ENFERMEDAD HEMORRAGICA DEL RECIEN NACIDO

 

El término de enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) se usó por primera vez por Charles Towsend en 1894 para describir un trastorno hemorrágico adquirido en el recién nacido no asociado a traumatismos ni a hemofilia.

 

Hoy en día la EHRN se engloba en el témino de Hemorragia por Deficiencia de Vitamina K (HDVK), término recomendado por el subcomité dePediatría/Perinatología de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis, ISTH, por siglas en inglés, para evitar la confusión con la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido EHRN.

 

Se clasifica, por edad de aparición, en temprana, clásica y tardía. La temprana se presenta en las primeras 24h de vida extrauterina, clásica entre el segundo y septimo día y la tardía de las 2 a 12 semanas de vida. La temprana está asociada al paso transplacentario de medicamentos que inhiben la actividad de la vitamina K (VK), como fenobarbital, topiramato, carbamacepina, difenilhidantoína.

 

La clásica se relaciona a la baja concentración de VK en leche materna, la tardía está asociada a mala-absorción, enfermedad hepática y baja ingesta de VK como es el caso de lactantes alimentados exclusivamente al seno materno por largo tiempo.

 

La vitamina K es un cofactor esencial para la activación de los factores de coagulación II, VII, IX, X, proteina C y proteina S, vía la carboxilación de los residuos glutamato específicos. La deficiencia de esta vitamina produce una inadecuada actividad de estos factores y como consecuencia hemorragias.

 

Todos los recién nacidos tienen una deficiencia relativa de vitamina K, una de las razones es que esta vitamina atraviesa pobremente la placenta. Su concentración en el cordón umbilical es de 0.02 ng/ml y alcanza el valor del adulto, 0.4ng/ml, al 4° día de vida extrauterina, por este incremento fisiológico, aun sin la administración profiláctica de vitamina K, la deficiencia subclínica de los primeros 2 a 3 días es autolimitada. Otra causa que favorece esta deficiencia, en especial en los recién nacidos alimentados al seno materno, es que la leche materna tiene una concentración baja de vitamina K en relación a la leche de vaca, 15 mcg/l contra 60 mcg/l.

 

Este padecimiento puede prevenirse con la administración adecuada de VK al nacimiento. Sí no se administra el riesgo de que el neonato desarrolle EHRN es de 1700/100,000 (uno por cada 59 recién nacidos). Cuando se administra vía intramuscular (IM), el riesgo se reduce a 1/100,000 .

 

Incidencia: la enfermedad hemorrágica del recién nacido se presenta de 0.01 a 1.5% en ausencia de profilaxis de vitamina K en la forma clásica, y para la tardía de 4 a 10 por 100,000 nacimientos. de profilaxis de vitamina K en la forma clásica, y para la tardía de 4 a 10 por 100,000 nacimientos.

La incidencia global, de acuerdo a estudios realizados en USA, Europa y Asia, es de 4.4 a 7.2 casos por 100, 000 nacimientos. En México se desconoce la incidencia y prevalencia nacional. En México se desconoce la incidencia y prevalencia nacional.

La EHRN es una coagulopatía adquirida secundaria a una deficiencia de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X). Se manifiesta por hemorragias a diferentes niveles, siendo la de mayor impacto en el sistema nervioso central.

La forma temprana está relacionada con la ingesta materna de medicamentos en el período intraparto que afecta la reserva y función de la vitamina K (VK) del recién nacido. Entre los medicamentos se encuentran warfarina, anticonvulsivantes, rifampicina e isoniacida. Su curso clínico es grave con cefalohematoma, hemorragia intracraneal y gastrointestinal

 

La clásica se relaciona con la baja transferencia placentaria de VK, su baja concentración en la leche materna, falta de flora intestinal en el intestino, ingesta oral disminuida. Se presenta por la falta de aplicación de VK. La presentación clínica suele ser leve.

 

La forma tardía se puede presentar en los alimentados exclusivamente con leche materna sin profilaxis de VK y puede estar relacionada a otros factores y complicaciones que interfieren con la síntesis y reserva de factores de coagulación como en los síndrome de malabsorción intestinal, ictericia colestásica, fibrosis quística, deficiencia de alfa 1 antitripsina, síndrome de intestino corto.

 

Se recomienda que todo neonato reciba VK al nacimiento

 

Para la prevención de la EHRN temprana se recomienda que toda embarazada con ingesta de warfarina , anticonvulsivantes se les administre 5 mg de VK oral diariamente durante el tercer trimestre del embarazo. 

Considerar al producto de madres tratadas con anticonvulsivantes y anticoagulantes como de alto riesgo para presentar hemorragia grave.

 

Aplicar VK parenteral a todo producto pretérmino o de bajo peso. 

Se recomienda identificar a padres con probabilidad de rechazar la profilaxis con VK y buscar estrategias para orientarlos sobre el beneficio de aplicarla. Si rechazan la administración parenteral ofrecerles la oral.

La Asociación Americana de Pediatría recomienda la administración de vitamina K1 en una sóla dosis, intramuscular (IM) de 0.5 a 1mg. Está recomendación se reafirmó en 2009.

 

Se recomienda aplicar 1mg VK IM al nacimiento en dosis única. Para prevenir la forma tardía, sí emplearon la vía de administración oral, utilizar múltiples dosis orales, especialmente si son alimentados exclusivamente al seno materno

 

Recomendamos la aplicación de 1 mg de VK IM independiente del peso y edad gestacional

En la forma clásica los sitios de hemorragias más frecuente son tubo gastrointestinal, cordón umbilical, mucosa nasal, piel y circuncisión.

 

Se recomienda sospechar EHRN en toda persona recién nacida o lactantes menores de 6 meses si presentan hemorragias a diferentes niveles y no han recibido aplicación de VK IM al nacimiento.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

En neonatos con manifestaciones hemorrágicas, se recomienda realizar estudios de laboratorio: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcal (TTP), determinación de fibrinógeno y biometria hemática completa (BHC)

 

Sí el TP está muy prolongado (> doble de lo esperado), INR > 4, TTPa moderadamente prolongado, con fibrinógeno y cuenta de plaquetas normales (o aumentadas) hay que considerar EHRN

 

En la persona recién nacida con manifestaciones hemorrágicas, con TP prologado aplicar vitamina K como prueba diagnóstica terapéutica Para confirmar el diagnóstico no se requiere realizar la concentración de proteína inducida por la vitamina K (PIVKA por sus siglas en inglés)

Entre los trastornos hereditarios se encuentran hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand, otras deficiencias poco comunes de la coagulación.

Entre las causas adquiridas están enfermedades hepáticas, deficiencia de vitamina K, coagulación intravascular diseminada. 

Se recomienda hacer diagnóstico diferencial dependiendo del estado clínico del paciente y las alteraciones en tiempos de coagulación Cuadro 2 .

En caso que el TP no corrija con VK, buscar otras posibilidades dependiendo de sí el TTPa está normal o prolongado, en el primero la posibilidad es deficiencia FVII en la segunda es alteración en fibrinógeno, ya sea cuantitativa o cualitativa, u otros factores de la vía común

Cuando la hemorragia es leve puede ser suficiente la aplicación de VK1 parenteral. La dosis en rango de 1-2 mg puede ser suficente.

Si la hemorragia es grave además de administrar VK parenteral, aplicar PFC a dosis de 10-15 ml/kg de peso.

 

La deficiencia subclínica es autolimitada. Cuando hay manifestaciones hemorrágicas la respuesta a vitamina K parenteral y a la administración de plasma fresco congelado es resolutiva. Las complicaciones estarán determinadas por hemorragias graves no tratadas de forma adecuada.

Todo recién nacido recibirá la profilaxis con vitamina K parenteral en la unidad en que se realiza la atención del parto.

 

Los embarazos de alto riesgo con ingesta de medicamentos antagonistas de vitamina K, deberán contar con una evaluación del segundo nivel para considerar si requiere continuar su control en este nivel.