ALTA HOSPITALARIA DEL RECIEN NACIDO

El nacimiento es un evento vital, donde el producto se debe enfrentar a una serie de acontecimientos fisiológicos que ponen a prueba su capacidad de adaptación.

La finalidad de la atención de este proceso debe buscar la asistencia de la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, anticipando la aparición de problemas, implementando acciones correctivas y detectando oportunamente desviaciones de la normalidad, además de fomentar una sana vinculación y el apego materno inmediato.

La atención neonatal no debe limitarse a la sala de parto, también es fundamental estandarizar lineamientos para el egreso hospitalario y el seguimiento ambulatorio, para conocimiento de todo el personal de salud, con la finalidad de disminuir los factores de riesgo, detectar problemas en la adaptación familiar, la alimentación del recién nacido y resolver las dudas que puedan surgir con la llegada del nuevo integrante a la familia, con esto se pretende disminuir el número de consultas en los servicios de urgencias, la morbimortalidad neonatal y las tasas de reingreso hospitalario. (Diagrama 1)

Como parte de la atención al recién nacido, se encuentra la detección temprana de enfermedades a través de la exploración física completa en la sala de parto; la aplicación de vitamina K y cloranfenicol oftálmico para prevenir patologías y la toma de pruebas de tamizaje, pueden tener beneficios en la calidad de vida del menor a mediano y largo plazo, al igual que en la economía del país, a través de la reducción en la morbimortalidad y de los costos de atención médica de patologías incapacitantes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), establece el tamizaje como política pública; en 1968 se publicó el documento Principios y Prácticas del Tamizaje para Enfermedades, donde se definieron los criterios de oro, conocidos como criterios de Wilson y Jungner, para que el tamizaje sea viable como política de salud, entre los cuales se encuentran: que exista tratamiento efectivo para la patología estudiada, que la incidencia de la enfermedad sea elevada, que exista una relación costo-beneficio adecuada y finalmente, que el instrumento que se utilice sea de bajo costo, sensible y específico; al respecto, los más importantes que siempre se deben realizar son los siguientes:

Tamiz oftalmológico
Tamiz auditivo
Tamiz cardiológico
Tamiz metabólico
Detección de displasia congénita de cadera
Detección de criptorquidia

El tamiz cardiológico, tiene como objetivo primario detectar las siguientes siete cardiopatías complejas críticas (CCC): síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, tetralogía de Fallot, atresia de la válvula pulmonar, tronco arterioso, conexión anómala total de venas pulmonares, transposición completa de las grandes arterias y atresia de la válvula tricúspide.

Cuando los recién nacidos con una CCC no son detectados tempranamente, tienen riesgo de morir en los primeros días o en las primeras semanas de vida extrauterina. En la actualidad, algunas cardiopatías congénitas se detectan en forma prenatal por medio del ultrasonido o de la exploración física neonatal completa y acuciosa; sin embargo, muchos recién nacidos son egresados del hospital sin diagnóstico, con riesgo de gran discapacidad e inclusive de morir.

Displasia de cadera.

Se debe realizar el interrogatorio, así como la exploración física completa y adecuada, por personal capacitado, para detectar oportunamente la DDC.

Se recomienda realizar el ultrasonido de forma temprana entre la 4 a y 6a semana, en recién nacidos que cuenten con una exploración física anormal o con factores de riesgo para DDC. (Diagrama 2 )

CRIPTORQUIDIA

La criptorquidia es una patología congénita frecuente, donde uno o ambos testículos no se encuentran dentro de la bolsa escrotal o no se pueden movilizar dentro de esta de manera manual; afecta a 3% de los recién nacidos a término y a 1% de los niños de un añode edad.

Se han descrito varias clasificaciones; la más aceptada es la que divide a los testículos en palpables y no palpables.

Los testículos palpables pueden ser:

Retráctiles: son aquellos que se encuentran fuera del escroto, pero que con algunas maniobras se consiguen descender hasta la bolsa escrotal. Al cesar dichas maniobras, vuelven a la situación previa.

No descendidos: se encuentran permanentemente fuera de la bolsa escrotal y localizados en un punto dentro de la trayectoria normal de descenso

Ectópicos: se sitúan fuera de la trayectoria normal, generalmente, en un lugar adyacente (crural, perineal, prepenil o en la cavidad escrotal contralateral)

Los testículos no palpables pueden ser:

Intraabdominales (criptorquidia verdadera) o incluso estar ausentes (monorquia o anorquia)

La exploración física en busca de ambos testículos en la bolsa escrotal o en los canales inguinales, debe llevarse a cabo en todo recién nacido a término, el cual debe estar relajado para no estimular la retracción testicular, en posición supina, en un ambiente cálido, con las manos del examinador tibias.

En caso de duda diagnóstica durante la exploración física se recomienda realizarla con el paciente sentado, con las piernas cruzadas, si es posible que coopere.

En el caso de que los testículos no se palpen bilateralmente, habiendo descartado la presencia de testículos retráctiles y la asociación con otros signos de hipovirilización (hipospadias), se iniciará la evaluación genética y hormonal, para lo cual, se referirá oportunamente al servicio de genética y endocrinología pediátrica.

El recién nacido masculino con testículos no palpables bilaterales, debe referirse a los servicios de genética, endocrinología y de urología pediátrica. (Diagrama 3)

La criptorquidia debe buscarse de manera intencionada durante la exploración física pediátrica de rutina.

La visita de revisión con el pediatra al 6 o mes de nacimiento es importante, porque si persiste la criptorquidia debe ser derivado el paciente al servicio de cirugía o de urología pediátrica.

Se recomienda realizar la exploración ecográfica si el testículo no es palpable o en el paciente obeso.

La exploración ocular es de rutina inmediatamente después del nacimiento. Es vital para detectar patologías que, de no ser identificadas tempranamente, pueden resultar no solo en ceguera, sino también, asociarse a problemas de cognición y rendimiento escolar o relacionarse con enfermedades sistémicas graves que comprometen la vida del recién nacido (RN).

Los pasos del examen ocular del RN, incluye:

Historia ocular (antecedentes familiares sobre alguna condición ocular al nacimiento como catarata congénita, glaucoma congénito, retinoblastoma, problemas en vítreo, si algún hermano padece algún problema visual como estrabismo, ambliopía, o si la madre padeció alguna enfermedad exantemática durante el embarazo)
Historia prenatal y de nacimiento: asfixia perinatal, infecciones intrauterinas, prematuros, especialmente peso bajo al nacimiento (≤ 2 kg)
Condiciones congénitas: albinismo, lesiones cerebrales encontradas en estudios de imagen, anormalidades cromosómicas (síndrome de Down), algún otro defecto estructural que involucre estructuras faciales, preguntar alguna otra patología como hidrocefalia,enfermedades infecciosas (toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes simple), leucomalacia periventricular, algún grado de retinopatía del prematuro, incluso si remitió

Exploración externa de los ojos: inspección general de los ojos, incluyendo orbitas, globos oculares, párpados, pestañas, lagrimales y conjuntivas. Anormalidades de la esclerótica, córnea, iris, pupila y cristalino, con ayuda de una lámpara

Exploración del reflejo rojo (Cuadro 1)

Se recomienda realizar la prueba del reflejo rojo, de manera individual en cada ojo, así como, también realizar la prueba del reflejo de Brückner (reflejo rojo binocular), para evaluar de manera comparativa ambos ojos. (Figura 1)

Los médicos de primer nivel de atención deben realizar la evaluación visual desde el nacimiento hasta los seis meses de edad; la evaluación debe incluir la prueba del reflejo rojo, para detectar anormalidades de las estructuras ocular media, interna y periocular. (Cuadro 2)

Si el recién nacido cuenta con algún factor de riesgo, se debe realizar la prueba del reflejo rojo binocular (prueba de Brückner), y anotar en la hoja de alta el resultado, además de entregar la solicitud de interconsulta con el oftalmólogo pediatra, incluso si el examen de recién nacido es normal.

Se debe realizar la intervención quirúrgica temprana, durante los tres primeros meses de vida y hasta seis semanas en el caso de enfermedad unilateral o cataratas que obstruyen el eje visual, para evitar el desarrollo visual anormal con ambliopía irreversible.

Se debe referir con el oftalmólogo pediatra, al recién nacido con prueba del reflejo rojo anormal. Ya que ha demostrado ser una prueba útil, fácil de realizar y de bajo costo para la detección temprana de enfermedades congénitas de baja visión. (Cuadro 3).

Se recomienda realizar la prueba del reflejo rojo de manera rutinaria al nacimiento o antes de las 24 h de nacido, no se debe postergar la realización de este reflejo ya que, si se realiza el diagnóstico tardío de patologías como la catarata congénita o el retinoblastoma, el pronóstico visual a largo plazo es pobre.

La prueba del reflejo rojo se debe realizar antes de las seis semanas de vida.

La hipoacusia puede definirse en función de diversos criterios:

Según la etiología: en congénita o adquirida

Por su intensidad: leve, moderada, grave y profunda, medida en decibelios logarítmicos, a frecuencias entre 125 Hz (sonidos tono bajo), y 8000 Hz (sonidos de tono alto)

Por su localización: neurosensorial, conductiva o mixta

Por afección de uno o ambos oídos: unilateral o bilateral

Momento de aparición: prelocutiva, perilocutiva o postlocutiva

Dentro de los factores de riesgo para hipoacusia neurosensorial se encuentran los siguientes:

Antecedentes familiares de discapacidad auditiva neurosensorial infantil hereditaria
Infecciones intrauterinas (TORCH)
Anomalías craneofaciales
Peso al nacer inferior a 1500 g
Hiperbilirrubinemia que ameritó exanguinotransfusión
Uso de medicamentos ototóxicos solos o en combinación con diuréticos de asa
Meningitis bacteriana
Puntuación de APGAR 0 a 4 al minuto 0 a 6 a los cinco minutos
Ventilación mecánica durante cinco días o más
Estigmas y otros hallazgos asociados con un síndrome conocido que incluya pérdida auditiva neurosensorial y conductiva.

Se recomiendan dos procedimientos para la detección temprana de la hipoacusia neurosensorial:

La prueba de emisiones otoacústicas (EOA)
Los potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (PEATC) (Diagrama 4)

Los recién nacidos con PEATC anormal deben someterse a una evaluación detallada para la adaptación de auxiliares auditivos y rehabilitación auditiva antes de los seis meses de edad.

Se debe realizar el tamiz audiológico a todo recién nacido, principalmente a los que presenten factores de riesgo a partir del nacimiento; si es posible antes del egreso hospitalario o en su defecto antes del mes de edad. (Diagrama 4)

Si se sospecha de hipoacusia; se debe referir al recién nacido al servicio de audiología, ya que ningún niño es demasiado pequeño o demasiado chico de edad para ser evaluado.

Cuando es anormal la primera prueba de EOA, se debe repetir a las seis semanas; si nuevamente es anormal se realizará la prueba confirmatoria con PPATC.

Si se detecta un caso sospechoso de inicio tardío y se acompaña de retraso en el lenguaje, estigmas de síndromes, neurofibromatosis tipo II, otitis media recurrente, infecciones, traumatismo craneal, uso de medicamentos ototóxicos o infecciones intrauterinas, se recomienda para su detección, realizar los procedimientos de evaluación sin importar la edad del paciente.

Se recomiendan dos métodos de detección, el inicial con emisiones otacústicas (EOA) seguido de potenciales auditivos evocados del tallo cerebral (PPATC) para los recién nacidos que tienen factores de riesgo o no aprobaron la primera prueba de EOA, antes de su egreso hospitalario o antes del mes de vida.

La evaluación del tamiz cardiológico debe realizarse después de las 6 horas o antes de las 48 horas de vida (preferiblemente dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento).

El examen se debe realizar en dos extremidades: la mano y el pie derechos.(Diagrama 5)

La oximetría de pulso para el tamiz cardiológico debe hacerse con equipos de nueva generación, que sean estables al movimiento. Cada país debe considerar la saturación de oxigeno dependiendo de la altitud al nivel del mar, para protocolizar los resultados. (Diagrama 6)

Se debe de instaurar el uso de la oximetría de pulso en las unidades que brinden atención al recién nacido, para detectar y referir oportunamente a los recién nacidos con CCC, lo que permitirá el tratamiento adecuado y, por lo tanto, disminuir su morbi-mortalidad. (Diagrama 5)

Se debe realizar una historia clínica y exploración física completas, durante las primeras 24 horas de vida y antes del egreso hospitalario, para identificar los factores de riesgo para presentar hiperbilirrubinemia.(Cuadro 1)

Se recomienda que los recién nacidos a término, sin antecedentes de complicaciones durante el parto, se mantengan en observación hospitalaria, cuando menos 24 horas, tiempo en el cual se identifican la mayoría de las patologías que pueden poner en riesgo la vida del neonato, incluyendo la hiperbilirrubinemia.

Se recomienda que cuando menos un profesional de la salud capacitado (enfermera o médico pediatra), o con experiencia en la exploración física del recién nacido, evalúe a todo recién nacido de término aparentemente sano, antes de su egreso.(Diagrama 2)

El grupo de trabajo de la presente guía de práctica clínica, después de analizar la información, sugiere verificar varios criterios (el estado físico, el estado sociocultural de la madre y la facilidad del acceso a los servicios de salud), antes egresar al recién nacido. (cuadro 4).

Se puede indicar el egreso temprano (< 48 horas de nacimiento) a los recién nacidos que cumplan los siguientes criterios:

Ausencia de riesgo familiar, social o medioambiental (madre adolescente, enfermedad mental, historia de violencia familiar durante el embarazo, abuso de drogas, ausencia de apoyo familiar o incapacidad de la madre para proporcionar atención al recién nacido;
serologías maternas positivas a (VIH, hepatitis B)
Recién nacido de término con peso adecuado para la edad gestacional
Examen clínico y signos vitales normales
Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización
Ausencia de riesgo infeccioso que requiera observación
Capacidad del recién nacido para mantener la temperatura
Capacidad del recién nacido para alimentarse por vía oral y de coordinar adecuadamente la succión, la deglución y la respiración
Micción y evacuación de meconio (mínimo una deposición de meconio) antes del egreso
Si la madre es del grupo 0 o Rh negativo, comprobar que la prueba de Coombs directo del niño sea negativa; ausencia de hiperbilirrubinemia significativa
Aplicar la vacuna de hepatitis B y BCG
Realizar tamiz metabólico, oftalmológico, auditivo y cardiológico.

Se recomienda dar pláticas educativas sobre lactancia materna en las primeras 24 horas de atención posnatal y antes del egreso hospitalario, por personal certificado en lactancia materna.

Se recomienda que el contacto piel a piel se realice en la primera hora de vida, si la salud de la madre y el recién nacido lo permiten, independientemente de la forma de nacimiento (vía vaginal o abdominal), ya que es la única medida que actualmente cuenta con evidencia de que reduce la mortalidad neonatal

Se recomienda que todos los profesionales de la salud involucrados en el seguimiento de los recién nacidos conozcan y ejecuten las 10 prácticas de la Iniciativa del Hospital Amigo del Niño. Las familias se beneficiarán con materiales informativos adecuados. (Cuadro 6)

En los casos donde por políticas institucionales, se realice el egreso hospitalario de los recién nacidos a término aparentemente sanos obtenidos por vía vaginal, sin complicaciones en menos de 24 horas de vida, se sugiere que cumplan con los siguientes criterios a su egreso:

Asegurar una adecuada red familiar de apoyo a la madre.
Verificar que no exista enfermedad materna que requiera atención hospitalaria
Verificar una adecuada técnica de alimentación al seno materno, así como la adecuada succión y deglución del recién nacido
Verificar que el recién nacido haya presentado micción normal y cuando menos una evacuación de meconio
Exploración física y signos vitales estables y normales, capacidad del recién nacido para regular la temperatura
Verificar que el peso del recién nacido sea adecuado para la edad gestacional.

Se recomienda que antes del egreso del recién nacido de término aparentemente sano, se evalúe el contexto social materno, la proximidad a los servicios de salud y la red de apoyo familiar. (Cuadro 7)

Se recomienda que, durante el control prenatal, se fomente la educación a los padres en cuanto a los cuidados inmediatos del recién nacido y la importancia de la lactancia materna.

Se sugiere que todos los recién nacidos a término sanos sean valorados cuando menos entre el 3° y 5° día de vida por profesionales de la salud, capacitados para detectar problemas en la etapa neonatal.

Se recomienda que la primera cita del recién nacido en atención primaria sea a las 72 horas del egreso hospitalario, idealmente planificada antes del egreso entre el centro hospitalario y la clínica de atención primaria.