar fetal con monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal. Una vez que el cardiotocograma se confirma como normal, se debe hacer auscultación intermitente, a menos que haya una indicación clara para utilizar el monitoreo electrónico continuo. La calificación de Bishop debe revalorarse cada 6 horas después de la inserción de prostaglandinas E2 en tabletas o en gel, o en 24 horas después de la inserción de pesarios, para monitorear el progreso.

A las mujeres que tienen indicación para inducción del trabajo de parto, se les debe informar inducción puede ser más dolorosa que el inicio de un parto espontáneo. que dicha

Las parteras y profesionales de la salud deben ofrecer apoyo a las mujeres para el control del dolor, como la analgesia, si es necesaria, o alentarlas para utilizar sus propias estrategias para afrontar el dolor.

HIPERESTIMULACION UTERINA

Se debe considerar el uso de tocolíticos si ocurre hiperestimulación uterina durante la inducción del trabajo de parto.

INDUCCION FALLIDA

Si la inducción del trabajo de parto falla, los profesionales de la salud deben discutir la situación con las pacientes. La condición materna y el embarazo deben de ser reevaluados, así como el bienestar fetal, mediante monitoreo electrónico fetal.

Si la inducción falla, las decisiones acerca del futuro manejo deben ser tomadas de acuerdo con los deseos de la mujer y circunstancias clínicas; las opciones de manejo subsecuente incluyen:

Nuevo intento de inducir trabajo de parto (el tiempo depende de la situación clínica y de los deseos de la mujer Operación cesárea.

PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL

Los riesgos potenciales asociados con la amniotomía incluyen el prolapso del cordón umbilical, corioamnionitis, compresión significativa del cordón umbilical y ruptura de vasa previa. El médico debe palpar el cordón umbilical y evitar que se prolapse la cabeza fetal.

Para reducir la posibilidad de prolapso del cordón, el cual puede ocurrir en el momento en el que se realiza la amniotomía, se deben tomar las siguientes precauciones:

Antes de la inducción, se debe evaluar la altura de la presentación

En el tacto vaginal se debe buscar intencionadamente la presencia del cordón umbilical y evitar desalojar la cabeza del bebé

La amniotomía no se debe realizar si la presentación se encuentra muy alta

Los profesionales de salud siempre deben revisar que no existan signos de inserción baja de placenta antes de despegar las membranas y de iniciar la inducción del trabajo de parto.

RUPTURA UTERINA

La ruptura uterina secundaria al uso de oxitocina es poco frecuente, incluso en mujeres multiparas.

El uso de misoprostol en mujeres con cesárea anterior o cirugía uterina importante ha sido asociado con un aumento de la ruptura del útero y, por tanto, debe evitarse en el 3 trimestre.

La inducción médica del trabajo de parto con oxitocina puede estar asociada con riesgo incrementado de ruptura uterina, pero puede ser usada cuidadosamente después de un asesoramiento adecuado.

La inducción médica con prostaglandinas EZ está asociada con un incremento en el riesgo de ruptura uterina y sólo se debe utilizar en raras circunstancias, después de un asesoramiento adecuado.

La prostaglandina E1 (misoprostol) está asociada con riesgo alto de ruptura uterina y no se debe usar para inducir el trabajo de parto en mujeres con cesárea previa.

Una sonda Foley se puede usar de forma segura para madurar el cérvix en mujeres en quienes se planea una inducción de trabajo de parto después de cesárea previa.

Los datos disponibles sugieren que es muy probable que una prueba de trabajo de parto en las mujeres con más de una cesárea anterior tenga éxito, pero se asocia con mayor riesgo de ruptura uterina.

La sospecha de ruptura uterina requiere atención urgente y realizar laparotomía, para disminuir la mortalidad y morbilidad materna y fetal.

OTRAS COMPLICACIONES

Los efectos maternos secundarios por el uso de dosis bajas de PGE2 (fiebre, vómito y diarrea) son muy poco frecuentes. En general, no es necesario utilizar antieméticos profilácticos, antipiréticos y agentes.

Los fabricantes recomiendan que se proceda con cautela al utilizar la PGEZ en pacientes con glaucoma, disfunción hepática o renal, asma. Sin embargo, la PGE2 es un broncodilatador, y no hay informes de broncoconstricción cambios significativos en la presión arterial después de la administración del gel de dosis baja.

Se ha reportado aumento de meconio en el líquido amniótico con el uso de misoprostol.

Se ha reportado aumento de infecciones maternas y neonatales relacionado con el uso de Laminaria japonicum y dilatadores higroscópicos, cuando se compara con los análogos de PGEZ.

El catéter de Foley puede causar sangrado vaginal importante en mujeres con placenta de implantación baja.