EPISIOTOMIA COMPLICADA
Durante
muchos años la episiotomía se le ha considerado como una intervención cuyo
objetivo es la prevención de desgarros perineales graves, así como los
trastornos de la estática pélvica, abrevia la expulsión fetal y facilita las
maniobras obstétricas, sin embargo no esta exenta de complicaciones, poniendo
de manifiesto que este procedimiento no constituye un acto menor y exige una
reparación cuidadosa, a fin de no convertirse en una técnica nociva.
Se
describen dos tipos de indicaciones:
- - Necesarias
- - Profilácticas
Dependen
fundamentalmente de la textura, de la conformación del periné, de las
características fetales, posición fetal, y variedades, presentación y presencia
o no de partos precipitados o abruptos.
Las
complicaciones más consideradas son a corto plazo la hemorragia, infección o
desgarro y a largo plazo como incontinencia anal, urinaria procesos fistulas
genitourinarios o rectales asociados a trauma perineal obstétrica afecta
psicológica y físicamente a las mujeres que en gran parte no consultan al
médico por vergüenza con fines de evitar
procesos infecciosos en la intervenciones obstétricas se debe apegar a las
recomendaciones de asepsia y antisepsia en el momento de atención del parto,
explorar minuciosamente el canal de parto con fines de identificar si existe
alguna complicación de la misma y así proceder a la corrección de la misma.
Los
factores de riesgo asociados a complicaciones de la episiotomía son:
Episiotomía rutinaria, Nuliparidad, Inducción del Trabajo de parto, Trauma
perineal, partos distócicos, episiotomía media, Infecciones genitales previas,
Trabajo de parto prolongado, exploraciones vaginales múltiples (más de 5
exploraciones), desgarros cervicales, de vagina y perineales.
Las
complicaciones de la episiotomía más frecuentes son:
-
Hemorragia, desgarros, hematoma, edema, infección, dehiscencia.
La
exploración clínica del canal de parto, enfocándose a la detección de Fiebre,
dolor, sangrado patológico, edema en sitio de episiotomía
Dentro
de las recomendaciones para reducir las complicaciones de la episiotomía están:
- - Episiotomía selectiva o racionalizada
- - Seleccionar el tipo de episiotomía de acuerdo a las características anatómicas individuales de la madre
- - Apegarse a las prácticas de asepsia y antisepsia de intervenciones obstétricas.
El
diagnóstico se debe sustentar en la historia clínica obstétrica de calidad que
compile todos los antecedentes o factores de riesgo de complicación, evolución
del embarazo, aunado a interrogatorio enfocado
a síntomas como dolor, sangrado patológico y signos exploración clínica del
canal de parto, detección de Fiebre, sangrado patológico y edema en sitio de
episiotomía.
El uso
de antibióticos intervenciones obstétricas con fines de prevención de infección
está recomendado en pacientes con factores de riesgo.
Episiotomía:
Incisión en el periné para aumentar la Episiotomía apertura vaginal durante la
última parte del período expulsivo del trabajo de parto o durante el parto en
sí. Este procedimiento se realiza con tijeras o bisturí y debe repararse por
medio de una sutura
Episiotomía
complicada: Es la presencia de complicaciones de una episiotomía siendo las más
frecuentes:
- hemorragia, desgarros, hematoma, edema, infección y dehiscencia.
Los
factores de riesgo asociados a complicaciones de la episiotomía son:
- - Episiotomía rutinaria
- - Nuliparidad
- - Inducción del Trabajo de parto
- - Trauma perineal
- o Período expulsivo prolongado
- o Distocia de hombros
- o Parto instrumentado(Fórceps)
- o Feto mayor de 4000 gramos
- o Variedad de posición Occipitoposterior persistente
- - Episiotomía media
- - Infecciones genitales previas
- - Trabajo de parto prolongado
- - Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones)
- - Desgarros cervicales, de vagina y perineales.
El uso restrictivo o selectivo de la episiotomía es recomendable para disminuir el traumatismo perineal posterior y complicaciones en la cicatrización en un lapso de 7 días.
Cuando la episiotomía está indicada, la técnica medio lateral es recomendable, ya que se encuentra menos relacionada a desgarros del esfínter anal y rectal sugiriendo que el corte de la episiotomía sea en un ángulo de 45 a 60 respecto a línea media para evitar lesión del esfínter.
Considerando
que la episiotomía medio lateral se asocia a mayor sangrado y dificultad en su
reparación se debe verificar la hemostasia y la reparación correcta en estas
pacientes con fines de identificar si existen no hematoma o sangrado activo.
La
higiene de rutina en la atención del trabajo de parto, incluye higiene de manos
y guantes desechables, limpieza de la región perineal con agua y jabón
quirúrgico.
Se debe
recomendar a la mujer en el puerperio el aseo de la vulva de la porción
anterior hacia la posterior ( de vulva hacia el ano).
La aplicación de antibióticos con fines profilácticos en pacientes con factores de riesgo de infección, deben ser administrados dentro de los 60 minutos antes de la atención obstétrica.
El trauma perineal es una causa de hemorragia obstétrica, por lo cual debe verificarse la presencia de sangrado por desgarros en forma oportuna para ofrecer una hemostasia y reparación.
El uso de antibióticos profilácticos de infección en la episiotomía está indicado en pacientes con factores de riesgo o incisiones contaminadas.
Evitar múltiples tactos (Más de 5), partos distócicos, traumatismos perineales.
El uso
de laxantes suaves se ha recomendado con fines de prevenir la dehiscencia de
episiotomía.
La indicación precisa para la realización de la episiotomía es prevenir el riesgo de desgarro perineal y es de polémica los beneficios sobre los trastornos de la estática pélvica, facilitando abreviar la expulsión fetal y maniobras obstétricas.
Se
describen dos tipos de indicaciones:
- - Necesarias
- - Profilácticas
Dependen fundamentalmente de la textura, de la conformación del periné, de las características fetales, posición fetal, y variedades, presentación y presencia o no de partos precipitados o abruptos.
GENERALIDADES
La episiotomía debe practicarse sólo por personal médico calificado y conocimiento de la técnica de reparación adecuada, su indicación debe ser por escrito e informando a la mujer.
Las
complicaciones inmediatas de una episiotomía más frecuentes son:
- - Hemorragia
- - Desgarros
- - Hematoma
- - Edema
- - Infección
- - Dehiscencia.
Las
complicaciones tardías son:
- - Dolor perineal con o sin vida sexual (dispareunia)
- - Procesos adherenciales vaginales o bridas
- - Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía
- - Quiste de glándula de Bartholin por sección del conducto excretor.
- - Fístulas recto vaginales.
La realización de episiotomía en forma rutinaria no previene el daño del piso pélvico la incontinencia.
En la atención obstétrica vaginal con episiotomía se debe de llevar a cabo asepsia, evitar múltiples tactos o partos distócicos, adecuada higiene postoperatoria, en el control prenatal tratar infecciones genitales, o uso de antibióticos profilácticos ante ruptura prematura de membranas y sutura correcta.
Debido
a diversos errores cometidos durante la realización de las episiotomías se
presentan sus complicaciones, los más frecuentes son:
- - Episiotomía corta
- - Realización precozmente antes de la coronación
- - Realización tardía.
En
casos de pérdidas que superan los 500 ml, en primer lugar deben descartarse
desgarros cervicales y/o vaginales y luego utilizar oxitócicos inyectables.
Son
datos de sospecha de infección de episiotomía la presencia de:
- - Dolor en sitio de episiotomía
- - Secreción purulenta
- - Edema
- - Fiebre
El diagnóstico se debe sustentar en la
historia clínica obstétrica y de calidad que compile todos los antecedentes y
evolución del embarazo, los síntomas y signos detectados en el examen físico de
la paciente.
En presencia de dolor, fiebre o hemorragia en
la paciente en puerperio, realizar una exploración física dirigida con sospecha
de infección localizada en la episiotomía.
Posterior
al término del periodo expulsivo todas las pacientes deben ser sometidas a
exploración minuciosa con la intención de corroborar integridad del piso
pélvico o lesiones del mismo.
En
partos traumáticos se debe realizar en forma sistematizada la exploración del
canal del parto incluyendo exámen rectal
La episiotomía media se asocia a mayor tasa de desgarros rectales.
Debe
pensarse en la posibilidad de desgarro cuando se haya presentado un parto
difícil, aplicación de fórceps, o ante la realización de una episiotomía media
bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y
rutilante aunque sea en cantidad escasa.
Con
fines de estandarizar el diagnóstico y tratamiento de los desgarros perineales
se considera utilizar la Clasificación de Sultan el cual integra cuatro grados
de desgarro (Anexo 5.3 Cuadro I).
En
pacientes con desgarros perineales postparto el uso de antibióticos de amplio
espectro es recomendable ya que el riesgo de infección es alto, considerando
también el uso de metronidazol para cubrir la contaminación bacteriana
anaeróbica por materia fecal.
Se
sospechará hematoma puerperal ante la presencia de:
- Dolor, tumefacción vulvar, o edema e induración, tenesmo,
- En casos graves cambios en los signos vitales por pérdida de sangrado.
Ante la referencias de apertura de la herida de episiotomía se debe sospechar dehicencia de episiotomía.
INFECCIÓN
Las cefalosporinas de primera y tercera generación son de primera elección por su acción de amplio espectro y mínimo riesgo de reacción alérgica en procedimientos obstétricos.
En caso
de alergias a cefalosporinas utilizar la clindamicina o eritromicina.
En pacientes con desgarros perineales postparto el uso de antibióticos de amplio espectro es recomendable ya que el riesgo de infección es alto, considerando también el uso de metronidazol para cubrir la contaminación bacteriana anaeróbica por materia fecal.
Cualquier
absceso debe ser drenado y tratado posteriormente con cuidados locales.
La
infección de episiotomía puede manifestarse en su forma no abscedada y
abscedada lo cual condicionaría el tratamiento quirúrgico de esta última.
Dentro
de los fármacos útiles en episiotomía infectada se encuentran:
- - Eritromicina
- - Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima)
- - Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidina)
- - Clindamicina
- - Metronidazol en casos de contaminación con materia fecal.
DESGARRO
El
desgarro de primer grado sin sangrado y bordes afrontados usualmente no
necesita sutura, en cambio los de 2o a 4º es necesaria su reparación
quirúrgica.
Cuando
la lesión se puede identificar, se debe reparar con puntos separados o suturas
interrumpidas
Se
sugiere la técnica de sutura continua en los desgarros de Segundo grado,
comparadas con las suturas interrumpidas para el cierre perineal, ya que estas
últimas se asocian con más dolor hasta 10 días postparto.
En
desgarros con lesión del esfínter anal externo, existen dos técnicas
quirúrgicas en su reparación:
- • termino-terminal (aproximación)
- • reparación con superposición
Con
puntos de sutura separadas o interrumpidas.
HEMATOMA
En el
caso de hematomas simples, se pueden manejar en forma expectante y estrecha
aunada a tratamiento antinflamatorio.
La
aplicación del frio local con hielo esta indicado para el control del dolor en
pacientes con trauma perineal postparto
DEHICENCIA
En los
casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deberá:
• Abrir
la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirúrgicas.
•
Descartar posible fascitis.
•
Desbridamiento.
•
Limpieza de la herida al menos 2 veces al día.
•
Antibioticoterapia.
•
Resutura cuando la herida ya esté libre de infección, celulitis y exudado y
cubierta por tejido de granulación.
Se debe realizar una inspección de la dehicencia, en búsqueda de infección o de comunicación vaginal a vejiga y recto.
En los
casos de abscesos recidivantes realizar cultivos de herida.
En pacientes con episiotomía complicada se debe de referir a un centro especializado en Ginecobstetricia previo taponamiento vaginal con gasas, para la reparación del mismo.
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