DEPRESION POSTPARTO

Existe una relación especial entre los trastornos del estado de ánimo con el embarazo y el período posparto. Además del pleno reconocimiento de los riesgos específicos que enfrentan algunas mujeres en el posparto temprano, hay una mayor comprensión de los efectos de los trastornos del estado de ánimo prenatal y posparto sobre el embarazo y sobre el niño en desarrollo.

 

La depresión es una enfermedad común, que afecta a una gran proporción de mujeres en edad fértil. No existe un consenso sobre si la depresión posparto es más o menos grave que la depresión en otros períodos de la vida y hay poca evidencia de que la naturaleza de los síntomas varíe entre la depresión prenatal, posparto y no posparto.

 

En el diagnóstico de la depresión de los períodos prenatal o posparto, existe el riesgo de que los cambios emocionales normales puedan confundirse con la depresión o puedan enmascarar los síntomas depresivos

 

Enfoque clínico para identificar la depresión posparto. La depresión posparto es frecuentemente ignorada por los médicos y las madres

 

 Los síntomas de depresión -estado de ánimo deprimido, trastornos del sueño, pérdida de peso, fatiga, dificultad para concentrarse, ansiedad, pérdida de interés en actividades usuales- pueden ser difíciles de distinguir de las experiencias normales de las nuevas madres, tanto para las madres como para los médicos.

También es importante diferenciar a las madres que sufren de depresión posparto de aquellas con melancolía puerperal, ya que un diagnóstico erróneo puede llevar a un tratamiento innecesario.

 

Para distinguir los síntomas de la depresión sobre los síntomas de la "melancolía del bebé", el tiempo (>2 semanas de duración, durante todo el día casi todos los días) y la gravedad (deterioro funcional) deben ser evaluados. Para muchas mujeres, el reconocimiento de otros sentimientos diferentes a la felicidad tras el nacimiento de su bebé puede ser devastador y vergonzoso.

Depresión durante el embarazo y en el posparto.

Los síntomas de la depresión durante el embarazo y en el posparto no difieren de los de la de depresión en otras etapas de la vida; es decir, existe estado de ánimo bajo y sentimientos de culpa, pero en la depresión posparto sobresale la tendencia al llanto y la labilidad emotiva. Las ideas de culpa se refieren a la situación de la maternidad, hay sentimiento de insuficiencia, incapacidad, irritabilidad, pérdida del deseo sexual e ideas obsesivas o franco rechazo al niño, en los casos más graves.

Algunos síntomas propios de la depresión, como decaimiento, astenia, insomnio, alteraciones del apetito y labilidad emocional pueden estar presentes en embarazos normales. Por otra parte, tanto la anemia como la diabetes gestacional y la disfunción tiroidea, que a menudo se asocian con síntomas depresivos, frecuentemente se dan en mujeres grávidas.

 

 Por lo anterior, es necesario buscar sistemáticamente durante el embarazo los síntomas psíquicos de depresión, a saber, anhedonia, sentimientos de culpa, desesperanza e ideación suicida.

 

La depresión perinatal es especialmente importante porque se produce en un momento crítico en la vida de la madre, su bebé y su familia. 

La relación entre la madre y su pareja también puede verse afectada negativamente. 

La morbilidad de la depresión clínica frecuentemente se prolonga debido a un retraso en el diagnóstico, o a un tratamiento inadecuado. 

El estigma y la vergüenza que sienten los enfermos que pueden ser reacios a 'confesar' sus sentimientos son frecuentemente factores importantes en el diagnóstico tardío. Tal reticencia es especialmente común en la depresión perinatal, cuando los sentimientos de culpa y de fracaso pueden ser intensos.

 

Una madre puede temer que se le considere incapaz de cuidar de su hijo. 

La depresión prenatal es un factor de riesgo para depresión posparto, y muchos casos de depresión detectados en el período posparto pueden haber comenzado en el período antenatal.

 

La depresión posparto no tratada se asocia con efectos perjudiciales en el desarrollo infantil. El desarrollo cognitivo, emocional, social y conductual del niño puede verse afectado tanto a corto como a largo plazo.

 

Prevalencia e incidencia

Las estimaciones de la prevalencia de los trastornos de salud mental en el período perinatal varían mucho en función de los parámetros del estudio, con resultados afectados por las características de la muestra (por ejemplo, sólo las madres primerizas), la definición y la medición de los trastornos (por ejemplo, herramienta de detección o entrevista de diagnóstico; punto de corte utilizado) y si el punto o período de prevalencia se reporta.

 

Morbilidad y mortalidad

La depresión y los trastornos relacionados afectan el bienestar de la mujer, su hijo y su(s) pareja(s) e impactan en las relaciones dentro de la familia, durante un tiempo que es fundamental para el futuro de la salud y el bienestar de los niños. 

En el período perinatal puede ocurrir cualquier trastorno de salud mental.

 Los síntomas pueden preceder a la concepción y continuar en el embarazo, o comenzar en cualquier momento después de la concepción, el nacimiento o durante el siguiente año posterior al parto.

Período prenatal

Mientras que los enfoques anteriores sobre la salud mental en el período perinatal se centraban en "la depresión posparto", estudios recientes sugieren que:

• Los síntomas depresivos prenatales son tan comunes como los síntomas después del parto
• La depresión identificada posparto comienza antes del parto hasta en 40% de las mujeres  y los trastornos de ansiedad pueden ser tan comunes como la depresión en el período perinatal.

 

Los episodios depresivos prenatales pueden ser una reacción al embarazo mismo, a los problemas de salud asociados u otros factores estresantes importantes de la vida.

 

Los síntomas depresivos en el embarazo también pueden deberse a la continuación o recurrencia de una condición previa al embarazo, especialmente entre las mujeres que dejan de tomar la medicación cuando confirman el embarazo.

 

Período posparto

Los trastornos no psicóticos que ocurren en el período posparto incluyen depresión, una serie de trastornos de ansiedad (incluyendo ansiedad generalizada, fobias, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático, trastorno de adaptación, trastorno de pánico y agorafobia.

La mayoría de las mujeres cumple con los criterios de depresión menor en lugar de depresión mayor en el período posparto. 

Sin embargo, la depresión leve a menudo ocurre con ansiedad y otros trastornos, y un número significativo de mujeres que experimentan depresión menor desarrollará depresión mayor.

 

La depresión experimentada posparto a veces persiste durante más de un embarazo -entre 20% y 40% de las mujeres con un episodio pasado de depresión en el período posparto presentará una recaída después del nacimiento de un hijo posterior. 

Las presentaciones perinatales complejas suelen incluir a los efectos confusos de abuso infantil, de drogas o alcohol  y a la violencia doméstica.

Impacto sobre la mujer:

Los síntomas de depresión posparto en combinación con fatiga extrema y las  responsabilidades adicionales de un nuevo bebé pueden crear dificultades en las relaciones íntimas de la mujer y en su capacidad para cuidar de su bebé.

 

Impacto sobre los infantes

Se ha reconocido universalmente que la salud mental de los padres es uno de los determinantes clave para el desarrollo saludable de los niños. 

Es bien reconocido que el desarrollo infantil social, psicológico, conductual y cognitivo se produce en el contexto de una relación de cuidado y que la madre (o persona de cuidados primarios) y el infante son una unidad. 

Cuando la relación es buena o 'bastante buena', la madre y el bebé son sensitivos, sensibles y en sintonía el uno al otro.

 

La teoría del apego ha aumentado la comprensión del impacto de la calidad de esta relación en el desarrollo del cerebro del lactante y su contribución al posterior funcionamiento psicológico.

 

 Durante los períodos críticos del desarrollo cerebral, una relación de cuidado adecuado es especialmente importante.

 

Efectos sobre el bebé durante el embarazo. La angustia materna durante el embarazo influye en los resultados obstétricos del parto  y puede afectar negativamente el desarrollo del cerebro fetal y, por lo tanto, influir en el comportamiento infantil.

  

Efectos físicos en los infantes. 

Los trastornos de la salud mental materna en el posparto tienen un impacto sobre la lactancia, el estado nutricional y la salud del infante, y sobre las tasas de crecimiento.

Apego madre e hijo.

Tener un cuidador que proporcione cuidados consistentes y sensibles ayuda a los bebés a aprender a reconocer la naturaleza de sus propias emociones, y a regular su propia conducta y sus estados emocionales . Cuando la madre está experimentando depresión es más probable que la relación madre-hijo experimente dificultades y los bebés tienen un riesgo mayor de desarrollar un apego inseguro y psicopatologías.

 

El apego inseguro, modelos de conducta y técnicas de crianza pobres pueden conducir a malos resultados emocionales y de conducta para los niños  y a problemas de desarrollo cognitivo.

 

Impacto en los seres queridos

La mayoría de las investigaciones acerca del impacto de la depresión en el período perinatal sobre los seres queridos se ha centrado en las parejas masculinas. Existen similitudes en los patrones y correlaciones de la depresión después del nacimiento de un niño para hombres y mujeres.

 

El ajuste a la paternidad y un aumento de la carga de la atención pueden afectar la capacidad de los hombres para ayudar a sus parejas y construir resistencia en los niños. La depresión de la pareja o la ansiedad pueden influir o contribuir a la angustia materna y a los trastornos de salud mental.

 

La depresión en los padres en el período posparto se asocia también con el desarrollo posterior de trastornos de salud mental en sus hijos, independientemente de la depresión materna.

 

Para cualquiera de los padres, convivir con un familiar con un trastorno de salud mental puede afectar las relaciones, el trabajo, la educación y la vida social, así como la salud física y mental.

 

Impacto sobre otros niños al cuidado de la mujer

Otros niños en la familia también pueden verse afectados por la salud mental comprometida de la mujer. Los niños más pequeños pueden ser privados de la participación de los padres en el juego y la atención física, mientras que los niños mayores pueden experimentar falta de interés en su progreso escolar, actividades sociales y amistades.

 

La depresión materna recurrente se asocia con mayor riesgo de depresión en adolescentes, mientras que las tasas de trastornos de ansiedad en los niños de madres deprimidas posparto son elevadas, independientemente de la depresión materna posterior.

 

Impacto sobre otros miembros de la familia

La depresión severa durante el embarazo o después del nacimiento también puede tener impacto sobre los miembros de la familia extendida de una mujer. Por ejemplo, los abuelos pueden ser obligados a asumir el papel de cuidadores para el niño u otros niños.

La depresión perinatal es un término usado para describir un episodio de depresión mayor durante el embarazo (también referido como período anteparto o prenatal) o después del nacimiento (también conocido como período posparto o posnatal) o adopción de un bebé. La depresión perinatal es más que “baby blues”.

La depresión posparto se clasifica como un episodio mayor de depresión que ocurre dentro de las primeras 4 semanas después del parto o dentro de las primeras 6 semanas posparto. Muchas mujeres en quienes se diagnosticó depresión posparto reportaron haber tenido síntomas de depresión durante el embarazo.

 Factores de riego:

• Ansiedad materna
• Estrés
• Depresión previa
•  Falta de apoyo social
• Violencia doméstica
• Embarazo no deseado
• Factores de la relación de pareja

El estrés, la falta de apoyo social y la violencia doméstica continúan siendo asociados con síntomas de depresión prenatal.

 

A todas las mujeres embarazadas se les debe preguntar acerca de historia personal de psicosis posparto, otros trastornos psicóticos (especialmente trastorno afectivo bipolar y esquizofrenia) y trastorno depresivo grave.

 

Las mujeres con alto riesgo de padecer una enfermedad mental grave posparto deben tener un plan detallado para el manejo psiquiátrico durante las etapas avanzadas del embarazo y el período posparto temprano, de acuerdo con la mujer y compartido con los servicios de maternidad, el equipo de obstetricia de la comunidad, las trabajadoras sociales, servicios de salud mental y la propia paciente. Con el consentimiento de la paciente, debe guardarse en su expediente una copia del plan.

  

Todas las mujeres en edad fértil que toman medicamentos psicotrópicos deben estar conscientes de los posibles efectos de los medicamentos sobre el embarazo. Deberá discutirse con ellas el uso de métodos anticonceptivos confiables.

 

Se debe preguntar acerca de síntomas depresivos, como mínimo, al ingreso de la paciente y después del nacimiento, entre las 4 a 6 semanas y los 3 a 4meses posparto. 

Los servicios de atención primaria y maternidad deben desarrollar estrategias pertinentes a nivel local para asegurarse de que puedan proporcionar atención psicosocial adecuada y culturalmente sensible a todas las mujeres en sus comunidades. 

La enfermedad psiquiátrica materna, sin tratamiento o tratada inadecuadamente, puede dar lugar a un mal cumplimiento con la atención prenatal, a nutrición inadecuada, a exposición a medicamentos adicionales o remedios a base de hierbas, a aumento en el consumo de alcohol, a déficits en la vinculación madre-hijo y a alteración del entorno familiar.

 

El sugerir a una mujer embarazada o lactando que interrumpa los medicamentos, intercambia el riesgo de exposición del feto a los medicamentos por los riesgos asociados de no tratar la enfermedad de la madre, lo cual debe ser siempre bien sopesado.

 

Siempre que sea posible, es recomendable un manejo multidisciplinario que involucre al obstetra de la paciente, un clínico en salud mental, al proveedor de atención primaria y al pediatra.

 

Las mujeres identificadas en riesgo de suicidio (a través de la evaluación clínica o de la Escala de Edimburgo) deben ser específicamente evaluadas.

Cualquier riesgo inmediato deberá ser manejado y deberán considerarse las opciones de asistencia y tratamiento. También debe preguntarse por la seguridad del niño.

DETECCION

Los síntomas de depresión incluyen estado de ánimo deprimido o irritable, anhedonia, pérdida o aumento de peso, cambios en el sueño y apetito, pérdida de energía, sentimientos de culpa excesivos o inutilidad,agitación o retraso psicomotriz y, en casos más severos, ideación suicida.

 

La evaluación básica de la depresión incluye la historia, el examen del estado mental y el examen físico.

Hacer una historia detallada de los síntomas que se presentan y determinar la gravedad y la duración del episodio depresivo

Establecer una historia de episodios previos, episodios maníacos o hipomaníacos anteriores, abuso de sustancias y otras enfermedades psiquiátricas

Buscar la coexistencia de otras condiciones médicas. Comprobar si hay antecedentes familiares de trastornos mentales, depresión y suicidio.

Establecer los antecedentes personales y los apoyos y recursos disponibles

Evaluar el deterioro funcional y determinar los acontecimientos de vida y factores de estrés.

Hacer un examen del estado mental. Esto incluye evaluación de la gravedad de los síntomas, psicóticos o no.

Todas las evaluaciones de la depresión deben incluir evaluación del riesgo de suicidio, de autolesiones y del riesgo de daño a otros. 

Realizar examen físico para excluir condiciones médicas o quirúrgicas.

Las pruebas de laboratorio pueden estar indicadas si existe necesidad de descartar condiciones médicas que pueden causar síntomas similares.

 

Tan temprano como sea práctico durante el embarazo y 6 a 12 semanas después de un parto, todas las mujeres deben ser cuestionadas en torno a sus ámbitos psicosociales, como parte de la atención normal. Si una mujer afirma la presencia de factores psicosociales, se debe preguntar si le gustaría obtener ayuda con cualquiera de estos tema.

 

Los profesionales sanitarios pueden considerar el uso de escalas de medidas autoadministradas, como la Escala de depresión posparto de Edimburgo, la Escala de depresión y ansiedad hospitalaria (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) o el Cuestionario de salud del paciente (Patient Health Questionnaire, PHQ-9), como parte de una evaluación posterior o para el seguimiento sistemático de los resultados.

 

La Escala de Edimburgo o las preguntas de Whooley pueden ser utilizadas en el período prenatal y posparto como auxiliares para seguimiento clínico y para facilitar la discusión de los problemas emocionales.  

Aplicar la Escala de depresión posparto de Edimburgo, a todas las mujeres en el 2º y 6º meses posteriores al parto.

 

Los médicos deben considerar el uso de una herramienta, como el Cuestionario de salud del paciente para la depresión (PHQ-9), para la evaluación de la severidad de la depresión.

 

La existencia de una enfermedad mental grave actual o anterior, incluyendo la esquizofrenia, el trastorno bipolar, psicosis puerperal y depresión grave.

Si ha habido tratamientos previos por un psiquiatra/especialista del equipo de salud mental, incluida la atención hospitalaria.

Historia familiar de enfermedad mental perinatal

 Otros factores determinados, como malas relaciones con su cónyuge, no se deberían utilizar para la predicción de rutina del desarrollo de un trastorno mental.

El análisis selectivo para la depresión y la ansiedad debe incluir el uso de 2 a 3 preguntas verbales como herramienta de cribado.

 

En el primer contacto de una mujer con la atención primaria, en las consultas programadas y durante el puerperio (generalmente a las 4 a 6 semanas y a los 3 a 4 meses) los profesionales sanitarios (incluyendo parteras, obstetras, trabajadores sociales y médicos) deben hacer dos preguntas para identificar una posible depresión:

Durante el último mes ¿se ha sentido a menudo molesta, triste o desanimada?

Durante el último mes, ¿se ha sentido preocupada por haber perdido interés y satisfacción en hacer cosas?

Se debería considerar una tercer pregunta si la mujer responde "sí" a cualquiera de las dos preguntas iniciales:

 ¿Cree usted que necesita ayuda y le gustaría que le ayudaran? 

Si una mujer responde “sí” a cualquiera de las preguntas de identificación de la depresión, el médico tendría que revisar el estado mental de la persona, la funcionalidad asociada y las dificultades interpersonales y sociales.

Las herramientas para detectar depresión no ayudan en la detección de otras enfermedades mentales, tales como ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de la alimentación o trastornos psicóticos.

 

Cuando existen dudas acerca de la presencia de depresión, las mujeres deben ser reevaluadas después de 2 semanas. Si los síntomas persisten, o si en la evaluación inicial hay evidencia de enfermedad grave o tendencia al suicidio, las mujeres deben ser remitidas a su médico de cabecera o al servicio de salud mental para una evaluación adicional.

Considere una puntuación en la Escala de Edimburgo de 13 o más para detectar los síntomas de depresión mayor en el período prenatal. 

Una puntuación de 13 o más se puede utilizar para detectar los síntomas de la depresión mayor en el período posparto.

 

Los profesionales de la salud deben estar conscientes de que las mujeres que obtienen una calificación 13 o más en la Escala de Edimburgo pueden estar experimentando ansiedad, ya sea sola o concurriendo con depresión. La toma de decisiones acerca de una nueva evaluación de la ansiedad debe tener en cuenta las respuestas de la mujer a las preguntas 3, 4 y 5 en la Escala de Edimburgo, y su respuesta a la pregunta de la evaluación psicosocial de “preocupante”.

 

Los profesionales de la salud deben explicarle claramente a las pacientes que la Escala de Edimburgo es de naturaleza no diagnóstica y que su finalidad se centra en identificar a las mujeres que podrían beneficiarse de la atención de seguimiento, además del hecho de que la puntuación de la escala se refiere a los últimos 7 días (no sólo al día de aplicación).

 

Todas las mujeres deben completar la Escala de Edimburgo al menos una vez, preferiblemente dos veces, tanto en el período prenatal y el período posparto (lo ideal es de 6 a 12 semanas después delparto). La administración de la Escala de Edimburgo puede ser fácilmente integrada con los cuidados de rutina prenatal y posparto.

 

A pesar de que la Escala de Edimburgo es una herramienta de autorreporte, en algunos casos (por ejemplo, dificultades relacionadas con el idioma o de alfabetización, las cuestiones culturales, discapacidad) puede ser adecuada para que se realice oralmente. 

Las mujeres que obtienen puntajes 10, 11 o 12 en la Escala de Edimburgo deben repetir la encuesta en 2 a 4 semanas, y se deben revisar los servicios de apoyo existentes y aumentarlos si es necesario.

 

Las mujeres con puntuaciones de 13 o 14 en la Escala de Edimburgo (habiendo realizado la prueba dos veces antes del parto y una vez después del mismo) deben ser referidas a un profesional de la salud apropiado (idealmente su médico general de costumbre).

 

Para las mujeres con altas puntuaciones en la Escala de Edimburgo (por ejemplo, 15 o más): el profesional de la salud debe garantizar el acceso a la evaluación oportuna de la salud mental y a su manejo.

 

Para las mujeres que obtienen una puntuación de 1, 2o 3 en la pregunta 10 de la Escala de Edimburgo: el profesional de la salud debe evaluar la seguridad actual de la mujer y la seguridad de los niños bajo su cuidado, y actuar de acuerdo con el juicio clínico, consultar o referir inmediatamente para evaluación de la salud mental.

 

Las herramientas breves son ayudas opcionales para el uso por el médico de atención primaria, como un complemento a la evaluación clínica. Ejemplos de herramientas breves incluyen:

•  Kessler10 (K10)
• Cuestionario de salud del paciente para la
• depresión (PHQ-9)
• Escala del trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7)
• El Test de identificación de uso de alcohol (AUDIT)
• La herramienta de detección de casos y
• evaluación de ayuda (CHAT)

 

Al evaluar la gravedad de la depresión en el adulto y durante la planeación del manejo, los médicos deben considerar la gravedad y la persistencia de los síntomas, el deterioro funcional, la respuesta a la intervención anterior y también el más amplio contexto psicosocial, identificando los factores que pueden influir positiva o negativamente en el resultado.

 

Preguntar a las madres si se sienten tristes o ansiosas. Muchas mujeres con depresión posparto refieren a la ansiedad como síntoma principal en lugar de un estado de ánimo depresivo o anhedonia. Debe evaluarse la excesiva preocupación sobre la salud del bebé o de la madre.

 

Preguntar a las madres si están teniendo problemas para dormir, incluso cuando están agotadas y su hijo duerme, o si están durmiendo todo el tiempo y no pueden levantarse de la cama.

 

Pregunte si las madres están perdiendo o ganando peso. Muchas mujeres con depresión posparto reportan que han perdido el apetito, pero comen porque tienen que mantenerse fuertes o porque están amamantando. Algunas madres aumentarán de peso.

 

Preguntar a las madres directamente, de forma abierta y sin amenazas, sobre los pensamientos o temores de hacerles daño a sus hijos. Por ejemplo, "Muchas madres primerizas experimentan ansiedad acerca de sus recién nacidos. Ellas pueden tener ideas que son inusuales o que las asustan, tales como el temor de que puedan dañar a su bebé. ¿Esto le ha pasado alguna vez?"

 

Las madres que experimentan pensamientos intrusivos no quieren hacer daño a sus hijos y evitan hablar de sus temores (por ejemplo, una madre tiene miedo de que su bebé se ahogue, por lo tanto, no baña al bebé y su pareja tiene que hacerlo). Es importante distinguir entre la mujer con depresión posparto cuyos pensamientos intrusivos o temores de dañar al bebé son incongruentes con los deseos normales de mantener a su bebé a salvo, en comparación con la mujer con psicosis posparto que delira y que puede tener pensamientos de dañar a su bebé para "salvar al niño del demonio o de una vida de tormento". Las madres delirantes están en gran riesgo de dañar a sus hijos o a ellas mismas y deben ser evaluadas inmediatamente por un psiquiatra.

 

Preguntar a las madres si tienen preocupaciones o preguntas acerca de la adaptación a un nuevo bebé. 

La dificultad para la lactancia materna, o no disfrutar de la lactancia materna, puede ser una señal de advertencia que se debe evaluar exhaustivamente.

 

Si una mujer tiene un trastorno mental actual o antecedentes de enfermedad mental grave, se debe preguntar por su salud mental en todos los contactos posteriores.

 

La depresión es muy común durante el embarazo y el período posparto. En este momento no hay pruebas suficientes para apoyar una recomendación firme para el cribado universal antes o después del parto. 

Tampoco existen datos suficientes para recomendar con qué frecuencia se debe realizar la detección. Sin embargo, la detección de la depresión tiene el potencial de beneficiar a la mujer y su familia y debe ser fuertemente considerada. Las mujeres con evaluación positiva requieren de seguimiento y tratamiento, si está indicado. Las prácticas médicas deben tener un proceso de referencia para los casos identificados. Las mujeres con depresión o antecedentes de depresión mayor justifican una especial vigilancia y evaluación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Los siguientes síntomas depresivos requieren ser evaluados para determinar la presencia de la depresión mayor, y deben tener un grado suficiente de gravedad y persistencia para considerar que están presentes. Es necesaria la presencia de al menos  cinco de los siguientes síntomas, uno de ellos como mínimo debe ser síntomas principales estén presentes en casos de depresión mayor moderada y grave.

Síntomas principales de la depresión 

1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días

2) Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades de la mayor parte del día, casi todos los días  

Síntomas somáticos

3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen,o aumento de peso (p. ej., un cambio de más de5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día

4) Insomnio o hipersomnia casi cada día

5) Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días (observable por otros, no sólo la percepción subjetiva de inquietud o de enlentecimiento)

6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día

 

Otros síntomas

7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días

9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo el miedo de morir), ideación suicida recurrente sin un plan específico, o tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

 

Los síntomas no son debidos al efecto directo psicológico de una sustancia (una droga de abuso, una medicación) o de una enfermedad médica (por ej.hipotiroidismo), o se explican mejor por la presencia de un duelo.

 

Debido a esto, aunque la sensibilidad de esta herramienta es razonablemente alta, la especificidad es más baja, lo que significa que el valor predictivo positivo es pobre y que, aunque la fiabilidad de un resultado negativo es buena, para uno positivo es pobre, lo que significaría que a casi la mitad de todas las mujeres remitidas para valoración se les habría practicado de forma innecesaria, aumentando la carga de trabajo y dando lugar a un despilfarro de recursos. Del mismo modo, las dos preguntas Whooley1 más la pregunta adicional de Arroll2 tienen escaso valor predictivo positivo. El National Screening Committee del Reino Unido, en su revisión para el cribado de la depresión en el puerperio, también encontró una insuficiente evidencia para apoyar un programa nacional de cribado basado en alguna de las herramientas de evaluación existentes, incluida la EPDS. 

Todas las guías consultadas coinciden en que la gravedad de la depresión no puede ser evaluada solamente por un recuento de síntomas y recomiendan que los médicos realicen una evaluación completa de los siguientes factores y sean tenidos en cuenta a la hora de elegir el tratamiento y su control posterior:

• Historia personal
• Antecedentes familiares de depresión. 
• Características sociales y culturales
• Calidad de las relaciones interpersonales.
• Grado de deterioro funcional
• Gravedad y persistencia de los síntomas
• Respuesta a cualquier intervención previa

Una conclusión importante es que el recuento de síntomas solamente (por ej. a través del PHQ-9) no debería usarse para determinar la presencia o ausencia de enfermedad depresiva, aunque puede contribuir a la evaluación y también ser útil para supervisar el progreso del tratamiento. La puntuación en un cuestionario o escala de medición puede contribuir a la evaluación de la depresión.

 

Las escalas también son útiles para evaluar el progreso del tratamiento.

 

Considere, además de evaluar los síntomas y la discapacidad funcional asociada, cómo pueden haber afectado al desarrollo, al curso y a la gravedad de la depresión de una persona los siguientes factores:

• Antecedentes de depresión y de salud mental o trastornos comórbidos físicos
• Cualquier historia de elevación del humo

 

Cuando al evaluar a una persona se sospecha el diagnóstico de depresión, considere el uso de un instrumento de medición validado (para los síntomas, funcionalidad o discapacidad) para informar y evaluar el tratamiento.

 

Para personas con dificultades significativas en el lenguaje o en la comunicación, por ejemplo en aquéllas con deficiencias sensoriales, considere el uso de escalas de detección rápida o preguntar a algún miembro de la familia o cuidador sobre los posibles síntomas depresivos. Si identifica un grado importante de sufrimiento, investigue a fondo.

 

Si una persona con depresión presenta un riesgo inmediato considerable para sí mismo o para otros, constatado en la entrevista clínica, derívelo de forma urgente a Salud Mental.

 

Aconseje a una persona con depresión y a sus familiares o cuidadores que estén atentos a los cambios en el estado de ánimo, la negatividad, la desesperanza, y que contacten con su médico si esto les preocupa o si aparece ideación suicida.

Esto es particularmente importante durante los períodos de alto riesgo, tales como al iniciar o cambiar el tratamiento y en los momentos de mayor estrés personal.

 

Si en una persona con depresión se evalúa que tiene riesgo de suicidio:

• Tenga en cuenta la toxicidad en caso de sobredosis si se le prescribe un antidepresivo o si la persona está tomando otra medicación; en caso necesario, limite la cantidad de fármaco(s)disponible(s).
• Considere aumentar el nivel de apoyo con contactos más frecuentes, personales o telefónicos
• Considere la derivación a un especialista de salud mental

 

Pregunte siempre a una persona con depresión directamente sobre la existencia de ideación e intención autolítica. En los casos en que haya riesgo de autolesiones o suicidio:

• Evalúe si la persona tiene un apoyo social adecuado, y si es consciente de las fuentes de ayuda
• Organice las medidas de apoyo en función del nivel de riesgo
• Aconseje a las personas que pidan ayuda si la situación empeora

Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades somáticas y mentales. 

Solicitar hemograma, glucemia, T3, T4 y TSH, para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar síntomas depresivos, y otros exámenes según criterio médico.

Crear una red nacional de atención a la salud mental perinatal.

La red debería:

Establecer las normas para la prestación de unidades regionales de hospitalización especializadas para las madres y los bebés, equipos perinatales especializados en las comunidades (o equipos especializados en la salud mental de los adultos en áreas pequeñas o remotas), y servicios de maternidad de enlace.

Establecer las vías de referencia y el tratamiento de las mujeres con o en riesgo de enfermedades mentales en el embarazo y el puerperio

 Establecer normas (en colaboración con los especialistas en salud mental) para asesorar y orientar a los servicios de maternidad y atención primaria en el uso de medicamentos psicotrópicos durante el embarazo y la capacitación para profesionales de la salud que atienden a las mujeres embarazadas o en posparto con, o en riesgo de, enfermedad mental, en los niveles adecuados a su necesidad

Asegurar que todas las mujeres embarazadas y después del parto con o en riesgo de enfermedad mental tengan un acceso equitativo 

Antes de tomar decisiones sobre el tratamiento, los profesionales sanitarios tendrían que valorar con la mujer los riesgos absolutos y relativos de tratar y no tratar la depresión durante el embarazo y el período posparto.

Ellos tendrían que:

• Reconocer la incertidumbre en torno a los riesgos
• Explicar el riesgo de malformaciones fetales en mujeres embarazadas sin trastorno mental
• Describir los riesgos utilizando las frecuencias naturales en lugar de porcentajes (por ejemplo, si tiene dos alternativas: una implica un riesgo 1 de cada 100 y la otra 25 de cada 100, utilice esta comparación que tiene denominadores comunes en lugar de 1 de cada 100 y 1 de cada 4)
• Si es posible, utilizar ayudas de decisión en una variedad de formatos verbales y visuales que se centren en una visión individualizada de los riesgos. Proporcionar material escrito para explicar los riesgos (de preferencia individual)

 

Para el manejo de pacientes con depresión es importante el asesoramiento general en un estilo de vida saludable.

Los consejos deberían abordar:

• Uso de alcohol y drogas
• Dieta y comportamientos alimentarios
• Mantenimiento de las redes sociales y las
• actividades personalmente significativas
• Problemas de sueño

TERAPIAS PSICOPSOCIALES

Se recomienda la terapia cognitivo-conductual individual como opción de tratamiento para los pacientes con depresión. 

Las terapias cognitivo-conductuales deben ser consideradas para el tratamiento de la depresión leve a moderada en el período posparto.  

La psicoterapia sola es tan eficaz como la medicación antidepresiva en pacientes con depresión leve a moderada y puede ser utilizada como tratamiento de primera línea.

 

La terapia cognitivo-conductual se recomienda cuando la paciente deprimida presenta pensamientos negativos distorsionados. 

La terapia cognitivo-conductual es también un tratamiento de mantenimiento eficaz y se recomienda para los pacientes con depresión recurrente, que ya no están con medicación. 

Se recomienda la autoayuda guiada, basada en TCC o en principios de comportamiento, como una opción de tratamiento para los pacientes con depresión.

La terapia cognitivo-conductual debe considerarse para el tratamiento de mujeres diagnosticadas con depresión leve a moderada en el período posparto.

 

La terapia interpersonal se recomienda para pacientes deprimidas y con dificultades interpersonales. 

La terapia interpersonal se recomienda como una opción de tratamiento para pacientes con depresión. 

La psicoterapia interpersonal puede considerarse para el tratamiento de mujeres con depresión diagnosticada como leve a moderada en el período posparto.

 

La psicoterapia psicodinámica de corto plazo puede ser considerada como una opción de tratamiento para los pacientes con depresión. 

La terapia psicodinámica interpersonal es un tratamiento alternativo viable para pacientes deprimidas y con dificultades interpersonales. 

La psicoterapia psicodinámica de larga duración está recomendada para las pacientes depresivas con trastorno de personalidad comórbido. 

La terapia psicodinámica puede ser considerada para el tratamiento de mujeres con diagnóstico de depresión leve a moderada en el período posparto.

 

La terapia cognitivo-conductual o psicodinámica interpersonal debe efectuarse durante un período largo (es decir, 16 semanas o más) cuando la depresión es grave.

 

Usar terapia cognitivo-conductual o terapia nterpersonal en conjunto con antidepresivos en episodios depresivos graves.

 

La terapia de resolución de problemas puede ser considerada como una opción de tratamiento para pacientes con depresión.

  

Si después de 4 a 8 semanas de psicoterapia no se observa, al menos, una mejoría moderada, deberán realizarse una revisión a fondo del diagnóstico, de las condiciones y los problemas que estén complicando la mejoría, y del plan de tratamiento. Si no hay respuesta, considere la posibilidad de añadir o cambiar un medicamento. Si hay respuesta parcial, cambiar la intensidad de la psicoterapia, el tipo de psicoterapia, agregar o cambiar la medicación.

 

El juicio clínico es fundamental para la toma de decisiones sobre un mayor apoyo o referencia, ya que brinda información sobre la interpretación de las respuestas a la evaluación de los factores psicosociales y de las puntuaciones derivadas de la Escala de Edimburgo.

 

La atención basada en la terapia cognitiva de grupo puede ser considerada como una opción de tratamiento para reducir las recaídas en pacientes con depresión que han tenido tres o más episodios.

 

TERAPIA DE SOPORTE

El asesoramiento no directivo, en el marco de las visitas domiciliarias, puede ser considerado parte del manejo de la depresión leve a moderada para las mujeres en el período posparto.

 

Para las mujeres embarazadas que tienen síntomas de depresión o ansiedad que no cumplen los criterios diagnósticos, pero interfieren significativamente en su funcionamiento personal y social, los profesionales sanitarios deberían tener en cuenta:

• Para mujeres que han tenido episodio previo de depresión o ansiedad, ofrecer tratamiento psicológico breve individual (de 4 a 6 sesiones), como la TIP o la TCC
• Para mujeres que no han tenido episodio previo de depresión o ansiedad, ofrecer apoyo social durante el embarazo y el puerperio; tal apoyo puede consistir en sesiones individuales informales y periódicas, o apoyo basado en grupo

 

Las intervenciones psicosociales (por ejemplo, el grupo de psicoeducación) diseñadas específicamente para reducir la probabilidad de desarrollar un trastorno de salud mental durante el embarazo o el puerperio no tendrían que incluirse en la atención prenatal y posparto de rutina.

 

Las mujeres que requieren tratamiento psicológico tendrían que ser vistas normalmente en un plazo de 1mes tras la evaluación inicial, y no más de 3 meses después. Esto se debe a que hay una preferencia por la derivación a terapias psicológicas durante el embarazo y el período posparto derivada del cambio en la relación entre riesgos y beneficios de los psicofármacos en esta situación.

Los grupos deben:

• Estar vinculados a una organización o grupo bien establecido que pueda ofrecer recursos, apoyo y promoción necesarios
• Estar sujetos a revisión y evaluación periódicamente
• Realizar las reuniones en sitios accesibles, acogedores y no estigmatizantes
• Mantener claras políticas de confidencialidad por parte de los miembros y facilitadores, así como mantenerse enfocados en la recuperación
• Ser dirigidos por facilitadores entrenados en escuchar, y con habilidades en el manejo de conflictos.

Intervenciones de Pareja

Se debe hacer lo siguiente:

1. Educar al paciente sobre la enfermedad ayuda a aclarar la incertidumbre y los conceptos erróneos. La depresión debe ser explicada como una enfermedad que se asocia con cambios neuroquímicos y el funcionamiento del cerebro

2. Un seguimiento adecuado mejora el apego al tratamiento, permite mayor acercamiento al seguimiento y la detección más temprana de cambios en la condición

3. Discutir el tipo y la duración del tratamiento. Si se utilizan antidepresivos, es conveniente explicar que no son adictivos. Proporcionar información sobre los diferentes tipos de antidepresivos disponibles y acerca de los posibles efectos secundarios

4. Asesorar sobre los cambios de estilo de vida, como el ejercicio, y reducir el estrés

 

La terapia marital o de pareja es eficaz y debe ser considerada para pacientes con angustia marital significativa. 

 

Intervenciones Madre-Infante

Cuando hay evidencia de deterioro en la relación madre-hijo, deben ofrecerse intervenciones adicionales, específicamente las dirigidas a esa relación

 

Actividad Física

Indicar programa estructurado de actividad física en personas con depresión leve y moderada. 

Se puede ofrecer apoyo para el ejercicio estructurado como una opción de tratamiento para pacientes con depresión posparto. 

El ejercicio estructurado puede ser considerado como una opción de tratamiento para pacientes con depresión.

 

Las personas que estén interesadas en el uso del ejercicio estructurado como una intervención de tratamiento para la depresión, deben ser referidas a asesoramiento adecuado de ejercicio y a actividades de su comunidad local que sean relevantes para el tipo de ejercicio que sienten que van a disfrutar.

 

Esto puede incluir una amplia gama de actividades disponibles en la comunidad, por ejemplo, gimnasios locales, piscinas y grupos de voluntarios para caminar. Si existen dudas acerca de la salud física del individuo, deben ser remitidos de nuevo al médico de cabecera para la evaluación de su salud cardiovascular.

 

El cuestionario de preparación para la actividad física (PAR-Q) proporciona una herramienta validada para determinar si las personas requieren investigaciones de detección antes de comenzar un programa de ejercicio estructurado.

 

EMBARAZO

Los siguientes medicamentos están contraindicados en el primer trimestre del embarazo: paroxetina, benzodiazepinas, litio, carbamazepina y ácido valproico.

 

Los médicos generales deben revisar la terapia con antidepresivos tan pronto como sea posible durante el embarazo, para discutir si la medicación actual se debe continuar e iniciar los tratamientos alternativos farmacológicos o no farmacológicos.

 

En vista de la asociación con daños para el feto y el recién nacido, la paroxetina generalmente no debe iniciarse como terapia de primera línea en el embarazo. Para las mujeres que ya toman paroxetina debe llevarse a cabo una evaluación de los riesgos y beneficios individuales antes de que se tome una decisión para continuar el uso o cambiar a otro antidepresivo.

La elección de los antidepresivos en el embarazo debe tener en cuenta las implicaciones para la lactancia.

 

Todas las mujeres en edad fértil que toman medicamentos psicotrópicos deben estar conscientes de los posibles efectos de los medicamentos en el embarazo. El uso de métodos anticonceptivos fiables debe ser discutido.

 

En vista del riesgo de teratogenicidad temprano y toxicidad neuroconductual a largo plazo, el valproato (cuando se utiliza como estabilizador del estado de ánimo) no debe ser prescrito de forma rutinaria a las mujeres en edad fértil.

 

Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de gestación.

 

Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia.

 

Al prescribir medicación psicotrópica durante el embarazo o la lactancia se deben aplicar los siguientes principios:

• Involucrar a la mujer, y su familia en su caso, en todas las decisiones sobre el tratamiento, incluyendo una evaluación individualizada de beneficio versus riesgo
• Tenga en cuenta que no tratar la enfermedad mental durante el embarazo o el puerperio puede en sí mismo estar asociado con resultados adversos para la mujer, su embarazo y su bebé.
•  Establecer una clara indicación para el tratamiento con fármacos (es decir, la presencia de una enfermedad significativa en ausencia de alternativas aceptables o efectivas)
• Elija los tratamientos con menor riesgo conocido
• En la elección de la medicación en el embarazo considerar las implicaciones para la lactancia  materna y los beneficios de evitar la necesidad de cambiar drogas (incluyendo la minimización de los efectos de la abstinencia)
• Utilizar los tratamientos en la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo necesario
• Tenga en cuenta las posibles interacciones medicamentosas, en particular con los medicamentos no psicotrópicos, y siempre tenga como objetivo proporcionar monoterapia

 Donde no exista una clara evidencia de que un medicamento es más seguro que otro, la opción más segura es no cambiar. El único medicamento con una indicación clara para el cambio, por razones de seguridad es valproato.

Estar consciente de los efectos potenciales del embarazo y el parto sobre la farmacocinética y la farmacodinámica de las drogas (por ejemplo, la necesidad de ajustar la dosis a medida que

avanza el embarazo y los riesgos específicos durante el trabajo de parto y el puerperio inmediato)

Tenga en cuenta que aunque el conocimiento de los efectos teratogénicos de los psicofármacos es cada vez mayor, la comprensión de los efectos a largo plazo en el desarrollo neurológico de estos medicamentos en el embarazo y la lactancia materna es muy limitada

Estar consciente de la necesidad de una estrecha vigilancia de los cambios en el estado mental en una mujer que decide dejar su medicación habitual. Detener el medicamento puede provocar una recaída de la enfermedad

Donde se conoce el riesgo, garantizar que a las mujeres se les ofrezca un examen adecuado del feto y el seguimiento del recién nacido para los efectos adversos. Esto puede incluir la participación de los servicios de neonatología y pediatría

Tenga en cuenta que los bebés prematuros o enfermos están en mayor riesgo de sufrir efectos nocivos de las drogas.

 

Supervisar al niño para determinados efectos secundarios de medicamentos, así como los patrones de alimentación, crecimiento y desarrollo

Advertir a las mujeres que no deben dormir en la cama con el bebé, sobre todo si están tomando medicamentos sedantes

 

El tratamiento con ISRS o con inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina o ambos durante el embarazo debe ser individualizado.

 

El uso de paroxetina en las embarazadas y en mujeres que planean el embarazo se debe evitar, si es posible. La ecocardiografía fetal se debe considerar para las mujeres que están expuestas a la paroxetina en el embarazo temprano.

 

Debido a que la interrupción brusca de la paroxetina se ha asociado con síntomas de abstinencia, la interrupción de este agente debe ocurrir de acuerdo con la información de prescripción del producto. 

 

Debido a los riesgos de efectos adversos cardiotóxicos, los antidepresivos tricíclicos deben evitarse en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, arritmias e insuficiencia cardíaca.

 

Una nueva clase de antidepresivos, conocidos como agonistas de melatonina, por ejemplo, la agomelatina, también se pueden considerar como alternativa de tratamiento para la depresión, si la medicación de primera línea es inadecuada o ha fallado.

Tanto el cambio dentro de una clase (es decir, de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina a otro), así como el cambio de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina a una clase diferente de antidepresivos, se puede hacer si se considera benéfico.

Cuando se decida cambiar los medicamentos, los médicos deben estar atentos a la aparición de interacciones medicamentosas (por ejemplo, síndrome de serotonina) y las reacciones por la interrupción del tratamiento.

Cuando se decida interrumpir los antidepresivos, éstos deben disminuirse gradualmente en vez de hacerlo repentinamente, para reducir los efectos secundarios de la interrupción.

Cuando se discute el riesgo de defectos del nacimiento, las mujeres deben recibir una explicación detallada de los riesgos absolutos y relativos para el feto o el lactante en cuanto al tratamiento farmacológico, así como el impacto potencial sobre la descendencia, comparando el tratamiento versus no tratamiento.

Cuando se prescriba un medicamento para una mujer con trastorno de salud mental que esté planeando un embarazo, o en mujeres embarazadas o lactando, los profesionales sanitarios deben:

• Elegir medicamentos con perfiles de menor riesgo para la madre y el feto o el recién nacido
• Empezar con una dosis baja, y poco a poco aumentar la dosis efectiva más baja –esto es particularmente importante cuando los riesgos pueden ser relacionados con la dosis
• Utilizar la monoterapia de preferencia, contra el tratamiento combinado

 Si se toma la decisión de interrumpir o disminuir la medicación antidepresiva es importante disminuir la dosis gradualmente, supervisar estrechamente a la paciente y tener un plan para identificar una recaída temprana.

Los síntomas de abstinencia de antidepresivos deben distinguirse de los síntomas de recaída, por lo tanto, una estrecha vigilancia posterior a la suspensión o reducción es esencial. Se debe buscar asesoría psiquiátrica por un experto, si es necesario.

Al elegir un antidepresivo para las mujeres embarazadas o durante la lactancia, los médicos deben (considerando que la seguridad de estos fármacos no es bien conocida) tener en cuenta que:

• Los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina, imipramina y nortriptilina, tienen menores riesgos conocidos durante el embarazo que otros antidepresivos
• La mayoría de los antidepresivos tricíclicos tiene un índice más alto de toxicidad fatal que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Fluoxetina es el ISRS con menor riesgo conocido durante el embarazo
• Imipramina, nortriptilina y sertralina están presentes en la leche materna en niveles relativamente bajos
• Citalopram y fluoxetina están presentes en la leche materna en niveles relativamente altos
• Los ISRS tomados después de la semana 20 de gestación pueden estar asociados con mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido
• La paroxetina tomada en el primer trimestre puede estar asociada con defectos cardíacos en el feto
• Venlafaxina puede estar asociada con mayor riesgo de hipertensión arterial en dosis altas, es de mayor toxicidad en sobredosis que los ISRS y que algunos antidepresivos tricíclicos, y a un aumento de la dificultad en la retirada
• Todos los antidepresivos tienen el riesgo de provocar toxicidad o síndrome de abstinencia en los recién nacidos; en la mayoría de los casos los efectos son leves y autolimitados

 

Al valorar las opciones de tratamiento en una mujer  con depresión que está planeando un embarazo, está embarazada, o durante la lactancia, se tendría que abordar:

• El riesgo de recaída o empeoramiento de los síntomas y la capacidad de la mujer para hacer frente a los síntomas sin tratar, o subumbrales
• Gravedad de los episodios anteriores, la respuesta al tratamiento y preferencia de la mujer
• La posibilidad de que la supresión de un fármaco con riesgo teratogénico conocido después de confirmarse el embarazo puede que no elimine el riesgo de malformaciones
• Los riesgos derivados de la suspensión brusca del medicamento
• La necesidad de tratamiento inmediato debido al impacto potencial del trastorno mental sin
• tratar en el feto o bebé
• El aumento del riesgo de los daños asociados con los tratamientos con fármacos durante el embarazo y el período posparto, incluyendo el riesgo de sobredosis
• Opciones de tratamiento que permitan a la mujer amamantar si ella lo desea, en lugar de recomendar que no lo haga

 

 Cuando se prescriba un fármaco para una mujer con trastorno mental que está planificando un embarazo, está embarazada, o durante la lactancia, los médicos tendrían que:

• Elegir fármacos con los perfiles de riesgo más bajo para la madre y el feto o bebé
• Comenzar con la menor dosis eficaz, y aumentarla lentamente, lo cual es particularmente importante en aquéllos cuyo riesgo puede estar relacionado con la dosis 
• El uso de monoterapia con preferencia a la combinación de tratamiento
• Considerar precauciones adicionales para los lactantes de bajo peso al nacer, prematuros, o enfermos

Cuando se interrumpe un medicamento en una mujer con depresión que está planificando un embarazo, está embarazada, o amamantando, tenga en cuenta:

• Las recomendaciones en estos casos para los adultos
• Los riesgos para el feto o el bebé durante el tiempo de la retirada
• Los riesgos de no tratar la depresión

Mujeres en tratamiento farmacológico para la depresión y que están planeando un embarazo, o tienen un embarazo no planificado Si una mujer que está en tratamiento por depresión mayor leve está tomando un antidepresivo, el medicamento tendría que retirarse gradualmente y considerar su control. Si fuera necesaria una intervención tendría que considerarse:

• Abordaje por autoayuda (autoayuda dirigida, terapia cognitivo-conductual por ordenador (TCCO), ejercicio físico,o
• Tratamientos psicológicos breves (incluyendo el asesoramiento, TCC o TIP).

 

Mujeres en tratamiento farmacológico para la depresión y que están planeando un embarazo o tienen un embarazo no planificado Si una mujer está tomando un antidepresivo y su último episodio depresivo fue moderado, tendrían que ser valoradas las siguientes opciones con la mujer, teniendo en cuenta la respuesta anterior al tratamiento, su preferencia, y el riesgo:

• El cambio a terapia psicológica (TCC o TIP)
• Cambio a un antidepresivo con menor riesgo (salvo que ya esté tomando uno de bajo riesgo)

Mujeres en tratamiento farmacológico para la depresión y que están planeando un embarazo, o tienen un embarazo no planificado.

Si una mujer está tomando un antidepresivo y su último episodio depresivo fue grave, tendrían que ser valoradas las siguientes opciones con la mujer, teniendo en cuenta la respuesta anterior al tratamiento, su preferencia, y el riesgo:

• La combinación de tratamiento farmacológico con el tratamiento psicológico, pero cambiando a un antidepresivo con menor riesgo
• El cambio a tratamiento psicológico (TCC o TIP)

Mujeres embarazadas o lactando que tienen un nuevo episodio de depresión Para una mujer que desarrolla depresión mayor leve o moderada durante el embarazo o en el período posparto, tendría que considerarse lo siguiente:

• Estrategias de autoayuda (autoayuda dirigida, terapia cognitivo-conductual por ordenador, o ejercicio)
• Consejería no directiva en su hogar
• TCC breve o TIP

Mujeres embarazadas o lactando que tienen un nuevo episodio de depresión 

Los fármacos antidepresivos tendrían que ser considerados para las mujeres con depresión mayor leve durante el embarazo o en el período posparto si tienen un historial de depresión mayor grave y si abandonaron el tratamiento, o si sus síntomas no responden a los tratamientos psicológicos

 

Mujeres embarazadas o lactando que tienen un nuevo episodio de depresión Para una mujer con episodio depresivo mayor moderado e historia de depresión, o con un episodio depresivo mayor grave durante el embarazo o en el período posparto tendría que considerarse lo siguiente:

Tratamiento psicológico estructurado específicamente para la depresión (TCC o TIP)

Tratamiento con antidepresivos si la mujer ha expresado su preferencia por ellos

Tratamiento combinado, si no hay respuesta o es limitada al tratamiento psicológico o de fármacos por sí solos, siempre que la mujer entienda los riesgos asociados a la medicación antidepresiva

Si una mujer embarazada estaba tomando medicamentos con riesgo teratógeno conocido (litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina y paroxetina) en el momento de la concepción o en el primer trimestre, los profesionales sanitarios deben:

●Confirmar el embarazo lo más rápidamente posible

●Ofrecer pruebas de detección y asesoramiento adecuados sobre la continuación del embarazo, la necesidad de monitoreo adicional y los riesgos para el feto si la mujer continúa tomando la medicación

●Realizar evaluación pediátrica completa del recién nacido

●Vigilar al bebé en las primeras semanas después del parto, poniendo especial atención en los efectos  adversos del fármaco, la toxicidad farmacológica o síndrome de abstinencia (por ejemplo, el síndrome de bebé disquete, irritabilidad, llanto constante, escalofríos, temblores, inquietud, aumento del tono, dificultades en la alimentación y para dormir y, rara vez, convulsiones), si a la madre se le recetaron antidepresivos en el último trimestre, éstos pueden dar por resultado toxicidad con síndrome serotoninérgico en lugar del síndrome de abstinencia.

POSTPARTO

Los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina y los antidepresivos tricíclicos pueden ser ofrecidos para el tratamiento de la depresión posparto de moderada a severa, pero con consideraciones adicionales sobre el uso de antidepresivos durante la lactancia.

 

No se recomienda el uso de terapia de estrógenos en  el tratamiento rutinario de pacientes con depresión posparto.

 

Se deben recomendar antidepresivos como tratamiento de primera línea en pacientes con depresión de moderada a severa, o depresión  subumbral que se ha mantenido durante 2 años o  más.

Los antidepresivos son una opción de tratamiento para la depresión leve de corta duración en adultos y  se deben considerar si existen antecedentes de depresión moderada a grave recurrente, o si la depresión persiste por más de 2 a 3 meses.

 

Una vez que un antidepresivo ha sido seleccionado, comenzar con una dosis baja y aumenta gradualmente a la dosis terapéutica completa,  mientras se evalúa el estado mental de las pacientes y se observa la presencia de efectos secundarios. La frecuencia del control depende de la gravedad de la depresión, el riesgo de suicidio, la cooperación de la paciente y la disponibilidad de apoyo social.

 

Un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina se debe utilizar como medicamento de primera línea para el tratamiento de la depresión, debido a su favorable relación riesgo-beneficio, mayor tolerancia  y seguridad en caso de sobredosis.

 

Los antidepresivos inhibidores selectivos de la  recaptación de serotonina deben ser prescritos como medicación de primera línea para la depresión en pacientes con enfermedades cardiovasculares  concomitantes, debido a su favorable relación riesgo- beneficio.

 

Los “nuevos” antidepresivos también se pueden considerar como otras opciones de primera línea para el tratamiento de la depresión.

Éstos incluyen: inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN; por ejemplo, venlafaxina), antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (por ejemplo, mirtazapina), inhibidores de recapatación de norepinefrina y dopamina (por ejemplo, bupropión).

 

Los antiguos antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) deben reservarse para situaciones en las que los medicamentos de primera línea han fracasado.

 

Todos los antidepresivos, una vez iniciados, se deben  continuar por lo menos 4 a 6 semanas.

Las pacientes con un primer episodio de depresión sin síntomas psicóticos deben ser tratadas con antidepresivos a dosis completa durante 6 a 9 meses después de la remisión de los síntomas.

 

El tratamiento antidepresivo se debe mantener el tiempo necesario.

Utilizar altas dosis de antidepresivos puede ser útil para pacientes que han mostrado una respuesta parcial y sólo cuando las dosis bajas se han intentado.

La paciente debe ser estrechamente monitorizada para detectar los efectos secundarios con el aumento de la dosis.

LACTANCIA

La lactancia debe interrumpirse inmediatamente si un lactante desarrolla síntomas anormales probablemente asociados con la exposición al medicamento.

 

Para las mujeres que amamantan, la medición de los niveles séricos en el neonato no se recomienda.

Se debe aconsejar a las mujeres con recién nacidos sanos que el uso de ISRS no está contraindicado.

Los bebés de las madres que están amamantando mientras toman medicamentos psicotrópicos deben ser monitorizados en busca de reacciones adversas

 

Evitar la doxepina para el tratamiento de la depresión  en las mujeres que están amamantando. Si se inicia tratamiento con un ISRS durante la lactancia materna deberá evitarse el uso de fluoxetina, citalopram y escitalopram, si es posible.

 

Sin embargo, es importante no etiquetar a las madres melancólicas (baby blues) como "deprimidas". Hay que hacer una distinción. Si los síntomas son leves, no hay ninguna razón para iniciar el tratamiento antidepresivo en las 2 primeras semanas después del parto.

Se recomienda psicoterapia además de medicación antidepresiva para las mujeres con síntomas severos.

 

Las mujeres con síntomas de moderados a graves pueden solicitar únicamente tratamiento farmacológico antidepresivo, y esto debe ser considerado, ya que los beneficios del tratamiento pueden ser mayores que los riesgos de la medicación para la madre o el bebé.

Si la madre no tiene antecedentes de tratamientos antidepresivos, un antidepresivo, como la paroxetina o la sertralina, que tiene pruebas de los niveles más bajos en la leche materna y en la sangre del infante y que presentan pocos efectos secundarios, son una primera opción apropiada

 

Las madres deben ser monitoreadas cuidadosamente en las etapas iniciales del tratamiento para los cambios en los síntomas, incluyendo su empeoramiento. En concreto, las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar, que pueden ser diagnosticadas, se encuentran en mayor riesgo de desarrollar un episodio de estado de ánimo de depresión, manía o psicosis en el puerperio. Si bien esto es poco común, las madres y sus parejas deben estar al tanto de los síntomas observados, como el insomnio mayor, delirios, alucinaciones, pensamientos acelerados, y hablar o moverse rápidamente, por lo que deben ponerse en contacto  con su proveedor de salud mental inmediatamente.

 

Los bebés deben ser evaluados antes de la iniciación de un nuevo medicamento durante la lactancia, y supervisados cuidadosamente por el pediatra,  incluyendo el seguimiento cuidadoso del crecimiento.

Los niveles séricos de medicamentos en el bebé no se  indican de forma regular sin una indicación clínica o preocupación.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento eficaz a corto plazo para el trastorno depresivo mayor y debe ser considerada en pacientes que no han respondido a la terapia con antidepresivos.

 

Las pacientes deben mantenerse con antidepresivos después de una respuesta exitosa a la terapia electroconvulsiva.

La TEC puede ser considerada tratamiento de primera línea para pacientes con depresión severa y con retraso psicomotor grave (asociada a rechazo de la alimentación, que conduce al compromiso nutricional y deshidratación), tendencias suicidas activas y características psicóticas.

 

La TEC también puede considerarse en situaciones en las que se requiere de una respuesta antidepresiva particularmente rápida, como en el embarazo, y en pacientes con afecciones médicas comórbidas que impiden el uso de medicamentos antidepresivos.

Remedios Herbales y Suplementos Nutricionales 

Los profesionales sanitarios no deben aconsejar el uso del extracto de Hypericum (hierba de San Juan) para los pacientes con depresión, debido a la falta de estandarización de la dosis y el riesgo de interacciones con varios medicamentos comunes, como la píldora anticonceptiva. Cuando algún paciente se encuentre utilizando el extracto de Hypericum para el tratamiento de la depresión, el  médico general debe facilitar un examen completo de las interacciones potenciales con medicamentos.

La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) y  otras medicinas alternativas no deben utilizarse durante el embarazo y la lactancia.

La referencia a un especialista se justifica cuando:

Hay condiciones médicas comórbidas para las  cuales se requiere experiencia respecto de las interacciones farmacológicas

Hay dificultad diagnóstica

Uno o dos ensayos de medicamentos han fallado

La terapia de reemplazo o combinación es necesaria, hay abuso de sustancias comórbido o existen problemas psicosociales graves

Los síntomas psicóticos están presentes se indican tratamientos especializado.

 

Se recomienda encarecidamente que la atención psiquiátrica especializada para mujeres embarazadas o en el posparto se organice ante:

Enfermedad mental grave en el presente o en el pasado, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, psicosis en el período posparto y la depresión severa

Tratamiento anterior por un psiquiatra o  equipo de especialistas de la salud mental, incluyendo la atención hospitalaria

 

Historia familiar de enfermedad mental materna perinatal

Se recomienda la referencia temprana a un especialista con experiencia en salud mental perinatal para mujeres con depresión periparto de nuevo inicio, a menos que sea leve.

Se recomienda la referencia precoz a un psiquiatra con experiencia en salud mental perinatal para mujeres con depresión perinatal y enfermedades depresivas preexistentes.